Jaargang 11 Nummer 3 juli 2012 SpEZialistNieuwsbrief voor verwijzers In deze uitgave: Redactioneel Tilburgse chirurgen zeer blij met samenwerking in één maatschap Over opleiden in een fusiemaatschap nu en in de toekomst Obesitas Centrum Midden Brabant zet flinke stappen vooruit Succesvolle implementatie minimaal invasieve colorectale chirurgie binnen de Tilburgse stadsmaatschapchirurgie Liesbreukcentrum Brabant: extra kwaliteit door concentratie zorg Mammateam speelt centrale rol bij behandeling borstkanker Elisabeth Ziekenhuis regionale traumacentrum voor Noord-Brabant Colofon dr. Taco Gosens orthopedisch chirurg hoofdredacteur Redactioneel De chirurgen van locatie Noord vertelden onlangs via Twitter over het afronden van hun honderdste laparoscopische dikkedarmoperatie in het TweeSteden ziekenhuis. Een resultaat dat er mag wezen! Nu vraagt u zich wellicht af of u wel de SpEZialist aan het lezen bent. Dat is toch immers het blad van de medische staf van het St. Elisabeth Ziekenhuis voor de huisartsen in de regio? Bericht dat nu over successen in het naburige hospitaal? Jazeker en met goede reden. De maatschappen Heelkunde van beide ziekenhuizen fuseerden onlangs namelijk. Naast bijdragen van Elisabethianen bevat deze SpEZialist dus verschillende verhalen van TweeStedelingen. Een uitspraak van hogerhand over de fusie op bestuurlijk niveau is ook aanstaande, waardoor één groot Tilburgs ziekenhuis kan ontstaan. We sloegen eerder al meerdere bruggen tussen de beide medische centra, dus de huidige gang van zaken is een logische. Is de tijd van de SpEZialist dan ook voorbij en moet het blad in het vervolg TWeEZer heten? Of blijft alles bij het oude en gaat iedereen door op de huidige weg? Hoewel de vakantietijd is begonnen, laat het mooie weer nog op zich wachten. De zomer van 2012 wil maar niet beginnen. Wie weet ligt er verderop in het jaar niettemin nog veel moois in het verschiet. Stefan van Zutphen, voorzitter Maatschap Chirurgie Midden-Brabant Kwaliteit verhoogd, concurrentiepositie verstevigd en werkplezier vergroot Tilburgse chirurgen zeer blij met samenwerking in één maatschap Het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis hebben in juni bij de NMa een vergunning aangevraagd voor een bestuurlijke fusie. Beide Tilburgse ziekenhuizen verwachten dat ze dan kwalitatief betere zorg in de regio Midden- Brabant kunnen leveren. Om diezelfde reden zijn de maatschappen Chirurgie van beide ziekenhuizen al in juli 2009 gefuseerd tot de Maatschap Chirurgie Midden- Brabant. De chirurgen hadden drie belangrijke redenen om te fuseren. Zij wilden de kwaliteit van de chirurgische zorg verder verbeteren, de complexe zorg voor patiënten in de regio Tilburg/Waalwijk behouden en op termijn uitbreiden en het werkplezier vergroten. Na drie jaar lijken de intenties voor de fusie tot goede resultaten geleid te hebben. Zo zijn de liesbreuken gecentraliseerd en worden die met name in Waalwijk door een kleine groep chirurgen geopereerd. Er is daarbij een andere techniek ingevoerd. Deze is in trialverband onderzocht. Forse reductie Deze Tulip trial laat een forse reductie in chronische postoperatieve pijnklachten zien. De kosten dalen en patiënten gaan gemiddeld 6,5 dagen eerder aan het werk. De studie heeft tot diverse (inter) nationale publicaties en voordrachten geleid. Door samenvoeging van de zorg rondom de mammachirurgie worden hoge aantallen bereikt en zijn daaraan gekoppeld de resultaten zeer goed te noemen. Er is voortvarend gestart met laparoscopische colorectale ingrepen in het TweeSteden ziekenhuis met veelbelovende resultaten. Het gebarsten aneurysma wordt nu alleen nog in het EZ behandeld waar 24/7 endovasculair en open chirurgie geboden wordt. De mortaliteit is hierdoor gedaald. De bariatrie is in het TweeSteden ziekenhuis sterk in ontwikkeling. Schaalvergroting is ook belangrijk gebleken voor het invullen van de verantwoordelijkheden die het traumacentrum met zich meebrengt. Nu is er 24/7 een gekwalificeerd traumachirurg beschikbaar. Naar de toekomst toe is het de bedoeling om 24/7 aanwezigheid te gaan realiseren. ELISABETH TOPZORG ZEKER VOOR U
