De effectiviteit en het werkingsmechanisme van een preventieve interventie voor angststoornissen en depressie

De effectiviteit en het werkingsmechanisme van een preventieve interventie voor angststoornissen en depressie Sophie van Beijeren Studentnummer: 6281117 Supervisor: dr. T.W.A. Ehring Programma: Klinische Psychologie Locatie: Universiteit van Amsterdam Februari 2012

Abstract Angst- en stemmingsstoornissen zijn veelvoorkomend en worden geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. Daarnaast vormen deze stoornissen een grote kostenpost voor de samenleving. Ondanks dat er effectieve behandelingen beschikbaar zijn, wordt hier lang niet altijd gebruik van gemaakt. Ook zijn deze behandelingen niet voor iedereen even effectief en is er vaak sprake van een vertraging in de hulpvraag. De relevantie van onderzoek naar een preventieve interventie voor depressie en angststoornissen is gezien de reikwijdte van het probleem, van zowel maatschappelijk als klinisch belang. In deze studie wordt een preventieve training onder adolescenten en jong volwassenen geëvalueerd. Het betreft een geselecteerd preventieprogramma, gericht op het verminderen van rumineren en piekeren (ook wel herhaaldelijk negatief denken). De focus op herhaaldelijk negatief denken lijkt veelbelovend aangezien er is aangetoond dat dit een belangrijke risicofactor vormt voor de ontwikkeling en instandhouding van emotionele stoornissen. In deze studie werden drie condities met elkaar vergeleken: een groepstraining, een online training en een controle groep (wachtlijst). De actieve condities (groep en internet) bestonden uit zes sessies van elk 90 minuten en waren gebaseerd op dezelfde basisstrategieën en oefeningen. Er waren in totaal drie meetmomenten, namelijk voorafgaand aan de training, direct na de training en na drie maanden. Bij de actieve condities (groep en internet) bleek een sterkere daling in piekeren te hebben plaatsgevonden, vergeleken met de daling in de controle conditie (wachtlijst). Er werd geen bewijs gevonden voor een sterkere daling in de actieve condities ten aanzien van rumineren, depressie- en angstklachten op de nameting en de follow-up. Herhaaldelijk negatief denken was dan ook geen mediator voor het effect van de training op de angst- en depressieklachten. 2

Inleiding Angst- en stemmingsstoornissen zijn veelvoorkomend en worden geassocieerd met een verminderde levenskwaliteit en hoge kosten voor zowel de samenleving als de cliënt zelf. In deze studie wordt een preventieve interventie onder jongeren geëvalueerd. Herhaaldelijk negatief denken (piekeren en rumineren) wordt hierbij gezien als een risicofactor voor de ontwikkeling van een dergelijke stoornis. In dit schrijven zal allereerst kort de definities, de prevalentie en het beloop van depressie en angststoornissen worden toegelicht. Vervolgens worden de consequenties van deze stoornissen besproken met aansluitend het belang van het preventieprogramma. Tevens wordt stil gestaan bij eerder onderzoek naar preventieprogramma s in het algemeen, en die met herhaaldelijk negatief denken als risicofactor in het bijzonder. Er wordt afgesloten met vraagstellingen en bijbehorende verwachtingen. Definitie, prevalentie en beloop van depressie Een depressie is een stemmingsstoornis die zich kenmerkt door het verlies van levenslust of een zwaar terneergeslagen stemming. Daarnaast wordt deze stoornis onder andere gekarakteriseerd door gewichtsverandering, een verstoord slaappatroon, vermoeidheid en/of suïcidale gedachten (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Bij het stellen van deze diagnose moet de depressie klinisch significant lijden veroorzaken of een belemmering vormen in het sociale en/of beroepsmatige leven. Depressie wordt, volgens het World Health Organisation, wereldwijd gezien als de belangrijkste en meest voorkomende oorzaak van ziekte en invaliditeit. Ruim 121 miljoen mensen wereldwijd lijden op dit moment aan een depressie (WHO, 2012). Tevens behoort depressie tot één van de meest voorkomende chronische psychiatrische stoornissen van deze tijd, waarbij recidieven eerder regel dan uitzondering zijn. Na het herstel van een eerste depressieve episode blijkt dat de kans meer dan 50% is om weer terug te vallen (Mueller, Andrew, Leon, Martin, Keller, David, Solomon, Jean Endicott, William Coryell, Meredith Warshaw, Jack & Maser, 1999). Daarnaast verhogen depressie en de aanwezigheid van subklinische klachten de kans op overlijden (Meijer, Smit & Schoemaker, 2006). Jaarlijks sterven er 850.000 mensen door suïcide als gevolg van een depressie. 3

De aanvang van een depressie ligt meestal in de late adolescentie of vroege volwassenheid. In een recente studie kwam deze stoornis met een twaalfmaandsprevalentie van 6,7% bij jongeren tussen de 18 en 25 jaar voor (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Ongeveer één op de vier jongeren had ten minste één depressieve episode doorgemaakt. Subklinische depressie is ook een veelvoorkomende conditie, met een geschatte prevalentie tussen de 17% en 21% onder Nederlandse adolescenten (Glied et al., 2002). Hiermee wordt bedoeld dat de adolescenten kampen met depressieve symptomen, maar niet aan de DSM-IV criteria voldoen voor een depressie. Subklinische depressie schijnt een sterke predictor te zijn voor de aanvang van een depressieve episode binnen een jaar. Jongeren zijn echter vaak niet geneigd om professionele hulp te zoeken en ontkennen en onderschatten vaak hun problemen. Daarnaast hebben zij twijfels bij de voordelen van de hulp en zijn ze bang voor stigmatisering (Vanheusden et al., 2008). Definitie, prevalentie en beloop van angststoornissen Een angststoornis is een psychische aandoening die zich kenmerkt door de aanwezigheid van pathologische angst. Wanneer angsten niet reëel en gegrond zijn, lang aanhouden en de persoon daarbij sociale/ beroepsmatige problemen ondervindt, is er sprake van een stoornis. Volgens het DSM-IV worden er binnen angststoornissen de volgende stoornissen onderscheiden: acute stressstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, obsessief compulsieve stoornis, paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis, specifieke fobie, sociale fobie en angststoornis door een somatische aandoening (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000). Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen wereldwijd. Schattingen van de prevalentie liggen in de kindertijd en de adolescentie gemiddeld tussen de 8 en 27% (Simon & Bogels, 2009). Epidemiologisch onderzoek wees uit dat in één jaar tijd ongeveer 18% te maken kreeg met een angststoornis, en gedurende het leven ongeveer 29% (Kessler, Berglund, Jin, Merikangas & Walters, 2005; Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005). In aanvang wordt er een tweedeling gezien. Voor fobieën en separatie angststoornissen ligt de aanvangsleeftijd lager (7-14 jaar) dan bij generaliserende angststoornissen, paniekstoornissen en posttraumatisch stress stoornissen (24-50 jaar) (Kessler, Angermeyer & Anthony, 2007). Angststoornissen zijn ook de meest 4

