LMJ Linnaeus Medisch Journaal 2010 jaargang 18 nr. 4 Laboratoriumdiagnostiek Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut En verder: Interview met drs. J.P.M.C. Gorgels, tot oktober 2010 directeur Medial Laboratoriumonderzoek van de schildklierfunctie Glucosemeters: meten is niet altijd weten Antistollingsbehandeling state-of-theart 2010: implementeren middels de Regiotafel antistolling? Interview met dr. E.P.F. IJzerman, directeur Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Resistentieproblematiek: van plofkip tot superbacterie Biochemische hepatitis: denk aan EBV- en CMV-infectie Legionella-pneumonie: incidentie, diagnostiek en behandeling Verregaande automatisering van de medische bacteriologie Laboratoriumdigitalisering in de zorg, effecten, mogelijkheden en nieuwe ontwikkelingen Geel! (column) Hemocytometrie: het gebruik van flowcytometrie voor routinematig tellen van bloedcellen M.H. Herruer, klinisch-chemicus bij Medial Lyme-borreliosediagnostiek: een complexe materie D. Veenendaal, arts-microbioloog, Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem
Het complete assortiment Calci-Chew D3 Nu ook 500 mg calcium + 800 I.E. vitamine D3? Voor nadere productinformatie zie elders in dit blad. Nieuw A-10-3969
Vooraf Laboratoriumdiagnostiek In deze editie van het Linnaeus Medisch Journaal speciale aandacht voor het laboratorium. Verscheidene laboratoriumspecialisten van Medial en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland presenteren u ontwikkelingen in de laboratoriumdiagnostiek. Het nummer opent met een interview met de heer J.P.M.C. Gorgels die op 6 oktober afscheid nam als algemeen directeur van Medial. Zijn motto is: zinnig, zuinig en veilig. Patiëntveiligheid dient altijd voorop te staan, vindt hij. Gorgels blikt terug en vooruit en stelt kort de mensen voor die het bestuur van Medial van hem overnemen. In het eerste artikel geeft mw. M.M. Buijs, klinisch chemicus met aantekening endocrinologie bij Medial, eerst een opfrissing van de kennis van de fysiologie en de meest voorkomende functiestoornissen van de schildklier, om u vervolgens te informeren over de uitdagingen die het laboratorium bij schildklierfunctieonderzoek kan tegenkomen. Recent hebben enkele incidenten rondom zelfcontrole van diabetespatiënten de landelijke pers gehaald. Hierop heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg aanbevelingen opgesteld voor een correct gebruik van draagbare glucosemeters. Collega J. Gootjes, klinisch chemicus bij Medial, schetst enkele potentiële foutenbronnen bij het gebruik van deze draagbare glucosemeters en vertelt welke dienstverlening Medial heeft opgezet om deze fouten zowel bij de diabetespatiënt en de huisarts als de (poli)kliniek te minimaliseren. Het tellen van bloedcellen is de afgelopen eeuw enorm veranderd: van microscopie naar volledig geautomatiseerde systemen. M.H. Herruer, klinisch chemicus bij Medial, beschrijft de geavanceerde methode die Medial gebruikt voor het tellen van bloedcellen. De betrouwbaarheid van deze celtellingen alsmede van de leukocytendifferentiatie is hiermee enorm toegenomen. Controle op het gebruik van vitamine K-antagonisten en trombosedienst zijn nauw met elkaar verbonden. E. van Meegen, arts en medisch leider bij de trombosedienst van Medial, gaat in zijn bijdrage in op de rol die een trombosedienst heeft bij een correcte bewaking van een trombosedienstpatiënt, op de Regiotafel -initiatieven ter bevordering van de kwaliteit van de antistollingsbehandeling en op de opkomst van nieuwe orale anticoagulantia. E.P.F. IJzerman is sinds 1999 directeur van het Streeklaboratorium. In het interview dat Th. Vos met hem had vertelt hij ondermeer over de oorsprong van het lab als gemeentelijke instelling die in 1997 geprivatiseerd werd en over de bijzondere positie van de medische microbiologie in Nederland als volwaardig medisch specialisme dat bij de cijfers ook eigen diagnostische en therapeutische expertise inbrengt. Hij is trots op zijn laboratorium dat in meerdere opzichten technisch en organisatorisch vooroploopt. B. Diederen, als arts-microbioloog werkzaam in het Streeklaboratorium, bespreekt de toenemende antibioticumresistentie bij bacteriën, waardoor de behandeling van infectieziekten steeds problematischer wordt. Deze resistentieproblematiek lijkt samen te hangen met het hoge verbruik aan antibiotica in de dierin dustrie waar de economische belangen enorm zijn. Zo blijkt het grootste deel van ons kippenvlees besmet te zijn met multiresistente E. coli-bacteriën ten gevolge van de overvloedige toediening van antibiotica in het kippenvoer. Deze resistente microorganismen kunnen vervolgens weer overgedragen worden op de mens. Arts-microbioloog B.L. Herpers vestigt de aandacht op EBV en CMV als verwekkers van hepatitis. Hij belicht de klinische verschijnselen van een infectie met EBV of CMV en schenkt aandacht aan de serologische diagnostiek. Daarbij komen ook de valkuilen in de diagnostische interpretatie aan de orde. E.P.F. IJzerman, arts-microbioloog en zoals hiervoor al vermeld tevens directeur van het Streeklaboratorium, geeft inzicht in het vóórkomen van Legionella-pneumonie in Nederland en behandelt het ziektebeeld, de natuurlijke besmettingsroute, de diagnostiek en de therapie. Het Streeklaboratorium te Haarlem is een nationaal referentiecentrum voor de opsporing van bronnen waaraan Legionella-patiënten tijdens hun incubatietijd zijn blootgesteld en verricht in dat kader onderzoek op nationaal en internationaal niveau. Mw. M van Straten, hoofdanalist, E.J. Ligtvoet en B.M.W. Diederen, beiden arts-microbioloog, zijn allen verbonden aan het Streeklaboratorium. Zij bieden u een inkijk in de organisatie van de werkvloer binnen het laboratorium. Met name wat betreft de bacteriologie is het Streeklaboratorium een van de meest moderne laboratoria, niet alleen van Nederland, maar zelfs ter wereld. Samen met de firma Kiestra is de procesgang binnen de bacteriologie voor een groot deel geautomatiseerd, waarbij de beoordeling van de kweken plaatsvindt op basis van digitale beelden. Een verdergaande automatisering staat in de planning. D. Veenendaal, arts-microbioloog met bijzondere specialisatie in serologische en virologische diagnostiek, belicht de problemen rondom de diagnostiek van de ziekte van Lyme. Deze ziekte blijft bij patiënten tot de verbeelding spreken en iedere huisarts kent het verzoek om bij vage klachten Lyme uit te sluiten. Vroeg in het ziektebeloop is de serologie doorgaans negatief, maar eenmaal positief blijven antistoffen vele jaren aanwezig ook al is de infectie niet meer actief. Een goede test om een actieve infectie aan te tonen ontbreekt, ondanks verbetering van de testmogelijkheden. Het tweede artikel van D. Veenendaal handelt over communicatieproblematiek en informatiemanagement bij de digitale uitwisseling van gegevens tussen de verschillende informatiesystemen van laboratorium, ziekenhuizen en huisartsen. Hij bespreekt het elektronisch orderen en rapporteren, evenals de daarmee samenhangende veiligheidsaspecten. Wij wensen u veel leesgenoegen, de themaredacteuren: Ferry Bergkamp, klinisch chemicus bij Medial Ed IJzerman, arts-microbioloog directeur Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 109
Inhoud Vooraf 109 Interview met drs. J.P.M.C. Gorgels, tot oktober 2010 directeur Medial Th. Vos 111 Laboratoriumonderzoek van de schildklierfunctie M.M. Buijs 114 Glucosemeters: meten is niet altijd weten J. Gootjes 119 Hemocytometrie: het gebruik van flowcytometrie voor routinematig tellen van bloedcellen M.H. Herruer 123 Antistollingsbehandeling state-of-the-art 2010: implementeren middels de Regiotafel antistolling? E. van Meegen 126 Interview met dr. E.P.F. IJzerman, directeur Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Th. Vos 131 Resistentieproblematiek: van plofkip tot superbacterie B.M.W. Diederen 134 Biochemische hepatitis: denk aan EBV- en CMV-infectie B.L. Herpers 136 Legionella-pneumonie: incidentie, diagnostiek en behandeling E.P.F. IJzerman 139 Verregaande automatisering van de medische bacteriologie M. van Straten, E.E.J. Ligtvoet en B.M.W. Diederen 142 Lyme-borreliosediagnostiek: een complexe materie D. Veenendaal 146 Laboratoriumdigitalisering in de zorg, effecten, mogelijkheden en nieuwe ontwikkelingen D. Veenendaal 151 Geel! (column) W.R. van Kempen 154 110 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
