State Safety Programme

State Safety Programme 2015-2019 Luchtvaartveiligheidsprogramma Editie 2 Datum 3 oktober 2014 Status Concept 1 3 oktober 2014

Colofon Directoraat-generaal Bereikbaarheid Directie Luchtvaart Kernteam SSP implementatieteam Jos Wilbrink Carel Wassink Cees van Sprundel Letitia Kanhai Sjoerd van Dijk Trudie Crommentuijn Christopher Anderton Leonard Boer Petra Syaifoel Ingeborg van Gasteren Rob van der Boom Contactpersoon Carel Wassink Beleidsmedewerker Veiligheidsmanagement T 070-4563336 carel.wassink@minienm.nl Opdrachtgever directeur Luchtvaart DGB 2 3 oktober 2014

Colofon 2 Veiligheid in de burgerluchtvaart 4 Inleiding 5 1 Veiligheidsverantwoordelijkheid 7 1.1 Beheer van de veiligheid in de burgerluchtvaart 7 1.2 Regelgeving 9 1.3 Bij veiligheidsmanagement betrokken organisaties 13 1.4 Onderzoek naar ongevallen en ernstige incidenten 15 1.5 Toezichtbeleid 16 1.6 Nationaal Noodplan 17 1.7 Verantwoordelijkheden binnen IenM 18 1.8 Overlegstructuren binnen IenM 19 1.9 Nationale overlegstructuren 20 1.10 Internationale samenwerking 21 1.11 Technische assistentie 21 1.12 Nationale onderzoeksprogramma 21 2 Veiligheidsrisicomanagement 22 2.1 Eisen aan VMS voor luchtvaartbedrijven 22 2.2 Overeenstemming over veiligheidsprestatie luchtvaartbedrijven 23 3 Veiligheidsborging 25 3.1 Toezicht 25 3.2 Gegevensverzameling 26 3.3 Risico gestuurd toezicht 28 4 Veiligheidspromotie 29 4.1 Algemeen 29 4.2 Interne training en voorlichting 29 4.3 Externe training en voorlichting 29 5 Bijlagen 30 5.1 ICAO 30 5.2 EU 32 5.3 Veiligheidsdoelen 35 5.4 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden aangaande de veiligheid 37 Afkortingenlijst 38 3 3 oktober 2014

Veiligheid in de burgerluchtvaart De vigerende Luchtvaartnota bevat al sinds 2009 het uitgangspunt dat Nederland bij de top van de wereld wil behoren qua luchtvaartveiligheid. De ramp met de MH17 in de Oekraïne heeft nog eens pijnlijk benadrukt wat voor een impact een luchtvaartongeval op onze samenleving kan hebben. Zorg voor de veiligheid is evident. De luchtvaart zal de komende decennia wereldwijd blijven groeien, dat mag niet ten koste gaan van de hoge mate van veiligheid en ook willen we niet dat het absolute aantal ongevallen hierdoor toeneemt. De luchtvaart staat daarmee voor een uitdaging: de continue verbetering van de veiligheid. De internationale burgerluchtvaart organisatie (ICAO) verwacht dit te kunnen realiseren met de invoering van veiligheidsmanagement. Nederland sluit zich daar volmondig bij aan. Veiligheidsmanagement gaat over het beheer van alle taken rond veiligheid. Luchtvaart is en blijft mensenwerk, ongevallen blijven helaas altijd gebeuren. Maar de samenleving mag van overheid en sector vergen dat er geleerd wordt van ongevallen en incidenten en de trends in voorvallen worden geanalyseerd voordat ze tot een ongeval leiden. Bij veiligheidsmanagement geldt het uitgangspunt: veilig is als alles wordt gedaan wat redelijkerwijs mogelijk is om ongevallen te vermijden. Naast commerciële luchtvaart is er ook sprake van recreatieve luchtvaart. Daarvoor geldt niet dat betalende passagiers uitgaan van een overheid die kaderstellend is voor hun veiligheid. Wel gaat de burger ervan uit dat hij op de grond niet wordt geconfronteerd met onacceptabele risico's door neerstortende vliegtuigen. Daarnaast wil de overheid voorkomen dat vliegers door een gebrek aan uitrusting of training onnodig risico lopen. Veiligheidsmanagement is niet zomaar een stuk nieuwe regelgeving. Veiligheidsmanagement vergt een ander gedrag, het gaat om een veiligheidscultuur, waarin veiligheid als een eigen verantwoordelijkheid wordt beschouwd en waar veiligheidservaringen worden gedeeld om van te kunnen leren. Het melden en delen van problemen vereist openheid en vertrouwen. Vertrouwen dat meldingen worden gebruikt om van te leren, niet om te straffen. Dit geldt binnen het bedrijf, maar ook tussen bedrijven onderling en tussen bedrijven en de overheid. Veiligheidsmanagement vraagt om samenwerking met respect voor ieders verantwoordelijkheid. De overheid stelt randvoorwaarden en kaders om richting te geven aan de wijze waarop de luchtvaartsector zelf vorm geeft aan veiligheid, niet door de randen van de regels op te zoeken maar door invulling te geven aan het achterliggende doel. Door het vertrouwen dat de passagier heeft in de sector kan luchtvaart in Nederland blijven wat ze is: een economische motor die Nederland verbindt met de hele wereld. de Staatssecretaris Getekend op. 4 3 oktober 2014

Inleiding Dit State Safety Program (SSP) is de tweede editie. Aanpassingen in de regelgeving, het van kracht worden van ICAO Annex 19, de invloed van de European Aviation Safety Agency (EASA), de grotere betrokkenheid van de luchtvaartsector, maar ook de nieuwe staatkundige verhoudingen binnen het Koninkrijk der Nederlanden hebben geleid tot aanpassing van het eerste Luchtvaartveiligheidsprogramma. Er is voor gekozen een scheiding te maken tussen aan de ene kant dit document dat het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van nu en voor de komende vijf jaren beschrijft en aan de andere kant een apart SSP Actieplan dat jaarlijks aangeeft met welke acties Nederland de luchtvaartveiligheid wil gaan verbeteren. Daarnaast worden in een digitaal document alle relevante procedures vastgelegd. Zo ontstaat het drieluik: 1. SSP, 2. SSP Actieplan, 3. SSP gerelateerde procedures en werkafspraken. In het SSP worden veiligheidsdoelen benoemd, 5.3. Deze veiligheidsdoelen worden opgenomen in het SSP Actieplan. Het SSP beschrijft de samenhang tussen bestuur, toezicht en luchtvaartorganisaties. Voor Nederland is het daarbij van belang dat regelgeving vooral op Europees niveau tot stand komt en dat de luchtvaartregelgeving zich gestaag ontwikkelt van middel naar doelregelgeving. Deze ontwikkeling zal ook consequenties hebben voor de inrichting van het toezicht op de luchtvaart. De opbouw van het vernieuwde SSP komt overeen met het door de ICAO voorgestelde raamwerk met vier kernbegrippen. veiligheidsverantwoordelijkheid Het ondertekende voorwoord van de Staatssecretaris is de veiligheidsbeleidverklaring als bedoeld in de ICAO Annex 19. In hoofdstuk 1 worden de rollen en verantwoordelijkheden beschreven van de actoren aan de kant van de overheid. Ook wordt beschreven welke regelgeving van toepassing is op het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Zoals in het voorwoord aangegeven is een essentieel aspect van veiligheidsmanagement van overheid en sector het trekken van lessen uit ongevallen en ernstige incidenten, daartoe wordt het ongevallen onderzoek beschreven. Eveneens wordt beschreven hoe het ministerie in haar toezicht rekening houdt met de toenemende eigen verantwoordelijkheden van de luchtvaartbedrijven. veiligheidsrisicomanagement In hoofdstuk 2 worden de twee beheersinstrumenten voor veiligheidsmanagement beschreven. Ten eerste de specifieke eisen aan een VMS voor luchtvaartbedrijven, ten tweede het maken van afspraken met luchtvaartbedrijven over veiligheidsindicatoren. veiligheidsborging Hoofdstuk 3 benoemt de taken van het ministerie op het gebied van toezicht en handhaving en geeft aan dat de onafhankelijke positie van de ILT essentieel is voor de uitvoering. In dit hoofdstuk wordt ook beschreven hoe veiligheidsgegevens worden verzameld en als basis dienen voor risico gericht toezicht. 5 3 oktober 2014

