Het Zorgpad Dementie 27 september 2010
Situering 65- plussers: 1 op 10 lijdt aan een vorm van dementie 85- plussers: 1 op 3 lijdt aan een vorm van dementie Vergrijzing: aantal 2010: ongeveer 100.000 personen met dementie in Vlaanderen Tegen 2020: toename van bijna 25% Bron Qualidemstudie
Situering Grijze zone voor vaststelling diagnose Negatieve beeldvorming Belang van tijdige diagnose Medicatie: Invloed op gedrag Minder snelle achteruitgang = afweging Voor een goede relationele ondersteuning Onvoldoende kennis over de ondersteuningsmogelijkheden (consequenties op doorverwijzen)
Situering Eerste symptomen GAP Organisatie van zorg en begeleiding
Zorgpad dementie Het zorgpad dementie is een gestructureerde multidisciplinaire samenwerking voor een betere afstemming van de zorg en begeleiding voor personen met dementie en hun omgeving in Malle en Zoersel. Ontwikkeling door een multidisciplinaire werkgroep in Malle en Zoersel = Netwerk Zorgpad Dementie
Volgende partners verleenden hun medewerking in de werkgroep: AZ Sint Jozef, Malle Baluchon Alzheimer vzw CM Antwerpen De VoorZorg Antwerpen Expertisecentrum dementie Vlaanderen vzw Familiehulp vzw Huisartsen Malle en Zoersel Landelijke Thuiszorg vzw Mantelzorgers Malle en Zoersel OCMW Malle Pluralistisch Initiatief Nachtzorg Antwerpen Provincie Antwerpen dienst Welzijn PZ Bethaniënhuis, Zoersel Regionaal Expertisecentrum dementie Antwerpen - Orion Rusthuis Herfstzon, OCMW Malle SEL Amberes vzw Sowel vzw Thuiszorgcentrum Antwerpen vzw Vlaamse Alzheimer Liga vzw Wit - Gele Kruis Antwerpen vzw ZNA Joostens, Zoersel
Multidisciplinaire en transmurale samenwerking Mantelzorgers Ziekenhuizen Huisartsen Diensten thuisverpleging Diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg Expertisecentra Dementie Vlaamse Alzheimer Liga Ziekenfondsen Provincie OCMW Sel
Missie van het Netwerk Zorgpad Kwaliteitsvolle totaalzorg Naadloze zorgovergang tussen de verschillende zorgsegmenten cfr. ketenzorg
Doel van het zorgpad Ondersteuning Tijdige diagnosestelling 4 grote pijlers Kennisverhoging Optimaliseren van de communicatie
Het zorgpad Enerzijds: Proces Anderzijds: Product (zorgpaddocument)
Het zorgproces
Het verhaal van de mantelzorgers Er is iets niet pluis Verhaal Karin: verandering in gedrag Gras niet meer afrijden Huis niet meer onderhouden Pyjama gans de voormiddag aanhouden Neerslachtig Verhaal Jos: Julia was angstig en werd zeer vergeetachtig: Foute dingen meebrengen uit winkel, lijstje niet meer vinden Koeien 3 maal per dag maïs geven in plaats van 2 maal Wist niet meer hoe de grasmachine werkte
Het verhaal van de mantelzorgers Wat is er aan de hand? Verhaal Karin: Probleem met het huis: wordt te groot, slecht onderhouden, alles wordt teveel. Met huisarts gaan praten over eventueel gaan inwonen bij vader. Verhaal Jos: Groot signaal: vaste patronen vielen weg: bv. Jos ging altijd s morgens naar de stal. Julia zette koffie.julia kwam naar Jos toegelopen: Wil jij koffie zetten? Ik weet niet meer hoe het moet. Eten maken was Julia haar taak. Vb. Videe Huisarts zag ook dat er iets aan de hand was. 25 kg afgevallen zonder aanwijsbare reden