Interview Th. Vos Het juiste resultaat, bij de juiste patiënt, op de juiste plaats en tijd en tegen maatschappelijk aanvaardbare kosten In gesprek met drs. Jo Gorgels, klinisch chemicus tot 1 oktober 2010 algemeen directeur van Medial Een decennium lang stond drs. J.P.M.C. (Jo) Gorgels aan het roer van Medial, meldde de uitnodiging voor zijn afscheid begin oktober 2010. En in ons gesprek gaf hij aan het als een voorrecht te beschouwen het schip Medial een tijdje te hebben mogen besturen. Geen toevallige metafoor: zijn grote hobby is de open boeier De Vlieghende Hollander uit 1920, waarvoor hij na zijn pensionering meer tijd krijgt. Zeker, kostenefficiency vindt hij belangrijk, maar belangrijker zijn het juiste resultaat en patiëntveiligheid. Dat laatste was dan ook het onderwerp van zijn afscheidssymposium: Patiëntveiligheid: bloedserieus! Toen ik Jo Gorgels 13 jaar geleden interviewde bij zijn aantreden als hoofd van het klinisch chemisch laboratorium van het Kennemer Gasthuis, hing de tekst die als titel boven dit stuk staat (toen nog in het Engels) als zijn motto achter hem aan de wand. Het werd het mission statement van Medial, medisch-diagnostische laboratoria dat op initiatief van de klinisch chemici van de Stichting Artsenlaboratorium, van het Kennemer Gasthuis en van het Spaarne Ziekenhuis in oktober 2000 werd opgericht. Gorgels: Er is daarbij goed nagedacht over een optimale configuratie. Medial is niet alleen ontstaan uit een streven naar maximale kostenefficiency, maar vooral ook heel erg gericht op het waarmaken van de Nederlandse manier van laboratoriumgeneeskunde bedrijven. In het buitenland zijn vergelijkbare laboratoria vaak pure productiebedrijven; wij hechten nadrukkelijk aan totale procesbeheersing en het toevoegen van onze specifieke expertise op het vlak van de laboratoriumdiagnostiek. De staf van Medial omvat maar liefst zes klinisch chemici, waarvan Th. Vos werkt in het KG als medisch bibliothecaris en redactiesecretaris van het Linnaeus Medisch Journaal. Contact via e-mail: bibliotheek@kg.nl. Foto: Th. Vos. er twee tevens arts zijn; er is dan ook zeven dagen per week, 24 uur per etmaal een klinisch chemicus van dienst bereikbaar. De samenvoeging van de laboratoria beoogde verbetering van effectiviteit en doelmatigheid door ontdubbeling van processen, schaaleffecten door centralisatie en verbetering van de kwaliteit door inzet van state of the art-robotisering en IT-ondersteuning. Daarbij is van meet af aan integratie met de processen van het Streeklab en de ziekenhuisapotheek gerealiseerd. Centraliseren en toch het hele proces van patiënt tot resultaat in eigen hand houden leidt tot uniformiteit, kwaliteit en vermindert het maken van fouten door individuele medewerkers. Kostenreductie is daarbij mooi meegenomen. We hebben voor onze klanten een kostenreductie gerealiseerd van 15-20% op de list -prijs (het NZA-tarief). Maar dat is niet het eerste doel. Een veilig en betrouwbaar laboratoriumproces vermindert de onzekerheid bij de aanvrager en bespaart daar dan kosten. Hij vat zijn motto nog eens kernachtig samen: zinnig, zuinig en veilig. Grote klantenkring De grootste klant van Medial zijn de huisartsen in het Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 111
werkgebied: meer dan 200.000 orders per jaar. Aan de huisartsen wordt ook biometrisch onderzoek en ketenondersteuning aangeboden. De verloskundepraktijken in het werkgebied kunnen bij Medial terecht voor pre- en postnatale screening. In de tweede lijn bedient Medial het Kennemer Gasthuis (KG) en het Spaarne Ziekenhuis (SZ). Het laboratorium is ook gehuisvest bij deze beide ziekenhuizen. Op locatie Hoofddorp (SZ) staan de grote analyserobots en vindt de gerobotiseerde monstervoorbereiding plaats. Hier worden alle niet-spoedgebonden aanvragen verwerkt voor huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch specialisten en voor de Trombosedienst Kennemerland die sinds begin 2001 deel uitmaakt van Medial. Locatie Haarlem-Zuid (KG) legt zich vooral toe op specialistische bepalingen zoals de typering van irregulaire antistoffen in de bloedtransfusie, spectroscopie, flowcytometrie, gespecialiseerde hematologie, auto-immuunziekten, eiwitanalyse, chromatografie, moleculaire diagnostiek enzovoort. Bovendien wordt hier de spoedproductie voor het KG verricht. Ook de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg InGeest en Rivierduinen worden door Medial ondersteund met medische diagnostiek. Medial draagt verder bij aan wetenschappelijk onderzoek op het eigen vakgebied en ondersteunt klinisch onderzoek en geneesmiddelentrials waarin klanten participeren. Voor mensgebonden onderzoek geldt dat goedkeuring van de MEC van één van beide ziekenhuizen vereist is. Stukje geschiedenis De klinische chemie speelt in de gezondheidszorg een belangrijke rol: veel diagnoses worden mede op basis van laboratoriumuitslagen gesteld. Ook het ziektebeloop wordt vaak aan de hand van laboratoriumuitslagen gevolgd. Daarnaast heeft het lab een belangrijke plaats in de preventieve geneeskunde. Al in het Corpus Hippocraticum (ca 400 v.chr.) wordt aandacht besteed aan urineonderzoek in dienst van de prognose bij koortsige en acute aandoeningen. Daarbij werd gelet op kleur, troebeling en neerslag in de vloeistof die daarvoor in een glas tegen het licht werd gehouden.[1] Als we deze uroscopie meerekenen, heeft het vak al een lange geschiedenis. Maar het eerste chemisch laboratorium in Europa dat verbonden was aan een medische faculteit, werd in 1669 in Leiden gesticht door François de le Boë Sylvius. Voor het eerst werd daar de betekenis van chemisch onderzoek voor de medische diagnostiek erkend. Sylvius en zijn leerlingen bezorgden Nederland een vooraanstaande positie in de geneeskunde en de iatrochemie en vanaf toen heeft een reeks van Nederlanders in belangrijke mate bijgedragen aan het vak dat in 1843 voor het eerst klinische chemie werd genoemd. Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723) ontdekte met zijn microscoop de rode bloedcellen en zijn tijdgenoot Frederik Dekkers beschreef als eerste de kookproef om eiwit in de urine te bepalen. Wereldwijd bekend is de bibirubinebepaling van Hijmans van den Bergh en Snapper (1913): het bepalen van het gehalte aan galkleurstof om leverziekten te diagnosticeren. De in 1947 opgerichte Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC) is de oudste ter wereld in zijn soort.[2] Hoe word je eigenlijk klinisch chemicus? De postacademische opleiding tot klinisch chemicus duurt vier jaar, vertelt Gorgels, en is mogelijk na een doctoraal examen in bijvoorbeeld de geneeskunde, de chemie of de farmacie (vier jaar) of een geformaliseerde tweede fase-onderzoeksopleiding als assistent of onderzoeker in opleiding (twee jaar postdoctoraal). In de opleiding leer je het hele vakgebied kennen, met alle differentiaties: hematologie, immunochemie, endocrinologie, erfelijke metabole ziekten (met de nieuwe mogelijkheden van DNA-technologie), bloedtransfusie, nucleaire chemie enzovoort. Medial is opleidingsbevoegd en heeft drie assistenten in opleiding tot klinisch chemicus. Registratie als klinisch chemicus vindt plaats in het register van de Specialisten Registratie Commissie (SRC) of in het register van de NVKC. Gorgels studeerde zelf in 1971 in Nijmegen af als chemicus en volgde zijn opleiding tot specialist in het toenmalige Canisiusziekenhuis. In 1978 werd hij daar klinisch chemicus met als speciaal aandachtsgebied de hematologie. Vervolgens werkte hij nog als hoofd sector klinische chemie van de Stichting Klinisch Chemisch Laboratorium in Leeuwarden, en leidde hij het centrale laboratorium voor klinische chemie, hematologie en bloedtransfusie van het AMC. Per 1 september 1997 stapte hij over naar het klinisch chemisch laboratorium (KCL) van het Kennemer Gasthuis. Enorme veranderingen Strikt genomen bestaat ons vak in zijn huidige vorm pas sinds de Tweede Wereldoorlog, aldus Jo Gorgels. Toen pas werd het uitgeoefend door echte specialisten. Daarvóór deden artsen zelf de bepalingen, vaak met heel beperkte middelen. Rond 1950 werden bloedcellen geteld met behulp van zogenaamde telkamers: gecalibreerde voorwerpglaasjes waarop een vast volume verdund bloed in vakjes verdeeld werd waardoor het aantal cellen per vakje makkelijk te tellen was. Tegenwoordig gaat dat heel anders. In geen vak in de zorg is zo gerobotiseerd als in het lab. De productie groeide vanaf de jaren zestig en zeventig jaarlijks met 10 tot 20%, waardoor om de 5-10 jaar een verdubbeling plaatsvindt. In de loop van de jaren tachtig is veel repeterend handwerk door machines overgenomen. Dat verkleint de kans op fouten aanzienlijk. Zonder tussenkomst van de 112 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
mensenhand worden met behulp van laserlicht bloedcellen met een snelheid van 10.000 per minuut onderzocht. En daarbij niet alleen geteld, maar ook elk afzonderlijk bekeken op afwijkingen. Alleen voor bijzondere afwijkingen wordt het microscoop nog gebruikt. De afgelopen decennia hebben enorme veranderingen plaatsgevonden. Grote methodische verbeteringen, sterk verbeterde reproduceerbaarheid, gevoeligheid en specificiteit van bepalingen, landelijke en internationale kwaliteitscontrole en uniformering. Daarnaast zijn er vakgebiedenbinnen-het-vak, superspecialismen ontstaan. Met name de immunologie, de endocrinologie en hematologie en bloedtransfusie hebben een grote vlucht genomen en het is intussen vrijwel onmogelijk nog het hele vak te overzien. Wat vroeger ondenkbaar was, kan nu. Werken met tumormarkers bijvoorbeeld: speurstoffen voor kankercellen. Flow-cytometrie, een methode voor het meten van kenmerken van cellen. En natuurlijk de moleculair-biologische diagnostiek (DNA-diagnostiek), die Medial in samenwerking met het Streeklab beoefent. We kunnen met alle bestaande apparatuur enorm veel meer kwaliteit leveren. Dankzij ICT-ontwikkelingen is de monsteridentificatie sterk vergemakkelijkt en nauwkeuriger geworden door het gebruik van barcodes die door de computer kunnen worden gelezen. Daardoor hoeft niets meer overgeschreven te worden en worden veel minder fouten gemaakt. Als je vroeger een rare uitslag kreeg, dacht je: ik zal wel iets fout gedaan hebben. Die kans is nu veel kleiner. Allerlei werkprocessen zijn gestandaardiseerd en/of geautomatiseerd en deze procedures zijn voortdurend onderwerp van controle en bijstelling. Sinds voorjaar 2005 is Medial geaccrediteerd door CCKL (Coördinatiecommissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg) en dat betekent dat wij voldoen aan internationale kwaliteitsnormen. Onbetaalbaar Met uitzondering van de IC, waar patiënten lijnen hebben, en de SEH, waar snelheid