Spelregels. DB(B)C-registratie fz. Versie RF13a

Spelregels DB(B)C-registratie fz Versie RF13a 1 januari 2013

Inhoudsopgave Inleiding... 4 1 DB(B)C-systematiek... 5 1.1 Bekostiging van de forensische gezondheidszorg... 5 1.2 DB(B)C-systematiek... 7 1.3 Stappen registratie... 8 2 Openen... 9 2.1 Openen DB(B)C: Wat?... 9 2.1.1 Startdatum zorgtraject en openingsdatum DB(B)C... 10 2.2 Openen DB(B)C: Wie?... 10 2.3 Openen DB(B)C: Wanneer?... 10 2.3.1 Een initiële DB(B)C openen... 11 2.3.2 Een vervolg-db(b)c openen... 13 2.3.3 Een DB(B)C heropenen... 15 3 Typeren... 16 3.1 Typeren DB(B)C: Wat?... 16 3.1.1 Identificatiegegevens... 16 3.1.2 Zorgtype... 16 3.1.3 Aard en mate van gevaar... 21 3.1.4 Aard delict... 23 3.1.5 Diagnoseclassificatie... 24 3.2 Typeren DB(B)C: Wie?... 32 3.3 Typeren DB(B)C: Wanneer?... 32 4 Registreren... 33 4.1 Diagnostiek en behandeling registreren... 33 4.1.1 Diagnostiek en behandeling registreren: Wat?... 33 4.1.2 Diagnostiek en behandeling registreren: Wie?... 37 4.1.3 Diagnostiek en behandeling registreren: Wanneer?... 38 4.2 Dagbesteding registreren... 38 4.2.1 Dagbesteding registeren: Wat?... 38 4.2.2 Dagbesteding registreren: Wie?... 40 4.2.3 Dagbesteding registreren: Wanneer?... 40 4.3 Verblijf registreren... 40 4.3.1 Verblijf registreren: Wat?... 40 4.3.2 Verblijf registreren: Wie?... 46 DBC-Onderhoud 2 82

4.3.3 Verblijf registreren: Wanneer?... 46 4.4 Verrichtingen registreren... 47 4.4.1 Verrichtingen registreren: Wat?... 47 4.4.2 Verrichtingen registreren: Wie?... 49 4.4.3 Verrichtingen registreren: Wanneer?... 49 5 Sluiten... 50 5.1 Sluiten DB(B)C: Wat?... 50 5.2 Sluiten DB(B)C: Wie?... 52 5.3 Sluiten DB(B)C: Wanneer?... 52 Bijlage 1: Activiteiten- en verrichtingenlijst... 54 Bijlage 2: Definities activiteiten en verrichtingen... 61 Bijlage 3: Beroepentabel... 70 Bijlage 4: Omschrijving SLVG+... 75 Bijlage 5: Samenvatting van de belangrijkste regels... 76 Hoofdstuk 1: Belangrijkste definities... 76 Hoofdstuk 2: Openen... 77 Hoofdstuk 3: Typeren... 77 Hoofdstuk 4: Registreren... 80 Hoofdstuk 5: Sluiten... 81 DBC-Onderhoud 3 82

Inleiding Dit zijn de regels die gelden voor de DB(B)C-registratie in 2013. De regels zijn bedoeld als handleiding voor iedereen die te maken heeft met DB(B)C-registratie in instellingen voor forensische zorg, de bijzondere locaties in het gevangeniswezen die forensische zorg in detentie leveren (Penitentiair Psychiatrische Centra, PPC), instellingen voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG) 1, Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC), Forensische Verslavingszorg, Forensische Psychiatrische Afdelingen (FPA) en Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK). Deze regels geven inzicht in de DB(B)C-systematiek (hoofdstuk 1) en zetten uiteen welke regels gelden bij het openen van de DB(B)C (hoofdstuk 2), het typeren van de DB(B)C (hoofdstuk 3), het registreren op de DB(B)C (hoofdstuk 4) en het sluiten van de DB(B)C (hoofdstuk 5). Heeft u nog vragen naar aanleiding van deze regels? Neem dan contact op met onze helpdesk: 030-285 08 22 of helpdeskfz@dbconderhoud.nl. De helpdesk is maandag tot en met vrijdag geopend van 8.30 tot 12.00 uur en van 13.30 tot 16.30 uur. Bezoek voor meer informatie over de DB(B)C-systematiek onze website: www.dbconderhoud.nl. Wilt u meer informatie over de data-aanlevering aan DIS, bezoek de website van het DBC-informatiesysteem: www.dbcinformatiesysteem.nl. 1 Voorwaarde bij deze doelgroep is dat zorg met behandeling geïndiceerd is (zie paragraaf 1.2) DBC-Onderhoud 4 82

1 DB(B)C-systematiek 1.1 Bekostiging van de forensische gezondheidszorg Forensische zorg in strafrechtelijk kader vindt plaats op basis van indicatiestelling door het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie (NIFP/IFZ), de Reclassering of het Psycho Medisch Overleg (PMO, Gevangeniswezen). In de indicatiestelling wordt het recht van de patiënt op forensische zorg vastgelegd. De Directie Forensische Zorg (DForZo) van het ministerie van Justitie en Veiligheid koopt deze zorg vooraf in bij zorgaanbieders. De zorgaanbieders verantwoorden vervolgens de geleverde zorg door middel van de DB(B)C-registratie. De DB(B)Csystematiek geldt voor instellingen die aan volwassenen (of jeugd die volgens het volwassenenrecht zijn berecht), als onderdeel van een straf, psychiatrische zorg, verslavingszorg of verstandelijk gehandicaptenzorg bieden. Dit document gaat over de DB(B)C-systematiek en de regels die gelden voor het registreren van activiteiten en verrichtingen. De forensische zorg in strafrechtelijk kader is van toepassing op vijf wetten: het Wetboek van strafrecht (Sr), het Wetboek van strafvordering (Sv), de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt), de Penitentiaire Maatregel (PM) en de Penitentiaire beginselenwet (Pbw). Specifieke zaken die niet geregistreerd kunnen worden op basis van de DB(B)C-systematiek zijn: ZZP-bekostiging of extramurale parameters Zorg die via de ZorgZwaartePakket (ZZP)-bekostiging of extramurale parameters wordt gefinancierd valt niet onder DB(B)C. Of de DB(B)C-systematiek of de ZZPbekostiging/extramurale parameters van toepassing is, is afhankelijk van of behandeling onderdeel is van het zorgplan. Voor zorg in het kader van de behandeling van de patiënt (zowel met als zonder verblijf) geldt de DB(B)Csystematiek. Hieronder valt ook de behandeling aan Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten, op voorwaarde dat er een indicatie is voor deze zorg mét behandeling. Dit betekent echter niet dat alleen behandeling onder de DB(B)C-systematiek valt. De begeleiding- en dagbestedingactiviteiten die onlosmakelijk onderdeel uitmaken van de behandeling, worden ook gerekend tot de DB(B)C-systematiek. Begeleiding, wel of niet in combinatie met verblijf, die gericht is op het bevorderen, het behouden van of het compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt worden tot de ZZP- dan wel extramurale bekostiging gerekend. Dit houdt specifiek in dat de volgende zorgvormen niet bekostigd worden door middel van de DB(B)Csystematiek: Ambulante begeleiding (extramurale parameters) Verblijf met begeleiding zonder behandeling (ZZP s) DBC-Onderhoud 5 82