veiligheidspromotie Hoofdstuk 4 beschrijft tenslotte de training en voorlichting, zowel binnen de overheid als naar de luchtvaartsector toe. Deze veiligheidspromotie moet de veiligheidscultuur safety culture bevorderen. Veiligheidsmanagement is een systeembenadering. Het raakt alle onderdelen van de luchtvaart in Nederland. Alle organisaties in de luchtvaart - overheid en bedrijfsleven, beroeps, recreatief - en allen daarbinnen moeten veiligheidsmanagement toepassen en een VMS inrichten dat past bij hun organisatie. Daarbij hoort het benoemen van een verantwoordelijk bestuurder en het invulling geven aan de vier kernbegrippen van veiligheidsmanagement. De ervaring leert echter dat juist op de raakvlakken van taken en verantwoordelijkheden risico's ontstaan: optimalisatie van inzet voor eigen problemen leidt niet altijd tot het verbeteren van de sector als geheel. Total system approach is daarom de inzet. Het SSP beschrijft de aanpak. Het bijbehorende jaarlijkse SSP actieplan geeft de inzet voor het lopende jaar. 6 3 oktober 2014

1 Veiligheidsverantwoordelijkheid Maak duidelijk wat ieders verantwoordelijkheden en taken zijn. Wat wil Nederland bereiken? Welke regelgeving is van toepassing? Wie voeren die regelgeving uit? Wat leren we uit ongevallen? Hoe wordt toezicht gehouden? Wat als toch een ongeval plaatsvindt? Wie is verantwoordelijk? Welke overleggen zijn betrokken? 1.1 Beheer van de veiligheid in de burgerluchtvaart Het beheer van de veiligheid van de burgerluchtvaart (safetymanagement), zodanig dat deze continu verbetert, is een van de voornaamste verantwoordelijkheden van het ministerie van Infrastructuur en Milieu (IenM). Met het SSP wordt invulling gegeven aan dit beheer van de veiligheid van de burgerluchtvaart. Het voornaamste veiligheidsdoel dat het ministerie zich daarbij stelt is: géén vermijdbare fatale ongevallen in de commerciële luchtvaart met Nederlandse luchtvaartuigen, noch op Nederlandse luchthavens, noch in het Nederlandse luchtruim, noch met door Nederlandse bedrijven onderhouden luchtvaartuigen 1. [5.3.1] Voor de General Aviation is het veiligheidsdoel: géén fatale ongevallen in de General Aviation die te wijten zijn aan uitrusting of training (interne veiligheid) en geen doden of gewonden op de grond (externe veiligheid). [5.3.2] Het ministerie staat voor een top positie in de wereld qua veiligheid. Dit vergt een veiligheidscultuur, waarin veiligheid als een eigen verantwoordelijkheid wordt beschouwd en waar veiligheidservaringen worden gemeld om van te kunnen leren. De Nederlandse cultuur waarbij iedereen elkaar, ongeacht rang, aanspreekt op functioneren en het nemen van eigen verantwoordelijkheid vormt een goede basis om dit doel te bereiken. 1 Een fataal ongeval is een ongeval waarbij minstens één dode is gevallen. 7 3 oktober 2014

Om het bovenstaande te bereiken is het uitgangspunt dat: - ICAO standaarden en richtlijnen worden overgenomen, - veiligheidsregelgeving en het toezicht gebaseerd zijn op risico analyse en prestatiemeting, - veiligheidstrends geïdentificeerd en geconstateerde risico s beheerst worden, - veiligheidsprestatie wordt gemeten aan de hand van nationale veiligheidsindicatoren en de veiligheidsindicatoren van de Nederlandse luchtvaartbedrijven, - afspraken gemaakt worden met de luchtvaartbedrijven over veiligheid en de continue verbetering daarvan, - veiligheidsinformatie verzameld, geanalyseerd en gedeeld wordt met alle betrokkenen met als doel verbetering van de veiligheid just culture -, - voldoende middelen worden ingezet, - medewerkers toegerust en getraind zijn om taken uit te kunnen voeren en verantwoordelijkheden waar te kunnen maken. In het jaarlijks op te stellen actieplan wordt aangegeven welke concrete stappen worden gezet om hier invulling aan te geven. 8 3 oktober 2014

1.2 Regelgeving 1.2.1 Algemeen Door het internationale karakter van de luchtvaart komt veel regelgeving voor luchtvaartveiligheid in international verband tot stand. De Nederlandse regelgeving voor interne luchtvaartveiligheid (het veilig vliegen) vloeit voort uit ICAO standaarden en bestaat grotendeels uit direct bindende EU-regelgeving en Eurocontrol standaarden. Nederland heeft als partij bij het Verdrag van Chicago (het ICAO verdrag) de verplichting de in het kader van dat verdrag opgestelde standaarden (5.1.1) te implementeren in de Nederlandse regelgeving. Dit gebeurt grotendeels via Europese regelgeving. EU-verordeningen werken rechtstreeks door in de Nederlandse rechtsorde. EUrichtlijnen worden in Nederlandse regelgeving geïmplementeerd. Nederland heeft zich verbonden Eurocontrol standaarden na te leven. De Eurocontrol standaarden worden momenteel omgezet in EU-verordeningen. De regelgeving voor de luchtvaart in Nederland is, naast de rechtstreeks werkende EU-verordeningen, neergelegd in de Wet luchtvaart en de Luchtvaartwet en daarop gebaseerde lagere regelgeving (algemene maatregelen van bestuur en ministeriële regelingen). ICAO en EASA zien toe of Nederland zich houdt aan de internationale verplichtingen en regels. ICAO audits die slechts leidden tot een momentopname zijn opgevolgd door de Continuous Monitoring Approach (CMA), waarbij de verdragstaat digitaal verantwoording dient af te leggen over de naleving van de standaarden en richtlijnen en het melden en oplossen van afwijkingen/differences. EASA doet audits met teams die een bezoek af leggen en houdt op die wijze toezicht op de uitvoering van de EU-verordeningen. 1.2.2 Koninkrijk der Nederlanden Het Koninkrijk der Nederlanden bestaat uit de vier landen Aruba, Curaçao, Nederland en Sint Maarten. De Caribische eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba maken onderdeel deel uit van Nederland. Dit SSP heeft betrekking op Nederland, dus tevens op Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Het is een veiligheidsdoel dat de eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba op 31 december 2017 voldoen aan de relevante ICAO standaarden, op de wijze zoals door de autoriteit van de Verenigde Staten, als dominante regionale luchtvaart autoriteit, wordt voorgesteld. Ook het toezicht dient zodanig te zijn ingericht. Daarmee wordt tenminste voldaan aan de ICAO standaarden of er wordt een gemotiveerde difference gefiled. [5.3.3] Curaçao, Sint Maarten en Aruba hebben ieder hun eigen nationale regelgeving. ICAO standaarden dienen de basis te vormen voor hun nationale regelgeving, indien noodzakelijk kan gemotiveerd worden afgeweken. Het is een veiligheidsdoel dat Curaçao, Sint Maarten en Aruba op 31 december 2018 alle ICAO standaarden, waarvoor niet na gedegen afweging een difference is gefiled, hebben geïmplementeerd in de nationale regelgeving. [5.3.4] 9 3 oktober 2014