Het zorgpad: fase 1 Fase 1: tijdige detectie en Signalering Heeft huisarts een vermoeden van cognitieve problematiek? heeft patiënt, familie, zorgverlener, vermoeden van geheugenproblemen? Ja Ja Afname: Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD - Scale) door de huisarts Folder "Laat je geheugen je soms ook in de steek?" voor de detectie van geheugenproblemen Sensibilisering, informatie Ja Contact nemen met huisarts in medeweten van de patiënt Op basis van resultaat vragenlijst in folder: Vermoeden van geheugenproblemen? Nee Indien nodig: verdere observatie Bespreken bij familie, hulpverleners, huisarts Huisarts beslist of verder onderzoek aangewezen is
Folder: Laat je geheugen je soms ook in de steek
Observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD- scale) Ontwikkeld voor en gevalideerd in huisartsenpraktijk Is geen diagnostisch instrument Kan afgenomen worden tijdens een regulier huisartsenconsult Actieve betrokkenheid van de patiënt is niet nodig
Het verhaal van de mantelzorgers Diagnosestelling: Het krijgt een naam Verhaal Karin: Bij last aan pols na herhaaldelijk vallen, doorverwijzing gevraagd naar ziekenhuis. In ziekenhuis is diagnose onmiddellijk medegedeeld. Dubbel gevoel: opluchting maar ook je kan niet meer terug. Als je eenmaal de diagnose kent, kijk je daar op een andere manier tegenaan: Hij kan het niet. Hij doet het buiten zijn wil.. Verhaal Jos: Huisarts zei al lang dat er iets aan de hand was, waarschijnlijk dementie Diagnose is lang uitgesteld omdat het onderwerp voor Julia onbespreekbaar was. Belangrijk moment: huisarts zei dat er een moment ging komen dat Julia zeer snel achteruit zou beginnen gaan. Op dat moment is er een scan genomen en is diagnose gesteld.
Het zorgpad: fase 2 diagnosestelling en toegang tot zorg Diagnosestelling = medische diagnose Zorgdiagnose MEDISCHE DIAGNOSE: Gebaseerd op de Evidence Based Medicine ( Map of Medicine (UK)) In combinatie met de best practices
Zelf rechtstreeks contact Vervolg Het zorgpad: fase 2 : deel medische diagnose Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Andere afdeling in het ziekenhuis Patiënt Verder onderzoek aangewezen? Nee Nagaan van depressie, verwardheid Feedback naar aanvrager, patiënt en/of familie Ja Quickscan Huisarts:Geschiedenis (anamnese, heteroanamnese, medicatie, ) Onderzoek (klinisch onderzoek, cognitieve evaluatie (MMSE) (volgens richtlijnen Map of Medicine) Zijn er aanwijzingen voor dementie? Nee Ja Doorverwijzing naar geheugenkliniek of specialist (informatieformulier) Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q) Resultaten doorgeven aan huisarts (informatieformulier)
Het verhaal van de mantelzorgers 100.000 vragen en gevoelens Wat nu? Verhaal Karin: Alle informatie zelf gaan zoeken. Dementiecafé, websites: wat en hoe nu verder? Verhaal Jos: Ervaarde: Ik kan Julia geen moment alleen laten. Huisarts raadde aan om niet alles op te geven! Bv. blijven opnemen van bestuursfuncties. Huisarts heeft zorgdiagnose gesteld en informatie gegeven over dementie en waar je met specifieke vragen terechtkon. Zelf veel informatie opgezocht.
