1.Inleiding 13. REPRODUCTIEVE GEZONDHEID- VRUCHTBAARHEID 10 tot 15 % van de koppels die een kind wensen, zijn onvruchtbaar en in ongeveer de helft van de gevallen ligt de oorzaak bij de man (1). De kwaliteit van het sperma is zeer gevoelig voor milieufactoren in het algemeen en de gezondheidstoestand van de man die het sperma produceert, in het bijzonder (2). Bepaalde vergelijkende studies (3-4) bij mannen suggereren een evolutie van sommige parameters sinds enkele tientallen jaar: daling van het aantal spermatozoïden per milliliter sperma, daling van het gemiddelde volume van het ejaculaat, daling van het percentage beweeglijke en morfologisch normale spermatozoïden. Het is zeer moeilijk vandaag te stellen dat zich bij de mannen een daling van de vruchtbaarheid voordoet die verband houdt met de daling van de kwaliteit van hun sperma; maar toch stellen wetenschappers een stijging van bepaalde congenitale ziekten van het voortplantingsstelsel vast en vrezen zij een toename van de voortplantingsmoeilijkheden bij mannen. In deze fiche behandelen we zowel de vruchtbaarheidsproblemen bij de man als die bij de vrouw, om een algemeen beeld te hebben van de factoren die van doorslaggevende invloed zijn. 2.Definitie Waar fertiliteit een potentialiteit vertegenwoordigt, namelijk het vermogen van een koppel om een kind te verwekken, mogelijkheid die alleen meetbaar is op een populatie of een representatieve steekproef, vertegenwoordigt de vruchtbaarheid (fecundiciteit) een toestand, namelijk het feit dat men een zwangerschap heeft gehad. Onvruchtbaarheid daarentegen beantwoordt aan de afwezigheid van een zwangerschap. Onvruchtbaarheid van de man is dus de onmogelijkheid voor een man om zich voort te planten. Hoewel lange tijd miskend, is mannelijke onvruchtbaarheid behoorlijk frequent: zij vertegenwoordigt 30 tot 40 % van de gevallen van onvruchtbaarheid bij paren. Onvruchtbaarheid bij de vrouw komt erop neer dat de kans op bevruchting nul is. Hypofertiliteit wordt gedefinieerd als vruchtbaarheidsproblemen na een jaar geregelde betrekkingen..2.1.symptomen Een paar moet er rekening mee houden dat het een balans van steriliteit moet opmaken, als de vrouw na twee jaar regelmatige betrekkingen niet zwanger is. In het algemeen lijkt het verantwoord om na verloop van het eerste jaar onderzoek te laten doen om de oorsprong van het probleem vast te stellen..2.2.diagnose Om uit te maken of een koppel onvruchtbaar is, worden de beide partners onderzocht om de oorzaak of oorzaken vast te stellen waarom het paar geen kind kan verwekken. Er zijn velerlei oorzaken mogelijk. Op dit ogenblik wordt infertiliteit van de man gemeten met behulp van een spermatogram. Volgens de normen van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt een man als onvruchtbaar beschouwd als zijn spermatogram minder dan 20 miljoen spermatozoïden per milliliter sperma aanwijst (de norm is meer dan 40 miljoen per ml). Toch slagen veel mannen met een normaal spermatogram er niet in een vrouw vruchtbaar te maken. Er kunnen ook andere tests worden uitgevoerd, zoals een spermastaal, dosering van het fructosegehalte in het sperma, bepaling van hormoonspiegels en soms een testiculaire biopsie. Bij de vrouw zullen een reeks tests nodig zijn om vast te stellen welke zone(s) van het voortplantingsstelsel verantwoordelijk is of zijn voor de onvruchtbaarheid. Het gaat om het onderzoek van de temperatuurcurve, een baarmoederuitstrijkje, hormonale doseringen, bekkenechografie, cœlioscopie, hysterosalpingografie en eventueel een biopsie van het baarmoederslijmvlies (5). Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 1 / 6
