Zorggroep Oude en Nieuwe Land Handboek Beleid, code BEL 005 Reikwijdte: Zorggroep (VVT) IN- EN UITSLUITCRITERIA Beheer inhoud: Zorgbemiddeling/teamcoach Verantwoordelijk: Manager zorg Opgeslagen in pc: g:\kwaliteit\vastgestelde documenten Paraaf: Aantal pagina's: 7 Datum autorisatie: 21-12-2015 Ingangsdatum: 01-01-2016 Versie: 001 Evaluatiedatum: 01-01-2018
IN- EN UITSLUIT CRITERIA Doel Binnen de organisatie vindt besluitvorming en uitvoering bij opname, overplaatsing en ontslag van de cliënt op een eenduidige, klantvriendelijke, efficiënte en doelmatige wijze plaats. Verantwoordelijke medewerkers Zorgbemiddelaar Teamcoach Specialist ouderengeneeskunde Algemene opmerkingen Om te bepalen welke zorgsetting de zorg kan leveren die aansluit bij de behoefte van de zorgvrager, is de grens van de zorgsetting inzichtelijk en meetbaar. Hiervoor is voor iedere zorgsetting een beschrijving van de doelgroep aanwezig, op basis van ZZP, indicatie of functie en klasse. De criteria geven de grenzen van de zorgsetting aan. De beschrijving van de doelgroep komt overeen met de andere documenten die betrekking hebben op opname, overplaatsing en ontslag van zorgvragers. Definities en afkortingen ZZP = Zorgzwaartepakket Bopz = Wet Bijzonder Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen DBC = Diagnose Behandeling Combinatie VPT = Volledig Pakket Thuis GRZ = Geriatrische Revalidatie Zorg BG GRP = Begeleiding in Groepsverband IBS = In Bewaring Stelling RM = Rechterlijke Machtiging Werkwijze De zorgbemiddelaar, teamcoach en specialist ouderengeneeskunde maken voor opname op basis van de beschikbare gegevens een inschatting welke afdeling het meest passend is voor de cliënt. Hierbij is de rol van de zorgbemiddelaar adviserend, heeft de specialist ouderengeneeskunde de medisch inhoudelijke verantwoordelijkheid en heeft de teamcoach de zorginhoudelijke verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheid voor de organisatie van de zorg op de afdeling. Psychogeriatrie De psychogeriatrie biedt een beschermde woon-/leefomgeving in een huiselijke sfeer aan cliënten die vanwege ernstige psychogeriatrische problematiek, al dan niet in combinatie met somatische aandoeningen, niet naar behoefte zorg kunnen ontvangen in de thuissituatie. Er wordt ondersteuning geboden in het dagelijks functioneren, dat beperkt wordt door cognitieve beperkingen. De ondersteuning vindt plaats in de vorm van intensieve begeleiding, intensieve verzorging, verpleging en behandeling. De zorgverlening is voortdurend in nabijheid of 24 uur per dag direct leverbaar. Er is bij de cliënt sprake van vergaand verlies van zelfregie, er kan sprake zijn van gedragsproblematiek, hetgeen zich uit in dwangmatig gedrag. Hierdoor is in die situaties vaak of continue toezicht of sturing nodig. Daarnaast kan extra begeleiding nodig zijn om familieleden te leren omgaan met het veranderde gedrag van de cliënt. BEL 005 In- en uitsluitcriteria 01-01-2016 01-01-2018 001 2 van 7
Differentiatie in zorgbehoefte Begeleiding, Intensieve begeleiding en Verzorging Indicatie ZZP 5 incl. BH + Bopz art 60 ZZP 7 incl. BH + Bopz art 60 Criteria Dominante grondslag is een psychogeriatrische ziekte/ aandoening maar het kan ook somatisch zijn. Uitsluitingscriteria Dominante grondslag is een psychiatrische ziekte/ aandoening waarvoor een beschermde therapeutische omgeving noodzakelijk is. Indien cliënt niet duidelijk heeft gemaakt of hij/zij in een wet Bopz aangemerkte instelling wil verblijven; de afwezigheid van een besluit onderzoek toepassing art. 60 Wet Bopz. Bij onvrijwillige opname; afwezigheid van een IBS of RM. Actieve psychiatrie. Locatie Talma Hof De Meenthehof De Zaaier Kleinschalig wonen Nieuw Clarenberg t Kompas Indicatie Criteria Uitsluitingscriteria Locatie ZZP 5 incl. BH met IBS of RM Dominante grondslag is een psychogeriatrische ziekte/ aandoening maar kan het kan ook somatisch zijn. Dominante grondslag is een psychiatrische ziekte/ aandoening waarvoor een beschermde therapeutische omgeving noodzakelijk is. Actieve psychiatrie. Talma Hof Chronische Somatische Zorg De chronische somatische zorg biedt een beschermde woon-/leefomgeving