1. op dit onderwijsmateriaal 1 Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M02 van december 2011. Sinds de anticonceptiepil op de markt is, heeft voortdurend uitgebreid onderzoek plaatsgevonden naar de werking en bijwerkingen van de pil op de korte en lange termijn. Met de resultaten hiervan verschuiven de inzichten en daarmee de richtlijnen in de NHG-Standaard Anticonceptie ten aanzien van preparaatkeuze en controle bij pilgebruik. De vraag dient zich aan welke taak de huisarts aan de praktijkassistente wil delegeren bij het voorschrijven van hormonale anticonceptie. In de andere programmaonderdelen hebben de deelnemers kennis kunnen maken met de richtlijnen en het waarom van deze richtlijnen. In dit programmaonderdeel gaan zij met elkaar in discussie over hun bereidheid de nieuwe richtlijnen in de praktijk te gaan toepassen. Wat weerhoudt hen of wat motiveert hen juist om van beleid te veranderen? Het programma bestaat uit drie onderdelen. Eerst worden de standpunten ten aanzien van enkele richtlijnen plenair geïnventariseerd. Daarna volgt een carrousel waarbij men twee aan twee discussieert over de meest controversiële stellingen. Tot slot kan men nogmaals plenair inventariseren hoe de meningen zijn verdeeld na discussie over de verschillende stellingen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De deelnemer wordt zich bewust van eventuele weerstanden tegen richtlijnen uit de NHG-Standaard Anticonceptie en evalueert hoe terecht deze weerstanden zijn. Doelgroep: WDH, Hagro, toetsgroep, beroepsopleiding. Groepsgrootte: Maximaal 20 deelnemers. Tijdsduur: 70 minuten. 3. Uitvoering Leid het programmaonderdeel in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder '' (1 min.). Lees een stelling voor en laat de deelnemers die het met de stelling eens zijn hun hand opsteken, daarna degenen die het er niet mee eens zijn. Ieder moet een keuze voor of tegen maken. De docent kan zo een indruk krijgen over welke stelling discussie bestaat en over welke niet. Lees daarna de volgende stelling voor. De deelnemers kiezen weer positie enzovoort, totdat alle stellingen aan bod zijn geweest (5 min.). Als bij deze inventarisatie blijkt dat over bepaalde stellingen geen discussie bestaat, kunt u die weglaten in de carrousel. Zet voor de carrousel twee rijen stoelen tegenover elkaar in een cirkelvorm. Verdeel de stellingen over de stoelen, zodat op stoelen die tegenover elkaar staan dezelfde stelling ligt en op stoelen, die naast elkaar in dezelfde cirkel staan, verschillende stellingen liggen. Laat de deelnemers op de stoelen plaatsnemen (5 min.). Ieder tweetal krijgt vijf minuten om over een stelling elk zijn of haar mening te geven en vervolgens hierover te discussiëren en tot slot een conclusie te formuleren.
Daarna schuiven de deelnemers een plaats op: de buitenste cirkel bijvoorbeeld met de klok mee en de binnenste cirkel tegen de klok in. De nieuwe koppels discussiëren over de nieuwe stelling en draaien na vijf minuten door, totdat alle stellingen zijn besproken (55 min.). Op dezelfde wijze als aan het begin van het programma kan ook aan het eind worden nagegaan hoe de meningen zijn ten aanzien van de stellingen. Met handopsteken kan men nagaan, wie vóór en wie tegen is en wie van mening is veranderd (5 min.). Zorg dat de mening van elke deelnemer wordt gerespecteerd. 4. Organisatie Kopieer de stellingen op het Werkblad driemaal. Bewaar een kopie en knip de twee andere kopieën in repen zodat stroken met stellingen ontstaan. Ga van tevoren na hoe het aantal stellingen en het aantal deelnemers zich tot elkaar verhouden: als er twintig deelnemers zijn, kies dan voor twee cirkels van tien deelnemers en laat tien verschillende stellingen bespreken of tweemaal vijf verschillende stellingen (die u dan ook dubbel moet kopiëren). Lees de stellingen en de toelichting in het Docentmateriaal van tevoren goed door. U kunt ook alleen de stellingen kiezen die gaan over onderwerpen die in eerdere programmaonderdelen voor vragen of discussie zorgden. 2
Werkblad 1 3 Stelling 1. Bij meisjes onder de 16 jaar vraag ik de ouders toestemming voor het pilgebruik. Stelling 2. Ik meet geen bloeddruk bij startende pilgebruiksters. Stelling 3. Vrouwen die volledig borstvoeding geven, adviseer ik anticonceptie uit te stellen tot ze gaan vloeien of tot ze bijvoeding geven.
