Een ingreep onder anesthesie Locatie ETZ Elisabeth U heeft een afspraak bij de polikliniek Anesthesiologie (preoperatieve screening) op..dag..20.. om. uur U heeft dan een afspraak bij de heer/mevrouw Mogelijk wordt u vooraf gezien door een apothekersassistente en nadien door een afdelingsverpleegkundige. Houdt u daar met uw planning a.u.b. rekening mee. U vindt de polikliniek in route 3 (begane grond). Bij verhindering graag zo spoedig mogelijk doorgeven, (013) 539 22 91. Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te gaan. Wat is anesthesie? 1 Preoperatieve screening 2 Voorbereiding op operatie of onderzoek onder anesthesie 3 Vormen van verdoving 5 Herstel van de verdoving 6 Tot slot 8 Belangrijke telefoonnummers 8 Binnenkort ondergaat u in het ETZ (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis) op locatie ETZ Elisabeth een operatie of onderzoek, waarbij anesthesie (verdoving) nodig is. In deze brochure staan de belangrijkste zaken hierover op een rijtje. Wat is anesthesie? Anesthesie betekent letterlijk gevoelloosheid. Dit houdt in dat de anesthesioloog er samen met de anesthesiemedewerker voor zorgt dat u de operatie of het onderzoek zonder pijn en op een prettige en veilige wijze doorstaat. Tevens waken zij met behulp van geavanceerde apparatuur tijdens de ingreep continu over uw lichamelijke toestand. Er zijn verschillende vormen van anesthesie. Grofweg wordt een onderscheid gemaakt in algehele anesthesie (narcose) en regionale anesthesie (verdoving van een gedeelte van het lichaam). Bij de keuze voor de ene of de andere techniek wordt onder andere rekening gehouden met uw voorkeuren, met uw gezondheidstoestand en met de aard en duur van de operatie. 1
Preoperatieve screening Ter voorbereiding op de operatie en verdoving bezoekt u de polikliniek Anesthesiologie. Daar beoordelen verpleegkundig specialisten en physician assistants uw gezondheidstoestand en nemen zij zo nodig maatregelen om uw gezondheid te verbeteren. Ook bespreken zij het anesthesiebeleid met u en beantwoorden zij uw vragen over de verdoving. Soms zal het nodig zijn aanvullend onderzoek te laten doen. Vaak kan dit dezelfde dag nog, in sommige gevallen moet u op een later tijdstip nog een keer terugkomen. Er wordt geprobeerd om afspraken zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen. U kunt u op het bezoek voorbereiden door thuis al na te denken over uw medische voorgeschiedenis, allergieën, operaties en eventuele anesthesie-problemen bij uzelf of in uw familie. Schrijf vragen die u hebt op, zodat u ze niet vergeet te stellen tijdens het gesprek. Het is belangrijk dat u eventuele medicijnen of een actueel medicijnoverzicht meeneemt, wanneer u de polikliniek Anesthesiologie bezoekt. Dat geldt ook voor middelen die u zonder recept bij apotheek of drogist of via internet koopt. Voorafgaand aan het gesprek met de verpleegkundig specialist of physician assistant brengt een apothekersassistente uw eventuele medicijngebruik met u in kaart. De verpleegkundig specialist, physician assistant en/of anesthesioloog bespreekt onder andere de volgende zaken met u: de gang van zaken rondom de verdoving, zoals nuchter blijven, medicijnen, infusen, bewakingsapparatuur en verblijf op het operatiekamercomplex; de mogelijkheden wat betreft verdoving, waarbij zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met uw voorkeuren; ongemakken, risico s en complicaties van de verschillende vormen van anesthesie die voor u van toepassing kunnen zijn; pijnbestrijding na de operatie; de mogelijkheid dat de behandelend anesthesioloog op de operatieafdeling af kan wijken van wat op de polikliniek is besproken. Alle gegevens worden vastgelegd in een elektronisch dossier. De belangrijkste afspraken krijgt u op papier mee. Als u dit wenst of als uw gezondheid daar aanleiding toe geeft, kunt u nog een gesprek