voorkomende psychische stoornissen onder jongeren (Costello, Egger & Angold, 2005). De meerderheid van de angststoornissen hebben hun aanvang in de kindertijd en adolescentie. Hoe eerder de aanvang van een angststoornis, hoe groter de kans op een chronisch beloop. Twenge (2011) onderzocht de gerapporteerde psychopathologie onder jongeren door de jaren heen. Uit bijna alle beschikbare gegevens blijkt dat er een sterke stijging plaatsvindt in angst, depressie en geestelijke gezondheidsproblemen onder Westerse jongeren. Ook zijn er steeds meer ernstigere problemen, waaronder suïcide. De incidentie onder de jongeren is momenteel problematisch hoog. De prevalentie door de jaren heen is dus toegenomen. Ook is opvallend dat depressie en angststoornissen in verhouding veel vrouwen treft (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006). Consequenties van depressie en angststoornissen Angststoornissen en depressie hebben een negatieve impact op de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren (DuPont, Rice, Miller, Shiraki, Rowland & Harwood, 1996; Glied et al., 2002; Olatunji, Cisler, & Tolin 2007). De kwaliteit wordt hierbij omschreven als een subjectieve beleving van de levensomstandigheden. Hieronder vallen de perceptie van de geestelijke en lichamelijke gezondheid, sociale relaties en het functioneren thuis en op het werk (DuPont et al., 1996). Uit de meta-analyse van Olatunji en collega s (2007) blijkt dat de kwaliteit van leven significant lager is voor mensen met een angststoornis, vergeleken met de controlegroep (zonder diagnose). Vooral op het domein geestelijke gezondheid en sociaal functioneren, wordt de kwaliteit van leven sterk als verminderd ervaren (Olatunji et al, 2007). De negatieve consequenties van angststoornissen bij kinderen zijn onder andere moeilijkheden op school en bij sociale interacties. Daarnaast komen angststoornissen vaak voor in combinatie met andere angsten/of affectieve stoornissen en kan dit leiden tot een depressie of andere psychische stoornis, zoals verslaving (Simon et al., 2009). Ook een vroege depressie kan ernstige gevolgen hebben voor de verdere school- en werkcarrière. Depressie onder adolescenten wordt onder andere geassocieerd met slechte schoolprestaties, schoolverzuim en uitval (Dopheide, 2006). Ook wordt het gerelateerd aan problematische relaties met ouders en leeftijdsgenoten, een verhoogd gebruik van tabak en alcohol en suïcidaal gedrag (Glied & Pine, 2002). 5

Daarnaast hebben depressie en angststoornissen hoge kosten tot gevolg, mede door de hoge prevalentie, de vroege aanvang en het chronische terugkerende karakter. Uit de Kosten van Ziekten -studie van Slobbe, Kommer, Smit, Groen, Meerding & Polder (2006) bleek dat de kosten in Nederland in 2003 voor angststoornissen 275.2 miljoen euro waren, voor depressie was dit nog meer namelijk 660,4 miljoen euro. Ook bleek uit deze studie dat de kosten voor de maatschappij van gezinnen met klinisch angstige kinderen 20 keer hoger waren dan gezinnen uit de algemene populatie (Slobbe et al., 2006). Angststoornissen vormen niet alleen een grote kostenpost voor de samenleving, doch ook voor de persoon zelf. De economische kosten omvatten vaak (non)psychiatrische en spoedeisende hulp, ziekenhuisopname en voorgeschreven geneesmiddelen. Ook zijn de maatschappelijke kosten van psychische stoornissen terug te zien in ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en verminderde werkproductiviteit (Lepine, 2002). Een episode van depressie wordt geassocieerd met een gemiddeld verlies in productiviteit van bijna vier weken per werknemer per jaar. Wanneer er sprake is van een depressie in combinatie met een angststoornis zal de productiviteit verder dalen en zal eveneens de vraag naar zorg toenemen (Chang, Mark & Brandenburg, 2005). Uitgaande van de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek komt het aantal DALY s voor depressie uit op bijna 158.000, voor angststoornissen is dat 227.400 per jaar. De ziektelast wordt weergegeven in DALY s, een afkorting van Disability-Adjusted Life-Years. Dit betreft een maat voor de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekte. Kortom, depressie en angststoornissen worden geassocieerd met een verminderde levenskwaliteit en moeilijkheden in het dagelijks functioneren. Daarnaast vormen deze stoornissen een grote kostenpost op zowel maatschappelijk als individueel niveau (Chang et al., 2005; Kessler et al., 2005; Lepine, 2002). Belang van een preventieprogramma Historisch gezien is de geestelijke gezondheidszorg gericht op de ontwikkeling van empirische ondersteunde behandelingen voor reeds bestaande stoornissen, en niet zozeer op preventie (Donovan & Spence, 2000). De relevantie van onderzoek naar een preventieve training voor depressie en angststoornissen is gezien de reikwijdte van het probleem, van maatschappelijk en klinisch belang. Niet alleen de consequenties die deze stoornissen hebben voor het leven van de patiënt maar ook voor de (directe) omgeving en 6