vervolg pagina 1 Landelijk beleid De keuzes die de maatschap gemaakt heeft, passen in het landelijke beleid waar de aantallen discussies worden gevoerd. Hierdoor zijn onder meer de longchirurgie en de oesofaguschirurgie voor Tilburg behouden. Voor de concentratie dreigden die in beide ziekenhuizen te verdwijnen doordat onafhankelijk van elkaar niet aan de volumenorm voldaan werd. Er is een volledig gedifferentieerde dienstenstructuur ingevoerd. Daardoor is te allen tijde de meest gekwalificeerde chirurg beschikbaar. Er is 24/7 beschikbaarheid van een vaatchirurg, een gastrointestinaal en een traumachirurg. Wij denken op tijd te hebben geacteerd in het veld van kwaliteit, concentratie en aantallen. Het heeft er toe geleid dat de kwaliteit is verhoogd, de concurrentiepositie is verstevigd en ons werkplezier daarmee is vergroot arts-patiënt onder druk komen te staan. Uiteraard doen we ons best om dit goed te bewaken. Tevens legt dit alles een extra druk op de interne organisatie en alle logistiek. De kunst is om ondanks de schaalvergroting de lijnen kort te houden met alle mensen met wie wij samenwerken. Ook daaraan blijven we werken. Al met al zijn wij als maatschap zeer blij met de fusie en wat die heeft gebracht. We hopen dat dit ook zo ervaren wordt door de mensen met wie wij samenwerken. Punten van aandacht Uiteraard blijven er punten van aandacht. Door schaalvergroting en werken over meerdere locaties kan de relatie Teambuilding op weg naar de fusie dr. Frank van der Heijden, opleider heelkunde EZ Over opleiden in een fusiemaatschap nu en in de toekomst De maatschappen Chirurgie van zowel het TweeSteden ziekenhuis als het St. Elisabeth Ziekenhuis verzorgden voor de fusie allebei een opleiding tot maatschappen Chirurgie. Na de fusie zijn beide opleidingen in een zelfstandige vorm blijven bestaan, met een opleider in het TSz en een opleider in het EZ. 2 Op een aantal gebieden is vanaf het begin samengewerkt. Zo zijn er gezamenlijke protocollen en geven we wekelijks gezamenlijk onderwijs, alternerend in het TSz of het EZ. Dit laatste blijkt qua logistiek toch lastiger dan gedacht. Het is vooral een probleem de assistentengroep op tijd in de andere locatie te krijgen. Om dit op te lossen, schaffen we op korte termijn een teleconferentiesysteem aan. Op termijn is het maar de vraag of het mogelijk is om twee zelfstandige opleidingen in de lucht te houden. Enerzijds is het niet onmogelijk, dat de MSRC op het moment van fusie van de ziekenhuizen de opleidingen samenvoegt en onderbrengt binnen één opleidingsregio. Anderzijds kan door de lateralisatie van patiëntenstromen per locatie niet het totale pakket benodigd voor de opleiding verzorgd worden. Zo verschuift - als de voorlopige plannen doorgaan - de vaatchirurgie voor een groot deel naar locatie EZ en de GIchirurgie, laparoscopie en oncologie naar locatie TSz. Mogelijkheden Dit alles biedt echter ook mogelijkheden. Met de nieuwe opleiding heelkunde - volgens het plan SCHERP (Structuur Curriculum Heelkunde voor Reflectieve Professionals) - wordt de opleiding onderverdeeld in een vierjarige basis opleiding, gevolgd door twee jaar differentiatie. De AIOS kan niet alleen zelf bepalen welke differentiatie gevolgd wordt, maar ook in welke kliniek dat gebeurt. Hij/zij kan kiezen uit een landelijke etalage van differentiaties op basis van kwaliteit van de opleiding, aangeboden pathologie, operatietableaus en zelfs secundaire arbeidsvoorwaarden. Profileren De maatschap denkt dat we ons vooral op het gebied van de differentiaties goed kunnen profileren ten opzichte van andere klinieken. Binnen het traumacentrum EZ bieden we alle aspecten van de