.2.3.Preventie en behandeling Er kan preventieve actie worden ondernomen op het vlak van de levenshygiëne (besmettelijke ziekten, tabaksgebruik, alcoholgebruik, bepaalde vetten), mede dankzij correcte informatie over de risico s, maar de gedragswijzigingen blijven ten dele de zaak van elk individu. Wat betreft de verontreinigende stoffen die aan de kaak worden gesteld in het ontstaan van voortplantingsproblemen, zou een matiging in het gebruik van bepaalde producten en verpakkingen bij particulieren moeten worden bevorderd en moet onder meer worden gehoopt op een radicale wijziging in bepaalde industriële praktijken en in de landbouw, dankzij een grondige wijziging van de productie- en consumptiepatronen van onze samenlevingen (6). De behandeling van onvruchtbaarheid bij de man bestaat vooral in voortplanting onder medische begeleiding (kunstmatige inseminatie en in-vitrobevruchting). Kunstmatige inseminatie (met vers of diepvriessperma) bestaat erin dat de arts sperma inbrengt in de opening van de baarmoederhals. In-vitrofertilisatie wordt met succes toegepast in het geval van oligospermie, autoantistoffen tegen spermatozoïden en in bepaalde gevallen van gebruik van donorsperma. Hormonale en chirurgische behandelingen zijn uitzonderlijk. Die laatste zijn slechts formeel aangewezen bij behandeling van varicocele. Afhankelijk van de vastgestelde afwijkingen zal de onvruchtbaarheid bij de vrouw worden behandeld met behulp van ovulatie-inducerende stoffen, door chirurgische behandeling, door kunstmatigevoortplantingstechnieken (in-vitrofertilisatie, transfer van embryo s, intratubale transfer van gameten) (7). Al deze vrij nieuwe technieken behoren tot het recente gebied van de wetenschap van de kunstmatige voortplanting. De medisch ondersteunde voortplantingstechnieken hebben zich in de jongste 10 jaren gediversifieerd en de resultaten zijn er dan ook grondig op verbeterd. Cinici kunnen tegenwoordig technieken voorstellen die zijn aangepast aan de meeste onvruchtbaarheidsproblemen en weinig risico van medische complicaties inhouden (8). 3.Etiologie De factoren die de kwaliteit van de spermatogenese bij de man en de vruchtbaarheid bij de vrouwen beïnvloeden, verschillen, ook al stellen we steeds meer gemeenschappelijke bepalende factoren vast die verband houden met het milieu..3.1.1. Bij de man: Genetische afwijkingen: als gevolg van anomalieën binnen bepaalde chromosomen (deletie op het niveau van chromosoom Y, translocatie). Deze etiologie is goed gekend en er bestaat geen enkele controverse rond (9). Het gaat bijvoorbeeld om aangeboren malformaties van het type syndroom van Klinefelter en de agenesie van de zaadleiders (verplaatsing van de urinebuismonding). Levenswijze: Alcoholmisbruik: tast, indien chronisch en evoluerend naar levercirrose, het voortplantingsvermogen van de man aan. Roken: ook al zijn de studies over deze risicofactor niet unaniem, chronisch tabaksgebruik zou de spermatogenese van de man aantasten. Rooksters lopen een hoger risico van vroege menopauze en van een daling van de vruchtbaarheid. Ook het risico van halskanker stijgt. Bovendien stelt roken tijdens de zwangerschap ook de foetus bloot aan ernstige risico s. Roken heeft een rechtstreekse invloed op het gewicht van de boreling en bijgevolg op zijn voortleven. Kinderen van moeders die gerookt hebben tijdens de zwangerschap, wegen gemiddeld 200 tot 300 gram minder dan andere kinderen. De groei van de foetus wordt vooral vertraagd door het koolstofmonoxide en de nicotine in de door de moeder gerookte sigaretten. Onevenwichtige voeding: voedingstekorten en overmatig gebruik van bepaalde vetten hebben een negatieve invloed op de spermatogenese. Warmte: de spermatozoïden vormen zich in de teelballen bij een temperatuur van 35 C, wat Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 2 / 6