Zorg aan verstandelijke beperkten, met uitzondering van de zorg die is gericht op de behandeling van een gedragsstoornis, verslaving of psychiatrische problematiek. Ambulante begeleiding kan aangeboden worden naast begeleiding (met of zonder verblijf). De ambulante behandeling wordt dan afgerekend in DB(B)C s, de begeleiding in extramurale parameters (zonder verblijf) of in ZZP s (met verblijf). Zie ook Uitvoeringsregel Prestaties Zorgzwaartepakketten en ambulante begeleiding Forensische Zorg Uitvoeringsregel Invoering DB(B)C s, zorgzwaartepakketten en ambulante begeleiding Figuur 1.1 Bepaling DB(B)C-systematiek of ZZP / Extramurale parameters Geestelijke gezondheidszorg De systematiek bedoeld voor de bekostiging van geestelijke gezondheidszorg (ggz) valt niet onder de systematiek voor de bekostiging van de fz. Voor de geestelijke gezondheidszorg gelden aparte registratieregels. Wel is de DB(B)Csystematiek zo goed mogelijk afgestemd met de DBC-systematiek van de ggz om zo de afstemming en continuïteit van zorg in de zorgketen te verbeteren. Een paar essentiële verschillen met de DBC-systematiek van de ggz zijn: Zie ook Geestelijke gezondheidszorg (www.dbconderhoud.nl) Indicatiestelling In de fz vindt voorafgaand aan het zorgtraject een onafhankelijke indicatiestelling plaats. Dit is nodig om de zorgbehoefte en de beveiligingsnoodzaak vast te stellen. Daarnaast is deze indicatiestelling bepalend voor de plaatsing van patiënten bij zorgaanbieders. Beveiligingsniveau Een essentieel onderdeel van de fz is het beveiligingsniveau. De mate van en de kosten voor de beveiliging van de patiënt en de behandelomgeving worden in de productstructuur inzichtelijk gemaakt. Daarom is de extra B van beveiliging toegevoegd. DBC-Onderhoud 6 82

Zorginkoop De directie Forensische Zorg (DForZo), onderdeel van de Dienst Justitiële Inrichtingen, is verantwoordelijk voor de inkoop van forensische zorg in een strafrechtelijk kader en de plaatsing van volwassenen die deze zorg nodig hebben. In deze sector maken verzekeraars, anders dan in de ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg, geen deel uit van het zorginkoop- en declaratieproces. 1.2 DB(B)C-systematiek DB(B)C staat voor Diagnose Behandeling (Beveiliging) Combinatie en is een afgeleide van een DBC. Een DB(B)C omvat het traject tot maximaal 365 kalenderdagen dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een forensische zorgaanbieder tot en met de behandeling die hier uit volgt. Een DB(B)C is in de fz opgebouwd uit patiëntgerichte activiteiten, verblijfsdagen, dagbesteding en verrichtingen en de daaraan bestede tijd of aantallen. Afhankelijk van de set van activiteiten, verblijfsdagen, uren dagbesteding en verrichtingen en de tijd die hieraan besteed is, wordt een aparte behandelprestatie, verblijfsprestatie en overige prestaties afgeleid. Aan de behandel- en verblijfsprestaties zijn tarieven verbonden. De tarieven worden jaarlijks door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld. Zie ook (www.nza.nl De DB(B)C-systematiek in de fz werkt volgens een proces van registratie, validatie en afleiding. Registratie Het registratieproces start op het moment dat een patiënt, die is geplaatst in een forensische zorginstelling, bij de zorgbieder komt met een zorgvraag. Op dat moment worden meteen een zorgtraject en een DB(B)C geopend. Een zorgtraject volgt het zorgproces voor één primaire diagnose en kan bestaan uit een initiële DB(B)C, waarin de primaire diagnose is gesteld, en een onbeperkt aantal vervolg-db(b)c's. Validatie Als de DB(B)C wordt afgesloten gaat de DB(B)C door naar de validatie. Tijdens de validatie wordt de DB(B)C gecontroleerd op een volgens de spelregels goede en technisch volledige registratie. Afleiding Na de validatie wordt via de afleiding bepaald in welke behandelprestatie / productgroep de DB(B)C terechtkomt. Vervolgens wordt de DB(B)C als onderdeel van de factuur naar DForZo gestuurd en worden daarnaast de DB(B)C-gegevens aan het DBC-informatiesysteem (DIS) geleverd. DBC-Onderhoud 7 82

Figuur 1.2 Proces van registratie, validatie en afleiding 1.3 Stappen registratie Dit document is gericht op de processtap Registratie. Hierbinnen valt weer een onderscheid te maken tussen (1) openen; (2) typeren; (3) registreren; en (4) sluiten. Om goed en volledig te kunnen registreren, zijn de stappen van het registratieproces als volgorde aangehouden. Figuur 1.3 Stappen registeren DBC-Onderhoud 8 82

2 Openen Dit hoofdstuk omschrijft het verschil tussen zorgtrajecten en DB(B)C s (2.1), wie een DB(B)C mag openen (2.2), en wanneer hij een initiële DB(B)C en vervolg- DB(B)C geopend moet worden (2.3) Ook komt in paragraaf 2.3 aan bod wanneer een DB(B)C heropend moet worden. 2.1 Openen DB(B)C: Wat? Binnen de DB(B)C-systematiek wordt een onderscheid gemaakt tussen de termen initiële DB(B)C, vervolg-db(b)c en zorgtraject. Voor een goed begrip zijn deze termen hieronder uitgelegd. Initiële DB(B)C Een initiële DB(B)C is de DB(B)C voor een eerste of nieuwe primaire zorgvraag van een patiënt. De initiële DB(B)C is altijd de eerste DB(B)C binnen een zorgtraject. Vervolg- DB(B)C Een vervolg-db(b)c is een DB(B)C die volgt op een initiële DB(B)C of een voorgaande vervolg-db(b)c. Een vervolg-db(b)c heeft altijd dezelfde primaire diagnose als de eerder afgesloten initiële DB(B)C of vervolg-db(b)c. Zorgtraject Een initiële DB(B)C, met eventueel één of meerdere vervolg-db(b)c s, vormt samen het zorgtraject. Dit zorgtraject omvat de totale zorg die wordt geleverd in het kader van de behandeling van één primaire diagnose. Zie ook 2.1.1 Startdatum zorgtraject en openingsdatum DB(B)C 3.1.3 Fout! Figuur 2.1 Zorgtraject en DB(B)C s DBC-Onderhoud 9 82

2.1.1 Startdatum zorgtraject en openingsdatum DB(B)C Startdatum van het zorgtraject Voordat een initiële DB(B)C geopend kan worden en zorg mag worden geregistreerd, moet eerst een zorgtraject zijn gestart. De aanmeldingsdatum van de patiënt bepaalt de startdatum van het eerste zorgtraject. Het vastleggen van de aanmeldingsdatum is verplicht volgens de Minimale Dataset (MDS). Zie ook 2.3.1 Fout! Verwijzingsbron niet gevonden. Minimale Dataset (MDS): Via Openingsdatum DB(B)C Bij het openen van een DB(B)C, moet een openingsdatum vermeldt worden. Dit is verplicht volgens de Minimale Dataset (MDS). De openingsdatum is in alle gevallen gelijk aan de datum waarop de eerste (directe of indirecte) patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. de Minimale Dataset leveren zorgaanbieders gegevens uit de basisregistratie aan, die inzicht geven in de geleverde en gedeclareerde zorg. In de MDS, die door de NZa wordt Relatie tussen zorgtraject en DB(B)C De startdatum van het zorgtraject kan hetzelfde zijn als de openingsdatum van de initiële DB(B)C, maar dit hoeft niet. Omdat de startdatum van het zorgtraject wordt bepaald door de aanmeldingsdatum van de patiënt kan een zorgtraject bijvoorbeeld ook gestart worden als het secretariaat een afspraak maakt. Er is op dat moment nog geen patiëntgebonden activiteit met een behandelaar. De startdatum van het zorgtraject ligt in dat geval vóór de openingsdatum van de initiële DB(B)C. uitgegeven, staan data die verplicht moeten worden aangeleverd en data die optioneel kunnen worden aangeleverd. Hoofdbehandelaar: Zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van 2.2 Openen DB(B)C: Wie? Als er sprake is van het openen van een initiële DB(B)C en een vervolg-db(b)c, naar aanleiding van een plaatsing binnen een forensische zorginstelling, kan iedereen onder verantwoording van de hoofdbehandelaar een DB(B)C openen. Let op: het openen van een DB(B)C is een administratief gegeven, maar de hoofdbehandelaar is en blijft verantwoordelijk voor het openen van een DB(B)C 2. een patiënt, bij de patiënt de diagnose stelt en door wie of ander wiens verantwoordelijkheid de behandeling plaatsvindt. Dit houdt in dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor alle acties die in het kader van de behandeling van een patiënt gedurende het gehele DBC-traject 2.3 Openen DB(B)C: Wanneer? Een forensische zorgtitel, ook wel strafrechtelijke titel genoemd, bepaalt welke forensische zorg een patiënt zal ontvangen. Een advies over deze titel, bijbehorende zorg en beveiligingsniveau wordt op basis van een indicatiestelling bepaald. De indicatiestelling wordt onafhankelijk en objectief uitgevoerd, zodat het zorgaanbod afgestemd wordt op de zorgbehoefte van de patiënt. Na het afgeven van een indicatieadvies, wordt met inachtneming van dit advies door het OM of Rechtspraak een besluit genomen of de patiënt klinische zorg, ambulante zorg of beschermd wonen behoefd. Na dit besluit, wordt de zorg ingekocht bij een zorgaanbieder op basis van de behoeftes van zorg en beveiliging van de patiënten. 2 Aangezien de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor het openen van een DB(B)C, wordt in de rest van het document aangegeven dat de hoofdbehandelaar de DB(B)C opent, met in gedachten houdende dat het een administratieve handeling is. (openen / typeren / registreren / sluiten) plaatsvinden. Die verantwoordelijkheid kan zich dus ook uitstrekken tot gedragingen van andere zorgverleners. Uitsluitend zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om patiënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR kunnen als hoofdbehandelaar worden aangemerkt. DBC-Onderhoud 10 82

