ALGEMENE LEVERINGSVOORWAARDEN

Vergelijkbare documenten
Leveringsvoorwaarden Zorgverleners Documenten SP en ZZP

ALGEMENE LEVERINGS- EN BETALINGSVOORWAARDEN ZORG IN NATURA

ALGEMENE LEVERINGSVOORWAARDEN ZORG IN NATURA

Inhoud. ARTIKEL 3 - Bekendmaking algemene voorwaarden. ARTIKEL 4 - Afwijking van de algemene voorwaarden

Leveringsvoorwaarden HO & Begeleiding

1. BEGRIPSOMSCHRIJVING GELDING ALGEMENE LEVERINGSVOORWAARDEN TOTSTANDKOMING BEVESTIGING ZORGAFSPRAKEN - 2 -

Algemene voorwaarden Stichting Jade Zorg

Zorgovereenkomst (no. 3)

Algemene leveringsvoorwaarden Zorg in Natura

Overeenkomst Huishoudelijke Ondersteuning

Zorgkantoor: Instelling die in overeenstemming met wettelijke bepalingen verantwoordelijk is voor de zorgtoewijzing.

ALGEMENE VOORWAARDEN DE OVEREENKOMST

Algemene Voorwaarden Wmo Schoonmaakbedrijf Beets B.V.

1 Begrippen. Algemene voorwaarden

Zorgleveringsovereenkomst voor een zorgarrangement zonder verblijf (thuiszorg)

Algemene voorwaarden Praktijk InTeam B.V. gevestigd te Zichtenburglaan 31, unit 2.06 te s- Gravenhage, KvK

Algemene Voorwaarden

ALGEMENE VOORWAARDEN

Logo. Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal Huishoudelijke Verzorging

PrivaZorg. PrivaZorg thuiszorg klantgericht en persoonlijk!

Algemene voorwaarden van Teuser, de thuis- en uitservice voor ouderen en mindervaliden.

ALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERLENING

1. Cliënt: de natuurlijke persoon die zorg afneemt bij een zorgaanbieder.

De aard en omvang van de te leveren Kraamzorg, die wordt vastgesteld aan de hand van het Landelijk Indicatie Protocol.

Dienstverleningsovereenkomst Begeleiding als aanvullende zorg vanuit de WMO

Leveringsvoorwaarden zorg en verpleging thuis

ZORGOVEREENKOMST VOOR KRAAMZORG

Algemene Voorwaarden Artikel 1. Definities Opdrachtnemer Opdrachtgever Partijen Overeenkomst: Diensten: Kind: Schriftelijk

Algemene Voorwaarden BINK Coaching

Dit zijn de Algemene Voorwaarden van praktijk Andersopvoeden. Versie:

Zorgleveringsovereenkomst. Stichting Kalorama

algemene leveringsvoorwaarden New Care Kraamzorg

Algemene Voorwaarden

Zorgovereenkomst Zorg zonder Verblijf

De Algemene voorwaarden zijn van toepassing op de zorgovereenkomst en bijbehorend zorgplan tussen de zorgaanbieder en de cliënt.

ALGEMENE LEVERINGSVOORWAARDEN ACCURATE ZORG MORSELT

MODEL ONDERAANNEMINGSOVEREENKOMST VGN

Leveringsvoorwaarden Zorg Groep Beek

BSH Bewerkersovereenkomst

BMC Algemene Voorwaarden. Versie

Algemene Voorwaarden van ZorgBedrijf

ALGEMENE VOORWAARDEN voor dienstverlening door Karen Molenaar Coaching & Training

ALGEMENE PRAKTIJKVOORWAARDEN

Algemene Voorwaarden van Goudklompjes Kindercoaching

Algemene Voorwaarden Bedrijven

(her)indicatie : Het (wettelijk) vereiste advies door of namens een indicatieorgaan/verzekeraar/gemeente

Het ondersteuningsplan wordt in samenspraak met de zorgaanbieder en cliënt opgesteld, binnen de mogelijkheden van de afgegeven indicatie.