Werkblad 1 4 Stelling 4. Mijn praktijkassistente kan vragen over klachten bij pilgebruik en over vergeten pillen gemakkelijk zelfstandig afhandelen. Stelling 5. Als een vrouw van boven de 35 jaar rookt, schrijf ik pas een pilrecept uit nadat zij is gestopt met roken. Stelling 6. Als ik doxycycline voorschrijf aan een patiënte die de pil gebruikt, geef ik geen advies voor aanvullende anticonceptie.
Werkblad 1 5 Stelling 7. Als een tiener mijn spreekuur bezoekt, informeer ik altijd of deze seksueel actief is om eventuele vragen over anticonceptie en soa te kunnen bespreken. Stelling 8. Ik vraag vrouwen die met een verzoek om de morning-afterpil komen, altijd of er sprake is geweest van ongewenst seksueel contact. Stelling 9. Bij een eerste pilrecept wijs ik meisjes en vrouwen altijd op het soa-risico bij vrijen zonder condoom.
Werkblad 1 6 Stelling 10. Als een vrouw om de pil vraagt, ga ik met haar ook altijd andere mogelijkheden van anticonceptie na. Stelling 11. De discussie dat het gevaar van trombose bij gebruik van derdegeneratiepillen wezenlijk groter is dan bij gebruik van tweedegeneratiepillen, vind ik een storm in een glas water.
Docentmateriaal 1 De antwoorden die de deelnemers geven op de vragen bij de tellingen/richtlijnen/ uitspraken zijn afhankelijk van ieders persoonlijke mening. Een antwoord is dus niet goed of fout. Wel zal hun mening consequenties hebben voor het wel of juist niet doorvoeren van de richtlijnen uit de NHG-Standaard. Als leidraad voor de docent volgt hieronder een aantal overwegingen die een rol kunnen spelen in de meningsvorming. 7 Stelling 1. Bij meisjes onder de 16 jaar vraag ik de ouders toestemming voor het pilgebruik. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) is voor het voorschrijven van anticonceptie bij 12 tot 16-jarigen in principe toestemming van de ouders nodig. In uitzonderingsgevallen kan voorschrijven zonder toestemming van de ouders of voogd gebeuren. In een brochure van de KNMG 'Arts en patiëntenrechten' worden deze uitzonderingen als volgt beschreven: '( ) indien deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de minderjarige te voorkomen of indien de minderjarige na de weigering van toestemming door de ouders of voogd de behandeling weloverwogen blijft wensen (...). Of de arts op de eerste dan wel de tweede uitzondering een beroep zal moeten doen, hangt mede af van de vraag of het kind de ouders of voogd bewust buiten de besluitvorming wenst te houden en dat deze dus ook niet geïnformeerd worden en of het kind daarvoor ook goede redenen heeft. 1 Stelling 2. Ik meet geen bloeddruk bij startende pilgebruiksters. Volgens de NHG-Standaard is het meten van de bloeddruk niet nodig. Het risico van de huidige lichte pillen op het ontstaan van hart- en vaatziekten is zeer gering. Uit enkele grote studies valt af te leiden dat, om drie myocardinfarcten per jaar te voorkomen, bij 100.000 rokende tot 1.000.000 niet-rokende vrouwen de bloeddruk zou moeten worden gecontroleerd. 1 Brochure Arts en patiëntenrechten Utrecht 2004. Als KNMG-consult Arts en patiëntenrechten downloadbaar op http://knmg.artsennet.nl/richtlijnen/knmgpublicatie/arts-en-patientenrechten-2004.htm.