De patiënt wordt vervolgens geplaatst binnen een instelling om daar vervolgens zorg te ontvangen van de zorgaanbieder. Figuur 2.2 Proces plaatsing patiënt Na plaatsing van de patiënt kan de hoofdbehandelaar starten met het openen van een DB(B)C. Een initiële DB(B)C en een vervolg-db(b)c kunnen geopend worden. Daarnaast bestaat er ook de mogelijkheid om een reeds afgesloten DB(B)C te heropenen. Hierbij spelen de openingsdatum en sluitdatum van de DB(B)C een belangrijke rol. In de volgende paragrafen worden deze mogelijkheden besproken. 2.3.1 Een initiële DB(B)C openen De keuze voor het openen van een initiële DB(B)C, zijn verschillend voor nieuw in zorg gekomen patiënten (nieuwe patiënten) en voor bij de aanbieder in zorg zijnde patiënten (bekende patiënten). Een initiële DB(B)C openen voor een nieuwe patiënt Voor een nieuwe patiënt wordt altijd een initiële DB(B)C en een daarbij behorend zorgtraject geopend. Let op: Beschikt één instelling over meerdere locaties en verandert een patiënt van locatie maar niet van primaire diagnose, dan is er in dat geval géén sprake van een nieuwe patiënt. De hoofdbehandelaar op de andere locatie mag dan geen initiële DB(B)C openen. Alle geboden zorg op de andere locatie voor de primaire diagnose moet op de reeds geopende DB(B)C worden geregistreerd. Nieuwe patiënt: een patiënt die nog niet bekend is bij de zorgaanbieder. Deze patiënt is nog niet in behandeling bij de zorgaanbieder en heeft er ook geen zorgverleden. Een initiële DB(B)C openen voor een bekende patiënt Voor een bekende patiënt zijn er drie situaties waarin een initiële DB(B)C geopend moet worden: o Een initiële DB(B)C openen voor een nieuwe primaire diagnose Een hoofdbehandelaar moet een initiële DB(B)C openen als de bekende patiënt voor een andere diagnose in zorg komt dan de diagnose waarvoor de patiënt reeds in behandeling is. De primaire diagnose verschilt dus van de voorgaande geopende DB(B)C s. Dit geldt ook als de strafrechtelijke titel gelijk blijft. Let op: In bepaalde gevallen kan er sprake zijn van meerdere diagnoses. De hoofdbehandelaar heeft dan de keuze om meerdere Bekende patiënt: een patiënt die reeds in behandeling is of is geweest bij de zorgaanbieder. Deze patiënt heeft dus een zorgverleden bij de zorgaanbieder. Zie ook 3.1.5 Fout! Verwijzingsbron niet gevonden. DBC-Onderhoud 11 82

DB(B)C s met bijbehorende zorgtrajecten tegelijkertijd te openen maar ook om verschillende DB(B)C s op elkaar aan te laten sluiten. o Een initiële DB(B)C openen wanneer de strafrechtelijke titel verandert Een behandelaar moet een initiële DB(B)C openen als de strafrechtelijke titel verandert. De DB(B)C wordt gesloten en er wordt een initiële DB(B)C geopend voor de nieuwe strafrechtelijke titel. o Een initiële DB(B)C openen omdat een strafrechtelijke titel wordt opgelegd Een behandelaar moet een initiële DB(B)C openen als een patiënt in zorg is in het kader van een voorgenomen indicatiestelling en een strafrechtelijke titel krijgt opgelegd. De behandelaar sluit dan de DB(B)C met het zorgtype Voorgenomen indicatiestelling en opent een nieuwe initiële DB(B)C met één van de 21 strafrechtelijke titels. Samenvatting Figuur 2.3 Situaties waarin een initiële DB(B)C moet worden geopend DBC-Onderhoud 12 82

2.3.2 Een vervolg-db(b)c openen Bij een vervolg-db(b)c is altijd sprake van een bekende patiënt en dezelfde primaire diagnose. Een vervolg-db(b)c valt altijd onder hetzelfde zorgtraject waaronder de bijbehorende initiële DB(B)C en eventuele eerdere vervolg-db(b)c s vallen. In de volgende situaties wordt een vervolg DB(B)C geopend. Let op: de primaire diagnose mag niet verschillen van de primaire diagnose van de vorige DB(B)C. Dit houdt ook in dat als de primaire diagnose in dezelfde hoofdgroep valt als voorgaande DB(B)C maar niet geheel hetzelfde is, er een initiële DB(B)C geopend moet worden voor het behandelen van de nieuwe diagnose. Een vervolg-db(b)c openen omdat de lopende DB(B)C 365 dagen openstaat Als een (initiële of vervolg-) DB(B)C 365 dagen openstaat en de behandeling is nog niet afgerond, sluit de hoofdbehandelaar de lopende DB(B)C. De openingsdatum van de vervolg-db(b)c is de dag dat de eerstvolgende patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. Een vervolg-db(b)c openen i.v.m fpt Forensisch psychiatrisch toezicht (fpt) treedt op in de fasen transmuraal verlof, proefverlof en voorwaardelijke beëindiging. Specifieke activiteiten en verrichtingen worden tijdens de fasen proefverlof en voorwaardelijke beëindiging door een forensisch psychiatrisch centrum (fpc) uitgevoerd. Deze activiteiten en verrichtingen kunnen worden geregistreerd op een vervolg- DB(B)C met het zorgtype fpt. De keuze van het openen van een DB(B)C met het zorgtype fpt is afhankelijk van het wel of niet terugplaatsen van een patiënt in het fpc. Wanneer de patiënt tijdelijk wordt teruggeplaatst in een fpc, wordt er gesproken over een time-out. In de volgende paragrafen worden de situaties waarin een vervolg- DB(B)C met zorgtype fpt geopend moet worden, verder toegelicht. Forensisch Psychiatrisch Toezicht (fpt): een instrument om TBS- cliënten op een verantwoorde manier terug te laten keren in de samenleving. Tijdens de fasen transmuraal verlof, proefverlof of voorwaardelijke beëindiging verblijft de patiënt buiten het fpc en wordt op afstand begeleid voor een goede terugkeer in de samenleving. Het toezicht tijdens deze fasen geschiedt in de vorm o Een vervolg-db(b)c openen tijdens de fase proefverlof Over het algemeen geldt dat tijdens de fase proefverlof de patiënt buiten het fpc begeleid wordt. Op het moment dat een patiënt overgaat naar de fase proefverlof, wordt de voorgaande (vervolg)-db(b)c gesloten (ook als nog niet de 365 dagen grens bereikt is). Als afsluitreden dient te worden gekozen voor afsluiting administratief (afsluitreden 4). Een vervolg- DB(B)C met het zorgtype fpt proefverlof wordt geopend. De opening van deze DB(B)C is een dag na de sluiting van voorgaande DB(B)C. Wanneer na 365 dagen na opening van de DB(B)C met zorgtype fpt de behandeling voortgezet wordt, wordt er opnieuw een vervolg-db(b)c met zorgtype fpt geopend. van de fpt, uitgevoerd door de reclassering. DBC-Onderhoud 13 82

