Farmaceutische zorg: verwachtingen van de patiënt versus de huidige praktijk

Farmaceutische zorg: verwachtingen van de patiënt versus de huidige praktijk Focus op patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Promotor: Prof. Dr. G. De Meyer Departement Farmaceutische Wetenschappen Michielsen Yasmine 2de Master Farmaceutische Zorg Academiejaar: 2011-2012

Het paarse lintje 22 oktober is de nationale Crohn en Colitis dag en het paarse lintje is het symbool voor IBD. IBD = Inflammatory Bowel Disease (Inflammatoire Darmziekten)

Inhoud 1. Inleiding a. Wat is IBD? b. Symptomen van IBD c. Medicatie bij IBD 2. Doelstellingen 3. Methode 4. Resultaten en bespreking 5. Besluit 6. Toekomstperspectieven

1. Inleiding: wat is IBD?(1) IBD = ideopathische, chronische inflammatoire darmaandoeningen De ziekte van Crohn (CD) Colitis ulcerosa (UC) Opstoten Remissies Prevalentie: UC: 70-150 per 100.000 CD: 20-40 per 100.000 (steeds stijgende!)

1. Inleiding: symptomen van IBD (2) Kenmerken De ziekte van Crohn Colitis ulcerosa Zweren Diep Oppervlakkig Lokale ontsteking Alle lagen van de darmwand (transmurale inflammaties) Beperkt tot slijmvlies Fistels Frequent Nooit Bloed in ontlasting Soms Ja Systemische symptomen Frequent Soms Stricturen Frequent Zelden Endeldarmontsteking Soms Altijd Dundarmontsteking Frequent Nooit

1. Inleiding: medicatie bij IBD (3) Geneesmiddelen De ziekte van Crohn Colitis ulcerosa Aanval Onderhoud Aanval Onderhoud Corticosteroïden JA NEE JA NEE 5-ASA (mesalazine*) NEE 1 MOGELIJK 1 JA JA Immunosuppressiva (azathioprine) JA JA JA 2 JA 2 Adalimumab JA JA JA 3 JA 3 Infliximab JA JA JA JA Ciprofloxacine** NEE NEE NEE NEE Metronidazol** NEE NEE NEE NEE *Voorkeur boven sulfasalazine wegens nevenwerkingen. **Antibiotica worden gebruikt bij complicaties, vnl. bij CD. 1 Evidentie van mesalazine is kleiner bij CD. 2 Thiopurines kunnen dienen als een alternatief bij UC. 3 In de wetenschappelijke bijsluiter (FAGG) is adalimumab geregistreerd voor de behandeling van ernstige, actieve CD. 5-ASA = 5-aminosalicylzuur

2. Doelstellingen Verwachtingen van de IBD-patiënten t.a.v. apotheker? Tevredenheid omtrent advies? Therapietrouw? OTC-medicatie? Nood aan extra informatie/bijscholing voor de apotheker? IBD = minder bekend in de maatschappij Farmaceutische zorg? Hoe kan de farmaceutische zorg bij IBDpatiënten in de toekomst verbeterd worden?

3. Methode (1) Bijeenkomsten patiëntenvereniging CCV Wetenschappelijke literatuur Handleiding opstelling vragenlijsten Inhoudelijke validatie door gastro-enterologen Proefenquêtes uittesten bij patiënt en apotheker Data o.v.v. vraagvorm Definitieve enquêtes (schriftelijk en elektronisch) 100% anoniem en goedkeuring medische adviesraad CCV Verwerking resultaten via SPSS 20.0 (*P 0.05, **P 0.01 en ***P 0.001) CCV = Crohn en Colitis ulcerosa Vereniging

3. Methode: (schriftelijke) verdeling enquêtes voor IBD-patiënten (2) Voorzitster Daniëlle De Jonghe-Staes (CCV)

3. Methode: (schriftelijke) verdeling enquêtes voor apothekers (3)

4. Resultaten en bespreking: de geënquêteerden (175 IBD-patiënten) 43 patiënten met UC 132 patiënten met CD

4. Resultaten en bespreking: de geënquêteerden (210 apothekers) 18 aprs. met 31 50 j. ervaring 12 stagiairs 39 aprs. met 21 30 j. ervaring 73 aprs. met 0,5 5 j. ervaring 47 aprs. met 11 20 j. ervaring 21 aprs. met 6 10 j. ervaring

Medicatie bij IBD NW tijdens inname GM

Percentage IBD-patiënten ondervinden door de NW van hun medicatie een grote impact op de levenskwaliteit Nevenwerkingen Totaal = 58% Mate van last P Aandoening = 0.062 N = 119 patiënten

Percentage IBD-patiënten ondervinden door de NW van hun medicatie een grote impact op de levenskwaliteit P Geslacht = 0.018* N = 119 patiënten