aan cliënten die vanwege ernstige somatische beperkingen niet naar behoefte zorg kunnen ontvangen in de thuissituatie. Het gaat daarbij om een beschermde woon-/leefomgeving, waarin een huiselijke sfeer heerst. Er wordt ondersteuning geboden in het dagelijks functioneren, dat beperkt wordt door ernstige somatische beperkingen. De ondersteuning vindt plaats in de vorm van begeleiding, intensieve verzorging, verpleging en behandeling. De zorgverlening is voortdurend in nabijheid of 24 uur per dag direct leverbaar. De cliënt heeft zelf de regie, maar heeft hierbij (veel) hulp nodig. Van gedragsproblematiek is over het algemeen geen sprake. Indicatie ZZP 6 incl. BH en hogere ZZP s incl. BH LG indicatie incl. BH Criteria 1e grondslag is een somatische ziekte/aandoening. Uitsluitingscriteria Gedragsproblematiek waarbij vaak of continue hulp, toezicht of sturing Psychiatrische problematiek die actief van aard is. Verbaal en/of non-verbaal agressief gedrag. Locaties Talma Hof Nieuw Clarenberg, Kleinschalig somatisch verpleeghuis. BEL 005 In- en uitsluitcriteria 01-01-2016 01-01-2018 001 3 van 7
Wonen met psychiatrische en somatische zorgvraag Psychiatrische en somatische zorg, zogenaamde dubbelzorg, biedt een beschermde woon-/ leefomgeving aan cliënten die vanwege complexe problematiek, bestaande uit een combinatie van somatische en cognitieve en/of psychosociale beperkingen, niet naar behoefte zorg kunnen ontvangen in de thuissituatie. Het gaat daarbij om een herkenbare, aangename en veilige woonomgeving, die gericht is op het bieden van een duidelijke structuur, specifieke begeleiding en verzorging, om te komen tot een zinvolle dagbesteding. De zorgverlening is voortdurend in nabijheid of 24 uur per dag direct leverbaar. Er is sprake van vergaand verlies van zelfregie en zelfzorg. Er is sprake van gedragsproblematiek, waardoor in die situaties vaak of continu hulp, toezicht of sturing De aard van de gedragsproblematiek is divers, maar reactief gedrag met betrekking tot interactie en verbaal agressief gedrag komen in veel situaties voor. Een deel van de cliënten vertoont psychiatrische problematiek, passief van aard. Daarnaast kan extra begeleiding nodig zijn om familie om te leren gaan met veranderd gedrag van de cliënt. Indicatie ZZP 6 incl. BH ZZP 7 incl. BH ZZP 8 incl. BH Criteria Dominante grondslag is een somatische ziekte/aandoening in combinatie met cognitieve en/of psychosociale beperkingen. Uitsluitingscriteria Het beeld is nog onvoldoende duidelijk, woonadvies en/of begeleidingsplan ontbreekt. Er is sprake van een behandelbare somatische of cognitieve stoornis, c.q. mogelijkheden tot reactivering/revalidatie, die het functioneren kunnen verbeteren. Geheugenproblemen staan in die mate centraal dat opname op een reguliere pg-afdeling de voorkeur verdient. Er is sprake van psychiatrische problematiek die zo ernstig is dat psychiatrische verpleging in een meer gespecialiseerde setting noodzakelijk is. Locatie Talma Hof : Appelgaard Observatie en diagnostiek Biedt een tijdelijke, beschermde woon-/leefomgeving aan cliënten bij wie sprake is van een complexe problematiek, bestaande uit een combinatie van somatische en psychosociale beperkingen, waarbij nog geen duidelijkheid bestaat over behandeling en begeleiding. De nadruk ligt op observatie en screening van het cognitief en psychosociale functioneren om zo te komen tot een gericht woonadvies, behandel- en/of begeleidingsplan. Somatische problematiek waar medische en paramedische screening en behandeling/begeleiding De zorgverlening is voortdurend in nabijheid of 24 uur per dag direct (ongepland) leverbaar. Er is sprake van vergaand verlies van zelfregie. Er is sprake van gedragsproblematiek, waardoor in die situaties vaak of continu hulp, toezicht of sturing De aard van de gedragsproblematiek is divers. Indicatie 1 e lijnsubsidieregeling-intensief Criteria Dominante grondslag is een somatische ziekte/aandoening in combinatie met cognitieve en/of psychosociale beperkingen waarbij het beeld nog onvoldoende duidelijk is. Somatische grondslag waarbij ziekte/aandoening geen extra medische en paramedische begeleiding nodig hebben. BEL 005 In- en uitsluitcriteria 01-01-2016 01-01-2018 001 4 van 7