Spelregels vrf13a Uitzondering: time-out tijdens fase proefverlof Wanneer er tijdens de fase proefverlof een patiënt in een time-out vervalt, moet de DB(B)C met zorgtype fpt proefverlof gesloten worden met afsluiting time-out (afsluitreden 8). Er wordt aansluitend in hetzelfde zorgtraject een nieuwe vervolg-db(b)c met het zorgtype TBS met proefverlof (art. 51 Bvt) geopend. Figuur 2.4 Fpt tijdens fase proefverlof o Een vervolg-db(b)c openen tijdens de fase voorwaardelijke beëindiging Op het moment dat een patiënt overgaat naar de fase voorwaardelijke beëindiging, moet de voorgaande DB(B)C gesloten worden en een vervolg- DB(B)C met zorgtype fpt voorwaardelijke beëindiging geopend worden. Ook tijdens de fase voorwaardelijke beëindiging kan de patiënt in een time-out terugvallen, waarbij de patiënt tijdelijk moet worden behandeld in het fpc. Echter, wanneer een time-out optreedt tijdens de fase voorwaardelijke beëindiging, blijft de DB(B)C met zorgtype fpt voorwaardelijke beëindiging geopend. De uitgevoerde activiteiten, verrichtingen en deelprestaties tijdens de time-out worden op deze vervolg-db(b)c geschreven. Wanneer na 365 dagen na opening van de fpt DB(B)C de behandeling voortgezet moet worden, wordt er opnieuw een vervolg-db(b)c met zorgtype fpt voorwaardelijke beëindiging geopend. Figuur 2.5 Fpt tijdens fase voorwaardelijke beëindiging DBC-Onderhoud 14 82

Samenvatting Figuur 2.6 Situaties waarin een vervolg-db(b)c kan worden geopend 2.3.3 Een DB(B)C heropenen Een DB(B)C is een integrale zorgprestatie. Alle zorg geleverd in 365 dagen betreffende de behandeling van een primaire diagnose, dient in deze prestatie te worden opgenomen. Wanneer er nog behandeltijd moet worden geregistreerd op een DB(B)C na (te vroege) sluiting van deze DB(B)C, is het wenselijk om zowel bij een initiële DB(B)C als een vervolg-db(b)c de DB(B)C te heropenen binnen 365 dagen na openingsdatum van de DB(B)C. Let op: een DB(B)C mag altijd heropend worden (ook na 365 dagen), maar dit is alleen zinvol als er in de DB(B)C fouten gecorrigeerd dienen te worden. Een hoofdbehandelaar kan in de volgende situatie een DB(B)C heropenen. Heropenen omdat er nog indirecte tijd geschreven moet worden Hoewel de DB(B)C is gesloten, wil de behandelaar nog indirecte tijd schrijven op de DB(B)C, bijvoorbeeld tijd die is besteed aan een evaluatie van de behandeling. In deze situatie heropent de hoofdbehandelaar de DB(B)C om de indirecte tijd te kunnen registreren. Samenvatting Figuur 2.7 Situaties waarin een DB(B)C kan worden heropend DBC-Onderhoud 15 82

3 Typeren Dit hoofdstuk omschrijft wat het typeren van een DB(B)C inhoudt (3.1), wie een DB(B)C mag typeren (3.2), en wanneer hij een DB(B)C moet typeren (3.3). 3.1 Typeren DB(B)C: Wat? Het typeren van een DB(B)C bestaat uit verschillende onderdelen: het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt, het vastleggen van het zorgtype, het vastleggen van de aard en mate van gevaar, het vastleggen van de aard van het delict en het vastleggen van de diagnose van de patiënt. 3.1.1 Identificatiegegevens Het eerste onderdeel van de typering is het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt. Welke gegevens de zorgaanbieder in ieder geval moeten invullen bij de identificatiegegevens van een patiënt, zijn gebaseerd op de Minimale Dataset (MDS). De volgende gegevens moeten in ieder geval vastgelegd worden: Naam cliënt Geboortedatum Geslacht Patiëntnummer Strafrechtsketennummer (SKN) Circuit Startdatum DB(B)C Einddatum DB(B)C Startdatum strafrechtelijke titel Einddatum strafrechtelijke titel Strafrechtsketennummer (SKN): Iedereen die is belast met de toepassing van het strafrecht, zijn bij het onderling uitwisselen van persoonsgegevens over verdachten en veroordeelden verplicht om het SKN te gebruiken. 3.1.2 Zorgtype Het tweede onderdeel van de typering is het vastleggen van de aanleiding tot forensische zorg. Dit heet het zorgtype. Het zorgtype beschrijft de reden van het eerste contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt. De hoofdbehandelaar heeft de keuze uit de zorgtypen in tabel 3.1. Zie ook Codelijst: CL_Zorgtype (www.dbconderhoud.nl) De aanleiding van de zorg kan zijn dat een patiënt een strafrechtelijke titel heeft of een patiënt zit in de forensische zorg in verband met een voorgenomen indicatiestelling. DBC-Onderhoud 16 82

Tabel 3.1 Zorgtypen Initiële en vervolg-db(b)c s Code initieel Code vervolg Zorgtype 121 221 Niet toerekeningsvatbaar (art. 37 lid 1 Sr) 122 221 TBS met dwangverpleging (art. 37a Sr) 123 223 Overplaatsing vanuit TBS-kliniek (art. 14 Bvt) 124 224 Plaatsing ter observatie (art. 13 Bvt) 125 225 TBS met proefverlof (art. 51 Bvt) 126 226 Voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (art. 38 g Sr) 127 227 TBS met voorwaarden (art. 38a Sr) 128 228 Voorwaardelijke veroordeling (art. 14a Sr) 129 229 Sepot met voorwaarden (art. 167/ 244 lid 3 Sv) 130 230 Schorsing voorlopige hechtenis met voorwaarden (art. 80 Sv) 131 231 Voorwaardelijke gratieverlening (art. 13 Gratiewet jo. 558 Sv) 132 232 Plaatsing t.b.v. pro-justitia rapportage (art. 196/ 317 Sv) 133 233 134 234 Plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis van een gedetineerde met toepassing van artikel 15 lid 5 van de Pbw Overbrenging van een gedetineerde op basis van artikel 43 lid 3 van de Pbw 135 235 ISD met voorwaarden (art. 38p lid 5 Sr) 136 236 ISD (art. 38 m Sr) 137 237 Penitentiair programma met zorg (art. 15 lid 2 Pbw) 138 238 Interne overplaatsing op zorgafdeling in het gevangeniswezen 140 240 Poliklinische verrichtingen door GGZ in het gevangeniswezen 141 241 Voorwaardelijke Invrijheidsstelling met bijzondere voorwaarden (art. 15a Sr) 142 242 Strafbeschikking met aanwijzingen (art. 257A Sv lid 3) 143 243 Voorgenomen indicatiestelling - 244 Fpt proefverlof - 245 Fpt voorwaardelijke beëindiging Zorgtypen selecteren bij een initiële of vervolg-db(b)c Hieronder zijn de zorgtypen beschreven die geselecteerd kunnen worden in het geval van een initiële DB(B)C of een vervolg-db(b)c. De hoofdbehandelaar mag DBC-Onderhoud 17 82