U of uw (wettelijk) vertegenwoordiger en Sint Annaklooster verklaren het volgende te zijn overeengekomen:

1. Cindy's Office Support

ALGEMENE VOORWAARDEN CLAIRE CARE

Zorgleveringsovereenkomst Extramuraal AWBZ Locatie

Algemene Voorwaarden De Questcoach. 1 Inleiding

ZORGOVEREENKOMST VOOR KRAAMZORG. Deze voorwaarden zijn van toepassing op alle door New Chapter Kraamzorg afgesloten zorgovereenkomsten.

Algemene voorwaarden. Artikel 1. Definitie

ALGEMENE MODULE LEVERINGSVOORWAARDEN MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

ARTIKEL 1. BEGRIPSBEPALINGEN Bart Jansen Advies: Bart Jansen Advies, ingeschreven in het Handelsregister onder nummer

Algemene voorwaarden Kinisi.nl

1.2 Door het verstrekken van de opdracht accepteert de opdrachtgever deze voorwaarden.

Zorgkantoor: Instelling die in overeenstemming met wettelijke bepalingen verantwoordelijk is voor de zorgtoewijzing.

Algemene Leveringsvoorwaarden Careyn. Voedingsvoorlichting en Dieetadvisering

In deze Algemene Voorwaarden hebben de onderstaande termen de volgende betekenis:

Dienstverleningsovereenkomst Hulp bij het huishouden

Inhoud. Artikel Artikel Artikel Artikel

Algemene voorwaarden zakelijke dienstverlening

Algemene Voorwaarden De Eburon

ALGEMENE VOORWAARDEN. van. Rijnmondse Glas Centrale B.V. hierna te noemen RGC. gevestigd en kantoorhoudende te Dordrecht

Voorwaarden zorg- en dienstverleningsovereenkomst Maatschappelijke ondersteuning (WMO en Jeugdwet)

De aanbieder neemt bij zijn werkzaamheden de zorg in acht van een goed aanbieder van maatschappelijke ondersteuning.

Algemene voorwaarden So Vie

1.2 Door het verstrekken van de opdracht accepteert de opdrachtgever deze voorwaarden.

Ellie Smeets Shiatsu & energetische massage

1. Aan artikel 29, vierde lid wordt toegevoegd: De incassokosten worden berekend conform het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke

2. OFFERTES, OPDRACHTBEVESTIGINGEN EN WIJZIGING IN GEGEVEN OPDRACHTEN

Dienstverleningsovereenkomst maatschappelijke ondersteuning WMO. met modules

Algemene voorwaarden/huisregels Voor bedrijven en organisaties

PrivaZorg thuiszorg persoonlijk en klantgericht!

1.2 Door het verstrekken van de opdracht accepteert de opdrachtgever deze voorwaarden.

1. BCC Consult B.V.: een besloten vennootschap, vertegenwoordigd door dhr. Jarmohamed.

Algemene Voorwaarden PMG Consultancy B.V.

waaruit gedurende langere tijd losse interventies voorkomen. uitsluiting van andere Algemene Voorwaarden uitsluitend deze Algemene Voorwaarden van

Algemene voorwaarden Zorg & Zo Buro - Dienstverleners

Algemene Leveringsvoorwaarden van frans heijmans te Zandvoort. Artikel 1. Toepasselijkheid van deze voorwaarden

Algemene voorwaarden Zorgcoöperatie Thuisbasis Brabant U.A.

Leveringsvoorwaarden Zorg Groep Beek

Algemene Voorwaarden Tabitha Ruiter

Algemene Voorwaarden. Artikel 1 Algemeen

aan het Moleneind CJ Teteringen. Eigenaar van Tippens Coaching&Training is

Algemene Voorwaarden. Artikel 1: Definities

Algemene Voorwaarden Vertebrae Stoelmassages. Artikel 1. Definities

Algemene Voorwaarden Mailscan

Algemene Voorwaarden Loopbaantoekomst 1. Definities 2. Toepasselijkheid 3. Offertes en prijsopgaven 4. Overeenkomst

Algemene Leveringsvoorwaarden POB Groep B.V. / Bewegingsvisie

Algemene Voorwaarden Henriëtte de Jong Luneau / Licht en Richting inspiratie coaching