Docentmateriaal 1 Bij vrouwen die bij de huisarts bekend zijn met risicofactoren voor hart- en vaatziekten (roken, hypertensie in de voorgeschiedenis, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen jonger dan 60 jaar, obesitas/verhoogde middelomtrek) heeft het meten van de bloeddruk wel zin. 8 Literatuur: NHG-Standaard Anticonceptie 2011, noot 35. Stelling 3. Vrouwen die volledig borstvoeding geven, adviseer ik anticonceptie uit te stellen tot ze gaan vloeien of tot ze bijvoeding geven. Het geven van volledige borstvoeding geldt niet zonder meer als betrouwbare anticonceptie. Vrouwen die volledige borstvoeding geven volgens de lactatie amenorroe methode (LAM) kunnen het gebruik van anticonceptie uitstellen tot ze gaan vloeien of tot ze bijvoeding geven. De LAM houdt in dat de vrouw bij volledige borstvoeding met tussenpozen van niet meer dan zes uur, ook s nachts, zonder bijvoeding en zonder vaginaal bloedverlies (vanaf 10 tot 14 dagen postpartum), pas vanaf de eerste bijvoeding of het eerste bloedverlies met anticonceptie hoeft te beginnen. De LAM is bij nauwkeurige navolging van de adviezen tot zes maanden postpartum een relatief veilig anticonceptivum: de zwangerschapskans is kleiner dan 2 procent. In de praktijk beginnen de meeste vrouwen drie tot vier maanden na de bevalling met bijvoeding. Is het risico van 2 procent zwangerschap niet acceptabel, dan kan zes weken na de bevalling met een anticonceptivum worden begonnen. Literatuur: NHG-Standaard Anticonceptie 2011, noot 32. Stelling 4. Mijn praktijkassistente kan vragen over klachten bij pilgebruik en over vergeten pillen gemakkelijk zelfstandig afhandelen. De praktijkassistente kan vragen over klachten bij pilgebruik en over vergeten pillen zelfstandig afhandelen. Daarvoor moet zij wel goed geïnstrueerd zijn in het voorlichting geven over pilgebruik, over bijwerkingen van de pil en signalen die wijzen op problemen met het pilgebruik; bij vergeten pillen weet zij wanneer een morning-aftermiddel nodig is en welk. Indien de vrouw veel bezwaren en vragen heeft of als er onduidelijkheid bestaat over de inname van de pil, wordt ze uitgenodigd op het spreekuur. De vrouw krijgt in principe een herhalingsrecept voor zes maanden mee; bij klachten voor drie maanden met het advies om bij vragen of (voortduren van) klachten contact op te nemen.
Docentmateriaal 1 9 Stelling 5. Als een vrouw boven de 35 jaar rookt, schrijf ik pas een pilrecept uit nadat zij is gestopt met roken. De combinatie roken en de pil geeft boven het 35e levensjaar een verhoogd klinisch relevant risico op hart- en vaatziekten. Bij matige rooksters (minder dan 15 sigaretten per dag) waren de relatieve risico s bij pilgebruik 3,5 en zonder pilgebruik 2,0 ten opzichte van niet rokende nietpilgebruiksters. Het zal niet altijd gemakkelijk zijn de vrouw ertoe te bewegen met roken te stoppen of op een ander anticonceptivum over te gaan. Maar vanuit het oogpunt van goede voorlichting heeft de vrouw het recht om te weten dat ze een groter risico loopt. Literatuur: NHG-Standaard-Anticonceptie 2011, noot 14. Stelling 6. Als ik doxycycline voorschrijf aan een patiënte die de pil gebruikt, geef ik geen advies voor aanvullende anticonceptie. Er is geen bewijs dat het innemen van antibiotica tijdens pilgebruik het risico op een zwangerschap verhoogt, behalve voor leverenzym inducerende antibiotica zoals rifampicine en rifabutine, en leverenzym inducerende medicatie in het algemeen zoals de inducerende anti-epileptica (barbituraten, carbamazepine, fenytoine, oxcarbazepine, topiramaat) en hypericum (sint-janskruid). De waarschuwing die artsen en apothekers pilgebruiksters hierover voorheen gaven zijn daarom niet meer nodig. De veiligheid staat alleen ter discussie bij hevig braken of waterdunne diarree als bijwerking van de antibiotica. In dat geval wijst een doorbraakbloeding op een verminderde betrouwbaarheid. Literatuur: NHG-Standaard Anticonceptie 2011, noot 36.