geboden is, prikken wij alles zelf. Dat leidt tot uniformiteit, het vermijden van fouten door individuele polimedewerkers en daarmee tot kwaliteit. Er is een volledige IT-inbedding: van de plaatsing van de order tot de rapportage van het resultaat is het hele werkproces computergestuurd en ook dat elimineert menselijke foutenbronnen. Vergis je niet: foute labuitslagen kunnen enorme consequenties hebben: angst en onzekerheid bij mensen, behandelingen die niet nodig zijn of juist het achterwege blijven van een behandeling die wel nodig is. Leidend bij dit alles is ons mission statement: het juiste resultaat voor de juiste patiënt op het juiste moment op de juiste plaats tegen maatschappelijk aanvaardbare kosten. Wij leveren een belangrijke bijdrage aan de ziekenhuizen waarvoor wij werken. Zo ondersteunt Medial het verrichten van diagnostiek in de directe nabijheid van de patiënt, aan het bed (POCT = point of care testing) met kennis en ervaring. Dat gaat nu volgens onze richtlijnen die voldoen aan de instructies van de Inspectie voor de Gezondheidzorg. Ons laboratorium is wellicht niet het goedkoopste, maar onze aanvragers en hun patiënten kunnen blindelings op ons vertrouwen en dat is veel geld waard. Menselijke kant Belangrijk is ook altijd in het oog te houden waar je dit werk voor doet, er zit een menselijke kant aan dit vak. We zijn niet louter producenten van cijfers. Je bent direct betrokken bij het verlenen van zorg. Achter elke positieve of negatieve uitslag kan ook positief of negatief nieuws voor mensen zitten. Die menselijke kant is deel van het product. Natuurlijk gaat er iets door je heen als je bij onderzoek van het beenmerg van een kind leukemie moet constateren. En bij die menselijke kant hoort ook de analist die tijdens een nachtdienst een juiste beslissing neemt, een doktersassistente die met een vriendelijk gezicht en gevoel voor de patiënt deze geruststelt en bekwaam bloed afneemt, en een plezierige wachtkamer met wat speelgoed en videoapparatuur voor kinderen. Dat vind ik interessant en belangrijk: zorgen voor kwaliteit tot in de details. Ik wil dat onze mensen zich zorgen blijven maken over dingen die mis gaan. Daarom ben ik ook voorstander van professionals in het management. Dat kan je behoeden voor veel onzin die voortkomt uit de terreur van spreadsheets en managementboeken. Je moet het primaire proces kennen; dat levert een gezond gevoel voor pluis of niet-pluis op. Patiëntveiligheid dient altijd voorop te staan. Ideaal is een professional met managementkwaliteiten. Voorjaar 2010 is Medial overgegaan van een directienaar een raad van bestuurmodel. Voorzitter is sinds medio maart Jaap Dijkman, arts en master of business administration (MBA). Hij was medeoprichter van het Virtueel Centraal Laboratorium dat in 2002 opging in Covance Inc. Vanaf 1 september wordt hij geflankeerd door bestuurslid Claudia Pronk-Admiraal, die na haar studie biochemie en de opleiding tot klinisch chemicus, hoofd van het KCL was in het Gemini Ziekenhuis in Den Helder en directeur van de Stichting Artsenlaboratorium en Trombosedienst Kop van Noord-Holland en Texel. Je begrijpt dat ik blij ben met deze mensen bij wie mijn opvolging ongetwijfeld in goede handen is. Referenties 1. Moonen WA. Piskijken in de kunst. Geschiedenis der Geneeskd 1995;2(1):4-11. 2. Van den Berg GA, et al. Klinische chemie. Plaats en functie in de gezondheidszorg. Utrecht: NVKC, 1995. Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 113
M.M. Buijs Laboratoriumonderzoek van de schildklierfunctie Inleiding Schildklierfunctiestoornissen komen frequent voor. De incidentie van hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie is 3,5 respectievelijk 0,8 per 1000 vrouwen per jaar. Voor mannen geldt een incidentie van 0,6 respectievelijk < 0,1 per 1000 per jaar.[1] De synthese van schildklierhormoon vindt plaats in de follikelcellen in de schildklier. Jodium is hierbij een belangrijk substraat. Thyroïdperoxidase (TPO) zorgt voor de oxidatie van jodium, waardoor tyrosineresiduen in het thyreoglobuline (Tg) worden gejodeerd. Door fusie van twee thyrosineresiduen ontstaat schildklierhormoon. Bij behoefte hieraan wordt schildklierhormoon losgekoppeld van Tg en als T 4 (80%) en T 3 (20%) afgegeven aan het bloed. T 4 is biologisch nagenoeg inactief, maar wordt in de lever omgezet naar actief T 3 onder invloed van deiodinase (type 1). De effecten van schildklierhormoon komen tot stand door binding van T 3 aan de (nucleaire) schildklierhormoonreceptor (TR). TR s regelen vervolgens, via een complex proces, de transcriptie van TR-responsive genen. De schildklierhormoonproductie wordt gestimuleerd door TSH (thyroid stimulating hormone). TSH wordt geproduceerd in de hypofysevoorkwab en afgegeven aan de bloedbaan, waarna het bindt aan de TSH-receptor in de schildklier. TSH-secretie wordt op zijn beurt gestimuleerd door TRH (Thyrotropin-releasing hormone), dat geproduceerd wordt in de paraventri Mw. dr. M.M. Buijs werkt als klinisch chemicus en endocrinoloog in opleiding bij Medial. Contact via e-mail: m.m.buijs@medial.nl. culaire nucleus in de hypothalamus. De secretie van TSH wordt gereguleerd door negatieve feedback van T 3 op TRH- en TSH-synthese/secretie (figuur 1). Hypothyreoïdie Hypothyreoïdie (te traag werkende schildklier) is gedefinieerd als de klinische en biochemische uiting van schildklierhormoondeficiëntie in doelorganen van schildklierhormoon. Veel voorkomende klachten van hypothyreoïdie zijn vermoeidheid, koude-intolerantie, gewichtstoename, obstipatie en spierpijn. Men spreekt van een primaire hypothyreoïdie indien de oorzaak van de aandoening in de schildklier ligt. Als er een hypofysaire of hypothalame oorzaak is, spreekt men van secundaire of tertiaire hypothyreoïdie (centrale hypothyreoïdie). Primaire schildklierdysfuncties komen veel vaker voor dan centrale. De meest voorkomende oorzaak van primaire hypothyreoïdie is een chronische auto immuunthyreoïditis (ziekte van Hashimoto). Deze komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en vaak is er sprake van genetische predispositie. Deze aandoening wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antistoffen tegen TPO bij bijna alle patiënten. Antistoffen tegen Tg kunnen ook aanwezig zijn, maar de sensitiviteit van Tg-as is lager dan van TPO-as voor het stellen van de diagnose M. Hashimoto. Andere oorzaken van primaire hypothyreoïdie zijn een reversibele autoimmuun hypothyreoïdie (post-partum of silent thyreoïditis), schildklier chirurgie of -bestraling ( 131 I behandeling of externe radiotherapie), infiltratieve of infectieuze schilklierziekten en aangeboren schildklierafwijkingen. Figuur 1. Schematische weergave van de regulatie van schildklierhormoonconcentraties. Groen geeft een stimulerend effect weer en rood een inhiberend. De behandeling van (niet-passagère vormen van) hypothyreoïdie bestaat uit orale substitutie met levothyroxine. Hierbij dient gestreefd te worden naar een normalisering van het TSH, waarna kleine dosisaanpassingen mogelijk zijn op geleide van de klachten. Daarnaast is ook combinatietherapie mogelijk met levothyroxine en T 3, maar op wetenschappelijke gronden biedt dit geen voordelen. De indicatie voor behandeling van een subklinische hypothyreoïdie wordt onder andere bepaald door de hoogte van het TSH en de aanwezigheid van TPO-as. Bij centrale hypothyreoïdie is het TSH geen 114 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
Figuur 1. Het effect van heterofiele antilichamen op immunometrische assays geschikte parameter voor de evaluatie van therapie en dient gestreefd te worden naar een normaal ft 4 met wederom dosisaanpassingen op geleide van de klachten en de kliniek. Vanwege de lange halfwaardetijd van T 4 (5-7 dagen), wordt een nieuwe steady state pas 5-6 weken na het veranderen van de levothyroxinedosering bereikt. Frequentere controle is over het algemeen niet zinnig. Bij een goed gesubstitueerde hypothyreoïdie volstaat jaarlijkse biochemische controle bij afwezigheid van klachten. Geen interferentie Vals verhoogd/pos. Vals verlaagd/neg. Hyperthyreoïdie Hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier) is gedefinieerd als de klinische en biochemische uiting van schildklierhormoonexces in doelorganen van schildklierhormoon. Veel voorkomende klachten van hyperthyreoïdie zijn vermoeidheid, gewichtsverlies, warmte-intolerantie, zweten, gejaagdheid en hartkloppingen. De belangrijkste oorzaken van primaire hyperthyreoïdie zijn de ziekte van Graves, toxisch multinodulair struma, toxische nodus, geïnduceerd door jodium, als vroege fase van een subacute thyreoïditis en als post-partum thyreoïditis. Het vaststellen van de diagnose is van bijzonder belang, omdat deze de behandeling bepaalt. Naast klinische parameters, zoals de palpatie van de schildklier of aanwezigheid van Graves oftalmopathie, is er een aantal diagnostische hulpmiddelen om tussen de verschillende oorzaken van hyperthyreoïdie te kunnen differentiëren. Bij de ziekte van Graves zijn in 95% TSH-receptorantistoffen (TBII) aantoonbaar. Naast een hoge sensitiviteit hebben TBII ook een hoge specificiteit. De schildklierscan met radioactief jodium of technetium is een ander belangrijk diagnostisch hulpmiddel. De behandeling van primaire hyperthyreoïdie is gericht op het herstellen van euthyreoïdie. De eerstekeusbehandeling van de ziekte van Graves is een thyreostaticum in lage dosering (titratie) of in hoge dosering gecombineerd met levothyroxine (block and replacement therapy). Als deze behandeling na een jaar gestaakt wordt, is de kans Figuur 2. Het effect van heterofiele antilichamen op immunometrische assays op persisterende euthyreoïdie ongeveer 50%. Een recidief hyperthyreoïdie wordt meestal behandeld met 131 I of een subtotale thyreoïdectomie. Een toxisch uninodulair of multinodulair struma recidiveert altijd na staken van thyreostatica en wordt daarom bij voorkeur direct met 131 I behandeld. Bij passagère vormen van hyperthyreoïdie is een expectatief beleid gerechtvaardigd. Laboratoriumonderzoek schildklierfunctie Het diagnostisch pakket voor schildklierafwijkingen omvat de volgende testen: TSH, bepaling van ft 4, (f)t 3, T 4, T 3 -uptake, vrij T 4 -index (FT4I), reverse T 3 (rt3), thyroxinebindend eiwit (TBG), Tg, as Tg, as TPO, en TBII. TSH Een TSH-meting is de meest gevoelige parameter voor het opsporen van schildklierdisfunctie. Dit komt door de log/lineaire relatie tussen TSH en T 4, waardoor een kleine verandering van T 4 leidt tot een veel grotere verandering in TSH.