de samenleving is een passend preventieprogramma wenselijk. Voor de behandeling van depressie en angststoornissen zijn vaak langdurige en kostbare behandelingstrajecten vereist. Een andere reden om preventieprogramma s te ontwikkelen is het feit dat ondanks de beschikbare effectieve behandelingen, hier lang niet altijd van gebruik wordt gemaakt (Høifødt, Strom, Kolstrup, Eisemann, Waterloo, 2011; Wang et al., 2005). Slechts 41% van de volwassenen met een DSM-IV diagnose ontvangt behandeling (Wang, 2005). Daarbij komt dat, van de groep mensen die graag behandeld wil worden, slechts een klein percentage een empirisch ondersteunde behandeling ontvangt (Craske & Zucker, 2002). Bovendien bereikt een aanzienlijk deel van diegenen, die een empirische ondersteunde behandeling krijgt, geen remissie of tonen in eerste instantie verbetering maar ervaren vervolgens een terugval (Zalta, 2011). De behandelingen zijn dus niet voor iedereen even effectief (Craske et al., 2002). Ook wordt de behandeling niet altijd trouw gevolgd en beëindigt een aanzienlijk deel voortijdig de behandeling (19.6% bij psychiaters; 20% bij psychologen). Tevens wordt er een vertraging gezien tussen de aanvang van een depressie en het eerste behandelingscontact (6-8 jaar). Bij angststoornissen is deze periode nog langer; namelijk tussen de 9 en 23 jaar (Wang, 2005). Het voortijdig stoppen, de vertraging in de hulpvraag en het niet goed reageren op behandeling vergroot de kans op de ontwikkeling van co-morbide stoornissen (McLaughlin, Borkovec & Sibrava, 2007). Eerder onderzoek naar de effectiviteit van preventie Het onderzoeksgebied met betrekking tot het ontwikkelen van preventieprogramma s is de afgelopen jaren steeds populairder geworden. Eén van de doelen, die is opgesteld door het National Institute of Mental Health Psychosocial Intervention Development Workgroup, is het ontwikkelen van nieuwe interventies die de aanvang en terugval van depressieve episode(s) zal voorkomen (Hollon, Muñoz, Barlow, Beardslee et al., 2002). De preventie van angststoornissen is een relatief nieuw onderzoeksgebied. Er is zelfs sprake van een recente golf van nieuwe literatuur over de verschillende preventieprogramma s. Zowel van preventie programma s gericht op brede, niet specifieke angsten als de meer specifieke angsttypes, zoals paniekstoornis of PTSD (Lau & Rapee, 2011). Bij preventieprogramma s kan er een onderscheid worden gemaakt tussen universele, geselecteerde en geïndiceerde programma s (Zalta, 2011). Universele preventie 7

is gericht op de algemene bevolking of een deelpopulatie die niet geïdentificeerd is op basis van een risicofactor. Geselecteerde interventies daarentegen zijn gericht op een groep met een verhoogd risicofactor, maar hebben nog geen detecteerbare signalen van een stoornis. De derde groep, de geïndiceerde interventies, is gericht op personen met subklinische symptomen van een aandoening, maar die niet voldoen aan de diagnostische criteria. Ondanks de verschillende populaties hebben de drie benaderingen wel hetzelfde doel. Namelijk het verminderen van nieuwe gevallen (m.a.w. incidentie) van een stoornis door zich te richten op beïnvloedbare risicofactoren en beschermende factoren, gerelateerd aan de ontwikkeling en aanvang van een stoornis (Muñoz, Mrazek & Haggerty, 1996). Bij een preventieprogramma wordt er in de controlegroep een verhoging van het aantal klachten verwacht, terwijl een dergelijk stijging niet in de actieve conditie verwacht wordt. Dit wordt ook wel het preventie-effect genoemd. We spreken van een behandelingseffect als de klachten in de actieve condities afnemen (Horowitz & Garber, 2006). Aan de hand van verschillende studies wordt voor elk type preventieprogramma de onderzoeksresultaten uitgelicht. Universele preventie In een studie van Merry en collega s (2004) werden psychologische interventies vergeleken met wachtlijstcondities (geen interventie) voor zowel universele, geselecteerde als geïndiceerde programma s. Hieruit bleek dat de psychologische interventies effectiever waren, vergeleken met de wachtlijstcondities. Daarnaast bleek dat er na de interventie geen sprake was van een significante vermindering in depressiesymptomen bij de universele interventies. Er werd wel een significante daling aangetroffen bij de gerichte interventies. Ook in de studies van Barrett en Turner (2001) en Lowry-Webster, Barrett en Dadds (2001) werden universele interventies beoordeeld. Het betrof in beide studies een interventie gebaseerd op cognitieve gedragstherapeutische principes, gegeven op scholen in groepsverband aan kinderen tussen de tien en 13 jaar. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in de actieve conditie significante dalingen lieten zien ten aanzien van de angstsymptomen, in tegenstelling tot de controle conditie. 8

Geselecteerde preventie In een geselecteerd preventieprogramma van Seligman en collega s (1999) werden studenten met een verhoogd risico op een depressie geselecteerd op basis van een pessimistische denkwijze. Deze studenten werden verdeeld over twee groepen; acht wekelijkse groepstraining en een controlegroep (alleen assessment). De groepstrainingen waren gebaseerd op cognitieve gedragstechnieken ontwikkeld voor depressie, maar omvatten ook stressmanagement en relaxatietraining. De deelnemers werden gedurende drie jaar gevolgd om de preventieve effecten met betrekking tot depressie en angstsymptomen in kaart te brengen. Allereerst werden er significant minder episodes van gegeneraliseerde angststoornis en minder milde depressieve episodes gevonden bij de groepsconditie. Dit gold niet voor de ernstige depressieve episodes, echter was er wel een niet-significante trend voor een daling in ernstige depressieve episodes. De groepstraining zorgde dus voor een significante vermindering in angstsymptomen en een minder grote kans op een gegeneraliseerde angststoornis en depressieve episodes. Daarnaast werden er significante verbeteringen in verklarende denkstijl, gevoel van hopeloosheid en disfunctionele houdingen aangetoond. Dit waren ook mediatoren in de preventie van de depressieve symptomen. Geïndiceerde preventie In een studie van Stice, Rohde, Gau en Wade (2010) werd het effect van een cognitieve gedragstherapeutische groepstraining onderzocht op het aantal gerapporteerde depressieve symptomen. Het betrof een geindiceerd preventieprogramma voor adolescenten met een verhoogd risico op depressie. In deze studie werden 341 jongeren gerandomiseerd over de volgende vier condities: cognitieve gedragstraining in groepsverband, ondersteunende expressieve groepsinterventie, psycho-educatie groep en de controlegroep. De resultaten gaven aan dat deze groepstherapie de eerste symptomen en het risico voor toekomstige depressieve episodes verminderden op de follow-up na twee jaar. Deze verminderingen waren significant groter dan bij de controlegroep en de psycho-educatiegroep. In een studie van Dadds en collega s (2001) werd ook een geïndiceerd preventieprogramma geëvalueerd. Deze preventie was primair gericht op angstsymptomen, maar secundair gericht op de ontwikkeling van niet-specifieke angstpsychopathologie bij kinderen tussen de 7 en 14 jaar. Direct na de interventie 9