1.2.3 ICAO ICAO stelt standaarden en richtlijnen op voor de verschillende domeinen van de luchtvaart, 5.1.1. Luchtvaartbedrijven in de volgende domeinen moeten een VMS invoeren: opleidingsinstellingen en luchtvaartgeneeskundige keuringscentra, (Annex 1: Personnel Licensing), luchtvaartmaatschappijen, (Annex 6: Operation of Aircraft), ontwerp-, productie- en onderhoudsbedrijven, (Annex 8: Airworthiness of Aircraft), verkeersdienstverlening organisaties, organisaties die meteorologische informatie of luchtvaartinformatie leveren, hulp en reddingsdiensten, (Annex 11: Air Traffic Services), luchthavens, (Annex 14: Aerodromes). In 2013 is een nieuwe annex 19 vastgesteld met betrekking tot veiligheidsmanagement. Annex 19 bevat de standaarden en richtlijnen voor veiligheidsmanagement waaraan de overheid en de hierboven vermelde luchtvaartbedrijven moeten voldoen. Dit SSP is gebaseerd op annex 19. ICAO publiceert State Letters. Met deze brieven stuurt ICAO de verdragstaten aan ter instandhouding en verbetering van de mondiale luchtvaartveiligheid. Zij worden uitgegeven door het ICAO hoofdkantoor in Montréal en regionale kantoren, waarvan die in Parijs 2 en Mexico 3 van belang zijn voor het Koninkrijk der Nederlanden. Het ministerie van IenM is verantwoordelijk voor een adequate reactie op alle State Letters die van toepassing zijn op het Koninkrijk der Nederlanden 4. Het ministerie hanteert daarbij een proces om als Staat te reageren met inachtneming van de input van de relevante stakeholders en tevens het melden van gemotiveerde afwijkingen van de ICAO standaarden. De processen en de rollen van de Coördinator ICAO State Letters en de National Coordinator Monitoring Compliance (NCMC) zijn beschreven in deel drie: SSP gerelateerde procedures en werkafspraken. Daar wordt ook beschreven hoe om te gaan met de EU aanbevelingen voor de beantwoording van State Letters. ICAO houdt toezicht op de wijze waarop verdragsstaten voldoen aan de standaarden, het zogenaamde Universal Safety Oversight Audit Programme (USOAP). Deze audits gebeuren digitaal in de zogenaamde Continuous Monitoring Approach (CMA). Bij tegenvallende resultaten of op verzoek van de verdragstaat kan ICAO een fysieke audit uitvoeren. Nederland, inclusief het Caribische gedeelte, wil eind 2017 de standaarden zodanig hebben geïmplementeerd dat het met vertrouwen een ICAO audit tegemoet kan treden. ICAO hanteert een ranglijst voor de mate van implementatie van de ICAO standaarden in de verdragstaten, Nederland staat in 2014 op plaats 18. Nederland heeft de ambitie zich met de toonaangevende landen in de wereld te kunnen meten qua luchtvaartveiligheid en implementatie van ICAO standaarden. Het is een veiligheidsdoel dat per 1 januari 2015 alle State Letters die een relatie hebben met de implementatie van regelgeving binnen Nederland op tijd zijn beantwoord en indien er nieuwe differences ontstaan die tijdig worden vermeld in het ICAO Online Framework. [5.3.5] Het is een veiligheidsdoel dat Nederland per 1 augustus 2015 beschikt over een plan van aanpak hoe op de kortst mogelijke termijn in het ICAO Online Framework naast de differences ook alle compliances worden vermeld en Nederland met vertrouwen een ICAO audit tegemoet kan treden. [5.3.6] 2 North Atlantic and European Region 3 North/Central American and Caribbean Region 4 Geautoriseerde procedure: Afhandeling State Letters in het Koninkrijk der Nederlanden 10 3 oktober 2014

1.2.4 Europese Unie De Europese Unie stelt een groot deel van de regelgeving inzake de veiligheid van de burgerluchtvaart vast. Deze regelgeving wordt voorbereid door EASA. Het ministerie van IenM werkt samen met EASA bij de totstandkoming van de regelgeving. IenM neemt deel aan het EASA comité 5 waar alle regelgeving moet passeren en neemt deel aan de Rulemaking Advisory Group (RAG) en de verschillende Thematic Advisory Groups (TAG), alsmede aan de relevant geachte werkgroepen nieuwe regelgeving. Jaarlijks wordt vastgesteld aan welke groepen wordt deelgenomen. Het omzetten van de ICAO standaarden en richtlijnen met betrekking tot VMS in de Europese regelgeving is anno 2014 nog niet geheel afgerond. Met de in Nederland gevestigde bedrijven wordt bezien hoe de overgangstermijn kan worden benut voor het vrijwillig invoeren van VMS. DGB zal een beleidsregel opstellen hoe het toezicht op dit vrijwillige VMS kan worden vormgegeven, overwegende dat VMS in die gevallen weliswaar niet verplicht is, maar de correcte invoering in het belang is voor de met dat VMS samenhangende activiteiten en in het algemeen bijdraagt aan de luchtvaartveiligheid in Nederland. Het is een veiligheidsdoel dat op korte termijn in een beleidsregel is vastgelegd hoe het toezicht op vrijwillige VMS geschiedt. [5.3.7] Voor het domein luchtwaardigheid is nog geen Europese regelgeving van toepassing met betrekking tot VMS. Luchtvaartbedrijven in het domein luchtwaardigheid hebben ingestemd om VMS op vrijwillige basis in te voeren. Het is een veiligheidsdoel dat uiterlijk eind 2016 het onderhoud van vliegtuigen, die worden ingezet door een luchtvaartmaatschappij, wordt uitgevoerd door een onderhoudsbedrijf dat beschikt over een VMS Op Maat. De exploitant voert dit vrijwillig in. [5.3.8] 1.2.5 VMS Op Maat De Europese regelgeving is niet van toepassing op de gehele luchtvaart in Nederland. De militaire luchtvaart, de Politie Vliegdienst en de kleine luchthavens (zie 5.2.3) vallen niet onder de Europese regelgeving. Er zijn momenteel nog geen eisen gesteld aan het veiligheidsmanagement van de General Aviation. Ook is het gebruik van bepaalde vliegtuigen (o.a. historische, experimentele, zelf gebouwde en zeer lichte vliegtuigen) niet Europees geregeld 6. Militaire luchtvaart Het Ministerie van Defensie heeft de ambitie dat haar veiligheidsmanagement voldoet aan de ICAO standaard voor veiligheidsmanagement. De militaire luchthavens met burgermedegebruik beschikken over een VMS conform de ICAO opzet. De Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) ziet hier op toe. Politie Vliegdienst De Politie Vliegdienst beschikt over een eigen opleidingsinstelling die voldoet aan de EU verordening Bemanning van burgerluchtvaartuigen 7 inclusief de eisen voor veiligheidsmanagement. De Politie Vliegdienst heeft de ambitie dat ook haar luchtvaartoperatie en het onderhoud voldoen aan de ICAO standaard voor veiligheidsmanagement. 5 Comité op basis van artikel 65 (1) van de EC Verordening No 216/2008 6 EC 216/2008, Annex 2. 7 EU 1178/2011 11 3 oktober 2014