Algemene voorwaarden / leveringsvoorwaarden WMO

ALGEMENE PRAKTIJKVOORWAARDEN

Algemene voorwaarden Thuiszorg Kino: voor zorg en verpleging thuis

ALGEMENE VOORWAARDEN KV JURIDISCHE DIENSTVERLENING. Artikel 1: Definities

Coaching Training Loopbaanbegeleiding Inspiratie- en Vitaliteitsmanagement

Transcriptie:

Artikel 1. De definities De zorgvrager: betreft de persoon die zorg behoeft. In de Algemene Leveringsvoorwaarden wordt en of kan onder het begrip zorgvrager, ook de eventuele wettelijk en/of gevolmachtigde vertegenwoordiger van de zorgvrager verstaan. De zorgvrager is de persoon die de verbintenis aangaat om op een nader te bepalen wijze zorg te kunnen verkrijgen. De AWBZ: dit betreft de afkorting van Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De WMO: dit betreft de afkorting Wet maatschappelijke Ondersteuning. De zorgverlener: dit betreft de persoon die de zorg verleent en door de stichting ThuisPoli gekoppeld is aan de zorgvrager. De thuiszorg: dit betreft zorg die bij de zorgvrager thuis geleverd kan worden en welke kan bestaan uit o.a. persoonlijke begeleiding, persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging en of verpleging. De zorgcoördinator: dit betreft de contactpersoon aan wie de zorgvrager opdracht heeft gegeven zorg in te gaan zetten, de persoon welke een coördinerende functie heeft tussen de diverse zorgverleners en de zorgvrager. De stichting ThuisPoli: de organisatie die het mogelijk maakt dat de zorgvrager zorg kan ontvangen. De Zorgovereenkomst: de overeenkomst welke de stichting ThuisPoli en de zorgvrager met elkaar aangaan om zorg en of eventuele aanverwante diensten te kunnen gaan verlenen. Het zorgdossier: dit betreft een stelsel van in een map samengevoegde formulieren die betrekking hebben op de zorgbehoefte van de zorgvrager en waarin verslag wordt gedaan van - vrijwel alle - relevante informatie met betrekking tot de zorgverlening en de gezondheidstoestand van de zorgvrager. Het Zorgleefplan: dit betreft een onderdeel van het zorgdossier van de zorgvrager en heeft betrekking op de gemaakte zorgafspraken doelstellingen tussen zorgvrager en zorgverlener. Artikel 2. De duur van de Overeenkomst 2.1. De stichting ThuisPoli in hoedanigheid van zorgverlener, gaat met de zorgvrager een overeenkomst aan voor de in de overeenkomst genoemde periode. 2.2. De periode waarin zorg verleent gaat worden, wordt in gezamenlijk overleg tussen de zorgverlener en zorgvrager vastgesteld. 2.3. De door zorgverlener en zorgvrager gesloten overeenkomst kan door beide partijen beëindigd worden zonder opgaaf van redenen, met een opzegtermijn van één maand of op een eerder moment indien beide partijen daarmee instemmen. 2.4. Een reden of redenen voor een onmiddellijke tussentijdse beëindiging van de overeenkomst, zonder in achtneming van de opzegtermijn, kan voor beide partijen o.a. zijn: het overlijden van de zorgvrager; wanneer er geen zorg meer nodig of gewenst is, of zodra de zorg wordt overgenomen door een mantelzorger. wanneer er sprake is van opname van de zorgvrager in een ziekenhuis, verpleeghuis e.d.; bij een acute verslechtering van de gezondheidstoestand van de zorgvrager en de zorgvraag te complex is geworden;