beantwoordt aan het feit datde teelballen zich in de balzakken buiten het lichaam bevinden, omdat de inwendige lichaamstemperatuur 37 C bedraagt. Op lange termijn zou een warmte hoger dan 35 C kunnen leiden tot een daling van de productie van spermatozoïden (cryptorchisme, langdurig rijden in te warme wagens ). Een bad (zelfs heet) heeft echter geen invloed op de vruchtbaarheid van de man, omdat het de teelballen slechts beperkte tijd aan een hoge temperatuur blootstelt. Andere factoren: zoals een zittend leven (meer dan 4 uur per dag) en te veel stress worden aangevoerd als oorzaken in de vruchtbaarheidsdaling bij mannen. Blootstelling aan toxische stoffen in het leefmilieu of op het werk: een aantal stoffen die worden gebruikt op diverse gebieden, kunnen een gelijkaardige respons teweegbrengen als natuurlijke oestrogenen (2). De vreemde oestrogenen die de effecten van natuurlijke oestrogenen in het lichaam nabootsen, worden "xeno-oestrogenen" genoemd. Deze vreemde" œstrogenen zouden wel eens een verklaring kunnen vormen voor bepaalde voortplantingsproblemen, doordat ze het oestrogenenbestand verhogen of door hormonale verstoring, met invloed op de manier waarop het lichaam oestrogeen produceert of metaboliseert. De belangrijkste stoffen die momenteel verantwoordelijk worden gesteld, zijn fytosanitaire producten (10), zoals herbiciden, fungiciden en insecticiden zoals vinchlozolin, DDT, endosulfan, dieldrin, metoxychloor, toxafeen, chloordaan, lindaan en atrazine; organochloorverbindingen (zoals PCB) of organobroomverbindingen; kunststofverbindingen, zoals alkylfenols, bisfenol-a (gebruikt als bekleding van conservenblikken) en ftalaten; dioxines, styreen, kwik, lood en cadmium; derivaten van producten voor courant huishoudelijk gebruik zoals cosmetica, smeermiddelen, detergenten (alkylfenols) (11). Ook de nucleaire omgeving zou een zeer nefaste rol spelen. Bepaalde studies over de gevolgen van nucleaire besmettingen door ongeval hebben geleid tot een bewustwording van de invloed van herhaalde en/of chronische blootstelling aan lage radioactieve doses (12). Bepaalde aandoeningen: Varicocele: is een verwijding van het peritesticulaire aderstelsel, die de indruk geeft van een bundel wormen en waarneembaar is in rechtstaande positie om te verdwijnen in liggende positie. Bij deze aandoening verschijnen typische wijzigingen in het spermatogram. Chirurgische behandeling kan aangewezen zijn in het kader van de behandeling van onvruchtbaarheid of als de varicocele hinderlijk is (5). Infecties van de bijbehorende klieren (prostaat, zaadblaasjes, bijbal): aan dergelijke infecties (van het acute of chronische type) moet worden gedacht als het aantal leukocyten in het sperma meer bedraagt dan 500.000/ml. Testiculair trauma of torsio testis: kan onomkeerbare letsels en atrofie van de teelballen met zich meebrengen, dus een vermindering van het vermogen om spermatozoïden te vormen. Cryptorchisme: testiculaire ektopie als gevolg van onvolledige of verkeerde indaling van een of de twee teelballen. Bij uitblijven van normale indaling doet zich een progressieve ontoereikendheid van de spermatogenese voor. De ectopie wordt spontaan gecorrigeerd of na chirurgische behandeling, maar de oligospermie is vaak irreductibel (5). Eiwitdeficiëntie: speelt een zeer belangrijke rol in het geval van infertiliteit bij de man. Het betreft het tekort aan P34H-eiwitten bij de spermatozoïden, wat hen zou beletten in de eicel binnen te dringen. Deze deficiëntie is vandaag de dag steeds beter gedocumenteerd en is het voorwerp van diverse onderzoekswerkzaamheden, onder meer in Québec. Psychologische problemen: zouden een weerslag hebben op de voortplantingsvermogens van man en vrouw, maar dit aspect blijft zeer karig gedocumenteerd in de literatuur. Auto-immunisatie: de aanwezigheid van antilichamen tegen spermatozoïden. Er dient dan altijd te worden gezocht naar een ontstekingsletsel of een traumatisch antecedent. Hormonale oorzaken: komen weinig voor. Voor 10 tot 30 % van de gevallen van onvruchtbaarheid bij de man wordt na volledig onderzoek geen enkele verklaring gevonden. Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 3 / 6