vervolg pagina 2 traumatologie in samenwerking met de maatschap orthopedie. De vaatchirurgie heeft een brede algemene praktijk, met als speerpunt endovasculaire technieken. GI-chirurgie verricht vierhonderd colonresecties per jaar. Zij heeft daarnaast als speerpunten oesofagus chirurgie en bariatrie. De longchirurgische praktijk breidt zich snel uit. Zij is met zeventig scopisch anatomische resecties een van de grotere afdelingen in Nederland. Ook op het gebied van de oncologie - en vooral de mamachirurgie - staat de maatschap in de top 3 van Nederland. Als we de differentianten ook nog een goed pakket aan secundaire arbeidsvoorwaarden bieden (in de vorm van onderwijs, cursussen en eventueel een stage in het buitenland) ziet de toekomst van de opleiding heelkunde er volgens ons rooskleurig uit. Direct supervisie Patiënten komen dus zowel op de polikliniek als op de operatiekamers met chirurgen en assistent-chirurgen in opleiding in aanraking. Deze mensen werken altijd onder directe supervisie van een van de leden van de maatschap. Met deze directe supervisie garanderen wij een kwalitatief hoogstaande opleiding en hopen ook voor de toekomst hoog gekwalificeerde en gemotiveerde professionals af te leveren. dr. Dareczka Wasowicz, dr. Barbara Langenhoff en dr. Ingrid Martijnse, chirurgen Aantal succesvol behandelde patiënten neemt explosief toe Obesitas Centrum Midden Brabant zet flinke stappen vooruit Morbide obesitas is wereldwijd een groeiend gezondheidsprobleem. Obesitas Centrum Midden Brabant (OCMB) is het afgelopen jaar ook flink gegroeid. Het bestaat uit vier bariatrisch chirurgen en een team van gespecialiseerde internisten, diëtisten, psychologen en een nurse practitioner. Door de groeiende expertise is een hoge kwaliteit van zorg gewaarborgd. Het aantal succesvol behandelde patiënten neemt dan ook explosief toe. Bijna de helft van de Nederlandse bevolking heeft overgewicht. Vijftien procent is obees, waarvan anderhalf procent morbide obees is. Hiermee gaat Nederland snel de USA achterna. Daar is nu al dertig procent van de bevolking obees. Morbide adipositas geeft niet alleen veel lichamelijke en psychische klachten, maar bovendien grote gezondheidsrisico s op de lange termijn: onder meer diabetes mellitus, hart- vaatziekten en kanker komen meer voor. Voor deze patiëntengroep is gebleken dat afvallen met blijvend gewichtsverlies door een niet chirurgische aanpak (dieet, verandering van levensstijl, sporten of medicatie) vaak niet succesvol is. Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie is de enige behandeling die op lange termijn echt succesvol is. In het Obesitas Centrum Midden Brabant verrichten we de gastric bypass, de gastric sleeve en de maagband, al naar gelang de indicatie voor de individuele patiënt. Gastric bypass labsorptieve operatie waarvan de meeste lang termijnresultaten bekend zijn. Bij de sleeve maken we van de maag een buis, dus het mechanisme is restrictief maar ook hormonale effecten kunnen een rol spelen. Dit lijkt een veelbelovende ingreep maar de lang termijn effecten zijn nog niet uitgekristalliseerd en de ingreep is niet reversibel. Een maagband is een reversibele oplossing voor een selecte patiëntengroep waarbij een minder grote gewichtsafname te verwachten is (zie illustraties). Verder is er ook expertise in het verrichten van revisieoperaties, bijvoorbeeld na dislocatie van een maagband of het omzetten van een maagband in een gastric bypass. Belangrijk is dat er naast de chi- De gastric bypass is een gecombineerde maagverkleinende (restrictieve) en ma- Sleeve gastrectomy Maagband 3
vervolg pagina 3 rurgie een heel team rondom de patiënt wordt gevormd om deze te begeleiden gedurende het traject. Uniek Wat ons centrum uniek maakt is dat het hele traject - zowel de selectie wie geschikt is als de behandeling als de followup - in Tilburg plaatsvindt. Patiënten worden binnen het team gescreend om medische oorzaken van het overgewicht uit te sluiten en om te zien of er nog winst te behalen is door begeleiding met behulp van een psycholoog en diëtist. Dit gebeurt op de locatie Waalwijk door een multidisciplinair team. Als iemand na screening in aanmerking komt voor operatie wordt hij of zij uitgenodigd voor een groepsvoorlichting, gegeven door een van de chirurgen. Deze bijeenkomsten worden erg gewaardeerd omdat de patiënten van elkaars vragen leren. Gemiddeld wordt de patiënt dan na drie