Uitsluitingscriteria Er is sprake van een gericht woonadvies, behandel- en/of begeleidingsplan. Er is sprake van psychiatrische problematiek, die zo ernstig is dat psychiatrische verpleging in een meer gespecialiseerde setting noodzakelijk is. Wanneer GRZ mogelijk is. Locatie Talma Hof: Appelgaard of Klaverblad. Reactivering/Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) Reactivering biedt een tijdelijk vervangende woon-/leefomgeving aan cliënten die om welke reden dan ook moeten revalideren. Er is behoefte aan begeleiding, verzorging, verpleging en behandeling, die gericht is op ontwikkeling. Er kan sprake van een grote behoefte aan inzet van behandelaars. De zorgverlening is voortdurend in nabijheid of 24 uur per dag direct ongepland leverbaar. De cliënt heeft zelf de regie, is leerbaar. Cognitieve problemen staan in principe niet op de voorgrond, omdat deze het revalidatieproces negatief kunnen beïnvloeden. Er is meestal geen sprake van gedragsproblematiek of psychiatrische problematiek. Indicatie GRZ DBC Criteria Dominante grondslag is een somatische ziekte/aandoening waarbij sprake is van een revalidatiesituatie. Uitsluitingscriteria Gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek, die de revalidatie belemmeren. Zorgvrager is niet leerbaar. Locatie Talma Hof: De Schakel Woonzorgcentrum/aanleunwoning Biedt een (tijdelijk) beschermde woon-/leefomgeving aan cliënten, die ten gevolge van somatische en/of een (beginnende) psychogeriatrische ziekte/ aandoening, niet naar behoefte zorg kunnen ontvangen in de thuissituatie. Het gaat hier om een beschermde woon-/leefomgeving, waar in de eigen woning en/of daarbuiten ondersteuning wordt geboden in het dagelijkse functioneren, dat beperkt wordt door somatische en/of cognitieve stoornissen. De ondersteuning is gericht op stabilisatie of begeleiding bij de achteruitgang. De ondersteuning vindt plaats in de vorm van intensieve begeleiding, gecombineerd met uitgebreide verzorging en behandeling. Er is structurele behoefte aan zorg, meerdere momenten per dag. De zorgverlening is in nabijheid te leveren en wordt op meerdere momenten per dag geboden. Er is meestal geen sprake van gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek. Indicatie ZZP 4 excl. BH en hogere ZZP s excl. BH, VV en LG VPT excl. BH Criteria Dominante grondslag is somatische ziekte/aandoening. Dominante grondslag psychiatrische ziekte/aandoening. Uitsluitingscriteria Dominante grondslag is een psychiatrische ziekte/aandoening, waar een beschermde therapeutische omgeving noodzakelijk is. Gedragsproblematiek waarbij 24 uur per dag ongeplande hulp, toezicht of sturing Verbaal en non-verbaal agressief gedrag. Complexe zorgbehoefte waarbij gebruik moet worden gemaakt van specifieke hulpmiddelen die niet toepasbaar zijn binnen het verzorgingshuis. BEL 005 In- en uitsluitcriteria 01-01-2016 01-01-2018 001 5 van 7
Locatie Woonzorgcentrum Hof van Smeden Woonzorgcentrum Nieuw Clarenberg Woonzorgcentrum Zonnewiede Verzorgingshuis Markehof Verzorgingshuis Wittesteijn Ankerlicht, Landerijen Begeleiding Groep/behandeling groep Advies en Behandel Centrum (ABC) Het ABC geeft advies aan de huisarts/specialisten over de behandeling en begeleiding van cliënten met complexe ouderenproblematiek die verblijven in de thuissituatie. De cliënten die in consult komen hebben psychogeriatrisch problematiek, somatische problematiek en er is ook veelal sprake van cognitieve en/of sociale problematiek. De thuissituatie van de cliënt wordt in kaart gebracht door de specialist ouderengeneeskunde samen met de verpleegkundige. Binnen het ABC werken professionals met deskundigheid op het gebied van ergotherapie, fysiotherapie, diëtetiek, logopedie, psychologie, geestelijke verzorging, ouderengeneeskunde, oedeemtherapie, handtherapie. Dagactiviteiten en Dagbehandeling ouderen Biedt ondersteuning, begeleiding, verzorging en/of behandeling aan thuiswonende ouderen die t.g.v. somatische en/of psychogeriatrische aandoeningen dikwijls de regiefunctie over het eigen leven niet meer (volledig) kunnen