slechts één zorgtype selecteren. Zijn er meerdere zorgtypen van toepassing? Selecteer dan het zorgtype dat het beste de aanleiding tot zorg beschrijft. Let op: als er sprake is van een maatregel volgens de Wet Bopz en deze wordt toegevoegd aan de strafrechtelijke titel, wijzigt hiermee niet het zorgtype. Als de strafrechtelijke titel afloopt terwijl de Bopz-maatregel blijft gelden, dan wordt de DB(B)C afgesloten en wordt een DBC volgens de ggz-systematiek geopend. Niet toerekeningsvatbaar (art. 37 lid 1 Sr) 121 of 221 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. TBS met dwangverpleging (art 37a Sr) 122 of 222 Bij een strafrechtelijke titel TBS met dwangverpleging kunnen Zelfstandig Gevestigde Praktijken geen DB(B)C met dit zorgtype openen. Ook moet een initiële DB(BC) met dit zorgtype een opname bevatten en moeten er activiteiten geregistreerd worden door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Daarnaast kan zowel een initiële of vervolg-db(b)c met dit zorgtype niet geopend worden voor patiënten jonger dan 16 jaar. Overplaatsing vanuit TBS-kliniek (art. 14 Bvt) 123 of 223 Bij deze strafrechtelijke titel kunnen Zelfstandig Gevestigde Praktijken geen DB(B)C met dit zorgtype openen. Ook kan er geen DB(B)C geopend worden voor een patiënt jonger dan 16 jaar. Daarnaast moet er bij een initiële DB(B)C activiteiten worden geregistreerd door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Wet Bopz: De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschermt de rechten van patiënten bij gedwongen opname. Een maatregel volgens de wet Bopz is vereist wanneer het toepassen van middelen, maatregelen of dwangbehandeling noodzakelijk is en/of wanneer betrokkene tegen de voorwaarden in wil vertrekken. Een Bopz-maatregel kan worden gevorderd bij de civiele rechter. Criterium voor een Bopz-maatregel is: betrokkene veroorzaakt gevaar door een stoornis van de geestesvermogens, welke niet kan worden afgewend door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis. Plaatsing ter observatie (art. 13 Bvt) 124 of 224 Bij een strafrechtelijke titel TBS met dwangverpleging kunnen Zelfstandig Gevestigde Praktijken geen DB(B)C met dit zorgtype openen. Ook moet een initiële DB(BC) met dit zorgtype een opname bevatten en moeten er activiteiten geregistreerd worden door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Daarnaast kan zowel een initiële of vervolg-db(b)c met dit zorgtype niet geopend worden voor patiënten jonger dan 16 jaar. TBS met proefverlof (art. 51 Bvt) 125 of 225 Bij een strafrechtelijke titel TBS met proefverlof moeten activiteiten geregistreerd worden door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Daarnaast kan zowel een initiële of vervolg- DB(B)C met dit zorgtype niet geopend worden bij patiënten jonger dan 16 jaar of door Zelfstandig Gevestigde Praktijken. DBC-Onderhoud 18 82

Voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (art. 38 g Sr) 126 of 226 Een initiële of vervolg- DB(B)C met dit zorgtype moeten activiteiten bevatten die geregistreerd zijn door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Daarnaast kan zowel een initiële of vervolg- DB(B)C met dit zorgtype niet geopend worden voor patiënten jonger dan 16 jaar of geopend worden door Zelfstandig Gevestigde Praktijken. TBS met voorwaarden (art. 38a Sr) 127 of 227 Wanneer er sprake is van een strafrechtelijke titel TBS met voorwaarden, dient een DB(B)C geopend te worden met dit zorgtype. Een initiële of vervolg- DB(B)C met dit zorgtype moeten activiteiten bevatten die geregistreerd zijn door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Daarnaast kan zowel een initiële of vervolg-db(b)c met dit zorgtype niet geopend worden voor patiënten jonger dan 16 jaar of geopend worden door Zelfstandig Gevestigde Praktijken. Voorwaardelijke veroordeling (art. 14a Sr) 128 of 228 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. Sepot met voorwaarden (art. 167/244 lid 3 Sv) 129 of 229 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. Schorsing voorlopige hechtenis met voorwaarden (art. 80 Sv) 130 of 230 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. Voorwaardelijke gratieverlening (art. 13 Gratiewet jo. 558 Sv) 131 of 231 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. Plaatsing t.b.v. pro-justitia rapportage (art. 196/ 317 Sv) 132 of 232 Een initiële of vervolg-db(b)c met dit zorgtype bevat activiteiten geregistreerd door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep en mag niet worden geopend voor patiënten onder de 16 jaar. Ook mag een DB(B)C met dit zorgtype niet meer dan 49 dagen verblijf bevatten. DBC-Onderhoud 19 82

Plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis van een gedetineerde met toepassing van artikel 15 lid 5 van de Pbw 133 of 233 Voor een DB(B)C met dit zorgtype geldt geen extra voorwaarden. Overbrenging van een gedetineerde op basis van artikel 43 lid 3 van de Pbw 134 of 234 Voor een DB(B)C met dit zorgtype geldt geen extra voorwaarden. ISD met voorwaarden (art. 38p lid 5 Sr) 135 of 235 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. ISD (art. 38 m Sr) 136 of 236 Voor een DB(B)C met dit zorgtype geldt geen extra voorwaarden. Penitentiair programma met zorg (art. 15 lid 2 Pbw) 137 of 237 Voor een DB(B)C met dit zorgtype geldt geen extra voorwaarden. Interne overplaatsing op zorgafdeling in het gevangeniswezen 138 of 238 Een initiële of vervolg-db(b)c met dit zorgtype moet opnamedagen bevatten. Ook moet een initiële DB(B)C met dit zorgtype activiteiten bevatten die door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep geregistreerd zijn. Poliklinische verrichtingen door ggz in het gevangeniswezen 140 of 240 Voor een DB(B)C met dit zorgtype geldt geen extra voorwaarden. Voorwaardelijke Invrijheidsstelling met bijzondere voorwaarden (art. 15a Sr) 141 of 241 Voor een DB(B)C met dit zorgtype geldt geen extra voorwaarden. Strafbeschikking met aanwijzingen (art. 257A Sv lid 3) 142 of 242 Een DB(B)C met dit zorgtype bevat geregistreerde activiteiten door een medisch, psychologisch, verpleegkundig of psychotherapeutisch beroep. Ook wordt er geen DB(B)C geopend voor patiënten jonger dan 16 jaar. Voorgenomen indicatiestelling 143 of 243 De voorgenomen indicatiestelling is de enige mogelijkheid om een patiënt toe te leiden naar forensische zorg terwijl er (nog) geen sprake is van een strafrechtelijke titel. Deze regeling is bedoeld voor situaties waar escalatie dreigt in de (thuis)situatie en kan alleen worden geïndiceerd door de reclassering. De zorgvormen waarnaar in deze situaties kan worden toe geleid, beperken zich tot die waarvoor de reclassering mag indiceren: ambulante zorg en RIBW. DBC-Onderhoud 20 82