Kleine luchthavens De Regeling Veilig gebruik luchthavens en andere terreinen is van toepassing op (kleine) luchthavens, in deze regeling zijn de eisen aan het VMS opgenomen. General Aviation De Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Luchtvaart (KNVvL) en de Aircraft Owners and Pilots Association Nederland (AOPA-NL) hebben de ambitie de luchtvaartoperatie van bij hun aangesloten organisaties en hun leden uit te voeren met een VMS Op Maat. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) constateert in een themaonderzoek een gebrek aan vliegvaardigheid en risicoperceptie als oorzaak van ongevallen 8. Het ministerie van IenM wil afspraken maken met de sector over de wijze waarop zij de voorlichting aan de General Aviation intensiveren. Er wordt in 2015 gezamenlijk met KNVvL en AOPA een actieplan opgesteld teneinde de verantwoordelijkheid die de sector voor de veiligheid neemt te vergroten. Het is een veiligheidsdoel dat uiterlijk 31 december 2015 in samenwerking met KNVvL en AOPA een actieplan is opgesteld waarbij betrokken partijen aangeven welke verantwoordelijkheid voor de veiligheid in de General Aviation zij nemen om het veiligheidsniveau te verhogen. [5.3.9] Het ministerie van IenM heeft voor de General Aviation handboeken ontwikkeld om de introductie van veiligheidsmanagement te vereenvoudigen 9. Het is een veiligheidsdoel dat alle organisaties aangesloten bij KNVvL en AOPA op middellange termijn beschikken over een VMS Op Maat. [5.3.10] 1.2.6 Evaluatie wet- en regelgeving De effectiviteit van de regelgeving wordt regelmatig besproken met de luchtvaartbedrijven en binnen IenM geëvalueerd. Deze evaluatie is onderdeel van de werkafspraken tussen het Directoraat-generaal Bereikbaarheid (DGB), de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILenT) en de Hoofddirectie Bestuurlijke en Juridische Zaken (HBJZ) 10. ILenT brengt toezichtsignalen uit. De toezichtsignalen kunnen gaan over belangrijke ontwikkelingen in de uitvoeringspraktijk of over de toereikendheid van beleid, weten regelgeving en het ter beschikking staande interventie-instrumentarium. In alle gevallen is het een resultaat van een kritische blik op de werkelijkheid en daarmee een belangrijk element in het sluiten van de beleidscyclus binnen de beleidsterreinen van IenM. 8 Ongevallen in de kleine luchtvaart, januari 2014. 9 http://www.ilent.nl/onderwerpen/transport/luchtvaart/general_aviation luchtsporters/ontwikkelingen/veiligheidsm anagementsysteem_kleine_luchtvaart/ 10 Procesbeschrijving Regelgeving Luchtvaartveiligheid 12 3 oktober 2014

1.3 Bij veiligheidsmanagement betrokken organisaties 1.3.1 EU en EASA Voor een aanzienlijk deel van de luchtvaartveiligheid zijn de verantwoordelijkheden overgedragen aan de EU. De EU vaardigt direct bindende regelgeving uit op basis van voorstellen van de EASA. Daarbij is de EASA ook belast met de verantwoordelijkheid dat alle lidstaten zorgen dat de vastgestelde EU-regels worden nageleefd. De ICAO standaarden en richtlijnen vormen daarbij voor de EASA het uitgangspunt. Ook de ICAO eisen ten aanzien van veiligheidsmanagement zijn kaderstellend voor de EU en EASA. De hierna beschreven taken en rollen van de nationale overheid zijn slechts aan de orde voor die onderdelen waar de EU niet prevaleert. 1.3.2 Ministerie van Infrastructuur en Milieu Het vakdepartement voor de burgerluchtvaart, inclusief de luchtvaartveiligheid en de in-flight security, is het Ministerie van IenM. Binnen IenM zijn de luchtvaarttaken op het gebied van beleid, vergunningverlening en toezicht belegd. beleid DGB is verantwoordelijk voor het beleid en de wet- en regelgeving. De directie Luchtvaart van DGB (DLV) stelt het SSP op en coördineert de uitvoering daarvan, hiertoe is het SSP kernteam ingericht, 5.4.3. DGB is verantwoordelijk voor de prioritering en aansturing van de wet- en regelgeving. HBJZ is verantwoordelijk voor het tot stand brengen van de wet- en regelgeving en de bestuurlijk juridische advisering. toezicht ILenT is verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de regelgeving. Daarbij zijn de instrumenten van de vergunningverlening (controle vooraf) en toezicht (controle achteraf) in één organisatie ondergebracht. Er zijn diverse andere organisaties betrokken bij de uitvoering. Het gaat dan bijvoorbeeld om organisaties die specifieke certificeringstaken uitvoeren, bijvoorbeeld theorie examens afnemen of bewijzen van bevoegdheid afgeven. Het is een veiligheidsdoel dat organisaties betrokken bij de uitvoering beschikken over een VMS Op Maat en dat er toezicht is op de organisaties. [5.3.10] 1.3.3 Nederland overige rijksoverheid - Binnen Nederland zijn meerdere departementen betrokken bij de beleidsbepaling en uitvoering op het gebied van luchtvaartveiligheid. 1.3.3.1 Ministerie van Defensie Het departement voor de veiligheid van de militaire luchtvaart is het Ministerie van Defensie. Hierbij waarborgt de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) dat de Nederlandse militaire luchtvaart op een adequaat veiligheidsniveau wordt uitgeoefend. Het Ministerie van Defensie heeft enkele belangrijke werkzaamheden met betrekking tot de burgerluchtvaart. Op de militaire luchthavens Eindhoven, De Kooij en Woensdrecht is sprake van burgermedegebruik. De burgerluchtvaart eisen zij geborgd in de certificering van de exploitant van de burgeractiviteiten. ILenT ziet er op toe dat die eisen kunnen worden nageleefd door adequate afspraken tussen de burger exploitant en de militaire eigenaar. 13 3 oktober 2014