[2]. Zo zijn schildklierziekten al op te sporen voordat iemand daadwerkelijk hypo- of hyperthyreoot is op grond van ft 4 -referentiewaarden. We spreken in deze gevallen van een subklinische hypo- of hyperthyreoïdie. TSH is een glycoproteïne met een molecuulgewicht van ongeveer 28.000 Da. Het bestaat uit 2 subunits, de α- en een ß-keten. De α-keten van TSH komt overeen met die van andere hypofysehormonen, LH en FSH, en het placentaire hormoon HCG. TSH-concentraties worden tegenwoordig met zeer gevoelige immunometrische assays bepaald. Een immunometrische methode is een immunoassay, waarbij een overmaat aan TSH-antilichamen gebonden is aan een vaste drager. Deze capture-antilichamen binden TSH-moleculen, aanwezig in het plasma. Een tweede mono- of polyklonaal antilichaam voorzien van een label (detectieantilichaam) bindt op een ander epitoop het gevangen TSHmolecuul. Na een incubatieperiode en nadat de niet-gebonden componenten zijn weggespoeld, wordt de hoeveelheid label gedetecteerd. Het signaal is evenredig met de concentratie TSH in het monster. De sensitiviteit van de huidige 3 e generatie assays is met een factor 100 toegenomen ten opzichte van de eerste TSH-radio-immunoassays (RIA). Deze 1 e generatiemethode had een sensitiviteit van 1 tot 2 mu/l, waarmee hyperthyreoïdie analytisch niet kon worden onderscheiden van euthyreoïdie. De 2 e generatieassay had een gevoeligheid tot ongeveer 0,1 mu/l. Het voornaamste TSH-assayprobleem ontstaat door interferentie met heterofiele antilichamen. Deze antilichamen kunnen zowel vals verhoogde als vals verlaagde uitslagen geven (figuur 2). Indien het antilichaam zonder tussenkomst van TSH zorgt voor binding van het detectieantilichaam aan het Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 115
capture-antilichaam zullen vals-verhoogde uitslagen ontstaan. Vals-verlaagde uitslagen ontstaan indien het heterofiele antilichaam voorkómt dat het detectieantilichaam via TSH aan het captureantilichaam bindt. Antistoffen gericht tegen andere componenten die gebruikt worden in de assay kunnen ook tot verkeerde uitslagen leiden. Een voorbeeld hiervan zijn antiruthenium-antistoffen die kunnen leiden tot vals-verlaagde TSH-uitslagen in de Roche-assay.[3] Een andere oorzaak voor een vals-verlaagde uitslag kan het high dose hook-effect zijn. Dit treedt op bij extreem hoge TSH-concentraties. TSH verzadigt zowel het capture- als het detectieantilichaam. Hierdoor wordt de laatste weggewassen aangezien binding via TSH met de vaste drager niet kan plaatsvinden. Er ontstaat een vals-verlaagd signaal. Het inzetten van verdunningsreeksen kan beide problemen aan het licht brengen. Indien in de assay een wasstap aanwezig is voordat het detectieantilichaam wordt toegevoegd, zal het high dose hook-effect niet optreden. Het huidige euthyreote TSH-referentieinterval is, vergeleken met gemaakte schattingen van de 1 e RIA s, behoorlijk versmald. Uitgaande van een referentiegebied van 2,0 15,2 mu/l is dit inmiddels teruggebracht naar ongeveer 0,4 4,0 mu/l. Een belangrijke factor die hieraan bijgedragen heeft, is het excluderen van personen met subklinische schildklierziekten aan referentiestudies door gebruik te maken van gevoelige assays voor schildklierantistoffen. Daarnaast is de introductie van monoclonale capture-antilichamen met specificiteit voor de TSH β-keten belangrijk geweest. Hierdoor wordt kruisreactiviteit met andere hormonen voorkomen. Momenteel zijn er opnieuw discussies over de bovengrens van het TSH-referentiegebied (verlagen naar 3,0 mu/l). Screenen op alleen schildklierantistoffen zou niet voldoende zijn om niet-gediagnosticeerde schildklierpathologie op te sporen en er zijn aanwijzingen dat het referentiegebied leeftijdsafhankelijk is.[4] ft 4 Een TSH-uitslag binnen het referentiegebied sluit schildklierdysfunctie vrijwel uit. Uitzonderingen hierop zijn de sporadisch voorkomende centrale hyper- en hypothyreoïdie. Bij verdenking hierop moet naast een TSH ook altijd een ft 4 worden bepaald. Bij een afwijkende TSH-uitslag zal de mate van het schildklierprobleem beoordeeld moeten worden. Dit gebeurt ook door een ft 4 -bepaling. T 4 en T 3 zijn in de circulatie voornamelijk gebonden aan bindende eiwitten (TBG (70%), albumine (20%), en thyroxine bindend pre-albumine (10%)). Gebonden schildklierhormoon is echter inactief. Slechts 0,03% van T 4 en 0,3% van T 3 is vrij. Afwijkingen in de bindende eiwitten beïnvloeden de gebonden hoeveelheid hormoon. Ze hebben géén invloed op vrije fracties, zodat vrijehormoonconcentraties in die situaties beter geïnterpreteerd kunnen worden. Ondanks het feit dat ft 3 biologisch actief is, geeft ft 4 een beter inzicht in de schildklierfunctie. Dit komt doordat de T 3 -concentratie zo lang mogelijk stabiel gehouden wordt tijdens veranderingen in het aanbod van T 4 (gereguleerde activiteit type 1 iodothyronine deiodinase). Zo kan de T 3 -concentratie nog binnen de referentiewaarden zijn, terwijl het (f)t 4 al duidelijk afwijkend is. Deze preferentiële omzetting wordt ook gezien tijdens onderbehandeling van hypothyreoïdie. T 4 is een klein molecuul met een gewicht van 777 Da en 4 jodiumatomen. FT 4 kan op verschillende manieren bepaald worden. De meeste klinische laboratoria meten ft 4 met geautomatiseerde competitieve immunoassays. Een immunoassay bestaande uit twee stappen (tweestaps terugtitratie) heeft de voorkeur. Tijdens de eerste stap wordt serum geïncubeerd met een antilichaam, gebonden aan een vaste drager. Na een wasstap om alle niet-gebonden componenten weg te spoelen, volgt de tweede fase, waarbij gelabeld T 4 wordt toegevoegd. Dit T 4 bindt de overige vrijeantilichaamplaatsen. Hierna volgt een tweede wasstap en vervolgens wordt de hoeveelheid label gedetecteerd. Het signaal is omgekeerd evenredig met de concentratie ft 4 ; immers hoe hoger de ft 4 -concentratie in het monster, des te minder vrije bindingsplaatsen er nog beschikbaar zijn voor het gelabelde T 4 na de eerste wasstap. Andere beschikbare assays voor ft 4 zijn de eenstaps immunoassay (identiek aan tweestaps terugtitratie, echter zonder eerste wasstap) en de eenstaps gelabelde-antistofmethode. Bij deze laatste methode is het toegevoegde T 4 gebonden aan een vaste drager. Naast analytische problemen door heterofiele antistoffen kunnen bij al deze assays problemen optreden als het evenwicht tussen vrij en gebonden T 4 tijdens de assay beïnvloed wordt. Deze beïnvloeding treedt op door de toevoeging van eiwit en buffer in de test (in de vorm van het antilichaam en/of het al dan niet gelabelde T 4 ). De mate van verstoring hangt af van het type assay (tweestaps assay < eenstaps gelabelde-antistof < eenstaps assay). Aangezien de vrije T 4 -fractie zo klein is (zie boven), zal een beperkte verstoring toch grote gevolgen kunnen hebben voor de gemeten vrije concentratie. Assay-onafhankelijke factoren kunnen eveneens het evenwicht tussen vrij en gebonden T 4 beïnvloeden. Hierbij kan gedacht worden aan afwijkende concentraties of affiniteit van de bindende eiwitten zelf (TBG-deficiëntie, hypoalbuminemie), of de invloed van geneesmiddelen. Ook zijn er geneesmiddelen die in vivo verstoringen geven van het evenwicht tussen vrij en gebonden T 4. Voorbeelden hiervan zijn heparine en furosemide. Beide remmen de binding van T 4 aan serumeiwitten; heparine doet dit via een toename in vrije vetzuren. Uiteraard kunnen auto-antistoffen of antistoffen tegen bepaalde componenten van de assay ook analytische problemen opleveren. Technieken die geen last hebben van deze problematiek zijn dialyseen ultracentrifugemethoden, aangezien hier een fysieke scheiding van de vrije en de gebonden fractie plaatsvindt. Deze methoden worden dan ook als referentietechnieken beschouwd. (f)t 3 en T 4 Er is een aantal indicaties voor het bepalen van de (f)t 3 -concentraties. De 116 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