maanden geopereerd. Per week verrichten we ongeveer zes bariatrische operaties. De nacontrole wordt afwisselend verricht door chirurg en nurse practitioner. Daarnaast geven de diëtist en de psycholoog intensieve begeleiding. De betrokken chirurgen zijn John Maring, Barbara Langenhoff en sinds dit jaar ook Ingrid Martijnse en Dareczka Wasowicz. Positief ervaren De eerste resultaten van het OCMB in deze vorm worden als positief ervaren. Het afgelopen jaar zijn meer dan 120 laparoscopische gastric bypass operaties verricht waarbij geen enkele naadlekkage is opgetreden. De gemiddelde opnameduur is kort, twee à drie dagen na gastric bypass, en één dag na de maagband. Het behaalde verlies van het overgewicht ligt gemiddeld tussen de vijftig en zestig procent, wat conform het landelijke gemiddelde is. Verwijzen: Voor verwijzers en patiënten in Midden-Brabant is dit een eigen centrum met makkelijke verwijsroute en met alle expertise op gebied van indicatiestelling, operatie en lange termijn nazorg in de bariatrie. In principe is iedereen met een BMI > 40 of > 35 met co-morbiditeit welkom voor evaluatie. Contactgegevens voor verwijzing: www.obesitascentrum-middenbrabant.nl Kasteellaan 2, 5141 BM Waalwijk 0416-682419 (maandag, dinsdag, donderdag van 08.30 tot 16.30 uur) dr. David Zimmerman, chirurg Implementatiefase laparoscopische colorectale chirurgie succesvol afgerond Succesvolle implementatie minimaal invasieve colorectale chirurgie binnen de Tilburgse stadsmaatschapchirurgie Nederland is van oudsher een van de voorlopers in de ontwikkeling van de minimaal invasieve chirurgie. Momenteel vindt in Nederland ongeveer veertig procent van alle colorectale resecties op minimaal invasieve wijze plaats. Na laparoscopische colorectale chirurgie is de opnameduur korter, het herstel sneller en op de lange termijn zijn er minder complicaties van de operatie te verwachten. Om verschillende redenen is deze complexe vorm van chirurgie tot voor kort in Tilburg slechts op kleine schaal toegepast. 4 Begin juli 2011 is met de komst van twee hiertoe speciaal opgeleide en gecertificeerde chirurgen (Barbara Langenhoff en David Zimmerman) de laparoscopische colorectale chirurgie geïntensiveerd. Begin 2012 is onze groep met een derde laparoscopisch colorectaal chirurg uitgebreid (Dareszka Wasowicz). Het afgelopen jaar zijn ongeveer honderd segmentele colorectale resecties op laparoscopische wijze uitgevoerd. Tot onze vreugde is deze implementatiefase zeer voorspoedig verlopen en zijn er geen grote problemen geweest. Met name traden er geen complicaties op die specifiek aan de laparoscopie gerelateerd zijn. Bij deze, relatief nieuwe, vorm van chirurgie mobiliseer je het aangedane colondeel (met medenemen van het betreffende mesenterium, bloedvaten en lymfebanen) geheel door laparoscopie (drie tot vijf werkkanalen, variërend in grootte van vijf tot twaalf millimeter). Vervolgens verwijder en anastomoseer je het stuk darm door een zeer kleine incisie van enkele centimeters. Minder pijn Je maakt dus geen grote wond in de buikwand. Daarom hebben de patiënten minder pijn. Ze zijn hierdoor sneller uit bed (vaak al op de dag van de operatie), waardoor ze weer minder infectierisico hebben (minder wond-, urineweg- en luchtweginfecties). Ook het cosmetisch resultaat is veel beter; vaak verdwijnt het wondje zelfs geheel in de navel. De patiënten die al behandeld werden met deze techniek zijn over het algemeen erg enthousiast over de korte opnameduur en het snelle herstel na deze - toch forse - operatie. Recent is veel aandacht geweest voor de problemen die zich kunnen voordoen bij de invoering van minimaal invasieve chirurgische procedures. Het inspectierap-