In een deel van het luchtruim boven Nederland worden luchtverkeersdiensten geleverd door het Ministerie van Defensie. Search & Rescue acties conform annex 13 worden gecoördineerd door het Kustwacht Centrum in Den Helder. 1.3.3.2 Ministerie van Veiligheid en Justitie Het Ministerie van V&J heeft een aantal verantwoordelijkheden die belangrijk zijn voor veiligheidsmanagement. Het ministerie is politiek verantwoordelijk voor de OVV, 1.4. Politie Vliegdienst De Politie Vliegdienst is een afdeling van de Landelijke Eenheid van de Politie. De Politie Vliegdienst beschikt over helikopters en levert onder meer politietoezicht vanuit de lucht. Deze dienst voert ook handhavende controles uit op vliegbewegingen, documenten van luchtvarenden en luchtvaartuigen. Ook kan de dienst strafrechtelijk onderzoek instellen naar luchtvaartongevallen en incidenten alsmede naar bepaalde strafbare feiten van de luchtvaartregelgeving, waaronder alcoholmisbruik door vliegers. Samen met ILenT voert de dienst regelmatig veiligheidscontroles uit aan boord van luchtvaartuigen en wordt het vervoer van gevaarlijke stoffen gevolgd. Ten aanzien van de Wet luchtvaart vindt afstemming plaats tussen de politie, het OM en ILenT. De Politie Vliegdienst ontvangt alle meldingen met betrekking tot airspace infringements van het ministerie van Defensie, de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL). Beveiliging Het Ministerie van Veiligheid en Justitie is verantwoordelijk voor de beveiliging in de luchtvaart, met uitzondering van inflight security. Deze taken zijn ondergebracht bij de: Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid (NCTV), directie Bewaking Beveiliging Burgerluchtvaart, directie Cyber Security. Openbaar Ministerie (OM) Het OM is belast met de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde. Er is één officier van justitie aangewezen als coördinator voor luchtvaartzaken. Deze officier van justitie neemt deel aan het Casus overleg, 3.2.5. 1.3.3.3 Ministerie van Economische Zaken Het Agentschap Telecom maakt onderdeel uit van het Ministerie van Economische Zaken. Het Agentschap Telecom is in Nederland verantwoordelijk voor het uitgeven en beschermen van de frequenties die worden gebruikt voor communicatie, veiligheid en navigatie in de luchtvaart in Nederland. 1.3.3.4 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is het verantwoordelijke Ministerie voor rampenbestrijding, het integraal veiligheidsbeleid, het crisisbeheersing beleid en het beleid ten aanzien van hulpverlenende diensten (brandweer, ambulance en politie). 1.3.3.5 Ministerie van Buitenlandse Zaken Het Ministerie van Buitenlandse Zaken onderhoudt bij ongevallen contacten met ambassades en consulaten indien in het vliegtuig buitenlandse passagiers zitten of in het geval er Nederlandse passagiers betrokken zijn bij een ongeval in het buitenland. 14 3 oktober 2014

1.4 Onderzoek naar ongevallen en ernstige incidenten 1.4.1 Inleiding De samenleving verwacht na een ramp twee dingen: in de toekomst moet dit drama worden voorkomen, zorg ervoor dat alles wat we kunnen leren zich vertaalt in verbeterde processen, degene die hier (bewust) voor verantwoordelijk was moet worden gestraft. In de luchtvaart is geconstateerd dat deze twee doelen strijdig kunnen zijn en is internationaal (ICAO) besloten dat de eerste inzet, het voorkomen, dominant moet zijn. Indien er sprake is van opzet of grove nalatigheid is straffen aan de orde, maar het voordeel van de twijfel ligt bij de professional. Voorop staat dat ongevallen en incidenten worden gemeld om er van te kunnen leren. Safety culture VMS gaat om een veiligheidscultuur, waarin veiligheid als een eigen verantwoordelijkheid wordt beschouwd en waar veiligheidservaringen worden gemeld om van te kunnen leren. Reporting culture De bereidheid tot melden is van wezenlijk belang. De melder moet er op kunnen vertrouwen dat de melding enkel wordt gebruikt om te kunnen leren van het voorval. Just culture Het melden van veiligheidservaringen vereist openheid en durf om eigen ervaringen te delen. Het vereist tevens vertrouwen dat meldingen worden gebruikt om van te leren, niet om te bestraffen, niet door de overheid (strafrechtelijk OM -of bestuursrechtelijk ILT -) noch door de werkgever (ontslag of uitgestelde promotie). Tevens dient het onderzoek onafhankelijk van beleid, toezicht en uitvoering te gebeuren. 1.4.2 Ongevallen en ernstige incidenten In Nederland is de Onderzoeksraad voor Veiligheid belast met het ongevallen onderzoek 11. Voor Aruba, Curaçao en Sint Maarten doet de Onderzoeksraad onderzoek op basis van verzoek van het land waarbij de verplichtingen die voortvloeien uit ICAO annex 13 bepalend zijn De Onderzoeksraad is een zelfstandig bestuursorgaan dat onafhankelijk integraal onderzoek doet naar oorzaken van rampen, zware ongevallen en ernstige incidenten op een breed werkgebied en onafhankelijk aanbevelingen formuleert. In de wet is vastgelegd dat voor luchtvaart IenM verantwoordelijk is voor de beoordeling of de aanbevelingen adequaat worden opgepakt. De kamer heeft een essentiële controlerende functie doordat ze wettelijk verplicht actief moet worden geïnformeerd. Het is een veiligheidsdoel dat alle aanbevelingen in kaart worden gebracht en de uitvoering ervan wordt bewaakt en gestimuleerd, de hiervoor noodzakelijke processtappen worden opgenomen in deel 3, de SSP gerelateerde procedures en werkafspraken. [5.3.12] 11 Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid 15 3 oktober 2014