87% van de IBD-patiënten zijn tevreden over hun apotheker, maar: Verwachtingen IBD-patiënten volgens belangrijkheid: 1. Gebruik GM 2. GM op voorraad 3. Omgang nevenwerkingen 21% IBD-patiënten gestopt zonder medisch advies (P Aandoening = 0.969) risico herval 81% apothekers kent een toiletpas voor IBDpatiënten niet (P Ervaringsklasse = 0.759)

Percentage 25% van de IBD-patiënten gebruikt regelmatig analgetica/nsaid s waarvan velen zonder een voorschrift Top 3 meest gebruikte analgetica/nsaid s bij IBD P Aandoening = 0.276 P Geslacht = 0.078 N = 133 patiënten

Rookgedrag 1/4 van de Crohnpatiënten rookt meerdere keren per dag (P Aandoening = 0.018*)! P CDgeslacht = 0.812 P CDleeftijd = 0.934 risico van ontstaan CD en verergering respons op GM nood aan GM 60% van de apothekers (P Ervaringsklasse = 0.475) informeert niet of IBD-patiënten roken

5. Besluit 1. IBD-patiënten vragen meer advies: (1) gebruik GM, (2) GM op voorraad en (3) omgang NW 2. 21% van de IBD-patiënten is al eens gestopt met de medicatie zonder medisch advies ( risico herval) 3. 81% van de apothekers kent een toiletpas voor IBDpatiënten niet 4. NSAID s en morfinomimetica worden nog teveel afgeleverd zonder voorschrift bij IBD-patiënten (NSAID s = relatieve CI gewrichtsklachten = OK) Acetylsalicylzuur (80-100 mg) = OK 5. Rookbeleid bij IBD-patiënten moet beter! Advies rookstop

6. Toekomstperspectieven Nood aan informatie over praktische adviezen: medicamenteus én niet-medicamenteus gebied Voorstel opleidingsavond Praktische adviezen bij inflammatoir darmlijden i.s.m. JAVA Adviezen via apotheeksoftware (Contact: Farmad-Twin en Delphi Care) Afdrukbare patiëntenfolder? Optimalisatie: specialist arts apotheker? Verbetering farmaceutische zorg bij IBD

DANK U VOOR UW AANDACHT!

INFLAMMATOIRE DARMAANDOENINGEN (IBD) Wat is IBD? De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa behoren tot de groep inflammatoire darmaandoeningen. Deze ziekte verloopt via verscheidene opstoten en tijdelijk herstel van de aandoening. Bij de ziekte van Crohn kan het hele maag-darm kanaal, van de mond tot de aars, aangetast zijn. De ontsteking kan in alle lagen van de darmwand voorkomen die aanleiding kunnen geven tot allerhande complicaties, zoals fistels en abcessen. Colitis ulcerosa betekent letterlijk ontsteking van de dikke darm met vorming van zweren. Deze aandoening onderscheidt zich van de ziekte van Crohn door het feit dat de ontsteking zich beperkt tot de dikke darm en niet voorkomt in de andere delen van het maag-darm kanaal zoals de slokdarm, maag of dunne darm. Bovendien beperkt de ontsteking zich tot de meest oppervlakkige laag van de darm. Wat zijn de symptomen van IBD? De meest voorkomende symptomen zijn maag-darmklachten. Bij de ziekte van Crohn kunnen volgende symptomen zich voordoen: langdurige diarree (zonder bloed), misselijkheid, gewichtsverlies, verminderde eetlust, vermoeidheid, verminderde voedselopname, Bij colitis ulcerosa kunnen de symptomen variëren naarmate de ernst van de aandoening en kunnen o.a. volgende symptomen voorkomen: rectale bloedingen met tussenpozen, diarree, krampachtige abdominale pijn, Bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa beperken de ontstekingen zich bij de meeste patiënten niet tot de darm maar kunnen ook andere organen aangetast worden zoals aantasting van de gewrichten. Wat zijn de oorzaken van IBD? De precieze oorzaak is nog niet gekend maar volgende oorzaken kunnen beschouwd worden als bevorderende factoren van de ziekte: - Erfelijkheid - Roken (negatiever bij de ziekte van Crohn) - Abnormale regulatie van het immuunsysteem - Psychologische factoren zoals stress

