juli 2010, V7 PROTOCOL VOOR GLUCOSEREGULATIE BIJ DIABETES MELLITUS PRE-, PER- EN POSTOPERATIEF Aanvulling op de losse protocollen: 20100722 informatie voor tabletgebruikers 2010722 informatie voor insulinegebruikers 20100722 informatie voor GLP-1 analoog gebruikers Preoperatief beleid Bij Type 2 diabetes mellitus met orale bloedglucoseverlagende medicatie of dieet Als stappen binnen het ziekenhuis: - Kleine ingreep/dagbehandeling: waakinfuus, glucosecontrole voor de ingreep - Grote ingreep: bij opname glucosedagcurve en infuus met glucose 5 % - Indien noodzaak voor insuline: start volgens bijgevoegd schema (Bijlage 1) - glucosedagcurve aanvragen bij opname, als het de bedoeling is de patiënt inderdaad klinisch op te nemen na de ingreep (eventueel al regelen op preoperatief bureau) Bij Type 2 diabetes mellitus met insulinebehandeling, al dan niet gecombineerd met orale medicatie en bij Type 1 diabetes mellitus met insulinebehandeling Bij matig/slecht gereguleerd zijn: altijd 1 dag voor operatie opnemen en de internist in de kliniek in consult vragen. Als stappen binnen het ziekenhuis: Bij alle vormen van ingrepen en noodzaak voor nuchter zijn, zeker als totaalanaesthesie wordt toegepast: Bepaal glucosewaarde voor de ingreep Start intraveneus insuline volgens het bijgevoegde schema (bijlage 1), ongeacht het gebruikte infuusschema. Laat het basisinfuus afhangen van de specifieke noodzaken bij de individuele patiënt. Ga bij ongecompliceerde patiënten uit van 2000 ml glucose 5% / 24 uur. Peroperatief en tijdens verkoeververblijf Bij Type 2 diabetes mellitus met orale bloedglucoseverlagende medicatie of dieet Controle van de bloedglucosewaarde (BGW) 1 uur na de inleiding, Daarna controle elke 2 uur. Zie verder stroomdiagram (bijlage 2). Indien noodzaak voor insuline: start volgens bijgevoegd schema (bijlage 1) Bij Type 2 diabetes mellitus met insulinebehandeling, al dan niet gecombineerd met orale medicatie en bij Type 1 diabetes mellitus met insulinebehandeling Altijd intraveneus toegediende insuline, ongeacht verder type infuus: insuline middels infuuspomp met pompstand afhankelijk van de glucosewaarden (bijlage 1). Voor verder beleid: zie stroomdiagram (bijlage 2) Postoperatief op afdeling Bij Type 2 diabetes mellitus met orale bloedglucoseverlagende medicatie of dieet 1
Als glucosewaarden binnen aanvaardbare grenzen: afwachten en orale medicatie weer hervatten bij weer starten met eten Als glucosewaarden verhoogd: hetzij tijdelijk intraveneuze toediening van insuline, hetzij subcutane toediening in verspreide doses. Hierover overleg met consulent interne geneeskunde. Bij Type 2 diabetes mellitus met insulinebehandeling, al dan niet gecombineerd met orale medicatie en bij Type 1 diabetes mellitus met insulinebehandeling Handhaaf intraveneuze insulinetoediening met behulp van een infuuspomp met daarbij een insulinedosering afhankelijk van de gemeten bloedglucosewaarden (zie bijlage 1), totdat de situatie stabiel is en / of er weer met eten wordt gestart. Hierover waar noodzakelijk overleg met consulent interne geneeskunde. Ga daarbij zo snel mogelijk weer over op eigen medicatie en eigen doseringsschema. Hierbij zijn de zelfcontrolewaarden leidend, en kan altijd met de diabetespolikliniek worden overlegd. Algemene punten bij DM Handelen bij hypoglykemie Zie voor details bijlage 3 en het Protocol hypoglykemie, documentnummer 02276 Bijspuitschema in de kliniek Zie voor details bijlage 4. Algemene punten bij overdracht naar de afdeling Voor de afdeling wordt een glucosedagcurve afgesproken dan wel