hebben met een anesthesioloog. In sommige gevallen krijgt u na het gesprek met de verpleegkundig specialist of physician assistant nog een gesprek met een afdelingsverpleegkundige. Deze geeft uitleg over de gang van zaken rondom de opname en over eventuele maatregelen om een soepel ontslag uit het ziekenhuis te bevorderen. Na afloop van deze gesprekken kunt u naar huis. Als voor u aanvullend onderzoek is aangevraagd, kunt u dat laten uitvoeren, voordat u naar huis gaat. Voor dit onderzoek hoeft u niet nuchter te zijn. Een aanvullende afspraak bij bijvoorbeeld een longarts, cardioloog of internist kan meestal niet op dezelfde dag plaatsvinden. Als u een hartfilmpje (ECG) hebt laten maken, en de uitslag geeft aanleiding tot verder aanvullend onderzoek, dan kunt u vanuit de polikliniek Cardiologie benaderd worden voor verder onderzoek. Schrik niet wanneer u een dergelijke oproep krijgt; het hoeft niet te betekenen dat er iets ernstigs aan de hand is. Vaak vindt verder onderzoek zekerheidshalve plaats. 2
Wat mag u niet verwachten van deze afspraak? Uw afspraak bij de polikliniek Anesthesiologie is gericht op de verdoving en op de voorbereiding daarop. Uitleg over de operatie of het onderzoek zelf, valt daar niet onder. Uw behandelend chirurg heeft u eerder al geïnformeerd over de operatie, alternatieven, eventuele complicaties en te verwachten resultaten. Meestal is het niet mogelijk om u bij de polikliniek Anesthesiologie te informeren over de datum en het tijdstip van operatie of ingreep. U wordt hiervan tijdig telefonisch of schriftelijk op de hoogte gesteld. Er wordt uiteraard zo veel mogelijk rekening gehouden met uw wensen. Belangrijk De inname van sommige medicijnen moet op de dag van de operatie gestopt worden, sommige moet u juist wel innemen. Om u daarover goed te kunnen informeren, is het belangrijk dat u een actueel overzicht van uw medicijnen of de medicijnen zelf meeneemt naar uw afspraak bij de polikliniek Anesthesiologie. Wat u moet doen met bloedverdunnende medicijnen zal in de regel door de behandelende operateur met u worden besproken. Vrouwen die orale anticonceptie ( de pil ) gebruiken moeten er rekening mee houden dat deze minder betrouwbaar is rondom een operatie. Spreekuur Voor een gesprek bij de polikliniek Anesthesiologie kunt u van maandag t/m vrijdag terecht tussen 08.15 en 16.30 uur. Vooraf is voor u een afspraak gemaakt. De polikliniek bevindt zich in route 3. Mocht u verhinderd zijn om op uw afspraak te komen, neemt u dan contact op met de polikliniek Anesthesiologie. Voorbereiding op operatie of onderzoek onder anesthesie Nuchter zijn Het is erg belangrijk dat u nuchter bent voor de ingreep. Een lege maag voorkomt verslikken tijdens of direct na de operatie en voorkomt deels dat u misselijk bent of gaat braken na de operatie. Wij hanteren de zogenaamde 6-2 regel. Dit houdt in dat u tot 6 uur voor de opname op de dag van operatie melkproducten kunt gebruiken en mag eten, en dat u tot 2 uur voor de opname alleen nog lichte dranken mag drinken Hiermee bedoelen wij water en liever nog dan water appelsap, ranja, thee of koffie met suiker (zonder melk!). Andere dranken zijn niet toegestaan. Het niet opvolgen van deze 6-2 regel kan uw gezondheid schaden en leiden tot uitstel van operatie of onderzoek. Als het tijdstip van operatie niet bekend is, dan kunt het tijdstip van opname op de dag van operatie aanhouden. Afhankelijk van uw gezondheid en het soort operatie kan van bovenstaande richtlijnen worden afgeweken. De verpleegkundig specialist of physician assistant zal dit met u bespreken tijdens het bezoek aan de polikliniek Anesthesiologie. Het drinken van een slokje water om medicijnen in te nemen, is toegestaan. Op de polikliniek Anesthesiologie is met u besproken welke medicijnen wel of niet ingenomen mogen worden. Tandenpoetsen is geen bezwaar. Bij voorkeur rookt u niet meer. 3