Docentmateriaal 1 Stelling 7. 10 Als een tiener mijn spreekuur bezoekt, informeer ik altijd of deze seksueel actief is om eventuele vragen over anticonceptie en soa te kunnen bespreken. Bij tieners komt coïtus zonder anticonceptiemaatregelen regelmatig voor; daarom is het belangrijk de behoefte aan anticonceptie en vragen over seksualiteit of soa bij tieners te signaleren. Omdat jongeren het spreekuur niet vaak bezoeken, kan de huisarts weinig bijdragen aan het structureel verminderen van onveilig vrijgedrag. Maar openheid en alertheid kunnen jongeren helpen hun schroom te overwinnen. Uit een onderzoek in 2011 onder ruim 5000 jongeren tussen de 12 en 25 jaar bleek dat de helft wel eens coïtus had gehad zonder anticonceptie. De meeste zwangerschappen in deze leeftijdsgroep zijn ongewenst en 65 % hiervan eindigt in een abortus. Door middel van een poster of folders in de wachtkamer kan de huisarts jongeren stimuleren naar anticonceptie te vragen. Stelling 8. Ik vraag vrouwen die met een verzoek om de morning-afterpil komen, altijd of er sprake is geweest van ongewenst seksueel contact. In geval van seksueel geweld of ongewenst seksueel contact, meldt de patiënte dit vaak niet spontaan. Juist bij een verzoek om een morning-afterpil kan van ongewenst seksueel contact sprake zijn geweest, dus is het goed daarnaar te informeren. Stelling 9. Bij een eerste pilrecept wijs ik meisjes en vrouwen altijd op het soa-risico bij vrijen zonder condoom. Een aantal meisjes en (jonge) vrouwen die de pil gaan gebruiken, doen dat vanwege dysmenorroe. Er zou dan geen directe aanleiding zijn om over het soa-risico of het risico van vergeten pillen te praten. De meeste vrouwen zullen echter na verloop van tijd zonder verder overleg met hun huisarts de pil (ook) als anticonceptivum gaan gebruiken. Gelegenheid om dan alsnog op risico's te wijzen is er dan niet meer. Het is daarom te bepleiten om bij ieder eerste pilrecept de risico's van soa en vergeten pillen te bespreken en op papier informatie mee te geven (bijvoorbeeld de NHG-Patiëntenbrief De anticonceptiepil of te verwijzen naar de door het NHG ontwikkelde patiëntenwebsite www.thuisarts.nl.)
