Scapulothoracale ritme

Opdrachtgever: Alexander Opdrachtgever: Reeuwijk Young Fokker Docent begeleider: Wypke Docent de begeleider: Boer Karl Jacobs Scapulothoracale ritme Beroepsopdracht 10-06-11 Kirsten Hoelandt Jeuren Sleebos Sjoerd Sluijs Daisy Regensburg

Voorwoord Deze scriptie is gemaakt in opdracht van de (HvA). In eerste instantie zou de scriptie gaan over klinische testen voor verschillende pathologieën van de schouder. Na overleg met onze opdrachtgever is besloten om de opdracht aan te passen. Over het oorspronkelijke onderwerp is al veel geschreven en daarom is de opdracht veranderd en is nu geschreven over het scapulothoracale ritme. Deze opdracht is geschreven door twee 3 e -jaars en twee 4 e -jaars studenten fysiotherapie van de HvA. De opdracht kwam vanuit de HvA in de persoon van Young Fokker en de projectgroep is begeleid door Karl Jacobs. Bij deze willen wij de opdrachtgever en de begeleider bedanken voor de beoordeling en begeleiding tijdens deze scriptie. 1

Inhoudsopgave INLEIDING 4 BEGRIPSDEFINITIES 5 METHODE 6 DE FUNCTIES VAN DE SCAPULA 8 HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 10 BEWEGINGEN VAN DE SCAPULA 10 DE RUST POSITIE VAN DE SCAPULA 11 OPWAARTSE ROTATIE VAN DE SCAPULA SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS SCAPULAIRE ABDUCTIE 12 SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS ABDUCTIE 15 SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS ANTEFLEXIE 16 POSTERIOR TILT VAN DE SCAPULA 17 ENDOROTATIE VAN DE SCAPULA 18 SPIERACTIVITEIT TIJDENS HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 19 DE BEWEGINGSFUNCTIES VAN DE SCAPULOTHORACALE SPIEREN 19 SPIERACTIVITEIT PER FASE VAN HUMERALE ELEVATIE 22 CLASSIFICATIE VOLGENS KIBLER 26 SCAPULOTHORACALE RITME IN RELATIE TOT SCHOUDERKLACHTEN 28 SCHOUDER IMPINGEMENT SYNDROOM EN ROTATOR CUFF PATHOLOGIEËN 29 SCAPULA STAND IN RUST 29 SCAPULA STAND IN BEWEGING 30 GLENOHUMERALE INSTABILITEIT 31 SCAPULA STAND IN RUST 31 SCAPULA STAND IN BEWEGING 31 ADHESIEVE CAPSULITIS 32 2

SPIERACTIVITEIT TIJDENS EEN DYSKINESIE VAN HET SCAPULOTHORACALE RITME 33 SUBACROMIAAL IMPINGEMENT SYNDROOM 34 ROTATOR CUFF PATHOLOGIE 37 GLENOHUMERALE INSTABILITEIT 38 ADHESIEVE CAPSULITIS 39 SPIERVERMOEIDHEID 40 SPIERLENGTE 41 DISCUSSIE 42 HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 42 SPIERACTIVITEIT TIJDENS HET GEZONDE SCAPULOTHORACALE RITME 43 SCAPULOTHORACALE RITME TIJDENS DYSKINESIE 44 SPIERACTIVITEIT TIJDENS EEN DYSKINESIE 45 SAMENVATTING DISCUSSIE 45 CONCLUSIE 46 KLINISCHE RELEVANTIE 48 LITERATUURLIJST 50 BIJLAGE 1: GEÏNCLUDEERDE ARTIKELEN 53 BIJLAGE 2: INFORMATIE GEÏNCLUDEERDE ARTIKELEN 57 3

Inleiding Vanuit de HvA heeft de projectgroep de opdracht gekregen om een beroepsopdracht (BO) te schrijven over een beroepsrelevant vraagstuk. Door dit beroepsvraagstuk methodisch en systematisch te analyseren en door de uitkomsten te presenteren en te verantwoorden, bewijst de student dat hij/zij een aantal competenties van het beroepsprofiel voldoende ontwikkeld heeft. De meerwaarde van deze beroepsopdracht, is dat er tot op heden nog weinig over wordt gedoceerd op HvA. In de praktijk voor fysiotherapie is al veel informatie over scapuladyskinesie. Maar wat is een gezond scapulothoracale ritme en wat gebeurd er bij mensen met bijvoorbeeld rotator cuff pathologie? Bewezen is dat een beweging van de scapula ten opzichte van de thorax essentieel is voor een normale functie van de bovenste extremiteit. (1) Klinische testen met betrekking tot schouderklachten worden wel gedoceerd, maar de klinische relevantie is voor studenten en voor sommige collega s moeilijk in te schatten. Verder komt het nog te vaak voor dat onderzoek en therapie bij schouderklachten lokaal op het glenohumerale gewricht gericht is. Dit terwijl er grote bewijskracht is dat er bij schouderklachten in het glenohumerale gewricht 68% tot 100% kans is dat er scapula dyskinesie bestaat. (2) Er is gekozen om de scriptie op te delen in twee delen. In het eerste deel wordt het gezonde, scapulothoracale ritme beschreven. Dat wil zeggen: welke bewegingen maakt de scapula en welke musculaire activiteit is daarbij betrokken. In het tweede deel wordt beschreven wat de relatie is van het scapulothoracale ritme is met bepaalde pathologieën van de schouder. Ook hier wordt gekeken naar de afwijkingen in de beweging en de afwijkingen in spieractiviteit. Verder worden de resultaten kritisch bekeken in de discussie, waarna er uiteindelijk een conclusie volgt uit onze resultaten. Als laatst is er gekeken naar de klinische relevantie van de uitkomsten die zijn beschreven in de gevonden literatuur. Vanuit de opdrachtgever heeft de projectgroep de opdracht gekregen om het scapulothoracale ritme te omschrijven van een gezonde en een ongezonde schouder. Hieruit is de volgende hoofdvraag gedefinieerd: Hoe beweegt de scapula ten opzichte van de thorax bij personen met en zonder schouderpathologieën en welke verschillen in spieractiviteit rondom het schouderblad zijn te zien bij deze twee groepen? De volgende deelvragen zijn daaruit opgesteld: 1) Hoe verloopt het normale scapulothoracale ritme? 2) Hoe verloopt de spieractivatie van de schoudergordel tijdens bewegingen van de arm? 3) Kan er een scapulothoracale ritme aan pathologieën gekoppeld worden? 4) Zo ja: Welke afwijkingen van het scapulothoracale ritme zijn te zien bij verschillende pathologieën? 5) Welke afwijkingen zijn er te vinden in spieractiviteit bij verschillende pathologieën? 4

