AANMELDINGSFORMULIER FYSIO -FIT OUD GELEEN Ondergetekende meldt zich aan bij Fysio-Fit Oud Geleen en geeft aan kennis te hebben genomen van de daarbij behorende voorwaarden opgesteld d.d. 01-01-2013 Achternaam:. Voorletters:.. Roepnaam. 0 man 0 vrouw Geboortedatum:. Adres:..Huisnr.: Postcode + Woonplaats. Telefoon: E-mail:.. Bank- of girorekeningnummer:. Ingangsdatum:.. Programma/abonnement: 0 A (onder begeleiding) max. 2x per week, incl. 1x per 3 mnd. fitheidstest 0 B (vrije fitness) max. 3x per week 0 jaar abonnement 0 half jaar abonnement 0 kwartaal abonnement 0: uw keuze aankruisen! Voor prijzen, zie aangehechte prijslijst 2013! Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging, machtiging aan Paramedisch Centrum Oud Geleen om van zijn/haar hierboven genoemde(giro)rekening maandelijks een bedrag ad.. af te schrijven wegens fysio-fitness. Terugboekingtermijn: 30 dagen. Datum: Handtekening:
Gezien de opzet van de fysio fitness gelieve u ook onderstaand gevraagde gegevens in te vullen Naam en voorletters:.. Geboortedatum:.. Medicatie gebruik.0 ja 0 nee Lichamelijke klachten (indien niet bij ons bekend). Naam huisarts:.. Telefoonnummer huisarts: Uw BSN nummer:.. Uw inschrijfnummer bij uw zorgverzekeraar:
Voorwaarden Fysio- Fit Oud Geleen Deelname aan groepsfitness vindt plaats op een vast uur per week. Dag en tijdstip worden van te voren overeengekomen. Een groep(onder begeleiding) start bij minimaal 4 personen. Een groep bestaat uit maximaal 9 personen. Een lesuur bestaat uit 60 minuten De groepsfitness staat onder leiding van een fysiotherapeut Deelname aan de groeps- en vrije fitness wordt voorafgegaan door een intake en fitheidtest, afgenomen door een fysiotherapeut. Vrije fitness vindt plaats op vastgestelde uren Een groep bestaat uit maximaal 10 personen. Inschrijving voor groeps- en vrije fitness kan geschieden per kwartaal, half jaar of één jaar Betaling geschiedt door middel van automatische incasso U betaalt bij aanvang van het abonnement 12,50 voor de chipcard (contant te voldoen bij ontvangst) U betaalt éénmalig 7,50 voor de elastische borstband. Nodig voor het trainen met een hartslagmeter (contant te voldoen bij ontvangst) Deelname aan de verschillende programma s zijn geheel voor eigen risico Het is verplicht een schone handdoek te gebruiken tijdens het trainen op de apparaten. U dient (schoon) zaalschoeisel te dragen alsook gepaste/gemakkelijke kleding!
Wilt u stoppen met trainen of wilt u uw abonnementsvorm veranderen? Dan moet u dit minimaal 1 maand voor het verstrijken van de abonnementsperiode schriftelijk of per e- mail melden. Fitness-uren die uitvallen t.g.v. feestdagen worden op een nader te bepalen tijdstip ingehaald. Wilt u tijdelijk stoppen (bijvoorbeeld om medische redenen) dan kunnen wij in overleg met u de resterende abonnementsperiode opschorten. Aan het einde van een abonnementsperiode vindt automatisch verlenging plaats, met dezelfde frequentie en duur van het abonnement. Wij zijn niet verantwoordelijk voor diefstal of verlies van uw waardevolle spullen binnen onze praktijk. U kunt gratis gebruik maken van de afsluitbare kluisjes, die zich bevinden in de omkleedruimte. Bij verlies van de sleutel dient u dit meteen te melden en zal u 7,50 onkostenvergoeding in rekening worden gebracht Iedereen die ons centrum bezoekt, onderwerpt zich automatisch en onvoorwaardelijk aan de bepalingen van deze voorwaarden. In die gevallen waarin dit reglement niet voorziet, beslist de directie van Paramedisch Centrum Oud Geleen.
PRIJSLIJST FYSIO-FIT OUD GELEEN 01-01-2013 Inschrijfgeld 00,00 Chipcard 12,50 ( contant ) Elastische band 7,50 ( contant ) ABONNEMENT A max. 2x per week, incl. 1x per 3 mnd. fitheidstest 3 maanden fysiofitness onder begeleiding 34,00 per maand 6 maanden 30,00 per maand 1 jaar 26,00 per maand B max. 3x per week 3 maanden fysio-fitness 28,00 per maand 6 maanden 24,00 per maand 1 jaar 20,00 per maand Bovenstaande prijzen gelden bij betaling via automatische incasso, bij een andere betalingswijze worden deze verhoogd met 2,50 per maand! Prijzen zijn inclusief 6 % BTW.