Interne geneeskunde/hematologie Patiënteninformatie Multipel myeloom de ziekte van Kahler U ontvang deze informatie, omdat wij u graag meer willen vertellen over het multipel myeloom, in Nederland vaak de ziekte van Kahler genoemd. Bij deze aandoening is sprake van een kwaadaardige woekering van plasmacellen. Deze woekering vindt plaats in het beenmerg en gaat met een scala van symptomen gepaard. Hierna leest u meer over de symptomen, het stellen van de diagnose en de behandeling. Het multipel myeloom Om de ziekte van Kahler te begrijpen is het belangrijk om inzicht te hebben in de functie van normale plasmacellen. Plasmacellen zijn cellen die normaal voorkomen in het beenmerg, maar ook elders in het lichaam, zoals in de darmen, de luchtwegen of de lymfklieren. Plasmacellen ontstaan uit de voorloper witte bloedcellen, zogenaamde B-lymfocyten of B-cellen. Eenmaal uitgerijpt maken plasmacellen antistoffen (immuunglobulinen) aan, die een belangrijke rol spelen in onze afweer. Antistoffen zijn eiwitten, opgebouwd uit meerdere delen: de zware ketens en de lichte ketens. De zware ketens verschillen van opbouw en worden aangeduid als IgG, IgA, IgM, IgD of IgE. De lichte ketens kunnen van het kappa- of het lambdatype zijn. Duizenden soorten plasmacellen Elke plasmacel kan maar één type antistof maken. In ons lichaam worden duizenden verschillende soorten antistoffen aangemaakt door evenzoveel verschillende soorten plasmacellen. Dit mechanisme met zijn diversiteit zorgt ervoor dat wij normaliter goed beschermd zijn tegen de meeste soorten bacteriën of virussen. De antistoffen worden door de plasmacel uitgescheiden en komen in het bloed terecht. In het bloed kunnen wij ze bepalen door middel van het zogenaamde eiwitspectrum, een test waarbij wij het hele spectrum van antistoffen zichtbaar kunnen maken. Als er een overmaat (cloon) van maar één soort plasmacellen ontstaat, ontstaat er ook een overmaat van één soort antistoffen. Dit wordt een monoclonaal eiwit of M-proteïne genoemd. Een oudere naam die nog veel gebruikt wordt is paraproteïne, wat letterlijk 'naast-eiwit' betekent. Het M- proteïne is in de test van het eiwitspectrum herkenbaar als een scherpe band. Artsen zeggen vaak dat mensen met de ziekte van Kahler 'een band in het bloed hebben'. Daarmee bedoelen ze dat een M-proteïne aantoonbaar is. Behalve dat het monoclonale eiwit in het bloed te zien is, worden soms delen ervan (alleen de lichte ketens) in de urine aangetroffen. Hieraan is de naam van Bence-Jones-eiwit verbonden. Niet elk M-proteine is kwaadaardig Bij gezonde personen treffen we vaak een geringe hoeveelheid M-proteïne aan. Onder zeventigplussers zien we dit fenomeen zelfs bij meer dan 10 tot 15 procent. Het wordt beschouwd als een vorm van disbalans in de afweerontwikkeling, zonder dat het wijst op een kwaadaardige Pagina 1/6
aandoening. Hieraan is de mooie naam MGUS verbonden: monoclonal gammopathy of unknown significance. Als het om een heel geringe hoeveelheid gaat zonder dat iemand klachten heeft, is het gerechtvaardigd om af te wachten. Neemt de hoeveelheid toe of zijn er wel klachten of andere symptomen, dan is het noodzakelijk om meer onderzoek te doen naar de aanwezigheid van bijvoorbeeld de ziekte van Kahler. Hoe het multipel myeloom ontstaat Het is niet bekend hoe het multipel myeloom/de ziekte van Kahler kan ontstaan. We nemen aan dat ergens in de ontwikkeling van voorlopercellen naar plasmacellen fouten optreden die vervolgens aanleiding geven tot een ongecontroleerde groei van kwaadaardige plasmacellen. De ziekte van Kahler is zeldzaam en wordt per jaar bij ongeveer zes nieuwe patiënten per 100.000 inwoners in Nederland geconstateerd. De ziekte komt niet bij kinderen voor en is typisch een aandoening van oudere volwassenen. De helft van de patiënten is ouder dan 65 jaar; de ziekte komt even vaak bij vrouwen als bij mannen voor. De symptomen De symptomen kunnen zeer divers zijn, variërend