Begripsdefinities In de literatuur worden meerdere benamingen gegeven voor hetzelfde onderwerp. Om misverstanden te voorkomen worden eerst een aantal definities weergegeven. - Scapulothoracale ritme: De beweging van de scapula ten opzichte van de thorax. (3) - Scapulohumerale ritme: Het scapulohumerale ritme is de beweging die de scapula maakt ten opzichte van de humerus (SHR). (3) - Rustpositie scapula: De positie van de scapula wanneer de armen ontspannen langs het lichaam worden gehouden. (1,3,4) - Scapula dyskinesie: Een verandering in de normale stand van de scapula tijdens beweging van de humerus ten opzichte van de scapula.(2) - Scapulaire abductie: Abductie van de humerus met 30 of 40 naar anterior van het frontale vlak af. (1,5-8) - Neerwaartse rotatie: De angulus inferior van de scapula verplaatst zich over de thoraxwand naar mediaal en caudaal. (3,4) Dit wordt in de literatuur ook wel mediorotatie genoemd. (4) - Opwaartse rotatie: De angulus inferior van de scapula verplaatst zich over de thoraxwand naar lateraal en craniaal. (3,4) Dit wordt in de literatuur ook wel laterorotatie genoemd. (4) - Anterior tilt: De angelus superior komt los van de thorax komt en de scapula beweegt naar anterior. (3) - Posterior tilt: De angulus inferior komt los van de thorax en de scapula beweegt naar posterior. (3) - Endorotatie: De margo medialis komt los van de thorax, zodat de scapula meer in het sagittale vlak komt te staan. (3) In de literatuur wordt dit ook wel protractie genoemd. (4) - Exorotatie: De margo lateralis komt los van de thorax, zodat de scapula meer in het frontale vlak komt te staan. (3) In de literatuur wordt dit ook wel retractie genoemd. (4) 5

Methode In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de literatuurstudie tot stand is gekomen. Voor het zoeken van literatuur voor deze scriptie is gebruik gemaakt van de digitale mediatheek van de en de digitale mediatheek van het Academisch Medisch Centrum. Via deze digitale mediatheken is er gezocht naar artikelen in de volgende databanken: PubMed, Cochrane, CINAHL en PEDro. Deze databases zijn gekozen, omdat dit de vier grootste zoekmachines zijn voor evidence based handelen in de gezondheidszorg. De projectgroep heeft bij het zoeken naar relevante literatuur de volgende keywords gebruikt: - Scapula - Scapular dysfunction - Scapulohumeral - Scapular kinematics - Scapular rhythm - Scapulo humeral rhythm - Scapular movement - Dyskinesis - Scapular function - Scapular dyskinesis Deze keywords zijn voor de zoekactie samengesteld door de projectgroep. Voor het zoeken is er een zoekstrategie opgesteld. Deze strategie bestond uit een aantal criteria voor het zoeken naar artikelen en deze te screenen. Ten eerste moest het artikel in Engelse taal geschreven zijn en in full text beschikbaar zijn. Daarnaast werd er aan de hand van de titel en auteur gescreend of het artikel informatie bevat die aansluit bij deze scriptie. Na een gerichte zoekactie heeft de projectgroep uiteindelijk 88 artikelen gevonden in de geselecteerde databanken. Alle gevonden artikelen zijn vervolgens beoordeeld door de projectgroep op de volgende aspecten: - Jaartal. De projectgroep heeft gekozen alleen artikelen te gebruiken vanaf het jaar 2002. Dit is besloten aan de hand van de hoeveelheid beschikbare literatuur en vanwege de kwaliteit van de technische meetinstrumenten uit oudere studies. - Inhoudelijke relevante informatie. De artikelen zijn door de projectgroep nauwkeurig gelezen en er is vervolgens bepaald welke artikelen inhoudelijk kunnen bijdragen aan de onderzoeksvraag van deze scriptie. - Leeftijd. De proefpersonen uit de artikelen moesten ouder zijn dan 18 jaar. Voor dit criterium is gekozen vanwege het beperkte onderzoek naar het scapulothoracale ritme bij kinderen. In tabel 1 is er een flow chart weergegeven met de geïncludeerde en geëxcludeerde artikelen. 88 artikelen gevonden 13 artikelen vanwege jaartal 45 artikelen geëxcludeerd 31 artikelen omdat de inhoud niet relevant is voor de onderzoeksvraag van deze scriptie 1 artikel vanwege de leeftijd van de proefpersonen Tabel 1: Flow Chart 43 artikelen geïncludeerd 6

De projectgroep kon de artikelen niet beoordelen op kwaliteit, omdat de meeste studies crosssectionele studies zijn en er voor dit study design geen vaste checklist beschikbaar is. Tevens beschrijven de artikelen een methode van hoog wiskundig niveau van driedimensionale bewegingen van de scapula, wat moeilijk te beoordelen is. Daarnaast is er op het gebied van het scapulothoracale ritme nog weinig evidentie en de gevonden artikelen bieden als het ware nieuwe informatie, dus over de kwaliteit van de artikelen kan er geen uitspraak gedaan worden. Uiteindelijk zijn er 43 artikelen geïncludeerd voor deze scriptie en opgeslagen in Refworks. Refworks is een webapplicatie waarmee er op een eenvoudige manier literatuurverwijzingen kunnen worden opgeslagen, beheerd en gebruikt. De projectgroep gebruikt Refworks tijdens het schrijven van deze scriptie om zo duidelijk en efficiënt mogelijk te kunnen verwijzen naar de gebruikte artikelen. De lijst met alle geïncludeerde artikelen, gesorteerd per database, is te vinden in bijlage 1. De geïncludeerde artikelen zijn onderverdeeld in drie categorieën: - 11 artikelen die alleen het gezonde ritme beschrijven. - 26 artikelen die zowel het gezonde als het ongezonde ritme beschrijven. - 6 artikelen die alleen het ongezonde ritme beschrijven. Daarnaast is er per artikel het volgende in een tabel verwerkt: database, titel, auteur, jaartal, bruikbaarheid en relevante informatie voor deze scriptie. Deze tabellen zijn te vinden in bijlage 2. 7

De functies van de scapula In de schoudergordel speelt de scapula een belangrijke rol bij het handhaven van de normale schouderfunctie.(2,9-11) De kwaliteit van de beweging hangt onder andere af van de interactie tussen de bewegingen van de scapula en glenohumerale bewegingen. Indien er afwijkende bewegingen met verstoorde spierfuncties ontstaan, kan dit leiden tot klachten en pathologieën. (11) Toch ziet men in de klinische setting dat de scapula weinig aandacht krijgt tijdens het onderzoeken en behandelen van patiënten met schouderklachten. (11) Kibler heeft meerdere functies van de scapula in de schoudergordel beschreven: (2,11) 1. De primaire functie van de scapula is dat de bewegingen van de scapula goed samenlopen met de bewegingen van de humerus. Hierdoor kunnen er rotaties plaatsvinden binnen het fysiologische patroon van de gehele range of motion van de schouder. De vorm van het glenoid laat optimale functies toe van beide botstukken en de rotator cuff musculatuur. De rotator cuff spieren leveren dynamische stabilisatie door het concaviteitcompressie effect te verbeteren(2,10-12). 2. Als tweede functie zorgt de scapula voor functionele bewegingen over de thoraxwand. Dit omdat de patronen van schouderbewegingen vaak gerelateerd zijn aan de taak die uitgevoerd wordt. Bij dagelijkse activiteiten en sport activiteiten zorgt de scapula voor een stabiele basis tijdens elevatie of abductie van de arm voor taken als reiken, gooien, duwen of trekken. (3,11-13) Fig. 1: De vier functies van de scapula volgens Kibler (11) De eerste twee functies van de scapula dragen bij aan de dynamische stabiliteit van het glenohumerale gewricht tijdens bepaalde standen en bewegingen in sport en dagelijkse activiteiten.(2) 8