.3.1.2. Bij de vrouw: Onvruchtbaarheid bij de vrouw is te wijten aan aandoeningen aan de voortplantingsorganen: de eierstokken, eileiders, baarmoeder en baarmoederhals (vaginitis, seksueel overdraagbare ziekten). Andere mogelijke factoren zijn endocriene stoornissen, systeemziekten, genetische stoornissen en immunologische oorzaken (7). Een matige of ernstige endometriose kan onvruchtbaarheid veroorzaken bij de vrouw. Het endometriumweefsel kan de goede anatomische werking bij de vrouw verstoren. Er kan tuba-obstructie zijn (afsluiting van de eileiders) en/of eierstokobstructie waardoor de conceptie kan worden verhinderd. Verschillende factoren spelen mee. Hoewel endometriose vaak wordt gediagnosticeerd bij onvruchtbare vrouwen, is de relatie tussen endometriose en onvruchtbaarheid nog altijd niet duidelijk gedefinieerd..3.2.synergismen Tot de oorzaken die verantwoordelijk zijn voor een daling van de onvruchtbaarheid bij mannen (en misschien ook bij vrouwen), behoren vooral de interacties van verschillende factoren die echte klinische verschijnselen met zich meebrengen. Een abnormale spermatogenese kan het eindresultaat zijn van een veelheid van oorzaken, zoals een systeemziekte, ongezonde voeding, endocriene stoornissen, anatomische obstructie van de doorgang van spermatozoïden, infecties, milieugebonden toxines en genetische defecten (13). De fertiliteitsproblemen moeten dus globaal en interactief worden bekeken..3.3.risicogroepen De leeftijd en de etnische oorsprong kunnen een rol spelen in het onvruchtbaarheidsrisico bij de vrouw. Bij vrouwen van 35 tot 44 jaar is dit risico dubbel zo groot als het risico bij vrouwen tussen 30 en 34 jaar. Het risico is 1,5 keer zo groot bij zwarte vrouwen dan bij blanke vrouwen (5). 4.Belang in Brussel Het vruchtbaarheidsprobleem, vooral dat bij de man, is in België geen grotere prioriteit en er wordt niet méér wetenschappelijk onderzoek (in casu onderzoekskredieten) aan besteed dan in andere westerse landen. Er bestaan echter regionale verschillen: een commissie van het Vlaams Parlement houdt zich bezig met het probleem van de vruchtbaarheid bij de man (6). In de twee andere gewesten van het land is er geen dergelijk initiatief..4.1.prevalentie Een studie in Vlaanderen (9) heeft over een periode van 20 jaar aangetoond dat het aandeel mannen met een suboptimale spermakwaliteit is gestegen van 5 tot 45%. Het percentage mannen met echt onvruchtbaar sperma was vervijfvoudigd van 1,6 % naar 9 %. Dat laatste cijfer bevestigt het percentage van 15 % onvruchtbare koppels; de oorzaak van de onvruchtbaarheid zou bij ongeveer de helft van deze koppels bij de man liggen (hetgeen het percentage van de onvruchtbaarheid bij mannen op 7,5 à 8 % brengt). Deze resultaten komen overeen met die van andere studies die in Europa werden uitgevoerd over dezelfde periode. Sommige van die studies tonen ook regionale verschillen aan (14-15), die te wijten kunnen zijn aan milieufactoren (in België is er geen vergelijkende studie van de gewesten voorhanden). 5.Hulpbronnen Diensten of verenigingen gespecialiseerd in het opsporen en ondersteunen van de zieken De diensten gynaecologie/verloskunde van de grote Brusselse ziekenhuizen beschikken allemaal over een afdeling die vruchtbaarheidsproblemen behandelt. Centrum voor nieuw ouderschap (Centre des nouvelles parentalités), Crickxstraat 48/1, 1060 Brussel, tel. 02/538.61.05 Praktisch document voor artsen: Santé Conjuguée n 9 de juillet 1999 sur l'environnement et la Santé. Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 4 / 6