voldeed slechts tien procent in beide condities aan de diagnostische criteria voor een angststoornis. Op de follow-up na zes maanden waren er geen verschillen op de zelfrapportages, echter was er in de interventie groep sprake van lagere cijfers met betrekking tot angststoornissen (54% versus 16%). Dergelijke resultaten werden niet gevonden voor de 12- en 24-maanden follow-up. Vergelijking van effectiviteit van de verschillende preventie programma s Over de effectiviteit omtrent de verschillende preventieprogramma s is veel te doen. Op basis van eerder genoemde studies wordt er vermoed dat de effecten van universele preventie minder zijn dan bij de gerichte preventie. Op basis van de volgende meta-analyses wordt dit verder uitgewerkt. Uit de meta-analyse van Gladstone en Beardslee (2009) bleek dat geïndiceerde en geselecteerde preventieprogramma s, met betrekking tot de preventie van depressie, effectiever zijn dan universele preventieprogramma s. Deze programma s waren gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en/of interpersoonlijke psychotherapeutische principes. Er werd in dit artikel geconcludeerd dat sommige interventieprogramma s beter werkzaam zijn wanneer deze gericht zijn op individuen met een verhoogd risico voor depressie, op basis van individuele risicovariabelen en/of familie risicofactoren. Ook in de meta-analyse van Cuijpers, Van Straten, Smit, Mihalopoulos & Beekman (2008) werden deze drie soorten preventieprogramma s met elkaar vergeleken. In deze studie werden twee universele, elf geselecteerde en acht geïndiceerde preventieprogramma s bestudeerd. Er werd bewijs gevonden voor een significante vermindering in incidentie voor depressie bij de groepsinterventie. Alhoewel het onderzoek gericht was op het effect van de interventie op de mate van ernst van de depressieve symptomen, in plaats van op de incidentie van een depressie, werden er duidelijke aanwijzingen gevonden dat geselecteerde en geïndiceerde programma s grotere effecten laten zien dan de universele programma s. Het is echter nog niet duidelijk of deze interventie de incidentie alleen vertraagd of dat deze ook daadwerkelijk wordt verminderd. De bevindingen van Cuijpers en collega s (2008) zijn in overeenstemming met de meta-analyse van Horowitz en collega s (2006), gericht op preventie van depressie bij kinderen en adolescenten. In deze studie werden 12 universele, negen geselecteerde en 10

negen geïndiceerde studies met elkaar vergeleken. Wanneer de analyses gedaan werden over deze 30 studies bleek dat de geselecteerde preventie programma s effectiever waren direct na de interventie. Zowel geselecteerde als geïndiceerde preventieprogramma s waren effectiever dan de universele programma s gemeten tijdens de follow-up. Deze resultaten komen ook overeen met de studie van Stice en collega s (2009). Voor de verschillende preventieprogramma s ten aanzien van angststoornissen werden ook dergelijke bevindingen ondervonden. In het artikel van Lau en Rapee (2011) werden recente angstpreventie studies besproken. Uit deze studie kwam naar voren dat universele preventie programma s matige, maar veelbelovende resultaten laten zien. Echter werd er geconcludeerd dat gerichte programma s (ofwel geselecteerde en geïndiceerde) neigen naar een groter effect. Uit de diverse meta-analyses en bovengenoemde studies kan geconcludeerd worden dat preventieprogramma s voor depressie en angststoornissen inconsistente resultaten laten zien. Vooral universele programma s laten wisselende en matige resultaten zien. Volgens Craske & Zucker (2009) hebben universele preventieprogramma s op korte termijn een effect, dit effect verdwijnt echter op de langere termijn (Shin ichi, Yasuko, Shoji & Yoko, 2006). Ook is het behouden van interventie effecten over langere tijd nog niet consistent aangetoond bij gerichte interventie (Sutton, 2007). Echter blijkt wel op basis van eerder genoemde onderzoeken dat gerichte interventies grotere effecten aantonen (Lau et al., 2010; Stice et al., 2009). Daarbij komt dat universele preventie programma s relatief duur zijn, doordat ze worden toegepast op een hele bevolkingsgroep. Ook vermoeden zij dat de brede universele preventie wellicht niet voldoende biedt voor de individuen met een verhoogd risico (Craske et al., 2009). Op basis van deze bevindingen lijkt het Stice & collega s (2009) verstandig om slechts op selectieve en geïndiceerde preventie programma s te richten en te stoppen met het evalueren van universele programma s. Het is dus zinvol een preventieprogramma te ontwikkelen dat gebaseerd is op een risicofactor. In deze studie wordt herhaaldelijk negatief denken gezien als risicofactor. Deze risicofactor wordt in deze studie eveneens gebruikt voor de selectie van de deelnemers. Daarnaast vormt dit de kern van de preventieve interventie. 11

Herhaaldelijk negatief denken Uit onderzoek blijkt dat bij verschillende emotionele stoornissen individuen excessief en herhaaldelijk nadenken over hun huidige zorgen, problemen, vroegere ervaringen of zorgen betreffende de toekomst. Hierdoor wordt vermoed dat herhaaldelijk negatief denken een transdiagnostisch proces is (Ehring & Watkins, 2008). Hieronder wordt verstaan dat dit denkproces bij meerdere stoornissen een rol speelt. De gelijkenissen in het denkproces die worden teruggevonden bij de verschillende stoornissen zijn; herhaaldelijk, passief en moeilijk controleerbaar met de focus op de negatieve inhoud. De exacte inhoud verschilt echter wel bij het denkproces. Voor de verschillende stoornissen worden verschillende werkdefinities gebruikt met betrekking tot het herhaaldelijk negatief denken, bijvoorbeeld piekeren en rumineren. De definitie rumineren wordt vaak toegepast bij depressies. Dit proces wordt beschreven als het herhaaldelijk negatief denken, zowel gericht op de symptomen van de depressieve stemming als de mogelijke oorzaken en eventuele gevolgen van de symptomen (Nolen-Hoekema, 2000). De term piekeren wordt daarentegen gebruikt bij de gegeneraliseerde angststoornis (GAD), waarbij het herhaaldelijk negatief denken gezien wordt als een belangrijk kenmerk van GAD. Piekeren wordt hierbij meestal gedefinieerd als een keten van negatieve gedachten en beelden, die relatief moeilijk te controleren zijn (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Uit diverse studies blijkt dat de processen rumineren en piekeren erg op elkaar lijken (Ehring & Watkins, 2008; Watkins, Moulds & Mackintosh, 2005). Er werd echter één duidelijk verschil gevonden. Namelijk dat piekeren vooral gefocust is op de toekomst, terwijl rumineren vooral gefocust is op het verleden (Watkins, 2005). De negatieve gevolgen van herhaaldelijk negatief denken zijn, volgens Watkins (2008), depressie, angst en fysieke gezondheidsproblemen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat excessief piekeren en rumineren een risicofactor vormt voor de ontwikkeling van angst- en stemmingsstoornissen. Rumineren staat zelfs bekend als één van de beste voorspellers van een depressieve episode (Roberts, Gilboa & Gotlib, 1998). Volgens de Response Styles Theory van Nolen-Hoeksema (2004) is rumineren een bepaalde responsstijl op een depressieve stemming, welke een causale rol speelt bij het ontstaan en het onderhouden van een depressie (Watkins, 2008). Nolen-Hoeksema (2000) concludeert dat de mate van rumineren een voorspeller is voor de aanwezigheid van depressiviteit en de mate van terugval hierin. Daarnaast wordt rumineren gezien als een 12