3. De derde functie van de scapula is ervoor zorgen dat er elevatie van het acromion kan plaatsvinden, zodat er meer ruimte ontstaat in de coraco-acromiale boog. Hierdoor treed er geen impingement op en kunnen de rotator cuff spieren niet gecomprimeerd worden. Eerder onderzoek toonde aan dat posterior tilt van de scapula hier een belangrijke rol in speelde, maar een recenter onderzoek verwerpt dit. (2,10,11,14) 4. Als vierde functie heeft de scapula een aandeel in de verbinding van proximale naar distale verplaatsing van snelheid, energie en kracht. De meeste snelheid, kracht en energie komt vanuit de grotere lichaamsdelen zoals de benen, rug en buik. Dit wordt ook wel de kinetische keten genoemd. De scapula zorgt voor een stabiel en gecontroleerd platform, wat de krachten reguleert en deze krachten doorstuurt naar de arm en hand. Daarnaast zorgt de scapula voor stabiliteit tijdens zware krachten die vanuit de armen komen. (2,11) 9

Het gezonde scapulothoracale ritme Bewegingen van de scapula In wetenschappelijke onderzoeken wordt het scapulothoracale ritme vaak beschreven volgens een drie dimensionaal (3D) model, de Cardan en Euler hoeken (fig. 2)(1,3,7,11,12,15-17). Echter in de klinische praktijk, zoals de fysiotherapie, kan er alleen via een twee dimensionaal model worden gemeten en getest. Een voorbeeld hiervan is de goniometer(3). De bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax kunnen beschreven worden drie verschillende rotatie assen. - Latero-laterale as (X-as) In het sagittale vlak, rondom de latero-laterale as, roteert de scapula richting posterior of anterior. Dit wordt ook wel posterior of anterior tilt genoemd (fig. 2c). - Longitudinale as (Y-as) De scapula kan een exorotatie en endorotatie maken rondom een longitudinale as in het transversale vlak (fig. 2a). - Dorso-ventrale as (Z-as) Een beweging van de scapula rondom deze as resulteert in een rotatie in het frontale vlak. Dit zorgt ervoor dat de scapula een opwaartse of neerwaartse rotatie kan maken (fig. 2b).(3,4,7-13,15,16,18-21) Gezien de evidentie die er is over het onderwerp van het scapulothoracale ritme, is er een keuze gemaakt om het ritme te beschrijven in drie richtingen en de ruststand van de scapula. Deze richtingen zijn anteflexie, glenohumerale abductie en abductie in het scapulaire vlak. In de verschillende richtingen kunnen ook nog bewegingen onderscheiden worden, zie tabel 2. Fig. 2: Assen volgens de Euler -Hoeken (18) Fig 3: Mogelijke rotaties van de scapula (1) As Beweging positieve waarde Beweging negatieve waarde Figuur X Posterior tilt Anterior tilt Fig 2c Y Exorotatie Endorotatie Fig 2a Z Opwaartse rotatie Neerwaartse rotatie Fig 2b Tabel 2: Bewegingen ten opzichte van verschillende assen 10

De rust positie van de scapula De rust posities van de scapula zijn beschreven in verschillende onderzoeken. In deze onderzoeken kwamen verschillende posities naar voren die betrekking hebben op de opwaartse en neerwaartse stand. De waarden varieerden tussen de 5,3 en 5,4. (1,3,4) Verder is te zien dat oudere mensen (gemiddeld 70 jaar) de scapula meer in een opwaartse rotatie hebben staan dan jongere mensen (gemiddeld 35 jaar). Dit resulteert automatisch in een grotere totale opwaartse rotatie bij ouderen. (3) Bij gezonde bovenhandse sporters is er een grotere opwaartse rotatie van de scapula van de dominante schouder ten opzichte van de niet dominante schouder. Er werd verschil gemeten van 3,46 aan de dominante zijde en 2,0 aan de niet dominante zijde. (3) Recent onderzoek liet zien dat er een verschil is van 10 in de rust positie tussen de dominante en niet dominante arm. De niet dominante stond in dit onderzoek alleen meer opwaarts geroteerd dan de dominante schouder. Er werd hier niet getest op bovenhandse sporters. (18) Tijdens rust is te zien bij endorotatie een positie van 41,1 en bij posterior tilt een positie van -13,5. Beide laten een variabele zien van 2. (3) Een ander onderzoek geeft als resultaat bij endorotatie een positie van 33,0 en 31,4. Bij posterior tilt -9,8 en -10,7. Wel moet gemeld worden dat dit onderzoek is uitgevoerd met mensen die aan de andere schouder artrose of een frozen shoulder hebben. Er is bij deze uitkomsten een standaard deviatie gevonden van ongeveer 5.(4) 11