1.5 Toezichtbeleid 1.5.1 Inleiding Dit SSP beschrijft, conform de ICAO verplichtingen, de rol van de staat in het beheer van de veiligheid in Nederland. Daarbij hoort ook een beschrijving van het toezichtbeleid zoals dat door ILenT als deel van de overheid wordt vormgegeven. Uitgangspunt is dat de vergunninghouder, conform de ICAO verplichtingen zoals vastgelegd in direct bindende EU regels, zelf verantwoordelijk is voor het inrichten en in stand houden van een VMS. Het toezichtbeleid is erop gericht om de naleving van de regelgeving te bevorderen en waar nodig passende maatregelen te nemen. ILenT is verantwoordelijk voor het toezicht op de vergunninghouders. Het toezichtbeleid hieronder geeft aan hoe passend om te gaan met niet-naleving. 1.5.2 Uitgangspunten Toezichtbeleid is gebaseerd op 2 uitgangspunten. - De vergunninghouder beheert haar veiligheid zelf, treedt zelf op in geval van niet-naleving en meldt niet-naleving en voorvallen bij ILenT, 5.2.2. Bewust niet-naleven, dan wel het accepteren van niet-naleving, wordt onderzocht en indien noodzakelijk wordt handhavend opgetreden. - Informatie verkregen uit veiligheidsmeldingen - in het kader van het beheer van de veiligheid wordt niet gebruikt om punitief/handhavend op te treden, tenzij er sprake is van grove nalatigheid of opzet. Met deze uitgangspunten wordt door de toezichthouder vorm gegeven aan Safety culture, Reporting culture en Just culture. 1.5.3 Algemeen Een vergunninghouder richt een VMS in en onderhoudt dit VMS. De essentie van het systeem is dat wordt aangetoond dat het VMS waar nodig ook feitelijk invloed heeft op strategische, tactische en operationele beslissingen afhankelijk van het niveau dat aan de orde is. Om de invoering van het VMS te steunen onderhouden de inspecteurs van ILenT een open communicatie met de vergunninghouders. In geval van onopzettelijke niet-naleving overlegt de inspecteur van ILenT rechtstreeks met de vergunninghouder. Doel van dit overleg is overeenstemming te bereiken over verbetermaatregelen en actieplannen. De vergunninghouder krijgt voldoende tijd om verbetermaatregelen en acties uit te voeren. Met deze aanpak moet de meldingsbereidheid onder het personeel van de vergunninghouder gestimuleerd worden reporting culture -. Zij weten dat zij niet zullen worden vervolgd op basis van hun meldingen just culture -. De vergunninghouder kan zelf de niet-naleving en de aanleiding daarvan onderzoeken en maatregelen treffen om herhaling te voorkomen, zonder daarvoor schuldig te worden verklaard dan wel te worden vervolgd. 1.5.4 Verbetermaatregelen De inspecteur van ILenT evalueert de voorgestelde verbetermaatregelen. De ILT is daarbij transparant over de beoordeling van het voorval en het voorgestelde plan van aanpak. In concrete gevallen wordt expliciet aandacht besteed aan de volgende elementen: de mate waarin de voorgestelde verbetermaatregelen voldoen, het risico dat de niet-naleving zich niet zal herhalen, de gewenste frequentie van voortgangsmonitoring. Voor de werking van dit systeem is het van groot belang dat meldingen van nietnaleving en voorvallen door de vergunninghouder tijdig geschieden, de Europese 16 3 oktober 2014

regelgeving schrijft voor binnen 72 uur, en dat deze meldingen door de betrokken inspecteur van ILenT worden ontvangen. 1.5.5 Handhavend optreden Niet-naleving kan om verschillende redenen ontstaan. Dit strekt van het onbewust maar te goeder trouw verkeerd toepassen van de regelgeving tot bewust negeren daarvan. Als er geconstateerd wordt dat bedrijven de wet niet naleven, dan kan optreden - interveniëren - noodzakelijk zijn. Hiervoor heeft ILenT een breed scala aan instrumenten, interventies beschikbaar. Het doel van een interventie is om een overtredingsituatie te voorkomen, te beëindigen, te herstellen of te bestraffen. ILenT heeft de interventie piramide opgesteld om te kunnen beoordelen welke interventie passend is bij welke overtreding. 1.5.6 Overdracht toezicht Luchtvaart is bij uitstek internationaal. Dit mag geen afbreuk doen aan het toezicht op de luchtvaart. Nederland is verantwoordelijkheid voor het toezicht op de Nederlandse luchtvaart. Daar waar operaties plaatsvinden buiten Nederland of Nederlandse luchtvaartuigen worden verhuurd aan buitenlandse luchtvaartbedrijven is het van belang goede afspraken te maken over het toezicht. Op termijn zal artikel 83bis van het Verdrag van Chicago worden overgenomen in de Nederlandse regelgeving, met inachtneming van het standpunt van EASA over de interpretatie van dit artikel. Hierdoor wordt uitwisseling van toezichtverantwoordelijkheden mogelijk, daar waar landen hiertoe gezamenlijk besluiten. De Europese regelgeving biedt ten dele al een grondslag voor de overdracht van toezicht binnen de EU. Het is een veiligheidsdoel dat artikel 83bis van het Verdrag van Chicago uiterlijk 31 december 2019 is overgenomen in de Nederlandse regelgeving. [5.3.13] 1.6 Nationaal Noodplan Mocht er een ongeval plaatsvinden dan is een zorgvuldige afhandeling van het ongeval vereist, alsmede optimale bijstand aan slachtoffers en hun familieleden. Nederland en in Nederland geregistreerde luchtvaartmaatschappijen moeten voldoen aan daartoe geldende Europese regelgeving 12. Op grond van deze EU-verordening is in Nederland een nationaal noodplan voor burgerluchtvaartongevallen in ontwikkeling, dat beschrijft op welke wijze de crisisbesluitvorming het verlenen van bijstand aan slachtoffers en hun familieleden is geregeld. Ook is in dit noodplan aangegeven welke verantwoordelijkheid in Nederland geregistreerde luchtvaartmaatschappijen hebben. ILenT ziet toe op de aanwezigheid van deugdelijke noodplannen bij luchtvaartmaatschappijen. Zodra het noodplan is vastgesteld, wordt het op de website van het departement geplaatst. 12 EU verordening Nr. 996/2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart 17 3 oktober 2014

1.7 Verantwoordelijkheden binnen IenM De Secretaris-generaal van IenM is belast met de ambtelijke leiding van al hetgeen het ministerie betreft 13. Het Directoraat-generaal Bereikbaarheid heeft onder meer als doel de netwerkkwaliteit van luchtwegen te ontwikkelen en het veilige gebruik daarvan te waarborgen. De Directie Luchtvaart van DGB heeft onder meer tot taak het ontwikkelen en implementeren van beleid met betrekking tot de veiligheid in de luchtvaart. Daarmee ligt de verantwoordelijkheid voor het beheer van het VMS bij de directeur Luchtvaart van DGB (DL-DGB). Het afdelingshoofd Luchtvaartveiligheid binnen de Directie Luchtvaart van DGB is feitelijk belast met deze taken. Daarbij heeft deze op basis van zijn rol als veiligheidsmanager direct toegang tot en een luisterend oor bij Directeur Luchtvaart DGB, Directeur-generaal Bereikbaarheid, Secretaris-generaal en bewindspersoon. ILenT is onder meer verantwoordelijk voor de handhaving van wet- en regelgeving, de vergunningverlening, het verlenen van andere toestemmingen waaronder certificering en ontheffingen en het verrichten van ongevalonderzoek 14. 13 Organisatie- en mandaatbesluit Infrastructuur en Milieu 2012 14 Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport 18 3 oktober 2014

1.8 Overlegstructuren binnen IenM Veiligheidsmanagement vereist goede afstemming tussen DGB, ILenT en HBJZ. Het onderstaande overzicht toont de overlegstructuren binnen IenM. Overleg Frequentie Deelnemers M staf DGB 2 wekelijks M / DG-DGB Bestuursraad wekelijks SG / DG / IG DT DGB wekelijks DG en directeuren DO DGB / ILenT 2 maandelijks DL-DGB / manager LVV / DL-ILenT DO DGB / HBJZ 2 maandelijks DL-DGB Manager L HBJZ MO DGB/ILenT/HBJZ 2 maandelijks Kernteam SSP 2 wekelijks DGB, ILent en HBJZ SSP ABL overleg 4 maal per jaar Kernteam / ABL Nieuw 19 3 oktober 2014