voorspeller van angstklachten of gemengde angst- en depressie klachten. Experimentele manipulaties lieten zien dat piekeren het angstniveau liet toenemen en rumineren het depressieniveau (McLaughlin et al., 2007). Volgens Pimentel en Cova (2011) zijn rumineren en piekeren onproductieve en zich herhalende cognitieve processen. Dit onderzoek evalueerde de invloed van rumineren en piekeren op de ontwikkeling van depressieve symptomen bij 226 studenten. De resultaten lieten een verband zien tussen hoge niveaus van rumineren en piekeren en hoge niveaus van depressieve klachten en angstsymptomen. In een studie van Broeren, Muris, Bouwmeester, Van der Heijden en Abee (2011) werd de rol van herhaaldelijk negatief denken op de gevoeligheid voor het ontwikkelen van emotionele problemen (o.a. angstklachten, depressie en slaapproblemen) geëvalueerd in een niet-klinische kinderpopulatie. Er werden positieve correlaties gevonden tussen de algemene kwetsbaarheid, herhaaldelijk negatief denken en emotionele problemen. Daarnaast werd er steun gevonden voor een model waarin piekeren en rumineren als gedeeltelijke mediator fungeerde in de relatie tussen neuroticisme en symptomen van angst en depressie. De huidige bevindingen lijken erop te wijzen dat piekeren en rumineren bijdragen aan de kwetsbaarheid bij kinderen voor het ontwikkelen van een depressie of angststoornis. In een studie van Abela & Hankin (2011) werden 382 adolescenten gevolgd gedurende twee jaar. Zelfrapportages met betrekking tot rumineren en depressieve symptomen werden afgenomen en huidige en/of eerdere depressieve episodes en negatieve gebeurtenissen werden nagevraagd. Uit de resultaten bleek dat rumineren werd geassocieerd met een grotere kans op het ervaren van een eerdere depressieve episode, een grotere kans op toekomstige depressieve episodes en een langere duur van toekomstige depressieve episodes. Samenvattend, op basis van bovengenoemde studies lijkt een preventieprogramma gericht op herhaaldelijk negatief denken veelbelovend. Over het algemeen heeft een vermindering in piekeren en rumineren (ofwel herhaaldelijk negatief denken) een afname in depressie en angstklachten tot gevolg. Herhaaldelijk negatief denken wordt in deze studie gezien als een risicofactor in de ontwikkeling van depressie en angststoornissen. Gezien de aanvang op jonge leeftijd van beide stoornissen, wordt de preventieve training aangeboden aan individuen tussen de 16 en 19 jaar (Costello et al., 2005; Dopheide, 2006) 13

Nieuwe ontwikkelde preventieve training gericht op herhaaldelijk negatief denken Dit nieuwe preventieprogramma is ontwikkeld voor een specifieke risicogroep, namelijk jongeren die overmatig piekeren én rumineren. De deelnemers zijn adolescenten en jong volwassenen met verhoogde niveaus van herhaaldelijk negatief denken, die hierdoor een verhoogd risico hebben voor een toekomstige depressie en/of angststoornis. De training is gericht op het verminderen van piekeren en rumineren. De training bestaat uit psycho-educatie, functie analyses, groepsdiscussies, gedragsexperimenten, experimentele en verbeeldingsoefeningen. Gedragsexperimenten hebben tot doel de verandering van een disfunctioneel denkpatroon naar een meer nuttige concrete denkstijl te faciliteren en om toenaderingsgedrag te bevorderen. De training is gebaseerd op eerder onderzoek dat laat zien dat disfunctionele vormen van rumineren worden gekenmerkt door een abstracte en evaluatieve manier van verwerking, terwijl een functionele verwerkingsstijl veel concreter is. Experimentele studies lieten zien dat depressieve mensen met een concreet denkpatroon betere uitkomsten tonen dan in het geval van een abstracte, evaluerende denkstijl (Watkins & Teasdale, 2004). Bij abstract denken blijven jongeren hangen in negatieve gedachten, terwijl bij een functionele verwerkingsstijl juist oplossingsgericht wordt gehandeld. Deze concrete oplossingsgerichte benadering vermindert de negatieve consequenties van rumineren en verbetert de emotieregulatie. Herhaaldelijk oefenen met deze concrete stijl verminderd dysforie (Watkins, Baeyens & Read, in press). Rumineren en piekeren worden vaak gezien als vormen van vermijding. Het blijven hangen in negatieve gedachten, zonder tot een oplossing te komen, wordt aangepakt in de trainingen. De training bestaat uit twee varianten, namelijk een groepstraining en een internettraining. Eerdere studies hebben laten zien dat internet interventies effectief zijn, vaak even effectief als face-to-face therapie (Emmelkamp, 2005). Daarbij is een internet variant vaak ook kostenbesparend. Tevens voorkomt het stigmatisering en eventuele angst om deel te nemen aan een groepsprogramma. De internetconditie lijkt dan ook veelbelovend. Daarnaast geeft de vergelijking tussen de groepstraining en de internettraining een beter beeld van de bijdrage van de groepseffecten en de nonspecifieke therapie factoren, zoals steun en warmte van de therapeut. 14