belangrijkste indicatie is verdenking op een T 3 -toxicose. Andere redenen zijn de diagnostiek naar non-thyroidal illness (zie verder), en tijdens het gebruik van geneesmiddelen die de omzetting van T 4 naar T 3 kunnen beïnvloeden (zoals amiodarone). Totaal-T 3 -concentraties, dus zowel gebonden als vrij T 3 (ft 3 ), worden bepaald met competitieve immunoassays. Gelabeld T 3 strijdt met T 3 uit het monster om binding aan een specifiek antilichaam tegen T 3. Dit antilichaam is gekoppeld aan een vaste drager. Een variant op deze immoassay is het gebruik van gebonden T 3 aan een vaste drager. Het specifieke antilichaam is in dit geval voorzien van een label. In beide assays is uiteraard het signaal omgekeerd evenredig met de hoeveelheid T 3 in het monster. Analytische problemen bij deze assays kunnen optreden bij de aanwezigheid van auto-antistoffen of het gebruik van bepaalde medicatie. Deze assays zijn uiteraard niet gevoelig voor verstoringen van het evenwicht tussen gebonden en niet-gebonden hormoon, zoals beschreven bij de ft 4 -assay. Echter, bij afwijkende concentraties van de bindende eiwitten worden bij deze assays wel afwijkende hormoonconcentraties gevonden. Technieken voor de bepaling van ft 3 -concentraties komen overeen met de technieken zoals beschreven bij ft4. Dit geldt ook voor de analytische problemen. Totaal-T 4 -concentraties worden vrijwel alleen bepaald indien er discrepanties zijn tussen TSH-, ft 4 - en (f)t 3 -uitslagen. Ditzelfde geldt voor de T 3 -uptake en de FT4I. De T 3 -uptake geeft een schatting van het aantal bindingsplaatsen die in combinatie met de totaal-t 4 -concentratie een maat is voor de vrijehormoonconcentratie (FT4I). Gezamelijk zijn deze assays vervangen door de directe ft 4 -immunoassays. Daarnaast kan bij verdenking van een TBG-deficiëntie of -overmaat, de TBG-concentratie bepaald worden met een immunometrische assay. Tg- en anti-tg Tg wordt gesynthetiseerd in de schildklierfollikelcellen en is essentieel als voorlopereiwit voor de synthese van T 3 en T 4. In normale omstandigheden komt weinig meetbaar Tg in de circulatie terecht. Tijdens pathologie kan deze concentratie aanzienlijk toenemen. De Tg-concentratie is namelijk de resultante van de massa van gedifferentieerd schildklierweefsel, de beschadiging van de schildklier, waardoor vrijmaking van Tg (thyreoïditis/bestraling schildklier door radioactief jodium), en de mate waarin de TSH-receptor van schildkliercellen wordt gestimuleerd. Een Tg-bepaling differentieert niet alleen tussen agenesie van de schildklier en dyshormonogenese als oorzaak van een congenitale hypothyreoïdie, ze is ook in belangrijke mate geïndiceerd voor het vervolgen van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Om eventuele metastasen in een zo vroeg mogelijk stadium te detecteren, is een gevoelige Tg-bepaling nodig, dus met een lage detectielimiet. Een groot probleem van de immunometrische Tg-methoden is de negatieve interferentie van anti-tg-antistoffen op de Tg-uitslag. Hierdoor kan de aanwezigheid van een recidief schildkliercarcinoom of van metastasen gemist worden. De aanwezigheid van anti-tg-antistoffen moet dan ook altijd gerapporteerd worden, zeker bij lage of niet detecteerbare Tg-concentraties. De prevalentie van circulerende anti-tg-antistoffen is hoger bij patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom dan bij personen in de algemene bevolking, namelijk 25% versus 10%. De aanwezigheid van anti-tg-antistoffen kan ook leiden tot vals-verhoogde Tg-waarden. TBII- en anti-tpo-antilichamen Naast anti-tg-antistoffen zijn antistoffen gericht tegen TPO- en de TSH-receptor (thyrotropin-binding inhibiting immunoglobulin, TBII) belangrijke auto-antistoffen tegen schildklierantigenen. Anti- TPO-antilichamen komen in ongeveer 90% van de patiënten met de ziekte van Hashimoto voor. Bij subklinische hypothyreoïdie hebben positieve anti-tpotiters een voorspellende waarde voor het ontstaan van hypothyreoïdie. Daarnaast is het zinvol om patiënten met andere autoimmuunziekten of ongewenste fertiliteit te screenen op de aanwezigheid van anti-tpo-antistoffen. Specifieke en gevoelige TPO-antistofimmunoassays, waarbij gebruik wordt gemaakt van gezuiverd natief of recombinant humaan TPO als antigeen, hebben de oudere ongevoelige anti-microsomale antilichamen agglutinatietesten vervangen. Echter, de variëteit in gebruikte TPO-producten in de diverse assays leiden tot grote verschillen in sensitiviteit en specificiteit tussen de methoden. Ondanks het feit dat de meeste TPO-assays tegenwoordig gestandaardiseerd worden met behulp van het referentiepreparaat MRC 66/387 is dit probleem nog niet opgelost.[5] TBII omvatten zowel thyreoïdstimulerende immunoglobulinen (TSAb) als TSH-receptor blokkerende immunoglobulinen (TBAb). Met behulp van TBIIassays zijn deze twee verschillende antistoffen analytisch niet van elkaar te onderscheiden. Met de huidige 2 e generatie assays wordt een sensitiviteit in de range van 90 tot bijna 100% bereikt bij de diagnostiek van de ziekte van Graves. [6] Tevens is bij vrouwen met de ziekte van Graves (in de voorgeschiedenis) onderzoek naar TBII geïndiceerd tijdens de zwangerschap. TBII passeren namelijk de placenta, waardoor een risico bestaat op neonatale hyperthyreoïdie. TBII lijken via een short-loop feedbackmechanisme de TSH-afgifte van de hypofyse te blokkeren.[7] Hierdoor kunnen TSH-concentraties lange tijd onderdrukt blijven ondanks genormaliseerde ft 4 - en T 3 -concentraties. Schildklierhormoondiagnostiek in bijzondere situaties Zwangerschap Met name in het eerste trimester van de zwangerschap neemt de behoefte aan schildklierhormoon toe, onder andere door stijging van het TBG onder invloed van oestrogeen. Voor patiënten met een hypothyreoïdie betekent dit dat de schilklierhormoonsubstitutie gemiddeld met ongeveer 25% verhoogd dient te worden om euthyreood te blijven. In het eerste Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 117
trimester van de zwangerschap kan een passagère daling van het TSH optreden, doordat beta-hcg aan de TSH-receptor bindt. In enkele gevallen geeft dit aanleiding tot hyperthyreoïdie, meestal in associatie met hyperemesis gravidarum, waarbij beta-hcg-concentraties vaak extra hoog zijn. Medicatie Verschillende medicamenten hebben invloed op TSH en circulerend schildklierhormoon. Hoge doses glucocorticoïden en dopaminergica remmen TSH-secretie zonder dat dit aanleiding geeft tot hypothyreoïdie. Hoge doses glucocorticoïden en verscheidene bètablokkers verlagen het T 3 door remming van de conversie van T 4 naar T 3. Van dit principe wordt gebruikgemaakt bij de behandeling van een thyreotoxische crisis, de meest ernstige vorm van hyperthyreoïdie. Hoge doses furosemide en salicilaten inhiberen de binding van T 4 en T 3 aan TBG met een tijdelijke stijging van ft 4 en ft 3 tot gevolg. Fenytoïne, carbamazepine en fenobarbital versnellen de klaring van T 4 en T 3 en kunnen derhalve serumconcentraties enigszins verlagen. Non-thyroidal illness Als gevolg van systemische ziekten kunnen veranderingen in schildklierhormoonmetabolisme optreden, die niet het gevolg zijn van een schildklieraandoening. Dit wordt non-thyroidal illness of euthyroid sick syndrome genoemd. Het kan aanleiding geven tot een verlaagd, maar soms ook verhoogd TSH en meestal een verlaagd ft 4, T 3 en verhoogd rt 3. Aangenomen wordt dat down-regulatie van TRH in de hypothalamus en veranderingen in deiodinaseactiviteit hierbij een rol spelen. rt 3 concentraties kunnen op een aantal endocrinologische laboratoria bepaald worden. Referenties 1. Vanderpump MP, Tunbridge WMG, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin Endocrinol 1995;43:55-68. 2. Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453-60. 3. Buijs MM, Gorgels JPMC, Endert E. Interference by antiruthenium antibodies in the Roche TSH assay. Ann Clin Biochem (accepted for publication). 4. Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575-82. 5. Sinclair D. Analytical aspects of thyroid antibodies estimation. Autoimmunity. 2008;41:46-54. 6. Costagliola S, Morgenthaler NG, Hoermann R et al. Second generation assay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:90-7. 7. Prummel MF, Brokken LJ, Wiersinga WM. Ultra short-loop feedback control of thyrotropin secretion. Thyroid 2004;14:825-9. 118 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
J. Gootjes Glucosemeters: meten is niet altijd weten Inleiding Sinds de opkomst van de draagbare glucosemeter is de glucosebepaling een laboratoriumbepaling geworden die meer buiten dan in het laboratorium wordt uitgevoerd. Glucosemeters worden gebruikt door diabetespatiënten voor zelfcontrole, in de tas van bijna elke huisarts zit een glucosemeter, en ook bijna iedere ziekenhuisafdeling maakt gebruik van een draagbare glucosemeter voor een deel van de uit te voeren glucosebepalingen. De komst van deze glucosemeters heeft in veel gevallen geleid tot een verbeterde patiëntenzorg doordat resultaten direct bekend zijn en er direct gehandeld kan worden. Wanneer deze meters echter worden gehanteerd door gebruikers zonder voldoende kennis en kunde en voor verkeerde doeleinden, kan ook grote schade worden aangericht. Niet voor niets stuurde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2008 een circulaire naar de raden van bestuur van alle ziekenhuizen om de potentiële gevaren van glucosemeting met glucosemeters te benadrukken.