Opwaartse rotatie van de Scapula Scapulothoracale ritme tijdens scapulaire abductie De reden waarom er vaak in het scapulaire vlak wordt getest en minder in de zuivere glenohumerale bewegingen, is omdat het de meest functionele positie is in relatie tot ADL-activiteiten. Daarnaast is het de meest optimale uitganghouding voor de glenohumerale spieren. (5) Er zijn verschillen in de opvatting van het scapulaire vlak. Er zijn studies die 30 (5,6,18) die 40 (1,7,8) anterior van het frontale vlak kiezen. Door middel van meerdere onderzoeken (1,6-8,18,22) geprobeerd een helder beeld te creëren van het scapulothoracale ritme in het scapulaire vlak. Het analyseren van deze onderzoeken wordt bemoeilijkt door het grote aantal variabelen in de studies. Het scapulohumerale ritme (SHR) wordt in de literatuur beschreven volgens een ratio: humerale elevatie : scapulothoracale rotatie. (3,11) Het scapulohumerale ritme is de beweging die de scapula maakt ten opzichte van de humerus. Vanuit de literatuur werd aangenomen dat er een lineair verband is tussen de beweging van de humerus en de opwaartse rotatie van de scapula, volgens de ratio 2:1. (18) Uit recent onderzoek is echter nog geen consensus over deze kwestie. Er zijn een aantal artikelen die aangeven dat het SHR wel degelijk lineair is, maar dat er geen duidelijkheid is over de ratio. Onderzoek van Yoshizaki et al. laat zien dat er grote verschillen zitten in de onderzochte ratio van het SHR in het scapulaire vlak. De artikelen die worden aangesproken in dit artikel geven een ratio van 1,35 : 1 tot een ratio van 7,9 : 1. Er wordt in dat onderzoek gebruik gemaakt van artikelen die tussen 1944 en 1999 gepubliceerd zijn. Zijn eigen onderzoek geeft echter een gemiddelde ratio 3,4 : 1 aan voor de dominante zijde. (6) In onderzoek van Ludewig et al. wordt er beschreven dat het scapulohumerale ritme een gemiddelde ratio heeft van 2,2 : 1 in het scapulaire vlak. (1) Struyf et al. verwijst ook naar dit onderzoek als onderbouwing dat er auteurs zijn die een lineair verband beschrijven. Met andere woorden: Ludewig et al. geeft een lineair verband aan in het SHR. Echter, de definitie van een lineair verband is het volgende: Men noemt een schakeling of systeem lineair, als er een rechtevenredig verband bestaat tussen de grootheid aan de ingang en de grootheid aan de uitgang. Hetgeen wil zeggen dat, als de ingangsgrootheid verdubbelt, ook de uitgangsgrootheid zal verdubbelen. Het is belangrijk om te begrijpen dat de auteurs het over een gemiddeld lineair verband hebben. De volgende cijfers uit het onderzoek van Ludewig et al. wijzen uit dat er geen lineair verband is van de beweging van het SHR, uitgaande van de bovenstaande definitie. Bijvoorbeeld: 90 abductie van de humerus in het scapulaire vlak is 34,4 opwaartse rotatie van de scapula. Dit staat voor een ratio van 2.6 : 1 wat tegenstrijdig lijkt met de gemiddelde ratio van 2.2 : 1(1) Samen met deze twee artikelen zijn er meer artikelen die een lineaire SHR waarnemen. Ook Matsuki et al. en Borstad et al. zijn nog twee recente artikelen die spreken van een gemiddeld lineair verband (7,18). Zie grafiek 1. 12

Y-as: Opwaartse rotatie scapula (in graden) X-as: Scapulaire abductie (in graden) Grafiek 1: Lineair verband in het SHR bij abductie in het scapulaire vlak In onderzoek waarbij men niet uitging van een lineair verband tussen de scapula en humerus, laten zien dat er tijdens de opwaartse rotatie wel degelijk een duidelijk verschil te zien is: Scapulaire opwaartse rotatie Humerale elevatie Ebaugh 2005 Ebaugh 2010 30 31,0 28,0 60 39,6 38,5 90 53,7 52,0 120 66,0 67,0 Tabel 3: Humerale elevatie ten opzichte van scapulaire opwaartse rotatie Toename in de eerste fase van opwaartse rotatie is het kleinst: 9,6. In de laatste twee, tussen 90 en het maximum is er juist een grote toename van de rotatie. Tussen 90 en 120 is er een opwaartse rotatie van 22,3 en in het laatste gedeelte een rotatie van 16,7. (8) Dit geeft aan dat er een duidelijke verschil zit in SHR en deze niet per definitie lineair kan zijn, zie grafiek 2 voor een overzichtelijke weergave. Beschreven wordt dat er vooral tussen 90 en 120 een duidelijke toename is van de opwaartse rotatie van de scapula. (8) Ook ondersteunen deze resultaten de theorie over de setting phase. (3) De setting phase geeft de fase van humerale elevatie aan, waarin er in de scapula relatief weinig meebeweegt. (3) Er zijn veel verdeelde opvattingen over deze setting phase. Niet alleen over het bestaan ervan maar ook over de mate van humerale elevatie waarin deze fase zich bevindt. Struyf et al. beschrijft dat er geen consensus is over de grote van de setting phase, als deze al bestaat. Verschillende setting phases worden gegeven, 0 tot 30, 0 tot 60 en 0 tot 90. (3) In tabel 3 staan de resultaten van Ebaugh et al. uit 2005 en uit 2010, die een duidelijk een relatief verminderde SHR aangeven 30 tot 60 in relatie tot de fase vanaf 90. (8) Opvallend is dat er al een opwaartse rotatie is van 31 en 28 na 30 humerale elevatie. Ludewig et al en Yoshizaki et al. geven ook een grote mate van participatie van de scapula tijdens de eerste fase van humerale elevatie. (1) 13

Zoals hierboven beschreven komt er uit het onderzoek van Ebaugh et al. naar voren dat er vooral tussen de 90 en 120 de meeste opwaartse rotatie plaats vind van de scapula. Dit is tegenstrijdig met de onderzoeken van Ludewig et al. en Yoshizaki et al., die juist in het begin een vergrote rotatie aangeven. Struyf et al. geeft in zijn onderzoek aan dat er twee artikelen zijn geschreven wanneer de meeste opwaartse rotatie plaats vind. Eén van de artikelen beschrijft dat er een relatief vergrote opwaartse rotatie plaats vind tussen de 80 en 140, wat aansluit bij Ebaugh et al. Het andere onderzoek beschrijft juist een relatief vergrote opwaartse rotatie tussen de 30 en 60. Y-as: Opwaartse rotatie scapula (in graden) Grafiek 2: Non-lineair verband in het SHR bij abductie in het scapulaire vlak X-as Scapulaire abductie (in graden) 14

Scapulothoracale ritme tijdens abductie Abductie van de schouder wordt gedefinieerd als een beweging van de arm weg van het lichaam in het frontale vlak (fig. 4). (1) Twee onderzoeken hebben duidelijk resultaten van abductie van de humerus en de beweging van de scapula (grafiek 4). (1) In het onderzoek van Ogston is een duidelijk non-lineair verband te zien. De scapula lijkt tijdens de fase tussen de 30 en 60 het meest mee te roteren. De auteurs beschrijven geen setting phase. Het onderzoek van Ludewig et al. geeft een gemiddeld lineair verband aan. In dat onderzoek beschrijft hij een SHR ratio van 2.1 : 1. Tabel 4 laat zien dat er relatief in het begin meer rotatie is dan op het einde. Fig. 4: Rechter schouder loodrecht gezien op het transversale vlak. (1) Opgemerkt moet worden dat het onderzoek van Ogston et al. gedaan is om te vergelijken wat er gebeurd tijdens abductie met patiënten met multidirectionale instabiliteit van de schouder en met de schouder die deze pathologie niet heeft. Dit kan de resultaten beïnvloed hebben. Y-as: Opwaartse rotatie scapula (in graden) Grafiek 4: Overzicht van het SHR tijdens abductie X-as abductie (in graden) Scapulaire opwaartse rotatie Humerale elevatie Ogston 2007 Ludewig 2009 30 20,9 15,0 60 33.5 26,5 90 38.3 36,5 120 37.0 46,4 Tabel 4: Opwaartse rotatie in relatie met humerale abductie. 15