Oorsprong van deze preventie training Deze preventieve training is gebaseerd op het protocol van Watkins, Scott, Wingrove, Rimes, Bathurst, Steiner, Kennell-Webb, Moulds & Malliaris (2007). Het betreft een gewijzigde versie van een cognitieve gedragstherapie (CGT) ontwikkeld voor resterende depressie. In plaats van een behandelingsvorm, gaat het in deze studie om een preventieprogramma. Technieken van de behandelingsvariant worden toegepast in deze preventietraining. De interventie van Watkins en collega s (2007) was specifiek ontwikkeld als terugvalpreventie-methode bij recidiverende depressies. Hierbij werd rumineren gezien als belangrijk restsymptoom. Dit restsymptoom vormt namelijk een risicofactor voor terugval en wordt gezien als een voorspeller met betrekking tot de aanvang, de ernst en de duur van een depressie (Nolen-Hoeksema, 2000; Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr & Barocka, 1995; Roberts et al., 1998; Watkins et al., 2007). De interventie bestond onder andere uit functie analyses, gedragsexperimenten, experimentele en verbeeldingsoefeningen. Uit onderzoek bleek dat deze behandeling een significante vermindering in rumineren en een daling in depressieve symptomen bewerkstelligde. Tevens zorgde deze training voor een effectieve vermindering van comorbide stoornissen, vooral op het gebied van de angststoornissen (Watkins, 2007). Deze reductie van co-morbide stoornissen komt overeen met het eerder genoemde vermoeden dat rumineren een transdiagnostisch proces is. Dit werd nogmaals bevestigd door het onderzoek van Watkins, Mullan en Wingrove (2011) waarbij 42 deelnemers werden verdeeld over twee condities; de gewone behandeling en de gewone behandeling in combinatie met een cognitieve gedragstherapie. Het bleek dat de toegevoegde cognitieve gedragstherapie, gericht op rumineren, een positieve invloed had op de resterende symptomen en remissiecijfers. Dit behandelingseffect werd deels verkregen door de verandering in rumineren. Ook was deze therapievorm effectief bij het reduceren van een scala van As I en II co-morbiditeit. Deze vermindering is wederom consistent met de hypothese dat rumineren een transdiagnostisch proces is, welke een causale rol speelt bij de ontwikkeling van psychopathologie (Watkins et al., 2011). Onderzoeksvraagstellingen Dit project heeft tot doel de ontwikkeling van een depressie en angststoornissen te voorkomen door zich te richten op excessieve niveaus van piekeren en rumineren. De 15

focus op rumineren en piekeren lijkt veelbelovend omdat er is aangetoond dat herhaaldelijk negatief denken een belangrijke risicofactor vormt voor de ontwikkeling van emotionele stoornissen. Het eerste doel van dit onderzoek is om te bezien of de preventieve training (zowel groep als internet), ten opzichte van de controle groep, een significante daling bewerkstelligt met betrekking tot het piekeren en rumineren. Ook wordt er gekeken of deze daling stabiel is over de tijd. De tweede vraag bij dit onderzoek is of de preventietraining een afname in angst- en depressieklachten tot gevolg heeft in de twee actieve condities (groep en internet). Hierbij wordt er gecontroleerd voor de baseline symptoomniveau. Er wordt daarbij eveneens onderzocht of er in de controleconditie (geen training) een toename in klachten plaatsvindt. Tevens wordt er gekeken of de vermindering van piekeren/rumineren een mediator is voor de vermindering van depressie- en angstsymptomen. De onderzoekscondities worden ook onderling vergeleken. De hypothesen op basis van de onderzoeksvragen zijn als volgt: Hypothese 1: Er wordt verwacht dat de preventietraining (zowel internet- als groepstraining) een significante daling laat zien in rumineren en piekeren direct na de training ten opzichte van de voormeting. Bij de controlegroep wordt er geen daling verwacht. Hypothese 2: Er wordt verwacht dat deze significante vermindering met betrekking tot het piekeren en rumineren in de actieve condities stabiel blijft tijdens de follow-up. Dat wil zeggen dat de scores op de nameting en de follow-up meting significant lager zijn dan de voormeting. Hypothese 3: Er wordt verwacht dat de training een significante afname in depressie en angstklachten tot gevolg heeft op de nameting en de follow-up na 3 maanden, vergeleken met de voormeting. Daarnaast wordt er in de controlegroep een toename in klachten verwacht. Hypothese 4: Er wordt verwacht dat de daling in rumineren en piekeren in de actieve condities een mediator is voor het effect van de training op de angst- en depressieklachten. Indien er ondersteuning gevonden wordt voor de hierboven geformuleerde hypotheses, zou dit meer inzicht opleveren in de koppeling tussen herhaaldelijk negatief denken en de ontwikkeling van depressie en angststoornissen. 16

Methode Deelnemers De deelnemers waren middelbare scholieren en studenten tussen de 15 en 19 jaar. Het betreft scholieren uit 4 en 5 Havo, VWO en Gymnasium. De studenten zijn afkomstig van de Universiteit van Amsterdam en de Hogeschool van Amsterdam. Voor de werving van scholieren werden diverse middelbare scholen in de omgeving van Amsterdam aangeschreven om deel te nemen aan deze studie. De werving van studenten, van de Hogeschool van Amsterdam en de Universiteit van Amsterdam, verliep via een advertentie op de websites (www.mijnhva.nl en www.mijnuva.nl). Voor het gehele onderzoek zijn er 2.438 scholieren en 431 studenten gescreend op basis van twee vragenlijsten, namelijk de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) en de Ruminative Response Scale (RRS). In totaal zijn er 426 (17%) scholieren en 97 (22%) studenten uitgenodigd voor de training op basis van hun verhoogde score op beide vragenlijsten. Er zijn 17 deelnemers voortijdig gestopt. In de gehele studie hebben er totaal 162 scholieren en studenten geparticipeerd. Onder de deelnemers was 27 % man (n = 28) en 73 % vrouw (n = 126), met een gemiddelde leeftijd van de 16.9 jaar (SD= 1.6). Inclusie werd mede op basis van de scores op zowel de PSWQ als RRS bepaald. Het belangrijkste criterium voor inclusie waren scores van deelnemers die boven het 66% of 75% percentiel (47 en 50) op de PSWQ, in combinatie met een score boven het 66% of 75% percentiel (38 en 40) van de RRS. Daarvan moest de score van tenminste één van de vragenlijsten boven het 75% percentiel zijn. Deze cutoffs zijn gebaseerd op een normeringsample die voorheen zijn onderzocht. Deelnemers werden uitgesloten van het onderzoek wanneer zij aan de diagnostische criteria voldeden van een gegeneraliseerde angststoornis en/of een depressieve episode, gemeten met respectievelijk de Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GADQ; Newman, Zuellig, Kachin, Constantino, Przeworski, Erickson & Cashman-McGrath, 2002) en de Patiënt Health Questionnaire (PHQ; Spitzer, Kroenke &Williams, 1999). Deze uitsluiting was nodig omdat het hier ging om een preventieprogramma. Wanneer er sprake was van uitsluiting voor deelname, doordat deelnemers voldeden aan de criteria van een depressie of huidige acute suïcidale ideevorming, werd zowel de deelnemer als ouder hiervan op de hoogte gebracht. Er werd verteld dat de deelnemer een intensievere interventie nodig heeft dan deze preventieve training. Ook werden zonodig verwijzingen geïndiceerd. 17