voeren. Indicatie Indicatie OBDAG Criteria Dagprogramma met accent op begeleiding. Dagprogramma met accent uitgebreide begeleiding tevens verzorging. Dagprogramma met accent op geïntegreerde verzorging/behandeling voor mensen met somatische problemen, lichamelijke beperkingen (deels reactivering). Dagprogramma met accent op geïntegreerde begeleiding/verzorging/ behandeling voor mensen met een psychogeriatrische problematiek. Uitsluitingscriteria Gedragsproblematiek waarbij vaak of continu hulp, toezicht of sturing Verbaal en/of non-verbaal agressief gedrag. Dominante grondslag is een psychiatrische ziekte/ aandoening, waar een beschermde therapeutische omgeving noodzakelijk is. Psychiatrische problematiek, die actief van aard is. Multidisciplinaire behandeling noodzakelijk. Locatie Woonzorgcentrum Hof van Smeden Woonzorgcentrum Nieuw Clarenberg Woonzorgcentrum Zonnewiede Verzorgingshuis Markehof Verzorgingshuis Wittesteijn Landerijen BEL 005 In- en uitsluitcriteria 01-01-2016 01-01-2018 001 6 van 7
Somatische dagbehandeling Biedt begeleiding, behandeling en verzorging aan thuiswonende ouderen, die ten gevolge van somatische aandoeningen, eventueel samen met cognitieve en/of psychogeriatrische beperkingen, niet naar behoefte zorg kunnen ontvangen in de thuissituatie. Er is behoefte aan ondersteuning, begeleiding, verzorging en behandeling die gericht is op verschillende doelen. Dit kan ontwikkeling (revalidatie), begeleiding zijn bij achteruitgang of stabilisering. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling. Als nevendoel kan het gaan om het ondersteunen en ontlasten van de mantelzorger en het voorkomen of uitstellen van een opname. Daarnaast kan extra begeleiding nodig zijn om mantelzorgers te leren omgaan met de veranderende cliënt. Van gedragsproblematiek is in het algemeen geen sprake. Er kan psychiatrische problematiek voorkomen, vooral passief van aard. Indicatie BG GRP/ BH GRP GRZ DBC ambulant Criteria - Dominante grondslag is een somatische ziekte/ aandoening waarbij verzorging en behandeling Uitsluitingscriteria Gedragsproblematiek waarbij vaak of continu hulp, toezicht of sturing Psychiatrische problematiek, die actief van aard is. Verbaal en/of non-verbaal agressief gedrag. Locatie Talma Hof Psychogeriatrische dagbehandeling Biedt begeleiding, behandeling en verzorging aan thuiswonende ouderen, die ten gevolge van psychiatrische aandoening, eventueel samen met lichamelijke beperkingen, niet naar behoefte zorg kunnen ontvangen in de thuissituatie. Er is behoefte aan intensive begeleiding, verzorging en behandeling, die gericht is op diagnostiek en begeleiding bij de achteruitgang. Er is sprake van multidisciplinaire zorgverlening. Er kan sprake zijn van gedragsproblematiek, hetgeen zich uit in dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag, reactief gedrag met betrekking tot interactie en verbaal agressief gedrag. Hierdoor is in die situatie vaak of continu toezicht of sturing nodig. Bij een deel komt psychiatrische problematiek voor, vooral passief van aard. Het gaat hier vaak om het ondersteunen en ontlasten van de mantelzorger. Met als nevendoel voorkomen of uitstellen van een opname. Daarnaast kan extra begeleiding nodig zijn om mantelzorgers te leren omgaan met de veranderende cliënt. Van gedragsproblematiek is in het algemeen geen sprake. Indicatie BG GRP BH GRP Criteria Dominante grondslag is een psychogeriatrische ziekte/ aandoening, maar kan ook somatisch zijn. Uitsluitingscriteria Dominante grondslag is een psychiatrische ziekte/ aandoening, waar een beschermde therapeutische omgeving noodzakelijk is. Psychiatrische problematiek, die actief van aard is. Locatie Talma Hof Tot slot: Deze in- en exclusiecriteria zijn op zorgvuldige wijze tot stand gekomen. Tijdens het moment van keuze voor een bepaalde vorm van wonen en/of begeleiding is niet altijd voorspelbaar hoe de situatie rondom een cliënt zich gaat ontwikkelen. Wanneer de woonvorm en/of begeleiding toch niet passend blijkt te zijn, zal er samen met de cliënt naar een andere, passender, oplossing gezocht worden. BEL 005 In- en uitsluitcriteria 01-01-2016 01-01-2018 001 7 van 7