Scapulothoracale ritme tijdens anteflexie De anteflexie beweging van de schouder is een beweging van de arm die voorwaarts parallel aan het sagittale vlak verloopt. (1) In tabel 5 worden resultaten getoond die de verschillende studies hebben gevonden. Er is duidelijk te zien dat er veel verschillen zijn in de rotaties van de scapula. Artikel Aantal graden anteflexie humerus Opwaartse rotatie 30 60 90 120 Thigpen et al. 2010-15 26 35 Ludewig et al. 2009 15,1 24,4 32,9 43,3 Tate et al. 2009 0 11 36 41 Tabel 5: Opwaartse rotatie in relatie tot humerale anteflexie Ludewig et al. beschrijft een gemiddeld SHR ratio van 2.4 : 1. Net zoals bij scapulaire abductie en normale abductie is de meeste opwaartse rotatie te zien in de eerste fase van het heffen van de arm. Uit de bovenstaande tabel kan afgelezen worden dat Thigpen et al. en Tate et al. lijken te geloven in een setting phase. Beiden hebben ze in de eerste 30 geen opwaartse rotatie, want er is door de verschillen tussen de hoeken moeilijk een gemiddeld lineair ratio aan te geven. (15,23) 16

Posterior tilt van de scapula Over posterior tilt wordt in de literatuur weinig beschreven. Ludewig et al. en Matsuki et al. beschrijven beiden hoeveel tilt er plaatsvindt tijdens elevatie van de humerus. Matsuki et al. beschrijft de beweging alleen tijdens abductie in het scapulaire vlak en Ludewig et al. tijdens abductie, anteflexie en abductie in het scapulaire vlak. Buiten deze twee onderzoeken zijn er geen recente artikelen verschenen die dit onderwerp beschrijven. Ludewig et al. beschrijft als enige de beweging in abductie, anteflexie en abductie tijdens scapulaire abductie. Matsuki et al. beschrijft alleen de beweging in scapulaire abductie. Door verschillende uitkomsten en het geringe onderzoek wordt alleen nader ingegaan op het onderzoek van Ludewig et al. Grafiek 5: Posterior tilt van de scapula tijdens humerale elevatie in de drie verschillende vlakken. Uit dit onderzoek blijkt dat er weinig verschil zit tussen verschillende bewegingen ten opzichte van de posterior tilt van de scapula. Rond de 100 à 110 ontstaat er een posterior tilt. Wat verder opvalt is dat er tijdens de fase onder de 110 meer anterior tilt is in de scapulaire abductie, dan in de andere twee bewegingen. Na de 110 is er een grotere posterior tilt te zien tijdens abductie, dan in de andere twee vlakken. Ludewig et al. beschrijft dat er geen significant verschil is tussen de drie bewegingen. De totale posterior tilt van de scapula is volgens Ludewig et al. 21,1. Matsuki et al. beschrijft een totale beweging van 26. Beiden zijn gemeten in het scapulaire vlak. 17

Endorotatie van de scapula Over endorotatie van de scapula is er ook weinig beschreven. Ludewig et al. heeft hier het meeste onderzoek naar gedaan. Matsuki et al. heeft echter alleen de endorotatie beschreven in het scapulaire vlak. Grafiek 6: Endorotatie van de scapula tijdens humerale elevatie in de drie verschillende vlakken. Wat opvalt in de grafiek hierboven zijn de verschillen in de drie bewegingen. Abductie heeft de minste endorotatie, vervolgens scapulaire abductie en tot slot de anteflexie die duidelijk de meeste rotatie bewerkstelligd. Verder is er tijdens abductie een relatief gelijke rotatie van de scapula. Tijdens scapulaire abductie wordt de rotatie groter, tussen 90 en 105 bereikt de rotatie een piek die verdwijnt na de 105. Vervolgens, zoals te zien in grafiek 6, roteert de scapula terug naar de beginpositie. 18

Spieractiviteit tijdens het gezonde scapulothoracale ritme De bewegingsfuncties van de scapulothoracale spieren De gecoördineerde bewegingen van de scapula worden begeleid door de neuromusculaire controle van de omliggende spieren. Dit gegeven is belangrijk voor een goede schouderfunctie. (13) In de literatuur is veel gebruik gemaakt van electromyografie (EMG), om de spieractiviteit van de scapulothoracale spieren te meten tijdens bewegingen in de schoudergordel. De gehanteerde methodes van deze studies verschillen overigens wel van elkaar, doordat de elektrodes op verschillende posities werden geplaatst. Ondanks deze verschillende methodes, is er toch een algemene overeenstemming als het gaat om de functie en de rol van de scapulothoracale spieren tijdens armbewegingen. Daarbij is het belangrijk te weten dat tijdens het meten van spieractiviteit door middel van EMG, er gedurende een beweging niet duidelijk wordt of de spier actief is in stabiliteit, translatie of rotatie. Bij het gebruik van EMG is er daarentegen wel te zien of de spier tijdens een beweging actief is of niet. (9) Tijdens het scapulothoracale ritme zijn er meerdere spieren actief. Er volgt in dit hoofdstuk een opsomming van de scapulothoracale spieren die in de gevonden artikelen zijn benoemd, met de daarbij behorende functie tijdens het ritme. Vervolgens worden deze spieren en functies schematisch weergegeven in tabel 6. m. trapezius De m. trapezius heeft samen met de m. serratus anterior de belangrijkste functie als het gaat om het controleren van de scapula tijdens opwaartse rotatie (24) en posterior tilt (25). Deze twee bewegingen van de scapula zijn belangrijk voor het openen van de subacromiale ruimte. Op deze manier wordt voorkomen dat er een verkleining optreed van de subacromiale ruimte. Om welke delen van de m. trapezius en m. serratus anterior het gaat, verschillen de resultaten in de onderzoeken. Rabin et al. heeft het over de pars descendens en pars ascendens van de m. trapezius, terwijl er in Hsu et al. wordt gesproken over de gehele trapezius. Uit het onderzoek van Phadke et al. komen pars descendens en pars transversa van de spier naar voren. (13). De spieractiviteit van de m. trapezius vermeerderd wanneer de elevatie van het sagittale vlak naar het frontale vlak verschuift. (23) - Pars descendens De m. trapezius pars descendens is voornamelijk betrokken bij elevatie en retractie van de clavicula in het SC-gewricht. (9) Volgens andere studies speelt de m. trapezius pars descendens ook een rol bij het inzetten van de beweging van de scapula bij een opwaartse rotatie. (5) - Pars transversa De m. trapezius pars transversa heeft een korte momentarm voor de opwaartse rotatie en is bijna alleen actief tijdens de eerste fase van de beweging. Hierna neemt de serratus anterior het over. (9) - Pars ascendens Volgens het artikel van Phadke et al. is de m. trapezius pars ascendens het enige deel dat hoofdzakelijk bijdraagt aan de opwaartse rotatie van de scapula tijdens de gehele beweging (9). Dit deel van de trapezius heeft vooral een belangrijke functie bij de opwaartse rotatie tijdens de werpbeweging. (6) Een ander onderzoek geeft als resultaat dat de m. trapezius pars ascendens vooral actief is tijdens de laatste fase van abductie. (6) Daarnaast zorgt dit deel van de m. trapezius voor stabilisatie van de scapula tegen de thorax. (26) De m. trapezius pars transversa en pars ascendens zijn betrokken bij de stabilisatie tijdens exorotatie van de scapula. Dit komt doordat het middelpunt van de rotatie-as van de scapula door de basis van de spina scapulae loopt. Over deze rotatie-as lopen beide delen van de trapezius. (8,9) 19