Onderzoekscondities Het onderzoek bestond uit drie condities, namelijk de groepstraining, de internet conditie en de controle conditie. De deelnemers werden at random verdeeld over de drie condities. De groepssessies werden opgenomen met een audio recorder voor intervisie. De eerste conditie was een cognitieve gedragstraining, gefocust op rumineren en piekeren. De interventie bestond uit zes wekelijkse groepssessies van 90 minuten. De sessies werden geleid door een psycholoog. Deze psychologen zijn ervaren en getraind in het geven van cognitieve gedragstherapie bij adolescenten. Daarnaast zijn zij getraind in het geven van deze preventietraining. Supervisie vond plaats bij professor P. Emmelkamp en dr. T.W.A. Ehring. De groepen bestonden uit zes tot tien adolescenten en één trainer. De training zag er globaal als volgt uit. De eerste sessies stonden in het teken van het definiëren van de begrippen piekeren, rumineren en vermijding. Piekeren en rumineren worden vaak gezien als reacties op stress of problemen. Door het opstellen van functieanalyses werd het gebruik van deze maladaptieve strategieën in kaart gebracht. Hierdoor werden de situaties duidelijk waarin deze strategieën werden ingezet. Daarnaast werden de voor- en nadelen hiervan besproken. Op deze manier werden de bekrachtigers en triggers duidelijker van deze maladaptieve strategieën. Deze cognitieve gedragstraining poogde de deelnemers bewuster te worden van effectieve en minder effectieve copingstijlen. Tevens werd het gebruik van effectieve copingstrategieën bevorderd. Daarnaast moesten de deelnemers proberen minder te oordelen, minder te evalueren en minder abstract te denken. De essentie hiervan is dat de deelnemers specifieker en concreter moesten worden in hun denkpatroon. Het onderscheid werd vooral gemaakt door abstract denken te koppelen aan waarom-vragen en concreet denken aan hoe-vragen. De bijpassende oefeningen hadden als doel deelnemers bewust te maken van het feit dat een abstracte denkstijl (piekeren en rumineren) kan leiden tot grotere emotionele distress en overgeneralisatie. Terwijl de concrete denkstijl deelnemers gebeurtenissen meer in perspectief plaatst en oplossingsgerichter is. De daarop volgende sessie stonden in het teken van gedragsactivatie strategieën. Hierbij werd er een nieuwe strategie aangeleerd om beter met stress om te kunnen gaan, namelijk het leren opgaan in activiteiten. Dit wordt gezien als een effectieve strategie tegen rumineren en vermijding. Andere strategieën die tijdens de training aan bod kwamen waren: activiteiten doen, verlagen van tempo, opbreken van taken, 18

tegenstrijdig handelen, ontspanning en aardig zijn voor jezelf. Tussen de sessies door wordt er huiswerk meegegeven. Daarnaast werd er gevraagd de geleerde strategieën toe te passen in het dagelijkse leven. De tweede conditie was de internettraining. Deze training is gebaseerd op dezelfde principes als de groepstraining en bestaat uit dezelfde basisstrategieën en oefeningen. Echter was er geen direct contact met de trainer of andere deelnemers. De modules van de internettraining begeleidden de deelnemers stap voor stap door de psycho-educatie en de oefeningen. Ook werd het huiswerk gecontroleerd. De modules van deze training moesten binnen zes weken afgerond zijn. Elke module duurde ongeveer tussen de 60 en 90 minuten. De deelnemers in de controle conditie kregen geen interventie aangeboden. Gedurende het jaar werden deelnemers gevraagd de voormeting, de nameting en de follow-up via internet in te vullen. Na de laatste follow-up kregen zij een uitnodiging om alsnog aan de groepstraining deel te nemen. Materialen Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen zijn er in totaal zeven vragenlijsten afgenomen bij de deelnemers. De eerste drie vragenlijsten meten de mate van herhaaldelijk negatief denken (rumineren en piekeren). Daarnaast werden er twee zelfrapportages afgenomen met betrekking tot angstsymptomen en twee zelfrapportage vragenlijsten met betrekking tot de depressiesymptomen. Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) De PSWQ is een zelfrapportage-vragenlijst die zich richt op de neiging tot excessieve bezorgdheid ofwel; overmatig piekeren (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990). Deze neiging wordt in het DSM-IV als één van de hoofdkenmerken aangeduid bij een gegeneraliseerde angststoornis. De Nederlandse vertaling wordt aan de deelnemers aangeboden (Rijsoort, Emmelkamp & Vervaeke, 1999). Deze vragenlijst bestaat uit 16 items (bijvoorbeeld veel situaties zijn voor mij een aanleiding om te gaan piekeren ) die gescoord worden op een 5-puntschaal, variërend van 1 ( helemaal niet kenmerkend ) tot 5 ( heel erg kenmerkend ). De PSWQ hebben goede psychometrische eigenschappen 19