van nauwelijks afwijkingen tot zeer ernstige ziekteverschijnselen. Door de woekering van plasmacellen in het beenmerg kunnen de botten worden aangetast. Het beenmerg is immers aanwezig in de botten. De botaantasting kan bestaan uit algehele botontkalking (osteoporose), met daarbij het risico op botbreuken of wervelinzakking. Behalve diffuse botaantasting kunnen er ook plaatselijke myeloomhaarden ontstaan, die vaak met botpijn gepaard gaan of zelfs tot spontane botbreuken kunnen leiden. Meestal zijn de aantastingen zichtbaar op gewone botfoto's (X-skelet), maar soms is een MRI-scan nodig om de aantasting zichtbaar te maken. Levensgevaarlijke aandoening Bij de botaantasting kan kalk vrijkomen, wat leidt tot een verhoging van het kalkgehalte in het bloed (hypercalciëmie). Dit is een levensgevaarlijke aandoening. Patiënten hebben eerst dorst en gaan te veel plassen. Vervolgens raken zij uitgedroogd, wat meestal gepaard gaat met ernstige obstipatie. Ook worden zij verward en versuft en ontwikkelen nierbeschadiging. Door de beenmergaantasting, vooral als deze ernstig is, kan een tekort aan de normale bloedcellen optreden. Daarbij kan bloedarmoede ontstaan, met tevens een tekort aan witte bloedcellen en een tekort aan bloedplaatjes (dit geeft verhoogd risico op bloedingsneiging). Tot slot maken de kwaadaardige plasmacellen factoren, die de achtergebleven normale plasmacellen onderdrukken. Daardoor ontstaat een tekort aan normale antistofproductie (hypogammaglobulinemie) met een extra sterk verhoogd risico op infecties, vooral van de luchtwegen (longontsteking, neusbijholteontsteking). Als het M-proteïnegehalte erg hoog is, kan er een hyperviscositeitssyndroom ontstaan: een ziektebeeld veroorzaakt door een toegenomen Pagina 2/6
stroperigheid van het bloed. Dit gaat meestal gepaard met sufheid, hoofdpijn, klachten van het gezichtsvermogen en kortademigheid bij inspanning. Zo stellen wij de diagnose Allereerst stellen wij met bloedonderzoek vast of er een M-proteïne is, of de nierfunctie normaal is, hoe het kalkgehalte is en wat de waarden van de bloedcellen zijn. De urine kijken wij na op de aanwezigheid van het Bence-Jones-eiwit. Als speciale testen (zie Stadiumindeling verderop) meten wij het bèta-2-microglobulinegehalte en het albuminegehalte. Het belangrijkste onderzoek daarna is een beenmergonderzoek. Wanneer wij normaal beenmerg, na een beenmergpunctie verkregen, onder de microscoop bekijken, is er sprake van een heel divers beeld: alle verschillende celsoorten zijn te zien, waaronder ook enkele plasmacellen. Normaliter is het percentage plasmacellen minder dan 5 procent. Bij een infectie neemt het percentage toe, als uiting van een versterkte afweer. Bij het multipel myeloom/de ziekte van Kahler is het percentage veel hoger zijn, variërend van 20 tot soms wel meer dan 60 tot 70 procent. In dat laatste geval komt de normale bloedcelaanmaak ook in het gedrang, waardoor er een tekort ontstaat aan de normale bloedcellen. Tegelijk met het beenmergonderzoek moet chromosomenonderzoek (cytogenetisch onderzoek) plaatsvinden, omdat eventuele afwijkingen op dit gebied belangrijk zijn voor de prognose en het eventuele behandelplan. Gebruikelijk is om bij potentiële Kahler-patiënten ook skeletfoto's te maken van de botten om eventuele botaantasting en/of botontkalking zichtbaar te maken. Stadiumindeling Tot enige jaren terug deelden we mensen met de ziekte van Kahler in volgens de Stadium β2-microglobuline (mg/l) Albumine (g/l) zogenaamde Salmon-en-Durie-classificatie. Daarbij werd rekening gehouden met de hoogte van het M-proteïne- en Bence- Jones-eiwitgehalte, de aan- of afwezigheid van bothaarden, de aanwezigheid van I II III < 3.5 geen stadium I of III 5.5 35 bloedarmoede en een eventuele nierbeschadiging. Recent echter is de stadiumindeling veranderd: De behandeling Bij de behandeling onderscheiden we een algemeen deel en een specifiek deel. Het algemene deel bestaat uit: immobilisatie vermijden: hoe minder in bed, hoe beter; conditieverbetering (wandelen, zwemmen, eventueel fietsen); spieroefeningen gericht op versterking van onder meer de rugspieren; Pagina 3/6