[1] Deze brief werd opgesteld naar aanleiding van een aantal meldingen waarbij grote verschillen werden gevonden tussen op glucosemeters gemeten en de werkelijke, in het laboratorium gemeten glucosewaarden. In enkele gevallen hadden deze vals-verhoogd gemeten uitslagen geleid tot een onnodig verhoogde dosering van insuline met in enkele gevallen als resultaat een ernstige hypoglykemie. Het is aannemelijk dat dergelijke incidenten zich ook in Mw. dr. J. Gootjes werkt als klinisch chemicus bij Medial. Contact via e-mail: j.gootjes@ medial.nl) de huisartsenpraktijk en bij de patiënt thuis zullen voordoen. De potentiële fouten die leiden tot deze incidenten kunnen worden ingedeeld in drie typen: - pre-analytische fouten: fouten bij onder andere het prikken van de patiënt en het vullen van glucosestrips; - analytische fouten: een defect aan de glucosemeter zelf of een storing van medicatie of iets dergelijks op het glucoseresultaat; - interpretatiefouten: gebrek aan kennis over de (on)nauwkeurigheid van de resultaten en het daardoor onterecht trekken van conclusies uit de gevonden resultaten. Medial stelt zich als doel dergelijke fouten in haar verzorgingsgebied te voorkomen en heeft daarom voor elk van de drie hiervoor genoemde doelgroepen (diabetespatiënten, huisartsen, en kliniek) specifieke dienstverlening ontwikkeld die hieronder wordt beschreven. Ook worden de specifiek door de verschillende groepen gemaakte fouten belicht. Huisartsen De glucosemeter is niet meer weg te denken uit de huisartsenpraktijk. Meestal wordt de meter gebruikt voor de controle van mensen met bekende diabetes mellitus, maar regelmatig ook voor het stellen van de diagnose diabetes. En bij dat laatste is voorzichtigheid geboden.[2] Dit heeft de volgende drie redenen: - Zelfs goed geijkte bloedglucosemeters kunnen onderling wel 30% verschillen. In het verleden werd een nieuwe bloedglucosemeter, voor deze werd toegelaten op de Nederlandse markt, eerst gekeurd door TNO. De TNO-kwaliteitsrichtlijn stelde onder andere dat een meter maximaal 15% mag afwijken van de standaardglucosebepaling in het laboratorium. Dit impliceert dat twee verschillende meters (van bijvoorbeeld twee verschillende fabrikanten) wel 30% kunnen verschillen. Zo kan een glucose van 10,0 mmol/l, gemeten op het laboratorium, 8,5 mmol/l aangeven op de ene goedgekeurde glucosemeter en 11,5 op de andere goedgekeurde glucosemeter. Tegenwoordig is keuring door TNO niet meer verplicht en verschijnen ook meters met alleen een CE-keurmerk, waarbij meters zelfs 20% mogen afwijken van de laboratoriumbepaling en dus nog veel grotere verschillen kunnen worden gevonden. Ter vergelijking: de glucosebepaling op het laboratorium heeft een maximale afwijking van 2%. - Glucosemetingen in volbloed zijn 11% lager dan in plasma. Glucoseconcentraties zijn te meten in plasma, dus zonder bloedcellen, of in volbloed met bloedcellen. Draagbare glucosemeters meten alle in (capillair) volbloed. De meeste laboratoria in Nederland meten in (veneus) plasma. Deze metingen geven verschillende uitslagen. Dit wordt veroorzaakt doordat glucose is opgelost in het waterige deel van bloed, dus het deel zonder de cellen. De concentratie glucose in dit waterige deel is voor plasma en volbloed gelijk. Maar plasma bestaat voor 93% uit water en volbloed, bij een normaal hematocriet, door het aanwezige celmateriaal slechts voor 84%. Het glucose in volbloed wordt als het ware verdund door het celmateriaal. Daardoor is het Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 119
glucose in plasma 11% (0,93/0,84) hoger dan in volbloed. Omdat dit verschil verwarrend is, hebben veel glucosemeterfabrikanten de factor 1,11 in hun meter ingesteld waardoor in veel glucosemeters het volbloedglucose wordt omgerekend naar een plasmawaarde, zodat uitslagen vergelijkbaar zijn met die van het laboratorium. Hierbij moet worden opgemerkt dat er nog steeds enkele fabrikanten zijn die dit niet doen (kijk in de bijsluiter!), en dat de factor 1,11 uit gaat van een normaal hematocriet. Bij een hoger hematocriet is het verschil tussen volbloed en plasma nog groter. - Glucose in capillair bloed is hoger dan in veneus bloed. De glucoseconcentratie neemt langzaam af in de arterieel-capillair-veneuze circulatie. De capillaire glucoseconcentratie is meestal gelijk aan de arteriële, maar in veneus bloed is de concentratie glucose lager. Nuchter is dit verschil klein (ongeveer 0,4 mmol/l), maar na een maaltijd kan dit verschil wel oplopen tot wel 1,5 mmol/l. Dit komt door de insulinerespons, waardoor glucose wordt opgenomen uit de bloedbaan, en er dus veneus een lagere concentratie wordt gevonden dan capillair. Om de voornoemde drie redenen kan de interpretatie van glucose-uitslagen, verkregen met behulp van een draagbare glucosemeter tot verwarring leiden wanneer men de huisartsenstandaard en de daarin genoemde beslisgrenzen volgt. Mensen kunnen hierdoor onterecht de diagnose diabetes mellitus krijgen, wat naast een psychische belasting tot een onterechte toename van zorg leidt. En omgekeerd krijgen andere patiënten onterecht niet de diagnose diabetes mellitus en daardoor ook niet de juiste zorg. Grote voorzichtigheid is dus geboden en aangeraden wordt om de glucosemeters alleen voor therapiemonitoring en voor screening te gebruiken, waarbij in het laatste geval uitslagen > 4,8 mmol/l op het laboratorium bevestigd zouden moeten worden voordat een diagnose diabetes mellitus wordt gesteld of verworpen.[2] Los van bovenstaande analytische en fysiologische redenen die een verschil kunnen opleveren tussen een op een draagbare glucosemeter en een op het laboratorium gemeten glucoseconcentratie, is het natuurlijk ook nog mogelijk dat een glucosemeter defect raakt en geheel onjuiste uitslagen geeft. Met het oog hierop biedt Medial een glucosemeterkwaliteitscontroleservice voor huisartsen aan: de HuisartsenQC. Wanneer een huisarts zich hiervoor aanmeldt, ontvangt hij per post driemaal per jaar twee glucosemonsters. Deze monsters kunnen worden gemeten op alle in de praktijk aanwezige glucosemeters. De uitslagen kunnen worden ingevoerd op de internetsite www.huisartsenqc.nl. Nadat alle huisartsen hun uitslagen hebben ingevoerd, worden de resultaten statistisch bewerkt en krijgen de deelnemers, ook weer via de website, hun uitslagen terug met daarbij een advies over hun meters. Na afloop weet men dus of de meters juist meten en hoe goed de glucosebepaling in de eigen praktijk is ten opzichte van die van (geanonimiseerde) collega s. Aan deze rondzending doen momenteel landelijk 190 huisartsen mee, waarvan 78 uit het verzorgingsgebied van Medial. De rest van de huisartsen is afkomstig uit de regio s Hardenberg, Hoogeveen, Meppel en Emmen waar de daar aanwezige laboratoria deze service ook aan hun huisartsen aanbieden. In totaal worden in alle deelnemende praktijken 490 glucosemeters gecontroleerd, waarvan 160 in onze regio. Bij de eerste rondzending dit jaar werd bij 17% van de meters een te grote afwijking gevonden. Bij navraag bleek 6% hiervan veroorzaakt te worden door onjuist gebruik van het controlemateriaal en de overige 11% bleek voort te komen uit een niet juist functionerende meter, waarbij het advies werd gegeven de meter te vervangen. De betreffende huisartsen die in de ronde daarna wederom meededen, scoorden daarin allemaal wel goed. In deze tweede rondzending vonden we dat in onze regio in totaal nog 4% van meters een afwijkend resultaat gaf. Hoewel we al voorzichtig kunnen spreken van een verbetering, lijkt periodieke controle dus nog steeds nodig. De rondzending verschafte ons verder informatie over de verschillende meters die in praktijken worden gebruikt. Het bleek dat door de deelnemende huisartsen in totaal 27 verschillende typen glucosemeters worden gebruikt van 7 verschillende fabrikanten. Ook deze informatie kunnen wij gebruiken om de diagnostiek te verbeteren. Huisartsen bij wie wij constateerden dat zij sterk gedateerde meters gebruikten, adviseerden wij deze meters te vervangen door een nieuwer type. Verder bleken er ook praktijken te zijn waar meer dan 4 typen glucosemeters in omloop waren, wat als nadeel heeft dat er onderling grote verschillen tussen de meters te verwachten zijn (tot 30%, zie eerder). Wij adviseerden deze praktijken over te gaan op één type meter, wat ook het voordeel oplevert dat er maar één voorraad strips hoeft te zijn. Verder hebben we huisartsen die nog volbloedgekalibreerde meters gebruikten, geadviseerd om over te stappen op een plasmagekalibreerde meter. Deelname aan het programma is geheel vrijwillig en kosteloos. Het is aannemelijk dat men in praktijken waar veel aan kwaliteitsborging wordt gedaan eerder geneigd zal zijn om aan een dergelijk programma deel te nemen; in de niet deelnemende praktijken zal de situatie ten minste vergelijkbaar zijn. Diabetespatiënten Zelfcontrole van bloedglucosewaarden is een belangrijke hoeksteen in de behandeling van diabetespatiënten. Het verschaft waardevolle informatie aan patiënt en behandelaar over de respons op therapie, op het dieet en op de fysieke activiteit. Registratie van de glucosespiegel is daarnaast van belang om hypo- en hyperglykemie te detecteren of te voorkomen. Door zelfcontrole is het beter mogelijk om bloedglucosewaarden in het normale gebied te houden. Dit leidt tot lagere HbA1c-waarden en minder complicaties bij zowel diabetes-type-1- als -type-2-patiënten.[3] In de televisie-uitzending van Radar van 14 december 2009 werd, gezien de slechte kwaliteit van zelfcontrole bij diabetespatiënten, gepleit voor een 120 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