aangetoond (Brown, Antony & Barlow, 1992). De interne betrouwbaarheid is vastgesteld op α = 0.86-0.93 (Rijsoort, Emmelkamp & Borkovec, 1990). Ruminative Response Scale (RRS) van de Response Style Questionnaire (RSQ) De RRS beoordeelt de mate van rumineren in reactie op een depressieve stemming. Het betreft een zelf-evaluatieschaal, bestaande uit 22 items (bijvoorbeeld ik denk na over al mijn tekortkomingen, mislukkingen, fouten, en vergissingen ) met een 4- puntschaal, variërend van 1 ( bijna nooit ) tot 4 ( bijna altijd ) (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). Deze vragenlijst is vertaald in het Nederlands. Van de vertaalde versie blijkt zowel de betrouwbaarheid als de validiteit bevredigend te zijn. De interne betrouwbaarheid is vastgesteld op α =.82, met een matige tot hoge test-hertest betrouwbaarheid na één jaar (r =.047, p <.001) en een goede betrouwbaarheid om depressie te voorspellen (Raes, Hermans & Eelen, 2003). Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ) De Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ) is een vragenlijst met 15 items (bijvoorbeeld ik blijf de hele tijd over hetzelfde nadenken ) en drie subschaalscores om de verschillende vormen van herhaaldelijk negatief denken (RNT) te meten (Ehring, Zetsche, Weidacker, Wahl, Schönfeld & Ehlers, 2011). Het betreft een vijfpuntschaal, variërend van 0 ( nooit ) tot 4 ( bijna altijd ). Doordat de items, in tegenstelling tot de PSWQ en de RRS, inhoudonafhankelijk zijn, is de vragenlijst toepasbaar voor meerdere stoornissen (bijvoorbeeld depressie, angststoornissen, PTSS). RNT wordt hierbij omschreven als een denkstijl over de eigen problemen (huidige, verleden of toekomst) of negatieve ervaringen (verleden of verwacht) met de drie hoofdkenmerken, tevens de subschalen. Het eerste kenmerk is dat de gedachten herhaaldelijk, (deels) indringend en moeilijk los te laten zijn. De andere twee kenmerken zijn dat deze denkstijl als onproductief wordt ervaren en dat het mentale capaciteit vergt. De PTQ-NL vertoont goede interne consistentie en voldoende stabiliteit. De interne betrouwbaarheid van deze vragenlijst ligt tussen α =.94 -.95, met een test-hertest betrouwbaarheid van r =.70. De convergente betrouwbaarheid met de PSWQ is r =.70 en met de RRS r =.62. De validiteit werd ondersteund door aanzienlijke correlaties met de RNT en de symptoomniveaus van de angst en depressie (Ehring, Raes, Weidacker & Emmelkamp, in press). 20

Beck Depression Inventory De BDI is een korte zelfrapportage voor het meten van de algehele ernst van een depressie (Beck, Steer & Brown, 1996). Deze zelfrapportage gaat de ernst en het bestaan van symptomen van een depressie na, zoals het in de DSM-IV beschreven staat (DSM-IV- TR; American Psychiatric Association, 2000). Uitgebreid Nederlands onderzoek met een vertaling van de BDI-II heeft geresulteerd in een betrouwbare en valide Nederlandse versie; BDI-II-NL (Van der Does, 2002). De vragenlijst bestaat uit 21 items met een vierpuntschaal (0 tot 3) waaruit de deelnemer de meest karakteristieke uitspraak moet kiezen die het beste beschrijft hoe men zich de afgelopen week voelde. Er zijn drie dimensies, namelijk een affectieve, een somatische en een cognitieve dimensie. Patiënt Health Questionnaire-9 (PHQ-9) De Patiënt Health Questionaire-9 wordt gebruikt bij het diagnosticeren van depressie en bij het bepalen van de mate van ernst (Spitzer et al., 1999). De vragenlijst bestaat uit negen (bijvoorbeeld weinig interesse of plezier in het doen van dingen ) items, ook wel de 9 DSM-IV criteria met een vierpuntschaal, variërend van 0 ( helemaal niet ) tot 3 ( bijna elke dag ). De PHQ-9 is zowel betrouwbaar en valide bij het stellen van diagnoses gebaseerd op de criteria, als bij de bepaling van de ernst (Kroene, Spitzer, Williams 2001). De interne betrouwbaarheid is vastgesteld op α =.86 (Hansson, Bodlund & Nyberg, 2008). Mood and Anxiety Symptom Questionnaire (MASQ-30) De MASQ is ontwikkeld voor het meten van de depressie en angstsymptomen (Watson & Clark, 1991). In dit model wordt er van uitgegaan dat deze symptomen in feite in drie groepen uiteenvallen, namelijk algemeen onwelbevinden (zowel bij angst als bij depressie), anhedonie (specifiek voor depressie) en fysiologische hyperarousal (specifiek voor angst). De vragenlijst bestaat uit een lijst van gevoelens, sensaties, problemen en ervaringen die mensen soms hebben, met een vierpuntschaal variërend van 0 ( helemaal niet ) tot 4 ( extreem ). Over het algemeen is de Nederlandse versie een betrouwbare en valide vragenlijst. De interne betrouwbaarheid is vastgesteld op α =.88. De MASQ-NL is beter in staat, vergeleken met andere zelfrapportages, de unieke aspecten van angst- en 21

stemmingsstoornissen te onderscheiden (de Beurs, den Hollander-Gijsman, Helmich & Zitman, 2007). Generalized Anxiety Disorder Questionnaire-IV (GADQ-IV) De Generalized Anxiety Disorder Questionnaire-IV is ontwikkeld om gegeneraliseerde angststoornissen (GAD), op basis van de criteria van het DSM-IV, te diagnosticeren (Newman et al., 2002). De checklist bestaat uit 24 items; waarvan 18 symptomen uit het DSM-III-R en zes uit het DSM-IV komen. Daarnaast wordt gevraagd om de mate waarin zij zich zorgen maken te beoordelen, door middel van een achtspuntsschaal (0= geen tot 8= zeer ernstig). Daarbij wordt ook gevraagd naar de mate van distress als gevolg van de zorgen. De validiteit en betrouwbaarheid van de GADQ-IV- NL wordt op dit moment geëvalueerd. Procedure Scholieren en studenten werden gescreend door middel van twee vragenlijsten, namelijk de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) en de Ruminative Response Scale van de Response Style Questionnaire (RSQ). Op het voorblad, voorafgaand aan de vragenlijsten, werden de scholieren verzocht persoonlijke gegevens (adres, e-mailadres, telefoonnummer etc.) in te vullen. Wanneer er op beide vragenlijsten verhoogd werd gescoord werden de scholieren en hun ouders per brief benaderd. Deze brief fungeerde als uitnodiging, met als doel de scholier deel te laten nemen aan de studie. Hierin werd vermeld dat er een interventie werd beoordeeld, die gericht was op het helpen van adolescenten en jong volwassenen bij het effectief copen in alledaagse situaties. In de brief werd benadrukt dat de deelname vrijwillig was en dat de privacy van de deelnemer gewaarborgd blijft. Ook werd er vermeld dat het ging om drie condities en dat men middels loting werd ingedeeld in één van deze drie varianten. Deelnemers dienden bereid te zijn elke variant te aanvaarden. In alle gevallen kregen de deelnemers een vergoeding voor deelname. Zowel bij de internet- als de groepsvariant ontving de deelnemer totaal 24 euro (NM: 7 ; FU1: 7 ; FU2: 10 ). De controlegroep ontving 31 euro (VM: 7 NM: 7 ; FU1: 7 ; FU2: 10 ). Als deelnemers besloten mee te doen, moest het toestemmingsformulier getekend worden door zowel het kind als de ouder. Twee weken na het versturen van de brief werd deze groep nagebeld. Wanneer het 22