Fpt proefverlof - 244 Dit zorgtype is van toepassing als er sprake is van een TBS patiënt waarvan de behandeling zich bevindt in de fase proefverlof. Een vervolg-db(b)c met het zorgtype fpt proefverlof zijn contacten waarbij een patiënt doorgaans niet in het fpc verblijft. Als een patiënt overgaat naar een andere fase of overgaat naar reguliere behandeling, moet de vervolg-db(b)c met dit zorgtype gesloten worden. Vervolg-DB(B)C s met het zorgtype fpt proefverlof kunnen geen verblijfsdagen bevatten. Ook kan er elke dag een verrichting fpt worden geregistreerd op een vervolg-db(b)c met dit zorgtype. Fpt voorwaardelijke beëindiging - 245 Dit zorgtype is van toepassing als er sprake is van een TBS patiënt waarvan de behandeling zich bevindt in de fase voorwaardelijke beëindiging. Een vervolg-db(b)c met het zorgtype fpt voorwaardelijke beëindiging zijn contacten waarbij een patiënt doorgaans niet verblijft in het fpc. Als een patiënt overgaat naar een andere fase of overgaat naar reguliere behandeling, moet de vervolg-db(b)c met dit zorgtype gesloten worden. Vervolg-DB(B)C s met het zorgtype fpt proefverlof kunnen alleen verblijfsdagen bevatten, wanneer er sprake is van een time-out tijdens deze fase. Ook kan er elke dag een verrichting fpt worden geregistreerd op een vervolg-db(b)c met dit zorgtype. 3.1.3 Aard en mate van gevaar Het derde onderdeel van de typering is het vastleggen van de aard en mate van het gevaar dat een patiënt vormt. Dit gevaar wordt in drie categorieën getypeerd: Acuut fysiek gevaar Hier geeft de hoofdbehandelaar aan in welke mate de patiënt een fysiek gevaar vormt voor zijn omgeving en/of voor zichzelf. Het gaat hier om het gevaar van de patiënt in de behandelsetting op het moment van typeren. De hoofdbehandelaar baseert de mate van gevaar op het aantal incidenten dat zich in het afgelopen jaar heeft voorgedaan. Voorbeelden van incidenten zijn: De patiënt heeft een gevaar gevormd voor een ander; De patiënt heeft zichzelf of een ander daadwerkelijk schade berokkend; De patiënt is gesepareerd geweest. De mate van acuut fysiek gevaar is onderverdeeld in de volgende categorieën: Geen risico: Geen dreiging aanwezig Licht risico: Verbale dreiging Matig risico: Eén incident en verbale dreiging Ernstig risico: Meerdere incidenten dan wel één ernstig incident waarbij schade aan het slachtoffer of de patiënt zelf is berokkend. DBC-Onderhoud 21 82

Vluchtgevaar Hier geeft de hoofdbehandelaar aan in welke mate de patiënt ontsnappingspogingen heeft voorbereid en/of heeft ondernomen. De typering van vluchtgevaar is gebaseerd op historische gegevens. De mate van vluchtgevaar is onderverdeeld in de volgende categorieën: Geen risico: Patiënt heeft geen poging tot ontvluchting ondernomen Licht risico: Patiënt heeft in het verleden voorbereidingen getroffen voor een vluchtpoging, zonder een daadwerkelijke poging te doen Matig risico: Patiënt heeft in het verleden daadwerkelijk een vluchtpoging ondernomen Ernstig risico: Patiënt is er in het verleden in geslaagd te ontsnappen. Niet van toepassing: Patiënt wordt ambulant behandeld. Voor ambulante patiënten is het vluchtgevaar namelijk een moeilijk te scoren onderdeel. Voor de patiënten die klinisch zijn opgenomen binnen de instelling dient wel altijd een mate van vluchtgevaar te worden aangegeven. Let op: Wanneer een gedetineerde voorkomt op de Lijst gedetineerden met een vlucht-/maatschappelijk risico dient de categorie Ernstig risico getypeerd te worden, ook al heeft de persoon nog geen eerdere vluchtpoging ondernomen. Wanneer de gedetineerde van de genoemde lijst wordt verwijderd, dient de hoofdbehandelaar het vluchtrisico in de typering te verlagen. Recidivegevaar Voor het classificeren van de mate van recidivegevaar maakt de hoofdbehandelaar gebruik van één van de volgende instrumenten: HKT-30 HCR-20 FP-40 SVR-20 Het gaat hierbij om het gevaar wanneer de patiënt op moment van typeren zich in de maatschappij zou begeven. De hoofdbehandelaar is zelf verantwoordelijk voor het selecteren van het best passende instrument per casus. Hij dient daarbij rekening te houden met de verwachte inspanning voor classificatie. De categorieën voor recidivegevaar zijn: Geen risico Licht risico DBC-Onderhoud 22 82

Matig risico Ernstig risico Onbekend Let op: De categorie Onbekend wordt gebruikt wanneer de hoofdbehandelaar geen uitspraak kan doen over de mate van het recidivegevaar. Bijvoorbeeld als de patiënt preventief in hechtenis is genomen. 3.1.4 Aard delict Het vierde onderdeel van de typering is het vastleggen van de aard van het delict. De classificatie van de aard delict gebeurt aan de hand van tien clusters die zijn benoemd in het BooG-instrument 3. Deze tien clusters staan weergegeven in tabel 3.2. Het is mogelijk om meer dan één aard delict te registreren. Bij het typeren van een aard delict wordt geen onderscheid gemaakt tussen een poging tot het delict en het daadwerkelijk plegen van het delict. Delictclassificatie Tabel 3.2 Classificatie delicten volgens het BooG-instrument Cluster Omschrijving delict 0: Preventief gehecht, Voorgenomen indicatiestelling 4 Er is geen definitieve uitspraak 1: Opium Opiumdelict 2: Licht geweld 3: Vermogen & Profijt Belediging groep Aanzetten tot discriminatie Grafschennis Wederspannigheid Valse aangifte Smaadschrift Mishandeling Vernieling Schuldheling Omkopen ambtenaar Verduistering Oplichting Flessentrekkerij Onttrekken goederen aan beslag Diefstal Verduistering in dienstbetrekking Heling Verduistering door voogd o.d. Gewoonteheling 3 Beleidsondersteuning onderzoek Geestvermogens ten behoeve van Forensisch Psychiatrisch Consulent, Ministerie van Justitie. 4 Dit cluster komt niet voor in BooG, maar is toegevoegd aangezien de aard van het delict voor de DB(B)C registratie nog niet altijd bekend is. DBC-Onderhoud 23 82

Omkopen rechter Fraude Diefstal met braak / in vereniging Mensenhandel Deelname misdadige organisatie Valsmunterij Uitgeven vals geld Verontreinigen lucht en bodem 4: Midden geweld 5: Vermogen met geweld 6: Zwaar geweld 7: Zeden 8: Leven 9: Brand & Drinkwater 10: Leven extra Bedreiging Belaging Hulp bij zelfdoding Mishandeling met voorbedachten rade Wapenbezit Intimidatie Openlijke geweldpleging Opruiing Onttrekking minderjarige aan het gezag Diefstal met geweld Afpersing Vrijheidsberoving Zware mishandeling Zware mishandeling voorbedachten rade Gijzeling Kinderporno Verleiding minderjarige tot ontucht Ontucht met misbruik van gezag Ontucht met een wilsonbekwame Gemeenschap <16 jaar Aanranding Gemeenschap met wilsonbekwame Gemeenschap < 12 jaar Verkrachting Kinderdoodslag Kindermoord Doodslag Brandstichting Vergiftigen van drinkwater Doodslag gecombineerd met een ander delict Moord 3.1.5 Diagnoseclassificatie Het vijfde onderdeel van de typering is het vastleggen van de diagnose van de patiënt. De diagnoseclassificatie in de DB(B)C-systematiek sluit aan bij de regels die gelden rondom het gebruik van de DSM-IV-TR. De registratie van de diagnose gaat met behulp van de diagnosetabel van DBC-Onderhoud die is gebaseerd op de DSM-IV-TR. De bijbehorende codes van As 1 en As 2 sluiten aan bij de ICD-9- CM. Zie ook Codelijst: CL_Diagnose (www.dbconderhoud.nl) DBC-Onderhoud 24 82