m. serratus anterior De m. serratus anterior is een belangrijke stabilisator van de scapula. In samenwerking met de m. trapezius pars ascendens zorgt deze spier voor fixatie van de scapula op de thorax tijdens elevatie om winging van de scapula te voorkomen. Dit zorgt voor dynamische stabiliteit. (9,27) Er zijn meerdere studies die de activiteit van de m. serratus anterior hebben onderzocht. Alleen over het bovenste gedeelte van deze spier, de pars horizontalis, is tot op heden weinig literatuur geschreven. (9) De pars divergens (middelste deel) en pars convergens (onderste deel) dragen bij aan de opwaartse rotatie, posterior tilt (9,27) en exorotatie van de scapula. Deze twee delen van de m. serratus zijn de enige scapulothoracale spieren met de capaciteit om de scapula zowel opwaarts te roteren als een posterior tilt beweging uit te laten voeren. (9) Het artikel van Kibler et al. heeft gekeken naar de krachtwisselingen van de spieren rondom de scapula tijdens rotatie van de scapula en humerale elevatie. (2) Dit is te zien in figuur 5. Fig. 5: In de vroege stadia van humerale elevatie (figuur A en B), hebben de m. trapezius pars descendens, m. trapezius pars ascendens en de m. serratus anterior een lange momentsarm en zij zijn tevens effectieve rotatoren en stabilisatoren. Tijdens een latere fase van armelevatie (figuur C), is de momentsarm van de m. trapezius pars descendens korter, terwijl de momentsarm van de m. trapezius pars ascendens en de m. serratus anterior lang blijft. Hierdoor blijven deze twee laatst genoemde spieren de scapula roteren. Bij maximale elevatie (figuur D) ligt de m. trapezius pars ascendens op de ideale plek gepositioneerd, zodat de positie van de scapula behouden kan worden en de spier een trekkracht geeft rond zijn langste as. Als gevolg van deze functies verplaatst het middelpunt van de rotatie van de scapula ( ) vanaf de mediale rand van de spina scapulae richting het AC-gewricht. (2) 20

m. levator scapulae en m. rhomboideus Zowel de m. levator scapulae als de m. rhomboideus zijn verantwoordelijk voor de neerwaartse rotatie van de scapula. Deze spieren vertonen echter een verminderde activiteit tijdens het actief laten zakken van de arm vanuit een humerale elevatie positie. Dit komt doordat de m. serratus anterior deze krachten hoofdzakelijk overneemt in de excentrische fase. (9) Daarnaast blijkt uit onderzoek van Ebaugh et al. dat de rhomboideus bijdraagt aan de exorotatie beweging van de scapula. (8) m. pectoralis minor De m. pectoralis minor is de antagonist van de bewegingen van de scapula tijdens elevatie van de arm. Deze spier draagt namelijk bij aan de neerwaartse rotatie, endorotatie en anterior tilt van de scapula. (9) m. deltoideus De m. deltoideus is betrokken bij de neerwaartse rotatie van de scapula in de excentrische fase. (9) Rotator cuff musculatuur De rotator cuff spieren zijn betrokken bij de neerwaartse rotatie in excentrische fase. (9) Door de stabiliserende functie van de andere scapulothoracale spieren, kunnen de rotator cuff spieren adequaat functioneren. (5) Spieren Spieractiviteit tijdens bewegingen m. trapezius - Opwaartse rotatie - Posterior tilt - Exorotatie m. serratus anterior - Opwaartse rotatie - Posterior tilt - Exorotatie - Fixatie van de scapula op de thorax - Neerwaartse rotatie (excentrisch) m. levator scapulae - Neerwaartse rotatie m. rhomboideus - Neerwaartse rotatie - Exorotatie m. pectoralis minor - Neerwaartse rotatie - Endorotatie - Anterior tilt m. deltoideus - Neerwaartse rotatie (excentrisch) Rotator cuff musculatuur - Neerwaartse rotatie (excentrisch) Tabel 6: Scapulothoracale spieren met spieractiviteit 21

Spieractiviteit per fase van humerale elevatie Enkele studies hebben de spieractiviteit tijdens verschillende fasen van het heffen van de arm in de resultaten verwerkt. In deze grafieken was er bij een aantal scapulothoracale spieren te zien in welke fase zij het meest prominent zijn. Dit is echter alleen gemeten tijdens scapulaire abductie. (6,8,22) Hierbij hebben Yoshizaki et al. en Ebaugh et al. 2010 ook de spieractiviteit gemeten tijdens het weer laten zakken van de arm. (6,22) In de onderzoeken zijn de volgende spieren op spieractiviteit tijdens scapulaire abductie gemeten: - m. trapezius (pars descendens en pars ascendens); - m. serratus anterior; - m. deltoideus; - m. infraspinatus. (6,8,22) Er volgt nu per spier een tabel met daarbij de activiteit per fase van scapulaire abductie. De artikelen die deze spier hebben onderzocht staan erbij vermeld. De range of motion die onderzocht is in de studies ligt ongeveer tussen 0-140. Dit vanwege het feit dat in de laatste fase van abductie elevatie de schouder geëxoroteerd moet worden om de eindstand te bereiken. Om deze reden wordt er in de scriptie een maximum elevatie van 140 aangehouden. Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 7: Spieractiviteit m.trapezius pars descendens X-as: Scapulaire abductie (in graden) 22

Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 8: Spieractiviteit m.trapezius pars asscendens X-as: Scapulaire abductie (in graden) Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 9: Spieractiviteit m. deltoideus X-as: Scapulaire abductie (in graden) 23

Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 10 : Spieractiviteit m. serratus anterior X-as: Scapulaire abductie (in graden) Y-as: Electromyography (in procenten) Grafiek 11 : Spieractiviteit m. infraspinatus X-as: Scapulaire abductie (in graden) 24