keurmerk voor glucosemeters. De succesvolle toepassing van zelfcontrole is echter niet enkel afhankelijk van de performance van de glucosemeter, maar ook van de patiënt. Als een patiënt niet over de benodigde kennis, het inzicht en de vaardigheden beschikt om de meter te bedienen en de resultaten te interpreteren, heeft zelfcontrole geen zin.[3] Goede educatie van de patiënt is dus essentieel. Dit blijkt wel uit het feit dat de bloedglucosemeters in handen van professionals beter presteren dan in handen van patiënten.[4] Volgens de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) moet de door de patiënt gebruikte testapparatuur, evenals de gehanteerde werkwijze, regelmatig worden gecontroleerd en geijkt. Medial speelt hierbij in haar verzorgingsgebied al lange tijd een grote rol. In het Spaarne Ziekenhuis (SZ) komt dat tot uiting in het werk van de Diabetesdienst van Medial. Dagelijks kunnen patiënten van het SZ een afspraak maken met een gespecialiseerde medewerker van Medial voor controle van hun glucosemeter en nieuwe diabetespatiënten worden naar hen verwezen voor uitleg en instructie vover het gebruik van een glucosemeter en alles wat daarbij van belang is. In het verzorgingsgebied van het Kennemer Gasthuis (KG) is een en ander op een andere manier georganiseerd. Daar wordt, in samenwerking met Medial, de diabetesverpleegkundigen van het KG en van Zorgbalans, de Farmaceutische Thuiszorg Kennemerland (FTK) en diverse fabrikanten van glucosemeters viermaal per jaar een Glucosemetercontroledag georganiseerd. Tijdens deze dagen wordt beoordeeld of patiënten de techniek van het glucosemeten goed beheersen en wordt het door de patiënt zelf gemeten glucose vergeleken met een laboratoriumglucosebepaling om te zien of ook de meter goed functioneert. Indien daar reden toe bestaat, krijgt de patiënt aanvullende instructie of wordt de meter vervangen. In het eerste halfjaar van 2010 werden twee metercontroledagen georganiseerd die werden bezocht door 290 mensen. Bij 1 op de 15 bezoekers werd een te de patiënt dient de prikplaats goed gereinigd te worden met water of alcohol en daarna goed te worden gedroogd. 2. Een glucosemeting mag alleen verricht worden uit een bloeddruppel die eenvoudig en zonder stuwen is verkregen en de eerste druppel bloed dient te worden weggeveegd. 3. Het testveld dient meteen goed gevuld te zijn. Bij onvoldoende vulling niet bijvullen, maar de test herhalen met een nieuwe strip. 4. Het potje met teststrips of cuvettes moet direct na gebruik weer goed gesloten worden. 5. Bij twijfel over de verkregen uitslag moet de test herhaald worden met een punctie van een vinger aan de andere hand en bij blijvende twijfel moet de test herhaald worden met behulp van een laboratoriumtest die gebaseerd is op een andere techniek. Bovendien verdient bij patiënten die niet voldoende aanspreekbaar zijn regelmatige controle met een laboratoriumbepaling in door venapunctie afgenomen bloed de voorkeur. 6. Voor het uitvoeren van de metingen dient een via het kwaliteitssysteem vastgesteld protocol aanwezig te zijn, waarbij periodiek interne audits worden uitgevoerd voor de kwaliteitsbewaking. 7. De verpleegkundigen die met POCTmeetapparatuur zullen gaan werken, moeten getraind worden. (POCT = point of care testing: testen naast of in de buurt van het bed). Voor het met goed gevolg afleggen van deze training wordt een certificaat verstrekt. Door middel van gestructureerde bij- en nascholing moet deze kennis op peil gehouden worden. Indien de bij- en nascholing niet periodiek (bijvoorbeeld elk jaar) is gevolgd, wordt het certificaat ingetrokken. 8. De inspectie beveelt aan om gebruik te maken van meetapparatuur die is aangesloten op het ziekenhuisinformatiesysteem, waarbij de resultaten direct in de context van eerdere (laboratorium) metingen gezien kunnen worden. 9. Indien de apparatuur een identificatiefunctie biedt, moet elke gebruiker apart geïdentificeerd worden, bijvoorgroot verschil (>15%) gevonden tussen het door de patiënt bepaalde en het op het laboratorium bepaalde glucose. In eenderde van deze gevallen bleek dit verschil te berusten op een defecte glucosemeter en bij tweederde werd het verschil veroorzaakt door onvoldoende vaardigheid van de patiënt. Verder bleek onder andere dat 15% van de patiënten de naalden waarmee de vingerprik wordt uitgevoerd meer dan eenmaal gebruikt wat vanuit hygiëneoogpunt zeer af te raden is. Ook bleek dat 12% van de bezoekers niet op de juiste plaats in de vinger bloed afneemt wat resulteert in een moeilijkere bloedafname en daardoor een potentieel onjuiste uitslag door overmatig stuwen en bijmenging van wondvocht. Verder bleek dat meer dan 3% van de bezoekers meetstrips gebruikte waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum al was verstreken. Uit het bovenstaande blijkt dat de glucosemetercontroledagen zeker in een behoefte voorzien en potentiële gevaren aan het licht brengen. Te vrezen valt dat diabetespatiënten die zich melden voor controle van hun meter een positieve selectie vormen en dat de situatie bij mensen die zich niet melden ten minste vergelijkbaar is. Ziekenhuis Ook in de ziekenhuizen wordt veelvuldig gebruikgemaakt van draagbare glucosemeters. In de hiervoor al genoemde circulaire van de Inspectie voor de Volksgezondheid aan de raden van bestuur van ziekenhuizen wijst dit orgaan erop dat het gebruik van glucosemeters niet zonder risico s is, maar binnen bepaalde randvoorwaarden toelaatbaar.[1] Men wijst het klinisch chemisch laboratorium aan als verantwoordelijke voor dergelijke diagnostiek. Zoals gezegd, kwam deze brief voort uit ernstige incidenten waarbij met name bleek dat het traject van bloedafname tot het werkelijke meten zeer gevoelig was voor fouten. In de brief geeft de inspectie 9 belangrijke adviezen om fouten te voorkomen, die hieronder kort worden genoemd. 1. Vóór de start van de test moet de uitvoerder de handen goed wassen en bij Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 121
beeld met pin- en/of barcode, zodat traceerbaar is wie de meting verricht heeft. Medial probeert aan al deze eisen te voldoen. De punten 1 tot en met 6 zijn verwerkt in onze bij de meters geleverde voorschriften. Wat betreft de laatste 3 punten heeft Medial de afgelopen periode grote vorderingen gemaakt. In het KG zijn de glucosemeters op de afdeling verloskunde en gynaecologie reeds gekoppeld aan het ZIS (ziekenhuisinsformatiesysteem) en verpleegkundigen worden uitvoerig getraind en kunnen het apparaat alleen gebruiken wanneer ze inloggen met hun persoonlijke barcode. Ook voor de bloedgasmeter die gebruikt wordt door de afdelingen verloskunde, IC (intensive care) en MC (medium care) zijn bovenstaande procedures in werking. In het SZ zal bovenstaande procedure ingevoerd worden zodra patiëntenidentificatie door middel van barcodes daar geïmplementeerd wordt. Daarnaast zal op korte termijn worden gestart met het vervangen van de overige in het ziekenhuis aanwezige glucosemeters, waarbij natuurlijk gekozen zal worden voor glucosemeters en een implementatietraject waarbij aan alle door de inspectie gedane adviezen wordt voldaan, zodat ook in de ziekenhuizen het risico van fouten bij glucosemeting tot het minimale wordt beperkt. Samenvattend Samenvattend kan worden gesteld dat bij de glucosemeting op een draagbare glucosemeter zowel in het pre-analytische, het analytische en het post-analytische traject foutenbronnen aanwezig zijn die kunnen leiden tot onjuiste meetresultaten, met potentieel ernstige gevolgen voor de patiënt. Door instructie van patiënten en verplegend personeel, controle van de gebruikte materialen en procedures zet Medial zich in voor het verbeteren en borgen van de kwaliteit van het meetresultaat. In de komende tijd zal getracht moeten worden alle diabetespatienten en huisartspraktijken in ons verzorgingsgebied te motiveren om deel te nemen aan ons programma. Referenties 1. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Circulaire bloedsuikermetingen 2008: http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx? doc=circulaire_bloedsuikermetingen&url 2. Houweling ST, Kleefstra N, van Ballegooie E, et al. Diagnostiek van diabetes mellitus: beperkte plaats voor draagbare glucosemeters. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:694-7. 3. Montagnana M, Caputo M, Giavarina D, Lippi G. Overview on self-monitoring of blood glucose. Clin Chim Acta 2009; 402:7-13. 4. Slingerland RJ, Miedema K. Evaluation of portable blood glucose meters. Problems and recommendations. Clin Chem Lab Med 2003;41:1220-3. 122 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
M.H. Herruer Hemocytometrie: het gebruik van flowcytometrie voor routinematig tellen van bloedcellen Inleiding Sinds het gebruik van telkamers waarin met behulp van een microscoop de bloedcellen werden geteld, is er veel veranderd. Het eerste apparaat dat in staat was bloedcellen te tellen, was gebaseerd op impedantiemetingen. Bij deze methode wordt gebruikgemaakt van een met vloeistof gevulde glazen buis met een kleine ingang (figuur 1a). Over deze ingang wordt met behulp van elektrodes een potentiaalverschil aangelegd, waarna er verdund bloed door wordt opgezogen. Elke passerende cel zal een dip in het potentiaalverschil veroorzaken en zo worden de cellen geteld. De hoogte van de dip zegt iets over de grootte van de cellen. Deze methode wordt nog steeds gebruikt in de huidige moderne analyseapparatuur. De celteller bij Medial (Cell Dyn van de firma Abbott) bevat echter ook een optische meetmethode, waarmee flowcytometrie mogelijk is. Bij flowcytometrie worden cellen één voor één aange Figuur 1. Links de impedantiemeting waarbij de cellen via een krachtige stroom door een telkamer worden geleid en door middel van elektrodes een telling plaatsvindt. Rechts de laserstraal waarbij het licht door de cellen op een karakteristieke manier wordt verstrooid, waardoor herkenning mogelijk is. M.H. Herruer werkt als klinisch-chemicus bij Medial. Contact via e-mail: m.herruer@medial.nl. straald door een laserstraal (figuur 1b). Bij de passage van de cellen door de straal vindt lichtverstrooiing plaats. De techniek die in de Cell Dyn wordt gebruikt, wordt MAPSS genoemd: multi angle polarised scatter separation. Een laser wordt gebruikt als lichtbron en het door de cel verstrooide licht wordt gemeten