Registreren diagnose per as De hoofdbehandelaar registreert de feitelijke classificatie conform de integrale DSM-IV-TR. Hierbij moet de diagnose geregistreerd worden op alle vijf zogeheten assen: As 1 Klinische stoornissen As 2 Persoonlijkheidsstoornissen As 3 Somatische aandoeningen As 4 Psychosociale factoren As 5 GAF-score As 1: Klinische stoornissen Op As 1 kunnen één of meerdere stoornissen worden geselecteerd volgens de diagnosetabel. Tabel 3.3 laat tevens zien hoe de hoofdgroepen van de diagnosetabel volgen uit de hoofdgroepen van de DSM-IV-TR. Let op: Op deze as is de diagnose 799.9 Diagnose/aandoening uitgesteld niet toegestaan. Let op: registreer V71.09 Geen diagnose of aandoening op As 1 aanwezig als er geen As 1-stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is. Let op: vermijd het registreren van de NAO (Niet Anderszins Omschreven) zoveel als mogelijk is. As 1: Klinische stoornissen Tabel 3.3 As 1: Klinische stoornissen DSM IV-TR Diagnosetabel Overige stoornissen in de kindertijd (001) Stoornissen in de kindertijd Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen Psychische stoornissen door een somatische aandoening Perasieve ontwikkelingsstoornissen (002) Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen (003) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen (007) Restgroep diagnoses (004) Aan alcohol gebonden stoornissen (008) Aan een middel gebonden stoornissen Schizofrenie en andere psychotische stoornissen Overige aan een middel gebonden stoornissen (009) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen (010) Depressieve stoornissen (011) Stemmingsstoornissen Bipolaire en overige stemmingsstoornissen (012) Angststoornissen Angststoornissen (013) DBC-Onderhoud 25 82

Somatoforme stoornis Somatoforme stoornissen (015) Nagebootste stoornissen Restgroep diagnoses (004) Dissociatieve stoornissen Restgroep diagnoses (004) Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen Restgroep diagnoses (004) Eetstoornissen Eetstoornissen (016) Slaapstoornissen Restgroep diagnoses (004) Stoornissen in de impulsbeheersing Restgroep diagnoses (004) Aanpassingsstoornissen Aanpassingsstoornissen (005) Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (006) Stoornissen in de kindertijd Overige stoornissen in de kindertijd (001) As 2: Persoonlijkheidsstoornissen Op As 2 kunnen één of meerdere stoornissen worden geselecteerd volgens de diagnosetabel. Geef per stoornis aan of de stoornis aanwezig is of dat er trekken van deze stoornis aanwezig zijn. Naast de registratie van de persoonlijkheidsstoornissen kan maximaal één code voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid worden geregistreerd. Tabel 3.4 laat zien hoe de hoofdgroepen van de diagnosetabel volgen uit de hoofdgroepen van de DSM-IV-TR. Let op: Per persoonlijkheidsstoornis sluiten de antwoordmogelijkheden aanwezig en trekken van elkaar uit. Let op: Op As 2 kunt u wel kiezen voor de code 799.9 Diagnose/aandoening uitgesteld, maar deze kan nooit de primaire diagnose van de DB(B)C zijn. Let op: Registreer V71.09 Geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig als er geen As 2-stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is. Tabel 3.4 As 2: Persoonlijkheidsstoornissen As 2: Persoonlijkheidsstoornissen DSM IV-TR Diagnosetabel Zwakzinnigheid (Stoornissen in de kindertijd) Lichte zwakzinnigheid Matige zwakzinnigheid Ernstige zwakzinnigheid Restgroep diagnoses (004) Diepe zwakzinnigheid Zwakzinnigheid, ernst niet gespecificeerd Persoonlijkheidsstoornissen Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornissen (014) Schizoïde persoonlijkheidsstoornis DBC-Onderhoud 26 82

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Obsessieve - compulsieve persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis NAO Uitgesteld / geen persoonlijkheidsstoornis Zwakbegaafdheid (Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn ) Restgroep diagnoses (004) As 3: Somatische aandoeningen Het doel van As 3 is om somatische aandoeningen vast te leggen, die mogelijk een relatie hebben met de psychische stoornis van As 1 of As 2, en die van invloed zijn op de behandeling. Registreer alleen de somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1- of As 2-stoornis (bijvoorbeeld: delirium door een somatische aandoening). De registratie van somatische aandoeningen is in de DB(B)C-systematiek beperkt tot drie niveaus: Kies voor Geen of geen relevante diagnose op As 3 als er geen somatische aandoening aanwezig is of als de somatische aandoening geen consequenties heeft voor de behandeling van de patiënt. Kies voor Diagnose op As 3 enkelvoudig, als er sprake is van een somatische aandoening die beperkte consequenties heeft. Doe dit dus alleen als deze naar verwachting zorgverzwarend is voor de behandeling van de primaire diagnose. Kies voor Diagnose op As 3 complex, als er sprake is van een somatische aandoening die veel consequenties heeft dan wel zorgverzwarend werkt voor de behandeling van de As 1- of As 2-stoornis. Van complex is bijvoorbeeld sprake wanneer; o o o o een medisch specialistische behandeling door een andere medisch specialist dan de psychiater noodzakelijk is; aanvullende zorg gericht op de somatische aandoening of als gevolg van de somatische aandoening noodzakelijk is. Bijvoorbeeld in geval van doofheid; er een noodzaak is van een specifieke behandelafdeling (PAAZ, PUK, PMU/GAPZ/GAAZ) om zorg te kunnen bieden; er sprake is van bepaalde specifieke ziektebeelden, zoals Ziekte van Alzheimer of Hypothyreoïdie. DBC-Onderhoud 27 82

De beoordeling of er sprake is van enkelvoudig of complex wordt besloten door de hoofdbehandelaar. In tabel 3.5 staan de omschrijvingen van de somatische aandoeningen die op As 3 van de diagnose tabel geselecteerd kunnen worden. As 3: Somatische aandoeningen Tabel 3.5 As 3: Somatische aandoeningen Diagnosetabel Diagnose op As3, complex Diagnose op As3, enkelvoudig Geen, of geen relevante diagnose op As3 Bijzonderheden Registreer alleen de somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1- of As 2-stoornis As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren Het doel van As 4 is om de psychosociale factoren en omgevingsfactoren vast te leggen die een duidelijke zorgverzwarende factor vormen bij de behandeling van de primaire diagnose. Registreer Diagnose of aandoening niet aanwezig als er geen As 4-factor aanwezig is. Tabel 3.6geeft deze factoren weer. Tabel 3.6 As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren Factoren Bijzonderheden Problemen binnen de primaire steungroep Problemen verbonden aan de sociale omgeving Studie/scholingsproblemen Werkproblemen Woonproblemen Financiële problemen Problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten Deze psychosociale factoren en omgevingsfactoren mogen alleen vastgesteld worden als ze duidelijk zorgverzwarend werken. Problemen met justitie/ politie of met de misdaad Andere psychosociale en omgevingsproblemen Geen diagnose/ factor op As 4 aanwezig Indien er geen psychosociale factoren aanwezig zijn of wanneer deze geen consequenties hebben voor de behandeling van de primaire diagnose, dient deze code geregistreerd te worden. DBC-Onderhoud 28 82

As 5: GAF-score Ten slotte registreert de hoofdbehandelaar op As 5 de Global Assessment of Functioning-score (GAF-score) driemaal; Bij openen (tweemaal): o o De hoogste GAF-score van de voorgaande 365 dagen. Is er geen eerdere GAF-score? Registreer dan de GAF-score van het begin van de behandeling of maak een inschatting van de hoogste GAF-score van het afgelopen jaar. De GAF-score op het moment van openen van de DB(B)C. Bij sluiten: de GAF-score op de einddatum van de DB(B)C. De verdeling van de GAF-scores zoals deze wordt gebruikt in de DB(B)Csystematiek is weergegeven in tabel 3.7. Tabel 3.7 As 5: GAF-score/ CGAS-score As 5: GAF-score GAF GAF score 1-10 GAF score 11-20 GAF score 21-30 GAF score 31-40 GAF score 41-50 GAF score 51-60 GAF score 61-70 Zie ook DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders GAF score 71-80 GAF score 81-90 GAF score 91-100 Registreren primaire diagnose Nadat de diagnose op alle assen is geregistreerd kan worden aangegeven wat de primaire diagnose is. De primaire diagnose is de belangrijkste reden voor de behandeling. Alleen een diagnose op As 1 of As 2 kan worden geselecteerd als de primaire diagnose. Wanneer de primaire diagnose van een openstaande initiële DB(B)C wijzigt en de nieuwe primaire diagnose valt in een andere hoofdgroep, heeft het de voorkeur dat het zorgtraject en bijbehorende DB(B)C worden gesloten en er opnieuw een initiële DB(B)C geopend wordt. DBC-Onderhoud 29 82