Het verhaal van de mantelzorgers Verhaal Luc: filmpje website www.omgaanmetdementie.be
Het zorgpad: fase 2 diagnosestelling en toegang tot zorg Diagnosestelling = medische diagnose Zorgdiagnose ZORGDIAGNOSE: Behoeftekaart Het inloophuis In de toekomst dementieconsulent?! Toegang tot thuiszorg
Zelf rechtstreeks contact Vervolg Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Medische diagnose Andere afdeling in het ziekenhuis Patiënt Verder onderzoek aangewezen? Nee Nagaan van depressie, verwardheid Feedback naar aanvrager, patiënt en/of familie Ja Quickscan Huisarts:Geschiedenis (anamnese, heteroanamnese, medicatie, ) Onderzoek (klinisch onderzoek, cognitieve evaluatie (MMSE) (volgens richtlijnen Map of Medicine) Zijn er aanwijzingen voor dementie? Nee Doorverwijzing naar geheugenkliniek of specialist (informatieformulier) Ja Nagaan van de wenselijkheid voor contactname met de Orion - Inloophuis Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q) In kaart brengen van de zorgbehoeften en bespreken mogelijkheden zorg- en dienstverlening (behoeftekaart) Is contactname met Orion - inloophuis wenselijk voor het zorgtraject van het cliëntsysteem? Zorgdiagnose Ja Contactname met Orion - Inloophuis neen Contactgegevens Orion - Inloophuis meegeven
Toegang tot thuiszorg Partner(s) Netwerk Zorgpad Dementie samen met patiënt/ cliëntsysteem: uitzoeken wie zorgbemiddelaar is (of kan zijn) Uitzoeken welke zorg (wanneer) nog kan toegevoegd worden bv. inloophuis of dementieconsulent Thuiszorg vind je via: Dienst gezinszorg Dienst thuisverpleging Dienst maatschappelijk werk van het ziekenfonds, sociaal huis of OCMW
rol inloophuis Het inloophuis Het begeleiden van personen met dementie en hun omgeving op individueel vlak toekomst : dementieconsulent Bieden van specifieke ondersteuning: Moreel, psychologisch, relationeel Specifieke kennisverduidelijking rond dementie Specifieke verduidelijking rond omgangs- en verzorgingsaspecten
Informatie- overdracht Doorverwijsbrief huisarts - ziekenhuis Checklist Het zorgpad: fase 2 diagnosestelling en toegang tot zorg
Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q) In kaart brengen van de zorgbehoeften en bespreken mogelijkheden zorg- en dienstverlening (behoeftekaart) Is dementieconsulent wenselijk voor het zorgtraject van het cliëntsysteem? Resultaten doorgeven aan huisarts (informatieformulier) Gehospitaliseerde en ambulante patiënten: Sociale dienst/ geheugenkliniek: Vraagt aan patiënt of er een zorgbemiddelaar (professioneel of niet professioneel) is? Fase 2: Vervolg Ja Contactname met Orion - Inloophuis Informatieoverdracht neen Contactgegevens Orion - Inloophuis meegeven Ja Is er een zorgbemiddelaar? (professioneel of niet professioneel) + geeft patiënt zijn akkoord voor infodoorgave neen Is er aan minstens één van volgende elementen voldaan?: - Gaat het over een complexe situatie? - Moeten er meerdere diensten op elkaar afgestemd worden? - Moeten er andere, naast de huidige, hulpverleners ingeschakeld worden? Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de zorgbemiddelaar van de patiënt (checklist) De zorgbemiddelaar neemt contact met de eventuele andere hulpverleners van de patiënt en geeft de ontvangen informatie door (checklist) Neen Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de huidige hulpverleners van de patiënt (checklist) Ja Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de thuiszorgtelefoon en/of verantwoordelijke van de sociale dienst van het ziekenfonds en/of de thuiszorgcoördinator (checklist) Ziekenfonds neemt contact met andere hulpverleners van de patiënt + ondersteuning voor de contactname met andere hulpverleners indien wenselijk (checklist) Multidisciplinair Overleg indien aangewezen