pijnbestrijding; voldoende vochtinname (ten minste 2,5 liter per 24 uur); profylaxe botafwijkingen: bisfonataten, bijvoorbeeld APD-infusie (één keer per maand, gedurende 12 tot 24 maanden); bestrijding van hypercalciëmie door middel van een zoutinfuus (4 tot 6 liter per 24 uur); eventueel hemodialyse bij een sterk gestoorde nierwerking. Bij de specifieke behandeling zijn er verschillende manieren om de kwaadaardige cellen kwijt te raken. Hiertoe rekenen we: chemotherapie (melfalan, cyclofosfamide (endoxan), vincristine, adriamycine); corticosteroïden, met name dexamethason en prednisolon; bloedvatgroeiremmers (thalidomide, lenalidomide en pomalidomide); eiwitafbraakremmers (bortezomib (velcade) of carfilzomib). Chemotherapie Bij chemotherapie doden de medicijnen de kwaadaardige plasmacellen (myeloomcellen), maar tijdelijk ook de gewone bloed- en beenmergcellen. Gelukkig zijn deze laatste meestal sterker dan myeloomcellen en kunnen ze zich steeds tussendoor herstellen. De zwaarte van de chemotherapie hangt af van de leeftijd van de patiënt. Patiënten ouder dan 65 jaar behandelen wij meestal met een combinatie van chemotherapie (bijvoorbeeld melfalan), dexamethason of thalidomide/lenalidomide. Hoe jonger, hoe intensiever de behandeling bij voorkeur zal zijn. Patiënten jonger dan 65 jaar krijgen kuren bestaande uit elke maand een infuusbehandeling (meestal een combinatie van bortezomib en cyclofosfamide of adriamycine en vincristine) en dexamethasontabletten. Na een aantal kuren (meestal drie tot vier) volgt een korte opname om voorbereidingen te treffen en stamcellen te verzamelen voor een autologe stamceltransplantatie. Stamceltransplantatie Bij een stamceltransplantatie behandelen wij u met een zeer hoge dosis chemotherapie. Het doel is om hiermee zo veel mogelijk myeloomcellen te doden, iets wat onvoldoende lukt met gewone chemotherapie. Door de hoge dosis raken uw beenmerg- en bloedcellen blijvend beschadigd. Maar daar is een oplossing voor: de stamcellen, verantwoordelijk voor de beenmerg- en bloedcelvorming, van tevoren verzamelen en invriezen. Voor meer informatie over autologe stamceltransplantatie, zie Stamceltransplantatie. Wanneer de stamcellen verzameld zijn, volgt een langdurige opname van circa vier weken. Hierin dienen wij u hoge doses melfalan toe, gevolgd door teruggave van de ingevroren eigen stamcellen. Pagina 4/6
Als u voldoende hersteld bent en weer naar huis kunt, starten wij een nabehandeling met een onderhoudstherapie. Multipel myeloom-behandeling en HOVON-studies Hoewel de behandelingsresultaten de laatste jaren sterk zijn verbeterd, zijn we nog niet tevreden. Zolang niet alle patiënten uiteindelijk kunnen genezen, valt er nog veel te doen. Daarom streven wij ernaar alle patiënten waar mogelijk in studieverband te behandelen. Bij elke studie trachten wij de behandeling verder te verbeteren. In een dergelijke studie is het principe dat er twee of drie behandelingsmogelijkheden zijn. Daarbij vergelijken wij de potentieel betere behandeling met de tot nu toe beste zogeheten gouden standaardtherapie. Als u toestemming geeft voor een dergelijke studie, zal het lot vervolgens bepalen welk behandelingsschema wij geven. Overlevingskansen zijn sterk verbeterd Soms zijn wij te optimistisch en blijkt de potentieel betere behandeling niet beter te zijn en een enkele keer zelfs meer bijwerkingen te veroorzaken dan de therapie tot dusver. Gelukkig gaat het vaak ook goed en kunnen we stapje voor stapje (per studie) kleine verbeteringen aanbrengen. Daarom zijn de overlevingskansen van het multipel myeloom de laatste jaren verbeterd. Jaren geleden werd, onder meer binnen de HOVON (stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland, zie www.hovon.nl), onderzocht