Docentmateriaal 1 Stelling 10. 11 Als een vrouw om de pil vraagt, ga ik met haar ook altijd andere mogelijkheden van anticonceptie na. In de NHG-Standaard staat als richtlijn dat de huisarts, bij een verzoek om een bepaald anticonceptivum, vraagt wat de verwachtingen zijn ten aanzien van de gewenste methode en of ze daarover nog vragen heeft. Als de huisarts ambivalenties signaleert, maakt hij of zij deze bespreekbaar. De vrouw die verzoekt om de pil, heeft daarvoor niet altijd bewust gekozen. Vaak is een vrouw minder bekend met de voor- en nadelen van alternatieve methoden of heeft ze daar een vervormd beeld van. Bij goede voorlichting kiest een deel van de vrouwen alsnog voor een alternatief. Als een vrouw ambivalent is in haar keuze voor de pil, is het belangrijk om uit te zoeken waar deze ambivalentie op berust. Een goede motivatie is van belang voor een goed gebruik van de pil. Er bestaan, met name onder vrouwen met een andere etnische achtergrond, nogal eens verkeerde opvattingen die een juist pilgebruik in de weg kunnen staan. In de NHG-Standaard Anticonceptie komen orale anticonceptiva, verschillende soorten spiralen, de prikpil, het implantatiestaafje, de vaginale ring en de anticonceptiepleister ter sprake. In een algemeen consult over anticonceptiva kunnen aan bod komen: de pil; de minipil; de prikpil; het implantatiestaafje; de vaginale ring; de anticonceptiepleister; het (hormoon)spiraaltje; het pessarium; het (vrouwen)condoom; sterilisatie; natuurlijke methoden (periodieke onthouding, coïtus interruptus).
Docentmateriaal 1 Stelling 11. 12 De discussie dat het gevaar van trombose bij gebruik van derdegeneratiepillen wezenlijk groter is dan bij gebruik van tweedegeneratiepillen, vind ik een storm in een glas water. Onderzoek heeft uitgewezen dat de kans op veneuze trombo-embolie (VTE) bij derdegeneratiepillen tweemaal zo groot is als bij tweedegeneratiepillen. Bij vrouwen die voor het eerst de pil gebruiken is dit risico in het eerste jaar extra verhoogd; dit verhoogde risico is meer uitgesproken bij de derdegeneratiepil en kan gedeeltelijk worden verklaard door de aanwezigheid van tot dan toe onontdekte stollingsstoornissen. Uitgaande van een basisrisico op VTE van 5 per 100.000 vrouwjaren, betekent dit in het eerste jaar van gebruik van de tweedegeneratiepil en derdegeneratiepil een risico van 50 respectievelijk 100 per 100.000 vrouwjaren; daarna daalt dit risico tot 15 respectievelijk 25 per 100.000 vrouwjaren. Vanwege ontbrekend bewijs voor de voordelen van derdegeneratiepillen boven tweedegeneratiepillen wordt de voorkeur gegeven aan de tweedegeneratiepil. In de NHG-Standaard wordt huisartsen geadviseerd om ook vrouwen die reeds een derdegeneratiepil slikken, aan te raden over te schakelen op een tweedegeneratiepil. De kans op VTE bij de cyproteronacetaat-pil is viermaal verhoogd. Deze combinatiepil is geen aparte indicatie meer, omdat alle combinatiepreparaten een vergelijkbaar effect hebben op acne. Overgaan op een tweedegeneratiepil is dus raadzaam. Alles bij elkaar is het absolute risico van VTE bij pilgebruik klein; zeker wanneer dit wordt geplaatst naast het zesmaal verhoogde risico van VTE bij zwangerschap. Bij vrouwen met een erfelijke aanleg voor trombose is de absolute kans behoorlijk vergroot. Van de erfelijke factoren die bij het ontstaan van trombo-embolische aandoeningen een rol kunnen spelen, komt de factor-v-leiden-mutatie het meest voor, namelijk bij 3 tot 5 procent van de algemene bevolking. Het absolute risico op veneuze trombo-embolie is echter ook bij pilgebruikende draagsters nog steeds kleiner dan 1 procent per jaar, zodat screening op de factor-v-leiden-mutatie bij beginnende pilgebruiksters niet wordt aanbevolen. Belangrijk is daarom bij een eerste verzoek om de pil de vraag of er trombose of longembolie in de familie voorkomt. Bij vrouwen bij wie dat het geval is, schrijft u altijd een tweedegeneratiepil voor, omdat zij een dertigmaal verhoogd risico hebben, of u adviseert een ander anticonceptivum. Bij vrouwen met VTE in de anamnese is de pil gecontraindiceerd. Literatuur: NHG-Standaard Anticonceptie 2011, noot 7.