kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120 - KVB: KCE Gasthuisstraat 770 17
1.1 DAGPRIJS 1.1.1. inwoner van Merchtem 62,79 euro per dag inwoner van buiten Merchtem 62,79 euro per dag Inbegrepen : ligdagprijs incontinentiemateriaal (indien nodig) was kabeltelevisie Niet inbegrepen : dokter medicatie externe zelfstandigen 1.2 Wachtlijst Om op de wachtlijst te staan dient u volgende formulieren ingevuld terug te bezorgen aan het onthaal van het. Telefoon: 052 46 93 30 1 Aanvraagformulier tot plaatsing op de wachtlijst 2 Overzicht van de inkomsten 3 Inlichtingsbulletin om informatie te bekomen over roerende en onroerende goederen. 4 Volmacht om informatie te bekomen bij de bankinstellingen 5 Geneeskundig attest (in te vullen door een arts) 6 Evaluatieschaal (in te vullen door een arts)
AANVRAAGFORMULIER TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST IDENTIFICATIEFICHE Naam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke stand ongehuwd gehuwd sedert:. Weduwe/weduwenaar Naam echtgeno(o)t(e) Identiteitskaartnummer.. Adres Dokter Kinesitherapeut Klevertje mutualiteit Gelieve een kopie van de identiteitskaart bij te voegen.
KINDEREN EN/OF CONTACTPERSONEN Aantal kinderen En/of contactpersonen.. Naam Adres Tel/gsm e-mail Naam Adres Tel/gsm e-mail Naam Adres Tel/gsm e-mail Naam Adres Tel/gsm e-mail
INKOMSTEN Mogen wij u vragen de bewijsstukken van alle inkomsten als bijlage bij te voegen. Inkomsten uit: Pensioenen:. euro. euro Gelden uit verhuring van eigendom:. euro. euro Spaargelden:. euro. euro Andere: euro euro Aantal bijlagen: * Ik,. (naam en voornaam van de aanvrager)of. (naam en voornaam), vertrouwenspersoon, verklaar dat ik het OCMW-Merchtem op de hoogte heb gesteld van de volledige financiële toestand. Gedaan te op * Schrap wat niet past.
GENEESKUNDIG ATTEST Huisarts Adres Tel/gsm RIZIV-nummer Wenst zijn patiënt verder te volgen na opname in het. Wenst zijn patiënt niet langer op te volgen na opname en draagt na overleg met de familie en patiënt het dossier over aan dokter: Antecedenten Heelkundig Geneeskundig Gekende allergieën pacemaker (*) ja/neen besmettelijke ziekten: (*) TBC / Hepatitis A, B, C / andere MRSA (*) positief/negatief dieet voorschriften: (*) suikerloos / vetarm / zoutarm / caloriebeperkend / dialyse dieet
gewichtscontrole, zo ja bloeddrukcontrole, zo ja glycemiecontrole, zo ja (*) wekelijks / maandelijks (*) dagelijks / 3x week / wekelijks (*) dagelijks / wekelijks / maandelijks Bloedverdunnende medicatie: PTT controle: zo ja bewoner is in palliatieve toestand (*) ja / neen verpleging / huisarts zo ja, sinds? palliatief forfait aangevraagd op datum van Zijn er ingevulde documenten met betrekking tot levenseinde: Zo ja, welke? wilsverklaring euthanasie, negatieve wilsverklaring, verzoekschrift tot euthanasie, verklaring inzake ter aarde bestelling. toestemming tot zelfmedicatie (*) ja / neen speciale instructies van de huisarts Hij/zij bevestigt dat voornoemde geen speciale verzorging nodig heeft, zijn/haar toestand geen hinder is tot opname in een woonzorgcentrum voor bejaarden en dat hij/zij vrij is van besmettelijke zieken. handtekening dokter + stempel (*) schrappen wat niet past
EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING Identificatiegegevens rechthebbende NAAM VOORNAAM :... Adres :... Geboortedatum :... Inschrijvingsnummer VI :... Evaluatieschaal (in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer) CRITERIUM Score 1 2 3 4 ZICH WASSEN kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel ZICH KLEDEN kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel TRANSFER en VERPLAATSING EN is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel, ) heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen TOILETBEZOEK kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen CONTINENTIE is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces is incontinent voor urine en faeces ETEN kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken CRITERIUM Score 1 2 3 4 5 TIJD geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand PLAATS geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : categorie O categorie A categorie B categorie C categorie Cdement aangevraagd (1) - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1) De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening) of de behandelend geneesheer,, (naam datum en handtekening) (1) Schrappen wat niet past.