indien er sprake is van een gevaarlijke werkomgeving niet voldaan aan de arbocheck en de zorgvrager niet voornemens is om veilige werkomstandigheden te creëren. indien er sprake is van wangedrag door de zorgvrager en er bijvoorbeeld sprake is van discriminatie en of seksuele intimidatie richting de zorgverlener. indien er sprake is van verschijnselen van ernstige psychiatrische ziektebeelden, welke naar inschatting van de zorgverlener mogelijk een (direct) gevaar voor een zorgverlener met zich mee kunnen brengen. indien er sprake is van een specifieke gezondheidstoestand met een verhoogd risico voor de zorgverlener bij gevaarlijke infectieziekten en of idem gevaarlijke virale aandoeningen en waarvoor specialistische zorg noodzakelijk is. 2.5. De zorgvrager verklaart van deze overeenkomst een door partijen, zijnde de zorgvrager en stichting ThuisPoli, ondertekend exemplaar te hebben ontvangen. 2.6. Voorts verklaart de zorgvrager dat de aan deze overeenkomst gehechte algemene leveringsvoorwaarden, met de inhoud waarvan zorgvrager zich volledig bekend en akkoord verklaart, te hebben ontvangen. 2.7. Deze algemene leveringsvoorwaarden vormen met deze overeenkomst een onverbrekelijk geheel. Artikel 3. Zorgverlening en Kwaliteit 3.1. De zorgverlener zorgt ervoor dat de met de zorgvrager overeengekomen diensten, conform de afspraken ten aanzien van de tijdstippen en de aard van de (thuis)zorg op een betamelijke wijze verricht zullen worden. 3.2. De zorgvrager kan niet verlangen dat de zorgverlening telkens verzorgd gaat worden door een vaste zorgverlener. De zorgverlener bepaalt in elk onderliggend verzoek tot zorg, welke zorgverlener de zorgvrager zal worden toegewezen. 3.3. De zorgverlener zal enkel daar waar mogelijk, rekening houden met de afkomst, geloofsovertuiging en culturele identiteit van de zorgvrager om een goede match te krijgen tussen de zorgverlener en zorgvrager. 3.4. De zorgvrager mag zich beroepen op het mogen verkrijgen van goede zorgverlening, maar gaat er uitdrukkelijk mee akkoord dat de zorg daar waar mogelijk uitgevoerd kan worden door een stagiair-zorgverlener. De zorgvrager begrijpt dat het verwachtingspatroon van de zorgverlening bij inschakeling van een stagiaire zorgverlener zal aansluiten bij de kennis en kunde van de stagiair zorgverlener in kwestie. 3.5. De zorgverlener zal te allen tijde een goede en professionele beroepshouding in acht nemen om de kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen. 3.6. De in de zorgovereenkomst genoemde en of gezamenlijk overeengekomen diensten, kunnen o.a. de volgende aard van werkzaamheden betreffen: huishoudelijke verzorging persoonlijke verzorging verpleging

gespecialiseerde verpleging begeleiding 3.7. Een zorgverlener kan na overleg met de zorgvrager eventueel op meerdere niveaus (thuis)zorg gaan verlenen. Het eventueel op meerdere niveaus zorg gaan verlenen kan een (tijdelijke) extra service betreffen en een zorgvrager kan daaraan geen nadere rechten ontlenen. 3.8. Indien er richting de zorgvrager ook andere diensten verleent gaan worden dan onder 3.6 genoemd, dan wordt de betreffende dienst in de zorgovereenkomst nader beschreven. 3.9. De zorgverlener voert de met de zorgvrager overeengekomen diensten naar eigen inzichten, op basis van aangeleerde vaardigheden en voor eigen verantwoordelijkheid uit, daarbij rekening houdende met de wensen van de zorgvrager. Omtrent de wensen van de zorgvrager: bij uitvoering van de overeengekomen diensten, maakt de zorgverlener hierover zelf de eventuele afspraken met de zorgvrager. 3.10. De zorgverlener streeft er nadrukkelijk naar om kwalitatief verantwoorde zorg te bieden op een betamelijk deskundigheidsniveau en volgens de geldende codes die voor de betreffende beroepsgroep gebruikelijk zijn. 3.11. Bij het uitvoeren van zorgtaken en aanverwante diensten, zal de zorgvrager voldoen aan de eisen en voorschriften zoals die worden gesteld in de van toepassing zijnde wet- en regelgeving. 3.12. Het eventuele afwijken van zorgverlening t.o.v. van de overeengekomen zorgdiensten is eventueel mogelijk d.m.v. het maken van mondelinge afspraken, doch enkel en indien beide partijen met deze wijzigingen instemmen. Desgewenst worden de eventuele afwijkende afspraken schriftelijk bevestigd. En dat voorts in zoverre de mondeling overeengekomen zorgdiensten passen binnen de vereiste beroepskwalificaties en werkprocessen zoals omschreven onder 3.6. 3.13. In geval er sprake is of zal zijn van wijzigingen van substantiële aard en omvang t.o.v. van de bestaande zorgovereenkomst, dient er tussen beide partijen een nieuwe schriftelijke zorgovereenkomst afgesloten te worden. 3.14. De zorgverlener behoud ten alle tijde het recht voor om eventuele veranderingen in de zorgverlening, zoals gewenst door de zorgvrager, welke niet zijn overeengekomen in de zorgovereenkomst, niet uit te voeren. 3.15. De zorgverlener is er nadrukkelijk van op de hoogte dat de stichting ThuisPoli zorg verleent op basis van het beschikbare aanbod van zorgverleners. 3.16. Indien de stichting ThuisPoli niet in staat is om op welk moment dan ook, zorg te leveren aan een zorgvrager, dan kan de zorgvrager de stichting ThuisPoli nimmer dwingen in welke vorm dan ook om zorg te leveren. 3.17. De stichting ThuisPoli machtigt haar zorgverleners om de zorg aan zorgvragers per onmiddellijke ingang te staken wanneer er sprake is van een gevaarlijke situatie en of er sprake is van een dreigende situatie. 3.18. Een zorgverlener mag zich beroepen op overmacht en hoeft niet op de overeengekomen tijdstippen verschijnen bij een zorgvrager, wanneer er sprake is van extreme weersomstandigheden en of er een staking dan wel een storing is in het Openbaar Vervoer. 3.19. In gevallen van vragen of opmerkingen over de zorgverlening, zal de zorgvrager zich wenden tot de zorgcoördinator.