vervolg pagina 4 port uit 2007 Risico s minimaal invasieve chirurgie onderschat, schrijft een aantal belangrijke eisen voor waar je bij implementatie van nieuwe technieken rekening mee moet houden. Deze eisen hebben betrekking op de individuele chirurg, het betreffende ziekenhuis, evenals de chirurgische beroepsgroep. Aan de individuele eisen en de eisen die aan het ziekenhuis worden gesteld, is vanzelfsprekend voldaan. Volume- en kwaliteitsnorm De Maatschap Chirurgie Midden Brabant voert per jaar meer dan vierhonderd colorectale resecties uit (verdeeld over de beide ziekenhuizen). Daarmee halen we de nieuwe volume- en kwaliteitsnorm (Normen 3.0, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, juni 2012) ruimschoots. We streven ernaar het overgrote deel op laparoscopische wijze te opereren. Tevens implementeerden wij vorig jaar als onderdeel van de minimaal invasieve colorectale chirurgie, de transanale endoscopische microchirurgie. Met deze techniek kunnen grote adenomen en/of vroegcarcinomen tot ongeveer vijftien centimeter vanaf de anus, transanaal verwijderd worden. Hiertoe wordt speciale endoscopische apparatuur toegepast. Door de toepassing van deze techniek kan vaak een abdominale ingreep voorkomen worden. Ook is op deze wijze geen noodzaak voor een blijvend of tijdelijk stoma. De ingreep is meestal pijnloos. Patiënten die deze ingreep ondergaan verblijven in principe slechts een nacht in het ziekenhuis. Voorheen werden patiënten met dergelijke afwijkingen vaak naar ziekenhuizen buiten de regio verwezen. Zeer tevreden Al met al zijn chirurgen van de Maatschap Chirurgie Midden Brabant zeer tevreden over de soepele implementatie van deze moderne vorm van chirurgie. Zij zijn iedereen die hier aan bijgedragen heeft zeer dankbaar. In het bijzonder het personeel van de operatiekamers op locatie noord (TweeSteden ziekenhuis) en het personeel op de verpleegafdelingen en poliklinieken van beide ziekenhuizen verdient een groot compliment. dr. Patrick Vriens, vaatchirurg Innovatie en ontwikkeling spelen een belangrijke rol Liesbreukcentrum Brabant: extra kwaliteit door concentratie zorg Dat concentratie van complexe ingrepen leidt tot betere resultaten staat als een paal boven water. Liesbreukcentrum Brabant laat zien dat ook concentratie van laagcomplexe en hoogfrequente zorg een belangrijke kwaliteitsverbetering met zich meebrengt. Patiënten met een liesbreuk kunnen we direct doorverwijzen naar het toegewijde Liesbreukcentrum Brabant voor een snelle en efficiënte behandeling. Patiënten krijgen poliklinisch snel duidelijkheid over hun diagnose en eventueel verdere behandeling. Zij worden geopereerd in een vriendelijke en ontspannen sfeer. De nadruk ligt geheel op liesbreuken en patiënttevredenheid. De nieuwste operatietechniek is veilig. Zij zorgt voor een zeer laag percentage chronische postoperatieve pijn en een snelle hervatting van dagelijkse bezigheden. In het Liesbreukcentrum Brabant worden - sinds de fusie van de maatschappen chirurgie van het St. Elisabeth Ziekenhuis en het TweeSteden Ziekenhuis in 2008 - patiënten met een liesbreuk uit heel Midden-Brabant en daarbuiten behandeld. Voor de behandeling tekent een team van toegewijde liesbreukchirurgen, anesthesiologen, OK-medewerkers en verpleegkundigen. Liesbreukpatiënten kunnen binnen vijf dagen op de polikliniek terecht. Na het stellen van de klinische diagnose kunnen zij binnen tien dagen in dagbehandeling worden geopereerd. Modernste technieken Innovatie en ontwikkeling spelen een belangrijke rol in het Liesbreukcentrum. Patiënten worden worden volgens de meest moderne techniek geopereerd. De transinguinale preperitoneale techniek (TIPP) combineert de veilige open anterieure benadering van de lies met een preperitoneale positionering van een lichtgewicht matje. Voor grote breuken is de Butterfly-techniek ontwikkeld, waarbij twee matjes preperitoneaal worden geplaatst (zie figuur). In een grote dubbelblind gerandomiseerde en gecontroleerde trial hebben we kunnen aantonen dat met de nieuwe TIPP-techniek chronische postoperatieve pijn terug te brengen is tot 3,5 procent. Dit in vergelijking met dertien procent na de ouderwetse Lichtensteintechniek in ons centrum en twintig procent landelijk. Gemiddeld zijn patiënten na een TIPPoperatie zeven dagen eerder weer aan het werk. Het aantal postoperatieve wondinfecties (1,4 procent) en recidief liesbreuken (1,4 procent) is laag. De resultaten van onze trial worden binnenkort gepubliceerd in The British Journal of Surgery. 5