drie-uurs metingen van glucoses volgens schema bij intraveneuze toediening van insuline voortgezet. De glucoses worden op de afdeling overlegd met de internist. Het consult interne geneeskunde is al op de preoperatieve poli geschreven, zoniet, dan dient dit op de verkoeverkamer geregeld te worden. Aandachtspunten: Probeer zo snel mogelijk postoperatief patiënten weer zelf hun bloedglucose controles te laten uitvoeren. Als bij gebruik van orale medicatie preoperatief er toch postoperatief de noodzaak voor insuline bestaat, dan snel inschakelen van de diabetesverpleegkundige voor educatie en instructies voor zelfcontrole en zelf toedienen van insuline. Bereikbaarheid via polikliniek diabeteszorg, telefoonnummer 2329; anders via consulent interne geneeskunde. 2
Specifieke categorieën en uitzonderingen Dagbehandeling Bij dagbehandelingpatiënten zijn de afspraken ook volgens bovenstaand pre-, peren postoperatief schema. Postoperatief wordt de glucosewaarde gecontroleerd en gehandeld volgens schema, dan wel in overleg met de anesthesioloog afhankelijk van de bloedglucosewaarden. Als de patiënt weer gaat eten wordt het infuus afgekoppeld en de normale dosering insuline gespoten volgens het schema van de patiënt. Bij gebruik externe insulinepomp (CSII) Bij grote ingrepen en noodzaak voor totaalanaesthesie: gebruik de genoemde afspraken. Bij kleine ingrepen: overleg met internist voor specifiek beleid. Dit kan bijvoorbeeld inhouden, dat de eigen insulinepomp van de patiënt blijft doorlopen zonder toevoeging van glucose per infuus. CSII staat voor continue subcutane insuline infusie. Patiënten, die een uitwendige insulinepomp hebben, zijn vaak heel actief bij hun behandeling betrokken. Bij opname van deze patiënten, de diabetesconsulent inschakelen. Bij implantatie insulinepomp (CIPII) Wordt door Diabetesverpleegkundige perioperatief geregeld; patiënt dient dan ook bij aanmelden voor een ingreep ook aangemeld te worden op de polikliniek diabeteszorg, telefoonnummer 2329. Op de preoperatieve polikliniek hoeft niets meer geregeld te worden aangaande de glucoseregeling. Postoperatief wordt glucose bepaald zoals in de beschreven schema s. DM en cataract operaties. De hele dag normaal eten en drinken en alle medicatie, zowel oraal als de insuline, door gebruiken. 3
Bijlage 1: Schema actrapid-perfusor Glucose < 4: perfusor stop, na 1/2 uur glucosecontrole (zie verder bijlage 2 voor handelen bij hypo) of eerder i.o.m. anesthesioloog Glucose 4 6 0,5 I.E./uur = stand 0,5 Glucose 6-10 1,0 I.E./uur = stand 1 Glucose 10 14 2,0 I.E./uur = stand 2 Glucose 14 18 3,0 I.E./uur = stand 3 Glucose 18 22 4,0 I.E./uur = stand 4 Glucose > 22 6,0 I.E./uur = stand 6 Glucose > 25 overleg met arts NB 1: schema in overeenstemming met Isala DKS-protocol 00527 (zie intranet protocollen) NB 2: bij voorkeur internist in consult vragen bij postoperatief voortzetten van de insulineperfusor Specifieke categorieen: Bij gebruik van externe insuline pomp (CSII) of geïmplanteerde of implantatie inwendige insulinepomp (CIPII): altijd overleg consult interne Beide vormen van behandeling worden in overleg met diabetespolikliniek geregeld (postoperatief glucose bepalen) 4