Meerdere studies geven aan dat tijdens het bewegen van de humerus er in de concentrische fase meer activiteit van de scapulothoracale spieren gemeten werd, dan tijdens de excentrische fase. (6,22,23) De studie van Yoshizaki et al. onderzocht de spieractiviteit middels EMG van de m. deltoideus pars acromialis, m. trapezius pars descendens, m. trapezius pars ascendens en van de m. serratus anterior pars convergens tijdens scapulaire abductie en het weer laten zakken van de arm. Uit dit onderzoek is gebleken dat de EMG activiteit van deze vier spieren tijdens scapulaire abductie consistent toenam, waarbij er een piek gemeten is rond de 120-130. Na deze piek verminderd de spieractiviteit geleidelijk. (6,22) Hetzelfde gegeven bleek ook uit het onderzoek van Ebaugh et al., waarin werd geconcludeerd dat de meeste spieractiviteit in deze middenstand zichtbaar was. (6,8,22) In hetzelfde onderzoek van Yoshizaki et al. kwam naar voren dat de m. deltoideus pars acromialis in de meeste humerothoracale hoeken de hoogste spieractiviteit geeft, gevolgd door de m. serratus anterior pars convergens, de m. trapezius pars descendens en tot slot de m. trapezius pars ascendens met de minste spieractiviteit tijdens scapulaire abductie en het weer laten zakken van de arm. (6) Ebaugh et al. bevestigd dit gegeven als het gaat om deze (delen van) spieren. (8,22) Hij geeft wel als resultaat dat de m. deltoideus pars clavicularis in meerdere heffingsfasen van scapulaire abductie, de meeste spieractiviteit levert. Daarbij heeft Ebaugh et al. ook de activiteit van de m. infraspinatus geanalyseerd. Als er gekeken wordt naar de drie delen van de m. deltoideus, dan is duidelijk te zien dat de pars spinalis tijdens scapulaire abductie het minst actief is. Dit is te verklaren doordat de arm in het scapulaire vlak 30 of 40 naar frontaal wijst. Hierdoor worden pars clavicularis en pars acromialis meer belast. Er is ook onderzoek gedaan naar het verschil in spieractiviteit tussen de dominante en nietdominante zijde. Over de gehele range of motion van scapulaire abductie en het weer laten zakken van de arm is er geen significant verschil. Alleen bij het inzetten van de beweging is er een statistisch significant verschil aangetoond van de m. deltoideus pars acromialis en de m. serratus anterior pars convergens. Daarnaast geeft de m. trapezius pars ascendens ook een significant verschil tussen de dominante en niet-dominante zijde. (6) 25

Classificatie volgens Kibler Een verandering in de scapula positie in rust en tijdens beweging zijn vaak gerelateerd aan problematiek, wat een klinische disfunctie van de schouder veroorzaakt. Volgens Kibler et al. zijn deze veranderingen, ook wel dyskinesie genoemd, niet gelinkt door middel van de etiologie of patronen met specifieke schouderproblematiek. Echter, classificatie van de scapula positie in rust en een dyskinesie van het scapulothoracale ritme kunnen helpen in het maken van een behandelplan. (2,11) Kibler et al. beschrijft vier typen dyskinetische patronen, op basis van patiëntobservatie, en deze corresponderen met de drie bewegingsvlakken van de scapula. Daarbij is ook de rustpositie beschreven. (2,11,28) Van de 26 proefpersonen die meededen aan het onderzoek, waren er zes mensen die geen klachten hadden en 20 mensen hadden een pathologie, zoals rotator cuff tendinitis, instabiliteit of een labrum scheur. (28) De proefpersonen moesten een anteflexie en een scapulaire abductie maken, waarbij zij vervolgens de arm weer moesten laten zakken. Er is een vergelijking gemaakt tussen de aangedane en niet aangedane zijde. Er volgt nu een tabel met de vier typen volgens Kibler. Er is daarbij een onderscheid is gemaakt in de rustpositie en tijdens armbewegingen. (28,29) Type Categorie Omschrijving 1 Angulus-inferior patroon: Tipping In rust kan het onderste deel van de margo medialis promineren naar dorsaal. De oorzaak hiervan is een rotatie rond de transversale as in het sagittale vlak. Tijdens armbewegingen maakt de angelus inferior een tilt beweging naar dorsaal en het acromion maakt een tilt beweging naar ventraal over de top van de thorax. De rotatie as van dit patroon is in het horizontale vlak. 2 Margo medialis patroon: Winging In rust is er een winging van de gehele margo medialis ten opzichte van de thorax zichtbaar. Dit komt door een abnormale rotatie rond de verticale as in het horizontale vlak. Tijdens armbewegingen maakt de margo medialis van de scapula voornamelijk een tilt beweging naar dorsaal ten opzichte van de thorax. De rotatie-as voor deze beweging is in het frontale vlak. 26

3 Angulus-superior patroon: Shrugging In rust kan de angulus superior, en dus de gehele scapula, een elevatie maken in combinatie met een prominentie van het bovenste deel van de margo medialis. Dit komt door een rotatie rond de antroposterieure as in het frontale vlak. De scapula kan ook naar anterior kantelen. Zodra de beweging wordt ingezet, trekt de schouder op. Dit is in tegenstelling tot het normale patroon, waarbij de margo medialis vanaf de wervelkolom af roteert. 4 Symmetrisch scapulo-thorcaal patroon In rust zijn de posities van beide scapulae bijna symmetrisch. Hierbij moet wel gelet worden op het feit dat de dominante arm iets lager kan staan. Tijdens armbewegingen roteren beide scapulae symmetrisch opwaarts, zodat de angelus inferior richting lateraal van de wervelkolom af beweegt en de margo medialis tegen de thoraxwand aanblijft. Het omgekeerde patroon wordt zichtbaar tijdens het laten zakken van de arm. Tabel 7: Classificatie volgens Kibler (2, 11, 28, 29) 27

Scapulothoracale ritme in relatie tot schouderklachten Er is in de literatuur veel onderzoek gedaan naar het scapulothoracale ritme bij patiënten met schouderklachten. Het meeste onderzoek is gedaan naar patiënten met het subacromiaal impingement syndroom (SIS), glenohumerale instabiliteit (GI) en rotator cuff pathologieën. (3,30) Daarnaast zal er in dit hoofdstuk ook worden gekeken naar het scapulothoracale ritme bij testpersonen met adhesieve capsulitis (AC). Het subacromiaal impingement syndroom is de meest voorkomende oorzaak van schouder klachten. Het omvat 40% tot 60% van alle schouder klachten die bij de huisarts worden onderzocht. (17) Er wordt geloofd dat SIS deel uitmaakt van het degeneratieve proces van de rotator cuff. SIS en rotator cuff problematiek zal in één hoofdstuk worden beschreven. In de review van Ludewig et al. beschrijven de auteurs dat er zelden rotator cuff problematiek wordt geëxcludeerd tijdens wetenschappelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek wordt zelden gedaan, waardoor partiële rupturen of tendinopathieën niet kunnen worden uitgesloten. Slechts twee studies hebben aanvullend onderzoek gebruikt om volledig geruptureerde pezen te diagnosticeren volgens Ludewig et al. In de artikelen die gebruikt zijn wordt daarom ook zelden onderscheid gemaakt tussen beide problemen. Het is belangrijk dat de factoren die worden geassocieerd met SIS in een vroeg stadium worden ontdekt. Deze factoren zijn onder anderen: - abnormale morfologie rond het acromion; - bewegingsstoornissen die in verband staan met rotator of scapulaire musculatuur; - capsulaire stoornissen; - houding; - overbelasting door middel van repetitieve, excentrische handelingen of handelingen boven de 90 humerale elevatie. (17) In de onderzoeken naar deze aandoeningen, wordt het scapulothoracale ritme van de pathologieën vergeleken met dat van gezonde controlegroepen. Om dit te doen zijn vergelijkbare methodes gebruikt om het scapulothoracale ritme te meten, zoals eerder in deze scriptie is genoemd. Er worden 3D opnames gemaakt van de scapula in de verschillende standen. In de studies die er zijn gedaan wordt er een uitspraak gedaan over het verschil in de drie rotaties: opwaartse rotatie, endorotatie en posterior tilt. Ook is er, net zoals bij het gezonde ritme, in de meeste gevallen gemeten in het scapulaire vlak. 28