op 0,7 en 90 graden ten opzichte van het invallende licht. De verschillende intensiteiten zeggen iets over de grootte en de complexiteit van de cel alsook over de lobulariteit van de kern (figuur 2). Ook wordt een fluorescerende stof (propidium bromide) gebruikt voor het aantonen van kernmateriaal. Hiermee is de hoeveelheid erytrocyten, leukocyten en trombocyten uitstekend vast te stellen. Dit alles vindt plaats binnen 30 seconden in ongeveer 125 microliter bloed. De celtellers van tegenwoordig zijn zo goed doorontwikkeld dat ze ook een zeer betrouwbare leukocytendifferentiatie kunnen geven. Bij een leukocytendifferentiatie worden standaard 10.000 cellen geteld en beoordeeld. Op grond hiervan wordt dan een 5-partial differentiatie gemaakt, waarna met de eerder gemeten aantal leukocyten de absolute aantallen segmenten, lymfocyten, monocyten, eosinofielen en basofielen kunnen worden berekend. Door dit grote aantal is de variatiecoëfficiënt vele malen lager dan bij 100 microscopisch beoordeelde cellen, Deze machinale differentiatie is daardoor betrouwbaarder dan de microscopische, zeker bij normale bloedmonsters. Bij bloedmonsters met (zeer) jonge of afwijkende celvormen, zoals blasten, promyelocyten of plasmacellen, zullen deze celtellers alarm slaan. Afhankelijk van het soort alarm wordt besloten om deze cellen alsnog microscopisch te beoordelen. Erytrocyten De erytrocyt is de meest voorkomende cel in het bloed (ongeveer 4 x 10 12 /l). Om een erytrocytentelling mogelijk te maken, wordt het bloed in de Cell Dyn automatisch verdund. Zowel de impedantie- als de optische methode wordt gebruikt voor het tellen van de erytrocyten en de uitslag wordt gerapporteerd als deze twee tellingen met elkaar overeenkomen. Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 123
Figuur 2. Resultaat van de optische meting, waarbij het verstrooide laserlicht wordt gemeten op 0 graden (grootte), 7 graden (complexiteit) en 90 graden (kernlobulariteit). Ook wordt de fluorescentie gemeten (FL3). Zo is onderscheid te maken tussen neutrofiele granulocyten (oranje), lymfocyten (blauw), monocyten (paars), eosinofiele granulocyten (groen), basofiele granulocyten (zwart) en erytroblasten (rood). De Cell Dyn meet ook direct het Hb-gehalte en de gemiddelde grootte van de erytrocyten (MCV = mean cell volume). Met het Hb en de MCV kunnen vervolgens parameters als Ht (hematocriet), MCH (mean cell hemoglobin) en MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) worden berekend. Omdat de Cell Dyn in staat is fluorescentie te meten, kan ook het aantal erytroblasten worden geteld. Deze komen normaal niet voor in het bloed, maar zijn wel van belang bij de neonatologie en de hemato-oncologie. Ook de reticulocyten kunnen worden geteld. Figuur 3. Karakteristiek patroon bij satellitisme. De zwarte punten geven de grote cellen aan met veel complexiteit; zie ook de microscopische opname. Leukocyten De vijf normaal in het bloed voorkomende leukocyten zijn neutrofiele granulocyten (segmenten), eosinofiele granulocyten, basofiele granulocyten, lymfocyten en monocyten. Elk van deze celtypen heeft zijn eigen karakteristieken zoals grootte, complexiteit, lobulariteit en dergelijke waarmee ze van elkaar kunnen worden onderscheiden. Meer dan 95% van de aangeboden bloedmonsters kan op deze manier worden onderzocht. Als er ook andere cellen in het bloed voorkomen (bijvoorbeeld blasten) waarschuwt de Cell Dyn hiervoor en wordt dit met microscopisch onderzoek gecontroleerd. Zo is er een sluitend systeem voor het aantonen van onder andere leukemie. Momenteel loopt een onderzoek naar het gebruik van het optische systeem om onderscheid te maken tussen T-lymfocyten (betrokken bij reactieve processen) en B-lymfocyten (betrokken bij lymfoproliferatieve processen). Hiervoor worden antistoffen gebruikt die aan het bloed worden toegevoegd waarna flowcytometrische analyse volgt. Ook de CD4 en CD8 (-ratio) kunnen op deze manier worden bepaald. Trombocyten Het optische systeem van de Cell Dyn is uitermate geschikt voor het tellen van trombocyten. Soms als de erytrocyten erg klein zijn, kan met impedantie geen goed onderscheid tussen ery s en trombocyten worden gemaakt. Juist in de gevallen dat er weinig trombocyten aanwezig zijn, wordt de telling hierdoor te veel verstoord. Behalve de optische telling is er ook nog de mogelijkheid om met een antistof (tegen CD61) de trombocyten te tellen. Hierdoor is er altijd, ook in het lage gebied, een goede telling mogelijk, waardoor op een verantwoorde manier tot een trombocytentransfusie kan worden besloten. Indien een trombocytopenie van <70*10 9 /l door de Cell Dyn is vastgesteld, zal dit microscopisch gecontroleerd worden. Er kan namelijk sprake zijn van een reële of een pseudotrombocytopenie. Bij een pseudotrombocytopenie is sprake van aggregatie van de trombocyten door een fenomeen dat zich alleen in-vitro voordoet in met EDTA (ethylenediaminetetra-acetic acid) onstolbaar gemaakt bloed. EDTA is een veel gebruikt anticoagulans in afnamebuizen voor hematologisch onderzoek. Onder invloed van EDTA kan de structuur van eiwitten op onder andere de trombocyt zodanig veranderen dat natuurlijk voorkomende antistoffen gaan binden aan deze eiwitten. Bij 0,1% van de bevolking zijn deze antistoffen aanwezig en dit kan leiden tot agglutinatie van de trombocyten tot grote trombocytenaggregaten of tot binding van trombocyten aan leukocyten (zogenaamd satellitisme). Bij microscopische beoordeling zijn deze aggregaten of het satellitisme duidelijk zichtbaar. De antistoffen 124 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18
hebben geen klinische consequenties. Meestal kunnen de trombocyten wel in met citraat onstolbaar gemaakt bloed worden bepaald. In figuur 3 wordt de gevoeligheid van het systeem voor satellitisme getoond. Reticulocyten Voor het tellen van de reticulocyten wordt een apart kanaal gebruikt in de Cell Dyn. Reticulocyten bevatten, in tegenstelling tot erytrocyten, ribosomaal RNA (ribonucleic acid). Dit RNA kan worden aangetoond na incubatie van het bloedmonster met een specifiek fluorescerende kleurstof. Aanwezigheid van RNA in erytrocyten wordt vervolgens gemeten in een andere meetcel in de Cell Dyn. Op deze manier zijn de reticulocyten te onderscheiden van erytrocyten (geen kernmateriaal) en leukocyten (veel meer kernmateriaal). Bij een hoge parasitemie is ook een besmetting met malaria in dit kanaal te zien. Conclusie De moderne hemocytometrie is in staat met grote precisie bloedcellen te tellen en normale cellen te onderscheiden van abnormale. Er wordt een groot aantal parameters tegelijkertijd gemeten uit een kleine hoeveelheid bloed. Medial gebruikt voor haar hemocytrometrische analyses de Cell Dyn van de firma Abbott. Als het resultaat van de Cell Dyn hier aanleiding toe geeft, wordt microscopische controle van de leukocyten uitgevoerd. Vanwege de grote betrouwbaarheid van de huidige apparatuur hoeft dit slechts in 2-5% van de monsters te gebeuren, waardoor veel efficiëntie wordt bereikt. Met dank aan de firma Abbott Diagnostic Division voor het ter beschikking stellen van de figuren. Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18 125
E. van Meegen Antistollingsbehandeling state-ofthe-art 2010: implementeren middels de Regiotafel antistolling? Inleiding In 2008 is door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten ( FNT) de Commissie trombosedienst Medial standaardisering medisch handelen opgericht. Het doel van deze commissie is in Nederland meer uniformiteit te bereiken bij de behandeling van patiënten met cumarinederivaten of vitamine K-antagonisten (VKA). In de loop van 2010 heeft de commissie de Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van VKA in boekvorm uitgegeven onder de titel De kunst van het doseren (verder kortweg de Richtlijn genoemd).[1] Medial biedt u dit boekje als bijlage bij dit tijdschrift aan. Een samenvatting van de belangrijkste onderwerpen vindt u in dit artikel beschreven. Verder omvat het informatie over het initiatief van de trombosedienst Medial om een Regiotafel antistolling op te richten waar, Jolanda Werts neemt bloed af bij een patiënt op de prikpost in Hoofddorp. onder andere, besproken kan worden hoe in onze regio deze Richtlijn geïmplementeerd kan worden. Figuur 1. Schema van de normale hemostase. In dit vereenvoudigde schema zijn hemostatische processen van de vaatwand, de bloedplaatjes en de stollingsfactoren en -remmers naast elkaar weergegeven. In werkelijkheid zijn deze processen nauw met elkaar verweven en activeren en remmen ze elkaar. E. van Meegen, arts, is als medisch leider verbonden aan de trombosedienst Medial. Contact via e-mail: e.vanmeegen@ medial.nl. Foto s: Myung Beekman. Achtergrondinformatie Ruim 50 jaar geleden zijn de cumarines geïntroduceerd: fenprocoumon of Marcoumar, acenocoumarol en in het buitenland warfarine. Patiënten die een grotere kans hebben op stolselvorming op ongewenste plaatsen en op ongewenste momenten, hebben al tientallen jaren baat bij deze middelen. In figuur 1 is de normale hemostase schematisch weergegeven. VKA s blokkeren de werking van vitamine K, dat nodig is voor de aanmaak van de vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten. Zo worden de concentraties van de factoren II, VII, IX en X en de stollingsremmers proteïne S en C in het plasma verlaagd. Onlangs geïntroduceerde nieuwe orale anticoagulantia grijpen rechtstreeks in in de stollingscascade: Dabigatran remt factor IIa ( trombine) en Rivaroxaban remt 126 Linnaeus Medisch Journaal nr 4 2010 Jaargang 18