Verdere voorbereiding Ter voorbereiding op de verdoving krijgt u op de verpleegafdeling vaak een zogenaamde premedicatie, die wordt afgestemd op uw gezondheid. U wordt van deze medicatie meestal wat slaperig en u krijgt er een droge mond van. Er zit soms ook een pijnstiller bij in de vorm van een zetpil of smelttabletten. Eventuele contactlenzen, piercings en make-up moet u voor de operatie verwijderen; dit geldt niet voor gel- of acrylnagels en afhankelijk van de plaats van de piercing kan soms volstaan worden met afplakken. Ook uw kunstgebit moet u uit doen om te voorkomen dat dit beschadigd raakt of dat u u hierin tijdens de operatie verslikt. Uw horloge en sieraden kunt u het best thuis of op de verpleegafdeling laten. Een bril of hoorapparaat laat u op of in. Zodra u aan de beurt bent, wordt u naar de voorbereidingsruimte van de operatieafdeling gebracht. Medewerkers daar controleren of uw gegevens compleet zijn. Hier spreekt u ook nog de anesthesioloog die de verdoving gaat toedienen; eventuele vragen kunt u nog met hem of haar bespreken. Daarna wordt u naar de operatiekamer gebracht, waar u overstapt op de operatietafel en waar de anesthesiemedewerker u aansluit op de bewakingsapparatuur. Na het aanleggen van een infuus dient de anesthesioloog de narcose toe. In de regel worden spinale, epidurale en plexus anesthesie (zie verderop in deze brochure) al in de voorbereidingsruimte toegediend. Voordat de verdoving wordt toegediend, vindt een zogenaamde time-out procedure plaats. Hierbij worden samen met u nogmaals uw gegevens en de geplande operatie gecontroleerd. Waarschijnlijk zijn sommige vragen al eerder aan u gesteld, maar deze procedure is een verplichte extra controle voor uw eigen veiligheid. Kinderen Voor kinderen die een operatie of onderzoek onder narcose moeten ondergaan, geldt in grote lijnen hetzelfde als hiervoor beschreven. Enkele bijzonderheden willen wij hier wel noemen: Kinderen kunnen niet zo goed tegen lang nuchter zijn; daarom gelden voor hen afwijkende regels: In geval van borstvoeding mogen kinderen tot 4 uur voor het tijdstip van de opname hun reguliere borstvoeding krijgen. Tot 2 uur voor de operatietijd mogen zij heldere drank in normale hoeveelheid (afhankelijk van de leeftijd) krijgen, bijvoorbeeld suikerwater of ranja; In geval van flesvoeding mogen kinderen tot 6 uur voor operatietijd een reguliere flesvoeding (melk) krijgen; geen bijvoeding. Tot 2 uur voor de operatietijd mogen zij heldere drank in normale hoeveelheid (afhankelijk van de leeftijd) krijgen, bijvoorbeeld suikerwater of ranja. Het is belangrijk dat (tenminste) een van de ouders of - indien van toepassing - een voogd, samen met het kind de polikliniek Anesthesiologie bezoekt. Een van de ouders kan mee naar de operatiekamer en bij het kind blijven totdat het onder narcose is. In de verkoeverkamer kan een van de ouders bij het ontwaken van het kind aanwezig zijn. Bij het onder narcose brengen wordt bij kinderen van 4 jaar en ouder gekozen voor toediening van slaapmiddelen via een infuus; vóór het prikken wordt een pleister met verdovende zalf op de handruggetjes aangebracht. Bij kinderen jonger dan 4 jaar en bij kinderen die een kortdurende ingreep door de KNO-arts ondergaan, wordt in het algemeen gekozen voor narcose via een kapje ( inhalatie-anesthesie ). Neem contact op met de polikliniek Anesthesiologie, wanneer uw kind verkouden is of koorts heeft. In het algemeen wordt een verkoudheidvrije periode van minimaal twee weken aangehouden tussen het einde van een verkoudheid en een operatie. Ook voor patiënten met een verstandelijke beperking geldt dat zij op de polikliniek en op de operatiekamer vergezeld mogen worden door ouder(s), wettelijk vertegenwoordiger of begeleider. 4