Schouder impingement syndroom en rotator cuff pathologieën In de literatuur worden verschillende meningen en definities gegeven aan SIS. Daarnaast wordt SIS zelden op de zelfde manier vastgesteld door middel van klinische testen en kan SIS opgedeeld worden in subacromiaal en intern impingement. Er zijn verschillende studies gedaan om SIS klachten te koppelen aan dyskinesieën. De literatuur laat zien dat er geen consensus is over het afwijkende beloop van de scapula over de thorax. Door Neer wordt het schouder impingement voor het eerst gedefinieerd. Deze definitie is beschreven in 1972 en wordt nog steeds door recente artikelen gebruikt voor het SIS. (9,17): Een mechanische inklemming van de rotator-cuff pezen onder het anterieure-inferieure gedeelte van het acromion, wat plaats vind wanneer de schouder in een anteflexie en endorotatie positie wordt geplaatst Recenter is door Ludewig et al. schouder impingment gedefineerd als: Schouder impingment is gedefineerd als compressie, inklemming of mechanische irritatie van de rotator cuff structuren en/of lange kop van de bicepspees onder het coracoacromiale dak(subacriomiaal impingment) of tussen de rotator cuff en het gleniod of het labrum van het gleniod (intern impingment). (30) Nog steeds wordt aangenomen dat de rotator cuff een belangrijke rol speelt in het ontstaan, dan wel niet inklemmen, van structuren tussen de humerus en het acromion.(30) De pathologie rondom rotator cuff problematiek is net zo controversieel als dat van SIS. Er wordt aangenomen dat er drie belangrijke mechanische oorzaken een rol spelen, namelijk: (1) verkleining van de subacriomiale ruimte of van de plek waar de m. supraspinatus uit treedt wat leidt tot SIS, (2) intrinsieke pees degeneratie door excentrische overbelasting, ischemie of hoge leeftijd of (3) een afwijkend ritme van de humerus of scapula waardoor de rotator cuff wordt gecomprimeerd door een subacriomaal of intern impingement. Samengevat wordt aangenomen dat rotator cuff rupturen eerder worden veroorzaakt door microtrauma en door progressieve rotator cuff problematiek, zoals tendinopathieën, dan door acute trauma.(30) Scapula stand in rust In de literatuur zijn geen verschillen gevonden in de rust positie van de scapula bij mensen met SIS en bij mensen zonder. (3) Tijdens beweging is de ROM van de scapula afgenomen bij mensen met SIS, hoewel McClure et al. juist beschrijft dat er een grotere opwaartse rotatie is bij deze klachten. (3,15) 29

Scapula stand in beweging Gebaseerd op de anatomische structuren wordt in het algemeen aangenomen dat verminderde opwaartse rotatie en posterior tilt zorgt voor een verkleining van de subacromiale ruimte. Over de endorotatie van de scapula is weinig bekend in relatie tot de ruimte onder het subacromiale dak. Wel wordt aangenomen dat de endorotatie van de scapula zorgt dat de humerus in een exorotatie stand blijft staan. Hierdoor zou de tuberculum majus minder gunstig liggen wanneer de arm een elevatie beweging maakt. (11,30) Wanneer er gekeken wordt naar de beschikbare evidentie, dan is er maar weinig onderzoek gedaan naar de afwijkingen in het ritme van de scapula en de verkleining van de subacromiale ruimte. Er zijn twee onderzoeken gevonden, waarvan één onderzoek is gedaan bij vier gezonde personen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er tijdens een protractie stand van de schouders significant minder ruimte ontstond in de subacromiale ruimte. Er wordt ook duidelijk dat mensen die in een relatieve protractie stand staan, meer opwaartse rotatie hebben. (30) Een andere studie waarbij kadavers gebruikt zijn laat zien, tegen verwachting in, dat er tijdens een vergrote opwaartse rotatie minder goed mogelijk is voor de humerus om richting superior te transleren. Tijdens posterior tilt en endorotatie van de scapula werden geen verschillen gevonden. (30) In de review van Ludewig et al. wordt beschreven dat er van de elf onderzochte studies, negen een significant verschil zagen in de controle groep en de SIS of rotatorcuff groep. Vier van de negen studies vond een verkleinde opwaartse rotatie, één vond een vergrote opwaartse rotatie en de overige vier vonden geen verschil.(30)de studie waarbij als enige een lichte, vergrote opwaartse rotatie uit de metingen kwam beschrijft dat het een compensatie methode is. (17) Voor de posterior tilt is er meer consensus over het beloop bij symptomatische testpersonen. Vier van de zeven studies vonden een afgenomen posterior tilt, twee een toegenomen posterior tilt en één studie vond geen verschil. Als laatst is er in zeven studies de endorotatie onderzocht van de scapula. Slechts twee van de zeven vonden een toegenomen endorotatie bij symptomatische groep en vijf studies vonden geen verschil. (30) Interessant is een vijftal studies die Ludewig et al. heeft onderzocht over rotator cuff rupturen. De studies zijn uitgevoerd in een kleine groep (6 tot 20 personen) en alle deelnemers kregen pijn in de schouder tijdens het eleveren van de arm. Alle vijf de studies vonden een vergrote opwaartse rotatie bij de testpersonen. Van de vijf studies vonden slechts twee een statistisch significante afwijking in het SHR. De auteurs namen aan dat dit een compensatie strategie was, vanwege de ruptuur van één van de rotator cuff pezen. In één studie zijn de schouders met een rotator cuff ruptuur geopereerd. Na de operatie kwam naar voren dat de compensatie strategie opgeheven was. Een andere studie uit 2006 onderbouwd deze theorie. Wetenschappers hebben zenuw blokkades gelegd om de m. Supraspinatus en m. Infraspinatus uit te schakelen bij gezonde personen. Zodra één van die twee spieren was uitgeschakeld, bleek er significant meer opwaartse rotatie wat een compensatie strategie zou kunnen aantonen.(31) Uitgaande van wat uit de meeste onderzoeken komt is dat er tijdens een SIS of rotatorcuff problematiek een verminderde opwaartse rotatie, een verminderde posterior tilt en dat er meer endorotatie is.(30) 30