INFLAMMATOIRE DARMAANDOENINGEN (IBD) Medicamenteuze en niet-medicamenteuze tips Neem je medicatie! Slechte therapietrouw kan namelijk het risico verhogen op een herval van de aandoening. Een correcte inname van de medicatie is dus belangrijk. Dosis vergeten? Indien je een dosis bent vergeten in te nemen, is het vaak beter om gewoon deze dosis over te slaan en het doseringsschema te hervatten dan het risico op een dubbele dosis te lopen. Dit geldt zeker voor Imuran wegens de kans op het stijgen van toxische levels in het bloed. Opgelet met ontstekingsremmers en codeïne! Ontstekingsremmers zoals Nurofen, Brufen en Ibuprofen zouden een opstoot van de aandoening kunnen uitlokken maar deze argumentatie is echter zwak. Wanneer er gewrichtsklachten zouden optreden, hoeven deze middelen niet te worden onthouden. Medicatie met codeïne zoals Dafalgan codeïne hebben als nevenwerking verstopping waardoor er eventuele complicaties kunnen ontstaan. Voor een adequate pijnstilling verdient paracetamol steeds de voorkeur. Aspirine in een lage dosering (100 mg of minder per dag) blijkt minder het risico te hebben om een opstoot uit te lokken. Geneesmiddelen tegen diarree Imodium kan aangewezen zijn bij patiënten die een darmverwijdering hebben ondergaan. Maar kan net zoals codeïne aanleiding geven tot bepaalde complicaties. Bij courant gebruik van Imodium of andere geneesmiddelen tegen diarree kan best beroep gedaan worden op de arts of er eventuele therapiewijzigingen nodig zijn. Stop met roken! Bij de ziekte van Crohn heeft roken een nefaste invloed op het verloop van de ziekte. Er wordt een dalende respons gezien op de medicatie waardoor er een hogere nood is aan corticosteroïden, immunosuppressiva en heroperaties. Matig je alcoholgebruik Regelmatige consumptie van alcohol kan een verhoging van de doorlaatbaarheid van de darm veroorzaken wat kan leiden tot herval van de ziekte. Laat je vaccineren! Een jaarlijkse griepvaccinatie wordt zeker aanbevolen bij patiënten die immunosuppresiva nemen aangezien deze medicatie de weerstand vermindert. Bij symptomen van een infectie wordt er ten stelligste aangeraden om contact op te nemen met de arts.

Voeding Een wonderdieet bestaat niet maar je kan best anders eten tijdens ernstige opflakkeringen. Een evenwichtig en gevarieerd dieet blijft aanbevolen. Door de darmaandoening wordt er vaak minder eetlust gezien of wordt er minder gegeten uit angst voor buikkrampen en diarree. Extra calorieën kunnen o.a. gehaald worden uit eiwitrijke voedingsmiddelen zoals vlees en vis, bij voorkeur kip en kalkoen. Bij patiënten die gemakkelijk last hebben van diarree wordt best geen te vet eten geadviseerd. Nog een aandachtspunt voor de Crohnpatiënten die een hoger risico lopen op de ontwikkeling van nierstenen: vermijd oxaalzuurrijke voedingsmiddelen zoals chocolade, spinazie, rabarber, noten en asperges. Tijdens een opstoot wordt het best fruit, noten, paprika s, rauwe groenten en dergelijke vermeden. Ga eerder voor gekookte groenten. Mijd ook gasvormers zoals koolzuurhoudende dranken, koolsoorten, prei, knoflook, peulvruchten, In een klachtenvrije periode worden de volgende zaken ook best vermeden: pikante of vetrijke maaltijden, cafeïnehoudende dranken en alcohol. Bij een ernstige vernauwing van de dunne darm moet je je beperken tot restenarme voeding om te voorkomen dat er onverteerde voedselbrokken komen vast te zitten. Vitaminen en mineralen Bij IBD wordt er een verminderde voedselopname gezien en daarom is het zeker nodig om multivitaminen te nemen. Verder kan er nog foliumzuur (vnl. bij Salazopyrine en Ledertrexate ), ijzer en vitamine B12 geadviseerd worden. Bij langdurig gebruik van (hoge dosis) corticosteroïden moet er steeds ook gedacht worden aan suppletie van calcium en vitamine D. Vraag hierover raad aan je arts en/of apotheker! Toiletpas De toiletpas is een gepersonaliseerd en erkend pasje dat gratis toegang geeft tot het openbaar gebruik van toiletten. Meer informatie kan bekomen worden via de Crohn en Colitis ulcerosa Vereniging (http://www.ccv-vzw.be/nl/). Bij vragen, twijfels of problemen over uw aandoening of geneesmiddelen, aarzel dan niet je arts of apotheker te contacteren! Referenties 1.Prof. Rutgeerts P, Swerts A. Eten dat kalmeert. Bodytalk. 2010; 5de jaargang nr.50: 22-23. 2.Michielsen Y. Farmaceutische zorg: verwachtingen van de patiënt versus de huidige praktijk. Focus op patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa [thesis]. Departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Antwerpen, 2012: p1-41. 3.Feagins L.A., Cryer B.L. Do Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Cause Exacerbations of Inflammatory Bowel Disease? Dig Dis Sci, 2010, 55:226-232.