Let op: De primaire diagnose kan niet een van de volgende codes zijn: 799.9 Diagnose/aandoening uitgesteld of V71.09 Geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig. Als er bij een diagnose op As 2 Trekken van.. wordt gescoord, kan deze wel dienen als primaire diagnose. Let op: de eventuele code op As 2 voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid kan niet als primaire diagnose geregistreerd worden (hieronder vallen ook de codes voor stoornissen in de kindertijd op As 2). Let op: ook V-codes kunnen als primaire diagnose gekozen worden. Let op: een vervolg-db(b)c heeft altijd dezelfde primaire diagnose als de voorgaande (initiële) DB(B)C. Zie ook 2.3.1 Een initiële DB(B)C openen Omgaan met meerdere primaire diagnoses Het is mogelijk dat bij een patiënt meerdere (primaire) diagnoses kunnen worden vastgesteld. Afhankelijk van hoe de diagnoses zich tot elkaar verhouden kan worden gekozen voor parallelle zorgtrajecten of voor opeenvolgende zorgtrajecten. Parallelle zorgtrajecten Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarvoor een hoofdbehandelaar beoordeelt dat er sprake is van een substantieel andere behandeling (en behandelplan) en daarvoor verschillende behandelingen in moet zetten (cosyndromaliteit). De hoofdbehandelaar dient dit ook te kunnen verantwoorden. In dat geval kan de behandelaar meerdere initiële DB(B)C s en bijbehorende zorgtrajecten openen. We spreken dan van parallelle zorgtrajecten. Let op: bij initiële parallelle DB(B)C s en bijbehorende (reguliere) zorgtrajecten is het een voorwaarde dat de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepen van de DBC-Onderhoud diagnosetabel vallen. Let op: een patiënt kan binnen één instelling drie openstaande zorgtrajecten hebben. Zie ook 2.3.2 Een vervolg-db(b)c openen Figuur 3.1 Parallelle zorgtrajecten DBC-Onderhoud 30 82

Uitzondering: Ambulante behandeling gelijktijdig met proefverlof of voorwaardelijke beëindiging Tijdens de fasen proefverlof en voorwaardelijke beëindiging kan gelijktijdig, met het fpt of een time-out tijdens het fpt, ook ambulante behandeling plaatsvinden. Een apart zorgtraject wordt geopend waarop de ambulante behandeling geregistreerd wordt. De ambulante behandeling wordt geregistreerd op een DB(B)C met het zorgtype TBS met proefverlof (tijdens de fase proefverlof) of zorgtype Voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (tijdens de fase voorwaardelijke beëindiging). In het geval van een fpt en een gelijktijdig openstaand regulier zorgtraject, is het niet noodzakelijk dat de primaire diagnose van beide zorgtrajecten verschilt. Opeenvolgende zorgtrajecten Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses waarvan één diagnose het meest dringend is (comorbiditeit). Er is dan sprake van één primaire diagnose en meerdere nevendiagnoses. In een dergelijke situatie opent de hoofdbehandelaar eerst een initiële DB(B)C en zorgtraject voor de primaire diagnose. Als hij voor de primaire diagnose is uitbehandeld, sluit hij het zorgtraject en opent hij een nieuwe initiële DB(B)C en zorgtraject waar de nevendiagnose vervolgens de nieuwe primaire diagnose wordt. We spreken dan van opeenvolgende zorgtrajecten. Deze vorm van opeenvolgend behandelen naar belangrijkheid heet ook wel de stepped care-systematiek. Let op: de voorwaarde voor opeenvolgende DB(B)C s en bijbehorende zorgtrajecten is dat de primaire diagnoses van elkaar verschillen. Figuur 3.2 Opeenvolgende zorgtrajecten Voorbeeld: Een patiënt heeft een alcoholverslaving en een depressie. Is de alcoholverslaving de aandoening die het meest dringend moet worden behandeld, dan opent de hoofdbehandelaar daarvoor een initiële DB(B)C met de alcoholverslaving als primaire diagnose. Als de patiënt voor de alcoholverslaving is uitbehandeld, opent hij een nieuw zorgtraject met een nieuwe initiële DB(B)C voor de depressie. DBC-Onderhoud 31 82

3.2 Typeren DB(B)C: Wie? Alleen behandelaren met een CONO-beroep dat is opgenomen in het BIG-register (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) en wie bevoegd en bekwaam zijn om patiënten te classificeren, mogen een diagnose vaststellen volgens de DSM-IV-TR. Deze beroepen mogen binnen de DB(B)C-systematiek optreden als hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar is uiteindelijk verantwoordelijk voor het juist invullen van de volledige typering. Met inachtneming van relevante wet- en regelgeving en bovenstaande eisen, mag elke instelling of praktijk zelf bepalen wie als hoofdbehandelaar wordt aangewezen. 3.3 Typeren DB(B)C: Wanneer? De DB(B)C moeten bij het sluiten van de DB(B)C volledig en juist getypeerd zijn. Bij voorkeur typeert de hoofdbehandelaar de DB(B)C binnen een maand na het openen van de DB(B)C. De elementen zorgtype en aard delict worden éénmalig aan het begin van het zorgtraject door de hoofdbehandelaar vastgelegd. De elementen diagnose en aard en mate van gevaar worden door de hoofdbehandelaar ingevuld en kunnen indien gewenst gedurende de looptijd van de (initiële) DB(B)C gewijzigd worden. Bij het wijzigen van de gevaartypering wordt de datum vastgelegd waarop de wijziging heeft plaatsgevonden. CONO: Stichting Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de ggz. De beroepsuitoefening in de ggz centraal. Dit is de stichting die bepaalt beroepenschema ontwikkelen en onderhouden. Zie ook Bijlage 3: Beroepentabel BIG: De wet BIG beschrijft de bevoegd- en bekwaamheden van behandelaren in de zorg en de WGBO regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. DBC-Onderhoud 32 82

4 Registreren Alle activiteiten die worden uitgevoerd in het kader van de zorg voor een patiënt moeten worden geregistreerd op een DB(B)C. Op een DB(B)C kunnen activiteiten op verschillende categorieën geregistreerd worden: diagnostiek en behandeling, dagbesteding, verblijf en verrichtingen. Paragraaf 4.1 tot en met 4.4 gaan in op het registreren van activiteiten in verschillende categorieën: diagnostiek en behandeling (4.1), dagbesteding (4.2), verblijf (4.3) en verrichtingen (4.4). Per categorie wordt toegelicht wat kan worden geregistreerd, wie mag registreren en hoe en wanneer dat moet gebeuren. Figuur 4.1 Zorgcategorieën 4.1 Diagnostiek en behandeling registreren 4.1.1 Diagnostiek en behandeling registreren: Wat? Diagnostische en behandelactiviteiten, conform het (opstellen van een) behandelplan, worden geregistreerd op basis van tijdschrijven. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren, die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Patiëntgebonden activiteiten omvatten de activiteiten die een behandelaar uitvoert in het kader van de diagnostiek en behandeling van een specifieke patiënt. Let op: Bij het registreren van behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen ambulante zorgverlening en klinische zorgverlening. Binnen de categorie diagnostiek en behandeling registreert de behandelaar verschillende soorten activiteiten. Het gaat dan om activiteiten in het kader van pre-intake, diagnostiek, behandeling, begeleiding, verpleging en algemeen indirecte tijd. Hierop kunnen verschillende vormen van tijd worden geregistreerd: DBC-Onderhoud 33 82