1.9 Nationale overlegstructuren Overleg Frequentie Deelnemers Doel Luchtvaartveiligheidscongres Nieuw Veiligheidsnetwerk Per 2 jaar 2 maal per jaar Politieke of ambtelijke top IenM, luchtvaartorganisaties, alle domeinen Luchtvaartorganisaties, alle domeinen Voorlichting Strategisch overleg Prioteringsoverleg Nieuw 2 à 3 maal per jaar Advies SSP Actieplan Technisch overleg Maatschappijen overleg NLV overleg Opleidingen overleg Nieuw Verkeersdiensten overleg LVNL 2 maal per jaar 4 maal per jaar 2 maal per jaar 2 maal per jaar 4 maal per jaar Sectoroverleg voor het domein luchtwaardigheid Sectoroverleg voor het domein maatschappijen Sectoroverleg voor het domein luchthavens Rol prioritering veiligheid verduidelijken Sectoroverleg voor het domein opleidingsinstellingen Sectoroverleg voor het domein verkeersdiensten Tactisch overleg Tactisch overleg Tactisch overleg Tactisch overleg Tactisch overleg GA overleg SSP overheden Nieuw OVV overleg 4 maal per jaar jaarlijks 3 maal per jaar Sectoroverleg voor de General Aviation: KNVvL, AOPA en NACA 15 Alle overheden betrokken bij SSP, zie 1.3. Afdelingshoofden, Rol SSP inpassen Tactisch overleg Strategisch overleg Tactisch overleg SSP MLA overleg Nieuw 1 maal per jaar Kernteam, MLA Tactisch overleg SSP KLPD overleg Nieuw 1 maal per jaar Kernteam, KLPD Tactisch overleg Casus overleg 2 maal per jaar OM, OVV, ABL, DGB, sector Tactisch overleg Veiligheidsplatform Schiphol 4 maal per jaar Alle betrokken luchtvaartbedrijven op Schiphol. DGB is waarnemer. Strategisch en tactisch overleg 15 Netherlands Association of Commercial Aviation 20 3 oktober 2014

1.10 Internationale samenwerking Het ministerie van IenM legt jaarlijks haar internationale inzet vast in het Overzicht vertegenwoordiging internationale luchtvaart overleggen. Hier worden het doel van de deelname en de personele inzet bepaald voor structurele overlegvormen van met name de volgende organisaties: 1. International Civil Aviation Organization (ICAO) 2. European Civil Aviation Conference (ECAC) 3. Europese Unie (EU) 4. European Aviation Safety Agency (EASA) 5. Functional Airspace Block Europe Central (FABEC) 6. Single European Sky ATM Research (SESAR) 7. Eurocontrol 8. European Organisation for Civil Aviation Equipment (EUROCAE) 9. Noord-Atlantische Verdragsorganisatie (NAVO) 10. Caribisch Nederland 1.11 Technische assistentie Nederland steunt initiatieven om de veiligheid in de andere delen van het Koninkrijk en andere landen die daar specifiek behoefte aan hebben te bevorderen. Hiertoe wordt technische assistentie verleend aan derde landen. Nederland steunt verdere samenwerking in het Caribische gebied. Met geringe steun wordt gezocht naar een multipliereffect, door samenwerking met andere organisaties / investeerders. Nederland steunt middels AVIASSIST 16 actief de verbetering van luchtvaartveiligheid in Afrika, waarbij de nadruk ligt op het verhogen van bewustwording, het delen van ervaringen en het hergebruik van navigatieapparatuur. 1.12 Nationale onderzoeksprogramma Het ministerie van IenM hanteert een onderzoeksprogramma luchtvaart, het Overzicht activiteiten luchtvaartonderzoek en innovatie. Dit overzicht maakt inzichtelijk wat er gebeurt op het gebied van luchtvaartonderzoek en -innovatie en hoe DLV daarbij is betrokken. Dit onderzoek wordt steeds meer in samenhang met Europese onderzoekprogramma s uitgevoerd. Belangrijke leverancier is het Nationaal Luchten Ruimtevaart laboratorium (NLR). Het onderzoek is erop gericht om de veiligheid en efficiency te verbeteren alsmede de milieu belasting te verminderen. 16 AviAssist Foundation, regional affiliate of the Flight Safety Foundation 21 3 oktober 2014

2 Veiligheidsrisicomanagement Stimuleer het melden van gevaarlijke situaties, breng alle risico s groot en klein- in kaart, analyseer deze en verklein de risico s tot een aanvaardbaar veiligheidsniveau. Verplicht alle luchtvaartbedrijven tot het invoeren van VMS. Luchtvaartbedrijven brengen gevaarlijke situaties in kaart, beoordelen de risico s en beheersen die risico s. Luchtvaartbedrijven stellen eigen aanvaardbare veiligheidsniveaus vast. Hoe worden het VMS en voorgestelde veiligheidsniveaus getoetst? Luchtvaartbedrijven spreken het veiligheidsniveau af met ILenT. IenM brengt zelf ook de risico s in kaart. 2.1 Eisen aan VMS voor luchtvaartbedrijven 2.1.1 ICAO Het VMS van luchtvaartbedrijven moet invulling geven aan de 4 ICAO kernbegrippen van veiligheidsmanagement (5.1.3): 1 veiligheidsverantwoordelijkheid, maak duidelijk wat ieders taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn, leg alle afspraken vast, stel een noodplan op, 2 veiligheidsrisicomanagement, stimuleer het melden van gevaarlijke situaties, breng alle risico s groot en klein- in kaart, analyseer deze en verklein de risico s, 3 veiligheidsborging, zie er op toe dat iedereen zich houdt aan de procedures, zoek naar afwijkingen en veranderingen, onderzoek de oorzaken, grijp in indien noodzakelijk, 4 veiligheidspromotie, doe aan training en voorlichting, ontwikkel een veiligheidscultuur. 22 3 oktober 2014