vervolg pagina 5 Optimale zorg De zorg rondom de patiënt met een liesbreuk is anno 2012 optimaal georganiseerd in het Liesbreukcentrum Brabant. We zien dat niet alleen terug in de resultaten van ons wetenschappelijk onderzoek, maar - belangrijker nog - ook in de grote tevredenheid van onze patiënten. De servicegerichtheid, speciale aandacht en zorg van ons toegewijde team wordt als zeer positief ervaren. Het vlotte herstel na de operatie onderstreept dit. Het Liesbreukcentrum Brabant is gelokaliseerd in het Tweesteden ziekenhuis Waalwijk. Het is voor directe verwijzing te bereiken via 013-4655000 of 0416-335985 (werkdagen van 8:00 tot 17:00 uur). Zie ook onze website www.liesbreukcentrumbrabant.nl. Het Liesbreukcentrum Brabant is gemakkelijk per auto te bereiken, parkeren is gratis. De zwakke plekken in het lieskanaal De mediale en laterale liesbreuk Inbrengen van een preperitoneaal Preperitoneaal geplaatst Twee preperitoneale matjes mediaal en lateraal matje volgens de TIPP techniek matje volgens TIPP techniek voor een grote of dubbele liesbreuk, Butterfly techniek prof. dr. Anne Roukema, chirurg Zorg voor borstkankerpatiënten steeds verder geconcentreerd Mammateam speelt centrale rol bij behandeling borstkanker Er was een tijd dat patiënten met een afwijking in de borst alleen door de chirurg werden gezien. Verder werd er een röntgenfoto gemaakt en soms een punctie gedaan. Een andere professional kwam er in de beleving van de patiënt - en vaak ook van de chirurg - niet aan te pas. 6 Dan was er natuurlijk nog wel de lieve zuster die thee en een tissue kwam brengen als de chirurg na het vreselijke nieuws de kamer had verlaten. En de troostende narcosebroeder op de OK als de patiënt niet wist of ze met of zonder borst wakker zou worden. Er is sindsdien veel veranderd. Door de borstkankerscreening, de vergrijzing en bepaalde lifestylefactoren neemt de incidentie van borstkanker nog altijd toe. De levensverwachting van borstkankerpatiënten gelukkig ook, vooral door de moderne chemotherapie. Uitgebreid en divers De diagnostische en therapeutische mogelijkheden zijn intussen zo uitgebreid en divers, dat de keuze van behandeling niet meer een eenmanszaak is. De oncologisch chirurg als beleidsbepalend specialist is opgegaan in een multidisciplinair team. Iedere patiënt wordt primair gezien en begeleid door dit mammateam, waarin de mammacare verpleegkundigen en de verpleegkundig specialist een hoofdrol spelen. Zij zijn ook het eerste aanspreekpunt voor patiënte en huisarts. Daar hebben niet alleen de artsen maar ook de patiënten aan moeten wennen. Het is de kwaliteit van de zorg zeer ten goede gekomen. Enorme toename De toename van het aantal patiënten is enorm, evenals de vraag naar begeleiding en informatie. Thema s als screening, erfelijkheid, risicoafweging bij een goedaardige afwijking, borstsparend of niet, zijn onderwerpen die dagelijks vele malen op de mammapoli, via de mail of de telefoon in gesprek met patiënten, familie en verwijzers aan de orde komen. De ziektegeschiedenis van alle patiënten bespreken we voorafgaand aan een behandeling in het multidisciplinaire team. Ieder behandelplan leggen we daarna voor aan de patiënt. En dat alles ook nog op een eenduidige manier binnen een zo kort mogelijk tijdsbestek. Dat vereist teamwork en coördinatie en als we iets geleerd hebben van onze patiënten de afgelopen jaren, dan is het dat die service heel bepalend is voor de kwaliteit van de zorg. Innige samenwerking De samenwerking met het mammateam van het TweeSteden ziekenhuis wordt steeds inniger; over en weer wisselen we ervaringen en adviezen uit. Ook landelijk gaan er stemmen op de zorg voor borstkankerpatiënten verder te concentreren. Er is zelfs sprake van tien centra voor heel Nederland. De verwachting voor onze regio is dat er al op korte termijn sprake zal zijn van het Borstkankerteam Midden Brabant, met het poliklinisch traject op meerdere locaties en het chirurgische deel van de behandeling op één locatie.