Het verhaal van de mantelzorgers Gedeelde zorg Verhaal Karin: Hele puzzel: aanpassen professionele leven, gezinsleven Combinatie dagcentrum, gezinszorg, vrienden, familie, kortverblijf Vertrouwen in personeel is belangrijk Partners in zorg Je moet als mantelzorger grenzen leren trekken Verhaal Jos: Beslissing voor opname in rusthuis was het moeilijkste. Thuissituatie niet meer haalbaar. Goede beslissing? Je hebt gekozen om samen door het leven te gaan Vertrouwen in personeel is belangrijk: je moet zorg uit handen geven. Steun van kinderen gekregen om grenzen te trekken Verhaal Luc: filmpje website www.omgaanmetdementie.be
Het verhaal van de mantelzorgers
Het zorgpad: fase 3 Fase 3: Zorg - en dienstverlening Tussentijdse opname(n), hospitalisatie Aanpassing zorg- en dienstverlening (zowel thuiszorg als residentiële zorg) Start of verderzetting zorg- en dienstverlening - uitvoeren van aangepaste interventies naast de reeds afgesproken Zorgbehoeften opnieuw in kaart brengen - Oplossingen formulerenzorgplan actualiseren (behoeftekaartzorgplan) Veranderingen/problemen signaleren aan de huisarts Eventueel multidisciplinair overleg vragen bij complexe problematiek
Theorie versus praktijk In praktijk volgt cliënt, patiënt en mantelzorger niet altijd mooi het schema huisarts ziekenhuis doorverwijzing sociale dienst/thuiszorg! Praktijk leert ons dat detectie geheugenproblemen vaak start bij verpleegkundige, verzorgende, huishoudhulp Taak partners Netwerk Zorgpad Dementie: samenwerken met patiënt en mantelzorger Patiënt en mantelzorger op het zorgpad zetten
Het zorgpaddocument
Het Zorgpaddocument Ter ondersteuning van het proces
Het Zorgpaddocument Waar kan je deze documenten vinden? www.zorgpaddementiemallezoersel.be
Het Zorgpaddocument Folder: Laat je geheugen je soms ook in de steek 1000 exemplaren zullen beschikbaar gesteld worden in wachtkamers huisartsen, bij apothekers Thuiszorgorganisaties verspreiden folder onder personeel Behoeftekaart 100 exemplaren zullen beschikbaar gesteld worden bij de verschillende hulpverleners in Malle en Zoersel
Opvolging Zorgpad Opvolging Zorgpad dementie Inhoudelijk Organisatorisch Op niveau van de patiënt Op niveau van het zorgpad Op niveau van de patiënt Alle hulpverleners van de patiënt Netwerk Zorgpad Multidisciplinair overleg Aanvullend en ondersteunend aan de professionele hulpverleners: Inloophuis Door de zorgpadbegeleider Door de SELcoördinator
Het Netwerk Zorgpad = Netwerk van hulpverleners en organisaties Rol: Weergeven van hiaten in de zorg voor personen met dementie (en deze een plaats geven in het zorgpad) Bijsturing op basis van de resultaten uit de evaluatie en de rapportering van de zorgpadbegeleider het zorgpad. Afspraken maken voor de verdere optimalisering van de samenhang in de zorg voor personen met dementie (binnen het zorgpad dementie) Afspraken maken rond sensibiliseringsacties van diverse aard en dit naar verschillende doelgroepen toe.
De zorgpadbegeleider Behoudt het overzicht van het zorgpad 2 items: Sensibiliseren en levendig houden van het zorgpad Evalueren van en rapporteren aan het Netwerk Zorgpad
Contactgegevens Voor vragen en suggesties in het kader van het zorgpad dementie: Zorgpadbegeleider: Veerle Gijs Familiehulp Zorgregio Herentals Greesstraat 11C 2200 Herentals 014/28.32.40 info@zorgpaddementiemallezoersel.be
We kunnen de evolutie van de ziekte weliswaar niet stoppen, maar vaak wachten mensen nog mooie jaren.
Met dank aan: Alle partners die hun medewerking verleenden in de ontwikkeling van het zorgpad Cera Foundation voor de financiële ondersteuning