Vormen van verdoving Algehele anesthesie In het geval van algehele anesthesie (ook wel narcose genoemd) bent u tijdens de operatie of het onderzoek geheel buiten bewustzijn. De anesthesioloog brengt u in slaap door toediening van medicijnen via een infuusnaald; het in slaap vallen gaat heel snel. Terwijl u onder narcose bent, bewaken de anesthesioloog en anesthesiemedewerker onder andere uw hartslag, bloeddruk en ademhaling. Afhankelijk van uw gezondheidstoestand en van de zwaarte van de operatie, worden lichaamsfuncties nog uitgebreider bewaakt. Door het toedienen van medicijnen en infuusvloeistoffen tijdens de operatie wordt uw conditie op peil gehouden en voelt u geen pijn. Tijdens de narcose ademt u door een buisje dat in de luchtpijp of keelholte is ingebracht. Dit buisje wordt ingebracht als u net onder narcose bent en wordt door de anesthesioloog verwijderd wanneer u wakker wordt gemaakt. U merkt weinig of niets van deze handelingen. Regionale anesthesie Er zijn verschillende vormen van regionale anesthesie. Welke vorm bij u wordt toegepast is afhankelijk van de aard en duur van de operatie. 1. Spinale anesthesie Via een prikje in uw rug wordt een verdovende vloeistof ingebracht die uw onderlichaam voor 2 tot 6 uur verdooft. De pijn van deze 'ruggenprik is vergelijkbaar met het prikken van een infuus. Omdat de zenuwen naar uw spieren tijdelijk zijn uitgeschakeld, is het vaak niet mogelijk om uw benen te bewegen. Deze verdoving maakt het mogelijk om operaties onder de navel uit te voeren. 2. Epidurale anesthesie Door middel van een prik in de rug (die vooraf plaatselijk wordt verdoofd) wordt een slangetje in de rug ingebracht. Via dit slangetje, waar u gewoon op kunt liggen, wordt de verdovingsvloeistof toegediend. Deze manier van verdoven wordt toegepast als pijnbestrijding bij bevallingen en bij sommige operaties. Soms ook wordt epidurale anesthesie gecombineerd met algehele anesthesie. 3. Bierse anesthesie Op de operatiekamer wordt eerst een strakke band om de bovenarm gelegd die ervoor zorgt dat de verdoving in uw arm blijft. Daarna wordt via een infuusnaald in de hand de vloeistof ingespoten die uw arm verdooft. Deze verdoving is geschikt voor kleine kortdurende ingrepen aan de hand of onderarm. 4. Plexus anesthesie Door middel van een prik in uw oksel, schouder of nek wordt uw arm verdoofd. Deze vorm van verdoving is geschikt voor langer durende operaties aan de arm of hand. Soms wordt dit ook toegepast als pijnbestrijding na een operatie aan arm of schouder. 5. Geleidingsblokken Het is mogelijk om alleen een onderbeen, enkel, voet, teen, pols, hand of vinger te verdoven door middel van plaatselijke injecties. Het zogenaamde popliteablock is een voorbeeld van een verdoving, waarbij door middel van een zenuwblokkade in de knieholte operaties aan voet of enkel pijnloos uitgevoerd kunnen worden. Hiermee kan ook langer aanhoudende pijnstilling na de operatie verkregen worden. 5
Als onverhoopt de regionale anesthesie niet of onvoldoende werkt, kan de anesthesioloog alsnog besluiten tot algehele narcose. Herstel van de verdoving Ontwaken Met de moderne geneesmiddelen die gebruikt worden, bent u in het algemeen na een algehele anesthesie snel weer wakker. Dat gebeurt op de PACU (Peri Anesthesia Care Unit), ook wel verkoeverkamer of uitslaapkamer genoemd, waar speciaal opgeleide verpleegkundigen uw toestand in de gaten houden en uw vitale functies en de operatiewond controleren. U krijgt meestal via een slangetje in de neus zuurstof toegediend. Zo nodig worden ook pijnstillers en medicijnen tegen misselijkheid of braken gegeven. Het kan zijn dat men ook een slangetje in de maag of blaas heeft ingebracht om de maag te ontlasten of om de urine gemakkelijk te laten wegvloeien. Soms hebt u extra infuusnaalden, die zijn ingebracht tijdens de narcose. In de regel is dat met u besproken op de polikliniek. In overleg met de anesthesioloog beoordelen de