6.Conclusie Milieufactoren die inwerken op de vruchtbaarheid van mannen en vrouwen, staan momenteel in het middelpunt van het wetenschappelijk debat, en talrijke onderzoeken trachten het effect te documenteren van de oestrogenen die in vele vormen in het leefmilieu aanwezig zijn. Bovendien moeten deze observaties worden verbonden met andere afwijkingen van de mannelijke voortplantingsfunctie die de jongste decennia in tal van westerse landen (behalve Finland) lineair stijgen en dus hun verklaring zouden kunnen vinden in milieufactoren. In deze context zou ook de rekrutering van donoren voor voortplanting onder medische begeleiding een probleem kunnen vormen. De geleidelijke daling van de vruchtbaarheid bij de man is dus een belangrijk probleem waarmee rekening dient te worden gehouden in onze geïndustrialiseerde samenlevingen. Door dringend overleg tussen de wetenschappers en politici en door een betere voorlichting over het individuele risico zal een wijziging van bepaalde productie- en consumptiewijzen moeten worden beoogd en zullen studies moeten worden gefinancierd die de evolutie van het fenomeen kunnen volgen. Bronnen 1. Dessars B. & Cochaux P., Génétique de la stérilité masculine, Rev Méd Brux, 20 : A 457-462, 1999. 2. Englert Y., Influence des facteurs environnementaux sur la fertilité : l'exemple de la diminution de la qualité du sperme, Rev Méd Brux, 4 : A 372-373, 1998. 3. Carlsen E., Giwercman A., Kieding N. & Skakkebaek N., Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years, BMJ, 305 : 609-613, 1992. 4. Auger J., Kunstmann J.M., Czyglik F. & Jouannet P., Decline in semen quality among fertile men in Paris during the 20 past years, NEJM, 332 : 281-285, 1995. 5. Manuel Merck de diagnostic et thérapeutique, Edition SIDEM-T.M., Parijs, 1988. 6. Fondation Universitaire Luxembourgeoise, Universitaire Instelling Antwerpen et Inter-Environnement Wallonie (Sandrine), Environnement et santé : diminution de la fertilité masculine : faut-il s'inquiéter? Studiedag van 14 januari 1999 in Brussel. 7. De Tourris H., Henrion R. & Delecour M., Abrégé illustré de Gynécologie et Obstétrique, Edition Masson, Parijs, 1994. 8. Englert Y., Van den Bergh M., Debaere A. et al., La fécondation in vitro à l hôpital Erasme : 10 ans et 1000 grossesses plus tard, Rev Méd Brux, 20 : A 436-445, 1999. 9. Comhaire F, Dhooge W., Mahmoud A. & Depuydt C., Les substances affectant l'équilibre hormonal et la reproduction humaine, Santé Conjuguée, 9 : 31-34, 1999. 10. Kristensen P., Pesticides and Reproduction Epidemiology, 10 (2 ): 103-104, 1999. 11. van Larebeke N. & Pluygers E., Pesticides : cancer et autres effets sur la santé, Santé Conjuguée, 9 : 52-56, 1999. 12. Whorton D., Krauss R.M., Marshall S. & Milby T.H., Infertility in male pesticide workers, Lancet, ii : 1259-1261, 1977. 13. Guillette L.J. & Guillette E.A., Environmental contaminants and reproductive abnormalities in wildlife : implications for public health?, Toxicol Ind Health, 12 (3-4) : 537-550, 1996. 14. Fisch H., Goluboff E.T., Olson J.H., Feldshuh J., Broder S.J. & Barad D.H., Semen analyses in 1,283 men from the United States over a 25-year period : no decline in quality, Fertility and Sterility, 65 : 1009-1014, 1996. 15. Fisch H. & Goluboff E.T., Geographic variations in sperm counts : a potential cause of bias in studies of semen quality, Fertility and Sterility, 65 : 1044-1046, 1996. Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 5 / 6
Auteur(s) van de fiche BOULAND Catherine Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 6 / 6