of het zinvol was stamceltransplantatie aan te bieden aan myeloompatiënten. Toen dat beter bleek te zijn, is het vervolgens onderdeel geworden van de therapie. Het standaard toevoegen van bijvoorbeeld een stamceltransplantatie aan de 'gewone' chemotherapiekuren, heeft ervoor gezorgd dat mensen langer zonder symptomen kunnen leven, ook al is nog niet gebleken dat dit de ideale, definitief genezende therapie is. Hiermee profiteren de huidige patiënten van het feit dat hun voorgangers aan studies hebben meegewerkt. Met alle nieuwe middelen zijn de resultaten de laatste jaren zodanig verbeterd, dat wordt onderzocht of het mogelijk is om een stamceltransplantatie uit te stellen in plaats van deze meteen aan te bieden bij de beginbehandeling. Reinier de Graaf werkt graag mee Wij vinden dit soort studies erg belangrijk. De afdeling hematologie van Reinier de Graaf werkt actief mee aan al dit soort HOVON-studies. De kans is dan ook groot dat wij nieuwe patiënten met een multipel myeloom/de ziekte van Kahler vragen of zij willen meedoen aan een lopende myeloom-studie. Alle informatie over zo'n studie verstrekken wij altijd op schrift en u krijgt meestal ruim bedenktijd voor een dergelijke belangrijke beslissing. Als het multipel myeloom na de behandeling opnieuw actief wordt We hebben, zelfs na een vroegere stamceltransplantatie, nog veel mogelijkheden om de ziekte opnieuw te onderdrukken, ook al betekent dat meestal geen genezing maar verlenging van de symptoomvrije periode. Als de transplantatie erg lang geleden heeft plaatsgevonden en als er nog Pagina 5/6
stamcellen van de eerste periode overgebleven zijn, heeft het zin nog een keer de hoge dosis melfalan te geven en de transplantatie te herhalen. Maar er zijn ook andere opties, zoals bortezomib, combinaties met thalidomide, of lenalidomide. Het multipel myeloom staat de laatste jaren erg in de belangstelling, wat betekent dat er veel nieuwe middelen onderzocht worden of op de markt komen. Patiënten met een multipel myeloom/de ziekte van Kahler kunnen de toekomst dan ook met gematigd optimisme tegemoet zien. Ondersteuning tijdens en na de therapie Voor ondersteuning tijdens en na de behandeling kunt u terecht bij Contactgroep Hematon, Myeloom en Waldenström (CMWP). Deze contactgroep is onderdeel geworden van de overkoepelende vereniging HEMATON voor patiënten met bloedkanker, lymfklierkanker en multipel myeloom, en voor mensen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan. Stichting HEMATON Postbus 8152, 3503 RD Utrecht Secretariaat: (030) 291 60 90, secretariaat@hematon.nl Andere informatieve websites International Myeloma Foundation: www.myeloma.org Multiple Myeloma Research Foundation: www.multiplemyeloma.org Daarnaast kunnen patiënten die de behandeling achter de rug hebben en moeite hebben de draad weer op te pakken, gebruikmaken van het revalidatieprogramma Herstel & Balans. Dit programma is op zestig locaties in Nederland beschikbaar, onder meer in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), via het Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord. Dit programma is gericht op de vermindering van klachten, zoals vermoeidheid, pijn, angst en neerslachtigheid. Daardoor verbetert de kwaliteit van leven. Als (ex-)patiënt kunt u aan Herstel & Balans deelnemen nadat de behandelingen tegen kanker zijn afgerond. Bij de start van de revalidatie moet uw conditie zodanig zijn, dat u zich redelijk kunt bewegen en aan het groepsprogramma kan deelnemen. De arts kan u verwijzen naar Herstel & Balans als de behandeling is afgerond en de kans op herstel aannemelijk is. Veel zorgverzekeraars vergoeden de revalidatie via de aanvullende verzekering. De adressen (en ook een voorlichtingsfilm) kunt u vinden op www.herstelenbalans.nl. Nazorg: Het Behouden Huys, Psycho-oncologisch therapiecentrum Rijksstraatweg 363-a, 9752 CH Haren, (050) 406 24 00 website: www.behoudenhuys.nl Versie: augustus 2015 Pagina 6/6