verpleegkundigen wanneer u terug kunt naar de verpleegafdeling. Afhankelijk van uw algehele conditie en van het type operatie wordt er soms voor gekozen u na de operatie nog een tijdje in slaap te houden of gaat u voor extra bewaking naar de Intensive Care of Medium Care afdeling. Ook dit is meestal van tevoren met u besproken. Regionale anesthesie Ook na een regionale anesthesie gaat u na de operatie enige tijd naar de PACU. In overleg met de anesthesioloog beoordelen de verpleegkundigen wanneer u terug kunt naar de verpleegafdeling. Ongemakken en risico's bij algehele anesthesie Pijn na een operatie komt voor; mocht u pijn hebben dan wordt die uiteraard bestreden. De verpleegkundigen en artsen vragen regelmatig naar eventuele pijn. De anesthesioloog regelt de pijnbestrijding tijdens het verblijf op de verkoeverkamer en in de eerste periode na de operatie op de verpleegafdeling. Pijn mag geen belemmering zijn voor doorademen, ophoesten en bewegen; goede pijnstilling bevordert het genezingsproces. U krijgt pijnbestrijding volgens een speciaal voor u opgesteld schema. Als de pijnstilling niet voldoende is, geeft u dit dan meteen aan, zodat het schema aangepast kan worden. Voordat u teruggaat naar de afdeling moet de pijn voor u aanvaardbaar zijn. Afhankelijk van de ingreep die u ondergaat, krijgt u soms de beschikking over een infuuspompje, waarmee u uzelf pijnstillers kunt toedienen. Soms is in uw rug een zogenaamde epidurale katheter ingebracht voor pijnbestrijding. In deze gevallen bezoekt een medewerker van de Acute Pijnservice u op de afdeling. Er zijn nog andere vormen van pijnstilling, bijvoorbeeld door middel van prikjes in knieholte of hals. De behandelend anesthesioloog, verpleegkundig specialist of physician assistant zal met u bespreken welke vorm het meest geschikt voor u is. De afdelingsverpleegkundigen weten precies welke controles zij na de operatie en na de narcose bij u moeten uitvoeren. Zij weten hoeveel infuusvloeistof u eventueel nog moet krijgen en welke medicijnen tegen bijvoorbeeld pijn en misselijkheid of braken zij u mogen geven. Na de toegediende verdoving mag u 24 uur geen voertuig besturen. Regel daarom dat iemand u naar huis kan begeleiden. Als u naar huis mag op de dag van de operatie, adviseren wij om die dag/nacht niet alleen thuis te blijven. 6
Geen enkele medische ingreep is geheel zonder risico s. Ernstige complicaties, zoals het tekortschieten van hart en bloedsomloop, ademstoornissen en krampaanvallen, komen tegenwoordig nauwelijks voor. Toch kunnen zich grotere of kleinere ongemakken voordoen. Voorbeelden hiervan zijn: Hoofdpijn; Misselijkheid en braken; Spierpijn, rugpijn; Stoornissen in de bloeddruk; Bloeduitstortingen, infecties en gevoelsstoornissen nabij de insteekplaats van naalden en katheters; Slikklachten, heesheid en keelpijn door het beademingsbuisje; Schade aan tanden en kronen, gebitsprothesen en -plaatjes door het inbrengen of verwijderen van het beademingsbuisje, vooral bij al loszittende tanden; Allergische reacties met huiduitslag en jeuk. Laat u door deze lijst niet afschrikken. Als een of meer van deze ongemakken zich al voordoen, dan verdwijnen de meeste in de regel snel of kunnen ze met medicijnen behandeld worden. In zeldzame gevallen komt het voor dat, ondanks alle voorzorgsmaatregelen, patiënten tijdens de narcose iets merken van wat zich op de operatiekamer afspeelt; dit heet awareness. Als u denkt dat dit ook bij u gebeurd is, neem dan contact op met de verpleegkundig specialist of physician assistant die u op de polikliniek gesproken hebt. Herstel, ongemakken en risico's bij regionale anesthesie Herstel na regionale anesthesie merkt u door terugkeer van het 'normale' gevoel in uw arm of been. Afhankelijk van de vorm van regionale verdoving die u gehad hebt, varieert dit herstel van enkele minuten tot enkele uren en