Bijlage 2:Perioperatief beleid Diabetes Mellitus -Altijd nuchter tenzij subtenon anesthesie -Altijd glucose voor ingreep bepalen: pre-operatief regelen -Indien grote ingrepen en/of opname: glucose dagcurve en consult Interne: pre-operatief regelen. Indien pre-operatief niet geregeld dan, postoperatief aan verpleegkundige doorgeven: regelen via diabetespolikliniek (tel 2329) of consult interne via afdelingsarts -Eigen meetapparatuur meenemen -Bij grote ingrepen vochtbeleid met 2 infusen: 1 voor glucose en 1 voor andere infusievloeistoffen -Eigen orale bloedglucoseverlagende middelen stop preoperatief Niet insuline gebruikend Insuline gebruikend dagbehandeling Zie afzonderlijke protocollen tablet-, insuline-, en GLP-1 analoog gebruikers preoperatief Slecht gereguleerd: 1 dag eerder opname en consult Interne Grote ingrepen Als basisinfuus 2 liter glucose 5% /24 uur bij ongecompliceerde patiënten; infuusbeleid verder afhankelijk van situatie (minstens 1 liter glucose 5%/24 uur). Indien OK na 14 uur: licht ontbijt (vóór 8.00u); zie verder protocollen. Als basisinfuus 2 liter glucose 5% /24 uur bij ongecompliceerde patiënten; infuusbeleid verder afhankelijke van situatie (minstens 1 liter glucose 5%/ 24 uur). Indien glucose > 11 actrapid mbv perfusor volgens bijgevoegd schema peroperatief Niet insuline gebruikend: Indien glucose > 11: actrapid volgens schema - Controle van de BGW 1 uur na de inleiding. - Bloedglucosecontrole elke 2 uur of eerder in overleg met anesthesioloog - Bij verandering van het beleid elk uur de bloedglucosewaarde controleren - Aanpassingen volgens schema (zie bijlage) Indien externe of interne insulinepomp, beleid in overleg met Diabetespoli (tel 2329)/consulent (via centrale). Intraveneus glucose alleen bijgeven indien glucose spiegel te laag wordt (< 4 mmol/l). -BGW 6-11 : afwachten. Orale medicatie weer starten bij eten -BGW>11: in overleg met ICC Interne insuline. postoperatief Glucose bepalen, dagcurve en consult -dagbehandeling: infuus glucose en actrapid stop als patiënt gaat eten, eigen insuline dosering -overige: handhaaf pomp tot patiënt stabiel is; bij weer eten: zie boven. Bij twijfel: overleg consult interne. -z.s.m. eigen medicatie en eigen dosering 5
Bijlage 3: handelingen bij hypoglykemie Glucose < 4 Actrapid perfusor stop en geef de patiënt 15-20 gram glucose, dit is gelijk aan: o 6 druivesuiker tabletten/dextro energy, afhankelijk van de grootte van de dextro s of o 30 ml siroop, aangelengd met water of o 150 ml vla (alleen bij patiënt met slikproblemen) of o 150 ml yoghurt met 30 ml siroop (alleen bij patiënt met slikproblemen) Na ½ uur weer bloedglucosecontrole. o Indien nog <4, dan opnieuw 15 20 gram glucose geven en na ½ uur opnieuw bloedglucose meten. o Indien >4, dan perfusor hervatten op stand 0,5 of op de helft van de eerdere stand. Perfusor nooit langer dan een uur stoppen i.v.m. kans op verzuring (ketoacidose). Bij bewustzijnsverlies patiënt geen eten of drinken geven, maar een arts waarschuwen en overleg voor verder beleid, 50 ml glucose 50% intraveneus. De patiënt in stabiele zijligging leggen. 6
Bijlage 4: Klinische bijspuitregel: > 12 2 eh extra snel/kortwerkende insuline subcutaan spuiten > 16 4 eh extra snel/kortwerkende insuline subcutaan spuiten > 20 6 eh extra snel/kortwerkende insuline subcutaan spuiten Na 2 uur opnieuw de bloedglucose controleren en deze regel zonodig herhalen totdat de bloedglucose < 12 is. Bij sommige patiënten kan, in specifieke situaties, een andere regel gehanteerd worden. Dit in overleg met de arts. Snelwerkende insulines zijn: o.a. Novorapid, Humalog en Apidra. Kortwerkende insulines zijn: o.a. Actrapid en Humuline regular. Indien de patiënt één van deze insulines gebruikt kan er ook met deze insulines worden bijgespoten. Indien dit niet het geval is, dan bijspuiten met Novorapid flexpen (voor alle duidelijkheid, deze pen is patiëntgebonden, en dus niet te gebruiken voor meerdere patiënten). 7