Artikel 4. Afwezigheid van zorgverlener of zorgvrager 4.1. In alle voorkomende gevallen waarin wegens ziekte of overmacht van de zorgverlener de uitvoering dan wel voortzetting van de werkzaamheden redelijkerwijs niet kan worden verwacht, meldt de zorgverlener dit terstond aan de zorgvrager en - indien van toepassing - aan diens vertegenwoordiger. 4.2. De zorgverlener is verantwoordelijk voor de zorglevering en zorgt in beginsel voor in nauw overleg met de zorgvrager dan wel diens vertegenwoordiger voor passende vervanging. 4.3. Indien er sprake is van vooraf geplande afwezigheid van de zorgverlener, dient de zorgverlener dit minimaal één week van tevoren aan de zorgvrager en/of diens vertegenwoordiger melden. 4.4 De zorgverlener dient zelf, tenzij nadrukkelijk met de zorgvrager en stichting ThuisPoli anders is overeengekomen, voor vervanging te zorgen. 4.5. Vervanging van zorgverlening geschiedt in beginsel door een persoon/personen welke door de stichting ThuisPoli wordt toegewezen. 4.6. Bij niet tijdige melding van afwezigheid dan wel in situaties van inadequate vervanging, is de zorgvrager gerechtigd de overeenkomst met de stichting ThuisPoli per direct op te zeggen. 4.7. Bij een geplande afwezigheid vakantie / ziekenhuisbezoek e.d. van de zorgvrager, zal de zorgvrager de stichting ThuisPoli daarvan zo spoedig mogelijk op de hoogte stellen. 4.8. De stichting ThuisPoli is gerechtigd om deze overeenkomst eenzijdig te ontbinden, zodra de zorgvrager bij regelmaat verzuimt om geplande afwezigheid voortijdig te melden. Artikel 5. Vergoedingen 5.1. De stichting ThuisPoli levert in beginsel zorg waarvoor de zorgvrager geen vergoeding dient te betalen. 5.2. De stichting ThuisPoli kan in bepaalde situaties er voor kiezen om van artikel 5.1. af te wijken en de zorgvrager te verzoeken om een eigen bijdrage te betalen. De stichting ThuisPoli kan en zal zich met name op artikel 5.2 gaan beroepen, indien de leefstijl van de zorgvrager dusdanig is, dat verondersteld kan worden dat deze over voldoende middelen beschikt om een redelijke financiële bijdrage te leveren. 5.3. Reistijd en reiskosten voor de zorgverleners zullen niet in rekening worden gebracht. 5.4. De zorgverlener kan en mag aan de zorgvrager nimmer extra kosten in rekening brengen, zonder dat de stichting ThuisPoli hiervoor nadrukkelijk opdracht heeft gegeven. 5.5. In gevallen waarbij de zorgvrager een incidentele hulpvraag heeft, kunnen er met de stichting ThuisPoli aparte afspraken worden gemaakt. De stichting ThuisPoli zal er per geval bekijken of de specifieke hulpvraag vrij van kosten zal kunnen worden uitgevoerd. Artikel 6. Declaraties 6.1. De stichting ThuisPoli zal in geval zij een beroep doet op artikel 5.2. enkel daadwerkelijk verleende diensten in rekening brengen bij de zorgvrager.