bij de plexus anesthesie (zie eerdere uitleg) soms wel een dag. Ook na regionale anesthesie kunnen zich grotere of kleinere ongemakken voordoen. Voorbeelden hiervan zijn de volgende: Na een spinale of epidurale anesthesie kan het voorkomen dat het plassen niet vanzelf op gang komt. Om de vulling van de blaas in de gaten te houden, kan een echo-onderzoek gewenst zijn; bij te grote vulling kan het noodzakelijk zijn om tijdelijk een blaaskatheter in te brengen. Na spinale anesthesie kunt u last krijgen van hoofdpijn. Hoewel dit hinderlijk kan zijn, verdwijnt deze pijn altijd spontaan, meestal binnen vijf dagen. Als dit niet het geval is, laat het de afdelingsverpleegkundige dan weten. Als u thuis bent, neem dan contact op met de polikliniek Anesthesiologie (013) 539 22 91 of met de afdeling Spoedeisende Hulp (013) 539 80 10. Na plexus anesthesie moet u de eerste dag na de operatie extra voorzichtig zijn. Het kan zijn dat het gevoel in de arm nog niet helemaal is teruggekeerd. Draag de arm in dat geval de eerste dag in een draagdoek (mitella). Spierpijn en/of rugpijn. Stoornissen in de bloeddruk. Bloeduitstortingen, infecties en gevoelsstoornissen nabij de insteekplaats van naalden en katheters. Allergische reacties met huiduitslag en jeuk. Langer aanhoudende (maar in het algemeen tijdelijke) gevoelsstoornissen of tintelingen in arm of benen, na respectievelijk een armverdoving of spinale/epidurale anesthesie. Zelden komt een beschadiging van de long voor (bij plexus anesthesie). Laat u niet afschrikken door deze lijst. Als een of meer van deze ongemakken zich al voordoen, dan verdwijnen de meeste in de regel snel of kunnen ze met medicijnen behandeld worden. Geheugen- of concentratiestoornissen In tegenstelling tot wat wel eens gedacht wordt, is er geen relatie bewezen tussen narcose en 7
geheugen- of concentratiestoornissen. Toch komen deze problemen wel eens voor, soms zelfs zodanig dat sprake kan zijn van acute verwardheid, ook wel delier genoemd. Het risico op een delier is groter als u: 70 jaar of ouder bent; geheugenstoornissen hebt; eerder na een operatie in de war geweest bent; uzelf de afgelopen 24 uur niet goed meer hebt kunnen verzorgen. Op de polikliniek Anesthesiologie brengt de verpleegkundig specialist of physician assistant dergelijke risico s in kaart en bespreekt deze met u. Bij het anesthesiebeleid en op de verpleegafdeling wordt hiermee rekening gehouden. Soms kan het gewenst zijn u aan te melden bij het delierteam. Een delierteam houdt zich bezig met patiënten die in de war zijn na een operatie of die een verhoogd risico hebben op verwardheid. Meer informatie over wat delier is, hoe het zich uit en hoe het voorkomen en behandeld kan worden, leest u in de brochure Acute verwardheid/delier. In dit kader willen wij hier ook kort stilstaan bij eventueel alcoholgebruik. Een overmatig alcoholgebruik kan schadelijk zijn voor uw gezondheid en voor het welslagen van de operatie en kan ook leiden tot een zgn. onttrekkingsdelier. De verpleegkundig specialist of physician assistant op de polikliniek zal risico s in kaart brengen en met u, voor zover dat natuurlijk voor u van toepassing is, bespreken welke ondersteuning men u hierin kan bieden. Tot slot Als u na het lezen van deze brochure nog vragen hebt, dan kunt u op werkdagen tussen 08.00 en 17.00 uur contact opnemen met de polikliniek Anesthesiologie. Deze brochure is ook te downloaden via de website van het ziekenhuis (www.elisabeth.nl). Belangrijke telefoonnummers ETZ (Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis): (013) 221 00 00 Locatie ETZ Elisabeth Route 3 Polikliniek Anesthesiologie: (013) 539 22 91 Route 53 Afdeling Spoedeisende Hulp: (013) 539 80 10 (terug naar de inhoudsopgave) Anesthesiologie, 21.804 04-16 Copyright ETZ Afdeling Communicatie Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. 8