dr. Michiel Verhofstad, traumachirurg Kwaliteit van zorg voldoet ruimschoots aan (inter)nationale standaarden St. Elisabeth regionale traumacentrum voor Noord-Brabant Traumachirurgie richt zich op de behandeling van slachtoffers van een ongeval. Vaak is dit operatieve zorg, maar niet altijd. De tijd dat iedere algemeen chirurg de traumatologie er bij deed ligt definitief achter ons. De traumachirurgie richt zich enerzijds op patiënten met letsels door hoogenergetische ongevallen (zoals na een verkeersongeval), anderzijds betreft het vaak patiënten met laagenergetische verwondingen (vaak door een ongeval in of rondom huis). De meeste patiënten komen via de ambulance of verwijzen zichzelf naar een SEHafdeling. Slechts een enkeling zien wij op verzoek van een huisarts(enpost). De traumachirurgie beperkt zich niet alleen tot de behandeling van letsels van borst, buik en bekken, het leeuwendeel van de patiënten heeft (ook) ossale en weke delenletsels van het steun- en bewegingsapparaat of chronische posttraumatische aandoeningen. Met de instelling in 1999 van elf regionale traumacentra in Nederland heeft de overheid beoogd om de zorg voor de meervoudig gewonde patiënt en de patiënt met complexe letsels te concentreren. Het St. Elisabeth Ziekenhuis is het regionale traumacentrum voor de provincie Noord-Brabant. In de beginjaren is veel energie gestoken in netwerkvorming binnen de provincie. De laatste jaren is veel geïnvesteerd in mensen en middelen om de zorg binnen de muren van ons ziekenhuis te kunnen concentreren. Zo beschikken de traumachirurgen in het St. Elisabeth Ziekenhuis als enige niet-academisch werkzame collega s over de opleidingsbevoegdheid tot traumachirurg. Ultieme uitdaging Een kwalitatief goede polytrauma-zorg is een ultieme uitdaging voor een ziekenhuisorganisatie. Zowel de primaire opvang van instabiele ongevalslachtoffers als de vervolgbehandeling vergt een continue 24/7 beschikbaarheid op het hoogste niveau van alle intramurale ketenpartners. De traumachirurgen verlenen de zorg voor de polytrauma-patiënt samen met SEH-artsen, anesthesiologen, intensivisten, neurologen, radiologen en bijna alle chirurgische deelspecialismen. In 2011 hebben we bijna driehonderd meervoudig gewonde patiënten behandeld. De kwaliteit van zorg voldoet ruimschoots aan de (inter)nationale standaarden. Daar zijn we trots op. Maar het is niet allemaal polytrauma wat de klok slaat. Een niet onaanzienlijk deel van onze patiënten heeft maar één letsel, bijvoorbeeld een fractuur of letsel aan de weke delen. Een enkelvoudig letsel is vaak niet levensbedreigend, maar de behandeling kan wel uitermate complex zijn. Een optimale behandeling kan langdurige of blijvende invaliditeit voorkomen. Strak georganiseerd De (operatieve) zorg voor de patiënt met een enkelvoudig letsel is tegenwoordig strak georganiseerd. Vroeger namen we deze patiënten meestal direct op. Pas wanneer er een gaatje beschikbaar was in het operatieprogramma vaak tijdens diensturen werden ze geopereerd omdat de traumatologie er bij gedaan werd. Dat leidde nogal eens tot het doorschuiven van een operatie naar de volgende dag en daarmee tot teleurstelling bij patiënt en diens familie. Mede door de differentiatie en de schaalvergroting kunnen patiënten via een geplande opname binnen enkele dagen of via een acute opname de volgende dag door een ter zake deskundig traumachirurg geopereerd worden in gereserveerde tijd. In de avond en nacht opereren we in principe alleen nog patiënten waarvoor medische noodzaak bestaat. De patiënt hoeft ook niet meer eindeloos nuchter te blijven en de verpleegkundige weet waar ze aan toe is. Het geeft ons ook de mogelijkheid om de beste chirurg op het beste moment te organiseren. Samenwerking De operatieve behandeling van letsels van steun- en bewegingsapparaat geschiedt door traumachirurgen (vrijdag tot en met maandag) en woensdag en orthopedisch chirurgen (dinsdag en donderdag). Voor de operatieve behandeling van letsels aan de weke delen bestaat een intensief samenwerkingsverband met onze plastisch chirurgen. Klein leed Heeft de huisarts dan nog een taak in de traumatologie? Jazeker! Veel klein leed dat we zien op de SEH had een huisarts primair kunnen behandelen. We streven er ook naar om zoveel mogelijk patiënten voor een follow-up terug te verwijzen naar de eerste lijn. Een aandacht- en verbeterpunt voor het komend jaar is onze communicatie, in het bijzonder ook de communicatie met de paramedische beroepsgroepen. Het verwijzen naar fysiotherapeuten kan beter, brieven naar huisartsen ook. En mocht het herstel niet opschieten, dan is een patiënt altijd weer welkom. De dienstdoende traumachirurg is altijd bereikbaar voor overleg via 013 539 13 13 of 0800-TRAUMACENTRUM. Overdag draagt hij het sein 6888. 7