2.1.2 EU De eisen aan het VMS voor luchtvaartbedrijven worden geleidelijk ingevoerd binnen de verschillende domeinen, 1.2.4. In de EU verordeningen zijn de eisen aan het VMS opgenomen in het deel Organisatorische eisen, sectie Management. In een bijlage zijn als voorbeeld opgenomen de eisen aan het management systeem voor een opleidingsinstelling, 5.2.15.1.3. Gelijksoortige eisen zijn of worden binnen alle domeinen gesteld. De EU heeft gekozen voor een geïntegreerd management systeem. Binnen dit geïntegreerde systeem vallen alle beheerstaken van de organisatie en er kan worden volstaan met één handboek. Het management systeem moet zijn afgestemd op de omvang van de organisatie. Hiermee wordt het ook kleine organisaties mogelijk gemaakt een passend VMS in te voeren. 2.2 Overeenstemming over veiligheidsprestatie luchtvaartbedrijven Er wordt naar gestreefd om met alle luchtvaartbedrijven afspraken te maken over de veiligheidsprestatie. Daarvoor wordt een ontwikkeling in gang gezet om overeen te komen met welke veiligheidsindicatoren die prestatie kan worden bepaald. DGB formuleert de kaders voor de strategische veiligheidsprestatie zoals vastgelegd in het SSP en het European Aviation Safety plan (EASp). ILenT maakt afspraken over de operationele veiligheidsprestatie zoals vastgelegd in het VMS van de luchtvaartbedrijven. 2.2.1 Strategische veiligheidsprestatie DGB ontwikkelt samen met alle betrokkenen de strategische veiligheidsprestatie en publiceert die in het SSP Actieplan. Gezien de beperkte ervaring zal dat in de komende jaren een gezamenlijke ontwikkeling vergen. Het SSP Actieplan heeft een looptijd van een jaar en wordt jaarlijks geactualiseerd. Daarmee wordt het mogelijk jaarlijks te anticiperen op de actuele ontwikkelingen. De strategische veiligheidsprestatie bestaat uit veiligheidsindicatoren met een strategisch belang. Per prestatie-indicator wordt het gewenste veiligheidsniveau van de indicator bepaald en concrete actieplannen ontwikkeld, waaraan overheid en sector gezamenlijk uitvoering geven. Veiligheidsindicatoren zullen worden ontwikkeld voor aspecten uit het actieplan waar een meetbare doelstelling effectief kan bijdragen aan voortgang van de veiligheid. Overeenstemming met luchtvaartsector Van groot belang is dat de indicator is afgestemd met de luchtvaartsector. Veiligheidsmanagement is immers de brug die overheid en sector verbindt. De Staatsecretaris stelt de indicator vast op basis van een advies dat is tot stand gekomen in overleg met de sector. Deskundigen van de volgende organisaties worden hierbij betrokken: Luchtvaartbedrijven, LVNL Luchthavens, CLSK, MLA, directie Luchtvaart, ILenT, directie Luchtvaart, DGB. De deskundigen komen bijeen in prioriteringssessies en benoemen de veiligheidsindicatoren in een aantal stappen: 1e. de relevante documenten worden vastgesteld, 2e. de mogelijke veiligheidsindicatoren worden benoemd, 3e. ILenT bepaalt de uitvoerbaarheid van het toezicht op de mogelijke veiligheidsindicatoren, 23 3 oktober 2014

4e. deskundigen adviseren de Staatssecretaris over de veiligheidsindicatoren, 5e. deskundigen adviseren de Staatssecretaris over het gewenste veiligheidsniveau en het actieplan per veiligheidsindicator, 6e. het conceptbesluit van de staatsecretaris wordt voor commentaar voorgelegd aan die partijen waarvoor de veiligheidsindicator en het actieplan van directe invloed is op de doelstellingen van hun SMS en het toezicht van ILenT daarop, 7e. de Staatssecretaris stelt het SSP Actieplan vast, 8e. publicatie van het SSP Actieplan. Relevante documenten, 1 ste stap, zijn onder andere: SSP, Rapporten en aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Rapporten en aanbevelingen van het ongevallenonderzoek Defensie door het Commando Luchtstrijdkrachten (CLSK), EASp, ABL rapportages en trends, ICAO bevindingen, EASA bevindingen, Signalen uit de sector, Signalen uit andere landen, Evaluatie Beleidsagenda 2011-2015. De deskundigen adviseren of een indicator relevant is voor Nederland. Zo zijn bijvoorbeeld niet alle acties, voortvloeiend uit het EASp, relevant voor Nederland. 2.2.2 Operationele veiligheidsprestatie Ieder luchtvaartbedrijf stelt jaarlijks haar operationele veiligheidsprestatie vast. De operationele veiligheidsprestatie bestaat uit een aantal prestatie-indicatoren met een operationeel belang, inclusief per prestatie-indicator het gewenste veiligheidsniveau en een bijbehorend actieplan. De operationele veiligheidsprestatie mag niet strijdig zijn met de strategische veiligheidsprestatie zoals opgenomen in het SSP Actieplan. De operationele veiligheidsprestatie en het actieplan moeten passen bij de aard en de omvang van het luchtvaartbedrijf. Het luchtvaartbedrijf hanteert voor de vaststelling van de operationele veiligheidsprestatie een procedure. ILenT beoordeelt deze procedure en toetst of de operationele veiligheidsprestatie past bij het luchtvaartbedrijf. Het is een veiligheidsdoel dat op korte termijn ILenT in een beleidsregel vastlegt hoe de beoordeling van de operationele veiligheidsprestatie van luchtvaartbedrijven geschiedt. [5.3.14] 24 3 oktober 2014

3 Veiligheidsborging Zie er op toe dat iedereen zich houdt aan de procedures en leert van voorvallen. Hoe is het toezicht ingericht? Hoe wordt omgegaan met gebleken tekortkomingen? Hoe wordt toezicht gehouden op organisaties die overheidstaken uitvoeren? Worden veiligheidsgegevens verzameld? Worden veiligheidsgegevens gedeeld met alle betrokkenen? Kunnen veiligheidsprestatie indicatoren worden bepaald? Wordt het toezicht gebaseerd op veiligheidsgegevens? 3.1 Toezicht ILenT onderhoudt en versterkt de bereidheid van ondertoezichtstaanden om hun verplichtingen na te leven. Zij doet dat door middel van vergunningverlening, handhaving (dienstverlening, toezicht en opsporing) en onderzoek. Toezichtsprogramma Jaarlijks worden de hoofdlijnen van de activiteiten die ILenT verricht in haar rol als toezichthouder op de activiteiten van ondertoezichtstaanden in het Meerjarenprogramma kenbaar gemaakt. Door de inspectieresultaten en informatie van andere overheidorganisaties stelselmatig te analyseren brengt de inspectie in beeld hoe het staat met de naleving en of goed dan wel slecht presterende bedrijven geïdentificeerd kunnen worden. Systeemtoezicht Bij bedrijven die beschikken over een systeem om de veiligheid en de naleving te borgen gaat de inspectie over op systeemtoezicht. Systeemtoezicht is een methode van toezicht waarbij de opzet, reikwijdte en werking van (kwaliteits)systemen en bedrijfsprocessen bij en tussen organisaties wordt vastgesteld. Dit vindt plaats door die systemen te onderzoeken met inspecties als praktijktoets. Benodigde informatie wordt van de onder toezicht gestelde betrokken. In andere woorden systeemtoezicht is toezicht op systemen, processen en methoden die gericht zijn op het borgen van naleving van wettelijke eisen en niet op de feitelijke naleving zelf. Door periodiek bij een bedrijf een audit met enkele inspecties uit te voeren beoordeelt de ILT de opzet en goede werking van (kwaliteits)systemen en (bedrijfs)processen van het bedrijf door ook gebruik te maken van informatie van de bedrijven zelf. Convenanten De ILT wil convenanten afsluiten met (grote) bedrijven die de wet en regelgeving naleven. In een convenant staan afspraken over de kwaliteit van veiligheidsmanagementsysteem, over meldingsplicht in geval van zelf geconstateerde overtredingen, over de omgang met die meldingsplicht door de inspecties, maar ook over bijvoorbeeld de tijd die gemoeid is met afgeven van vergunningen door de inspectie(s) en het aantal inspecties. 25 3 oktober 2014