6.2. Indien de zorgvrager en de zorgverlener overeengekomen zijn gekomen dat voor specifieke diensten er een declaratie zal worden ingediend, dan zal deze declaratie op weekbasis worden opgesteld. 6.3. De zorgvrager dient voorafgaand aan het sturen van de declaratie, de declaratie voor akkoord te verklaren. De zorgvrager ontvangt een kopie/doorslag van de declaratie. Artikel 8. Verzekeringen 8.1. De stichting ThuisPoli beschikt over een verzekering tegen beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid. 8.2. Indien er sprake is van een vermeende schade en een zorgvrager wenst de stichting ThuisPoli dan wel de zorgverlener daarvoor aansprakelijk te stellen, dan kan dat enkel op schriftelijke wijze. 8.3 De zorgvrager heeft ingeval van materiële schade een eigen risico van maximaal 100,00 euro per schadegeval. Artikel 9. Geheimhouding 9.1. De zorgverlener heeft een uitdrukkelijke verplicht tot geheimhouding van al hetgeen hem of haar in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst en het verrichten van de overeengekomen werkzaamheden met betrekking tot de zorgvrager en diens huisgenoten ter kennis komt. 9.2. De zorgverlener wordt door de zorgvrager gemachtigd om - daar waar nodig - van artikel 9.1. af te wijken, wanneer dat in het kader van een goede zorgverlening noodzakelijk is. Artikel 10. Klachten 10.1. De zorgvrager kan schriftelijk eventuele klachten inzake de dienstverlening, de bejegening en/of behandeling door de zorgverlener indienen bij stichting ThuisPoli, Guntersteinweg 377, 2531 KA, Den Haag. 10.2 Eventuele klachten welke een zorgvrager of diens wettelijke vertegenwoordiger wenst in te dienen, worden enkel in behandeling genomen wanneer onderling overleg tussen de zorgvrager en zorgverlener niet tot een goede oplossing heeft mogen leiden. 10.3. In gevallen waarin er niet tot overeenstemming kan worden gekomen, kan de zorgvrager zich schriftelijk wenden tot de onafhankelijke klachtencommissie van de stichting ThuisPoli. Het adres: De Klachtencommissie van stichting ThuisPoli, Guntersteinweg 377, 2531 KA, Den Haag.

Artikel 11. Wijziging van de leveringsvoorwaarden. 11.1. De stichting ThuisPoli heeft het recht om tussentijds essentiële wijzigingen aan te brengen in de onderhavige leveringsvoorwaarden. 11.2. Indien de stichting ThuisPoli besluit om gedurende de looptijd van de overeenkomst essentiële wijzigingen door te voeren in de leveringsvoorwaarden, dan zal de zorgvrager of diens wettelijke vertegenwoordiger, daarvan schriftelijk op de hoogte worden gesteld. 11.3. Indien de door de ThuisPoli doorgevoerde wijzigingen in de algemene leveringsvoorwaarden, voor een zorgvrager aanleiding vormen om de overeenkomst te ontbinden, dan dient het verzoek tot ontbinding schriftelijk te worden ingediend bij de stichting ThuisPoli. Artikel 12. Toepasselijk recht. 12.1. Deze algemene leveringsvoorwaarden worden beheerst door Nederlands recht. 12.2. Partijen verplichtingen zich bij eventuele geschillen alles te doen binnen hun mogelijkheden om de geschillen in onderling overleg op te lossen. 12.3. Indien partijen niet tot een acceptabele oplossing kunnen komen, wordt het geschil voorgelegd aan een bevoegde rechter te Den Haag. Tekenend voor kennisneming en akkoordverklaring; Op datum:. 2014. De zorgvrager, naam: Achternaam:. Handtekening: De zorgcoördinator, namens de ThuisPoli: Naam: ;.. Handtekening:..