dr. Jan Heyligers, vaatchirurg Mag ik morgen naar huis? vroeg hij tijdens behandeling van zijn geruptureerde aneurysma Vaatchirurgie maakt stormachtige ontwikkelingen door Als er één richting binnen de chirurgie is die in de afgelopen decade een vogelvlucht heeft genomen, dan is het wel de vaatchirurgie. Deze tak van sport is continu in ontwikkeling. Denk aan de endovasculaire behandeling van het (geruptureerde) aneurysma, maar ook aan de gesuperviseerde looptraining als behandeling voor perifeer vaatlijden. De chirurgen zijn trots op de ontwikkelingen binnen Tilburg en de vaatchirurgie. Het is goed voor de patiënt in Midden- Brabant dat alle vaatchirurgie onder één dak komt. Een fusie van beide ziekenhuizen kan hieraan bijdragen. In het EZ is behandeling van het geruptureerde aneurysma geconcentreerd: operatie onder lokale verdoving. Alle patiënten met (verdenking op) een geruptureerd aneurysma worden aangeboden in het EZ. Dit omdat de logistiek hier 24/7 op is ingericht. De ambulancedienst is op de hoogte van deze afspraak en rijdt bij verdenking dan ook rechtstreeks naar het EZ. Ook de huisartsen zijn hierover geïnformeerd, onder meer via lijn 2. Ruim tweederde van de aneurysmata behandelen we endovasculair. De endovasculaire ontwikkeling is sterk in opmars. Vorig jaar zijn er in Tilburg 94 abdominale en thoracale aneurysmata endovasculair behandeld. 44 aneurysmata zijn open behandeld. Het betreft zowel de acute als electieve chirurgie. Ter vergelijking: in 2007 werden in Tilburg nog geen 30 aneurysmata endovasculair behandeld. Electief kent de endovasculaire behandeling een mortaliteit van anderhalf procent; de open behandeling bijna vijf procent. Door deze nieuwe ontwikkeling is de mortaliteit in de acute setting overall gedaald van ongeveer zestig naar dertig procent. De behandeling gebeurt onder lokale verdoving waarbij de endograft via de liezen wordt geïmplanteerd. Daarbij ontstaan bijzondere haast surrealistische - situaties waarbij één patiënt ten tijde van de operatie vroeg of hij een dag later naar huis mocht. De gesuperviseerde looptraining is een groot succes: interventies voor perifeer vaatlijden alleen nog maar als het echt nodig is. We hebben een grote verantwoordelijkheid om patiënten te wijzen op hun gedrag en leefstijl. Het is verleidelijk om een patiënt te dotteren of bypassen om zo zijn klachten te doen verminderen. Veel duurzamer is het om de patiënt die geen rustpijn heeft gesuperviseerde looptraining aan te bieden bij een gespecialiseerd fysiotherapeut. Dankzij inspanningen van onze verpleegkundig specialisten Maria Nooren en Koen van Hees wordt Tilburg als voorbeeld aangehaald hoe een looptrainingnetwerk vorm te geven. Als gevolg hiervan beperken we de invasieve interventies voornamelijk tot patiënten met rustpijn of weefselversterf. Daarbij moet je denken aan bypasschirurgie en dotterbehandeling; beide technieken zo nodig zelfs tot op enkel- of voetniveau. Dotterbehandeling door vaatchirurgen Met de opmars van de endovasculaire behandeling is ook het behandelpalet door de vaatchirurg veranderd. De vaatchirurg verzorgt de aortachirurgie volledig endovasculair. In goede samenwerking met de interventieradiologen verrichten de vaatchirurgen nu ook percutane dotterbehandelingen bij hun patiënten. Kwaliteit van zorg staat altijd voorop. Spataderzorg snel en modern. In Spatadercentrum Brabant in de Bergland Kliniek krijgen de patiënten in een comfortabele ambiance informatie over de behandelopties bij varices. De laserbehandeling voeren we in het EZ, maar ook in Waalwijk onder lokale verdoving uit. De behandeling is snel en wordt goed verdragen door patiënten. Ook hier voeren we de endovasculaire behandeling en het scleroseren intussen vaker uit dan het strippen en Mulleren. Wij zien met vertrouwen de verdere concentratie van de vaatchirurgische zorg in het EZ tegemoet. Voor patiënt en verwijzer leidt dit tot verdere herkenbaarheid en efficiëntere zorg. 8 Colofon SpEZialist Uitgave van de Vereniging Medische Staf (VMS) van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Hoofdredacteur dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg Eindredacteur W. Pleunis, hoofd Communicatie Redactie F. Blessing, huisarts E. Schouten, revalidatie-arts F. van Tilborg, radioloog dr. J. Verzijl, ziekenhuisapotheker Redactiesecretariaat Mw. S. Meijer, ambtelijk secretaris bestuur VMS St. Elisabeth Ziekenhuis Postbus 90151, 5000 LC Tilburg tel. 013 5392309 e-mail: s.meijer@elisabeth.nl Fotografie: Medische Fotografie St. Elisabeth Ziekenhuis Vormgeving: RAL, reclame-adviesbureau, Tilburg Lay-out/druk: DekoVerdivas, Tilburg Oplage: 450 exemplaren Artikelen of gedeelten uit SpEZialist mogen slechts overgenomen worden na toestemming van de redactie en met bronvermelding. ELISABETH TOPZORG ZEKER VOOR U