Oorzaken en diagnostiek van een hangend hoofd

CASUÏSTIEK Oorzaken en diagnostiek van een hangend hoofd Louise F. Schoolderman, G.A.M. (Freek) Verheul en J.M.L. (Hanneke) Henselmans Het dropped head -syndroom (DHS) of hangend hoofd is een zeldzame en soms goed behandelbare aandoening. Bij DHS is de zwakte van de nekextensoren uitgesprokener aanwezig dan die van de nekflexoren. DHS kan ook veroorzaakt worden door dystonie van de nekflexoren. DHS is altijd fysiek invaliderend en is ook sociaal beperkend. De in dit artikel besproken casussen van 3 patiënten van respectievelijk 78, 68 en 73 jaar oud illustreren dat er diverse presentaties zijn van DHS, en dat de presentatie bij dezelfde aandoening zelfs kan verschillen. Soms is DHS het enige teken van een aandoening die goed behandelbaar is. Het vroegtijdig stellen van de diagnose is dan ook wenselijk. Ter facilitatie hiervan geven wij een overzicht van de diverse mogelijke onderliggende aandoeningen en van de diagnostiek. Daarnaast bespreken wij factoren die een patient delay en een doctor s delay kunnen geven. Wanneer er een patiënt op uw spreekuur verschijnt met een klacht over een hangend hoofd, dan kan dat wijzen op krachtsverlies van de nekmusculatuur. Er kan dan sprake zijn van het dropped head -syndroom (DHS). Het DHS komt zelden voor en heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose. De meest gehanteerde definitie luidt: zwakte van de nekextensoren tegen een weerstand in gemeten, met of zonder zwakte van de nekflexoren. 1-3 DHS kan echter ook worden veroorzaakt door dystonie van de nekflexoren. De afwijking staat zelden op zichzelf. Omdat er diverse, soms goed behandelbare aandoeningen aan ten grondslag kunnen liggen, is een snelle herkenning van DHS en van de bijbehorende behandelingsmogelijkheden belangrijk. De oorzaken kunnen zeer uiteenlopend zijn, van een progressieve supranucleaire paralyse tot een spierziekte of een depressie. De volgende 3 ziektegeschiedenissen laten verschillende oorzaken zien van DHS. ZIEKTEGESCHIEDENISSEN Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Afd. Neurologie, Den Haag. Drs. L.F. Schoolderman, neuroloog in opleiding (thans: Groene Hart Ziekenhuis, Afd. Neurologie, Gouda). Groene Hart Ziekenhuis, Afd. Neurologie, Gouda. Drs. G.A.M. Verheul, neuroloog. Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Afd. Neurologie, Woerden. Dr. J.M.L. Henselmans, neuroloog. Contactpersoon: drs. L.F. Schoolderman (SchLou@mchaaglanden.nl). Patiënt A, een 78-jarige vrouw, werd gezien op de Spoedeisende Hulp. Zij had moeite om het hoofd rechtop te houden en tijdens het lopen zakte haar kin op de borst. Deze klachten waren geleidelijk ontstaan en waren langzaam progressief (figuur 1). Zij ervaarde het hangen van het hoofd als zeer hinderlijk. Daarnaast had zij sinds 4 maanden moeite om de armen te heffen. Haar zoon was opgevallen dat haar ooglid soms hing. Zij had geen klachten van dubbelbeelden. Naast de genoemde klachten had zij, meestal later op de dag, kauw- en slikproblemen. Er liep soms speeksel uit beide mondhoeken. Haar spraak werd zachter en onduidelijker naarmate de gesprekken die zij voerde langer duurden. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, die door de huisarts werd behandeld met hydrochloorthiazide en enalapril. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B235 1

a b FIGUUR 1 Patiënt A met dropped head -syndroom bij myasthenia gravis, voor (a) en na (b) behandeling met de cholinesteraseremmer neostigmine (afgedrukt met toestemming van belanghebbenden). Bij neurologisch onderzoek werd er beiderzijds een ptosis waargenomen, links het meest uitgesproken. Deze nam toe bij langdurig opzij kijken. Patiënte kon in liggende houding het hoofd maximaal 15 s heffen. Het overige neurologisch onderzoek liet geen afwijkingen zien, met name geen fasciculaties of atrofie. Bij aanvullende diagnostiek was er een positieve reactie op de intramusculair toegediende cholinesteraseremmer neostigmine (1 mg/50 kg), waarbij de ptosis afnam en patiënte het hoofd langer dan 1 min kon heffen. Bij bloedonderzoek werden er antistoffen gevonden tegen acetylcholinereceptoren. De schildklierwaarden en de concentratie creatinekinase (CK) waren normaal. Bij het elektromyografisch onderzoek (EMG-onderzoek) werd een duidelijke afname van de amplitude van de samengestelde spieractiepotentiaal ( compound muscle action potential ) bij repetitieve stimulatie van de M. abductor pollicis brevis rechts geregistreerd. Een CT-scan van de thorax liet geen aanwijzingen zien voor een thymoom. Zowel het klinische beeld als het aanvullende onderzoek wees bij deze patiënte op een gegeneraliseerde vorm van myasthenia gravis. Behandeling met pyridostigmine, een cholinesteraseremmer, leidde tot een afname van de symptomen van zwakte van de nekextensoren en de ptosis. Het herstel was niet volledig. Patiënt B, een 68-jarige vrouw, werd enkele malen gezien op de polikliniek. Sinds 2 jaar zakte haar kin op de borst bij vooroverbuigen. Dit gebeurde enkele malen per dag. Zij had dan zeer veel moeite om haar hoofd weer rechtop te krijgen. Ook had zij toenemend problemen met het lopen en ging zij in toenemende mate voorovergebogen lopen. Zij had zwakte van de armen en handen en had moeite met kauwen en slikken. Tijdens het ontstaan van deze klachten had zij ook kleine trekkingen bemerkt van de spieren van haar rechter arm. Haar voorgeschiedenis was blanco. Bij neurologisch onderzoek werd een opvallende atrofie van de nekextensoren en de arm- en handspieren waargenomen. De kracht van de nekextensoren was graad 2 volgens de schaal van de Medical Research Council (MRC-schaal; graad 0 = totale parese; graad 5 = geen krachtafwijking), en die van de proximale armspieren was beiderzijds globaal graad 3-4. In de rechter kuit werden fasciculaties waargenomen; de tong vertoonde geen fasciculaties. Er was een normaal reflexpatroon van de armen en de benen, maar de buikhuidreflexen waren afwezig. Er waren geen aanwijzingen voor een hypokinetisch-rigide syndroom. Het bloedonderzoek liet aanvankelijk een licht verhoogde CK-concentratie zien van 245 U/l (referentiewaarde bij vrouwen: < 170 U/l), die later daalde naar 151 U/l. Er waren geen antistoffen tegen acetylcholinereceptoren meetbaar. Het elektromyogram liet spontane spieractiviteit zien in de arm- en handregio. Uit MRI van de hersenen en van de cervicale wervelkolom bleek dat er geen 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B235

compressie was van het myelum of van de cervicale wortels. Differentiaaldiagnostisch werd er in dat stadium gedacht aan progressieve spinale spieratrofie of amyotrofische laterale sclerose (ALS). Herhaling van het EMG-onderzoek toonde uitgebreide afwijkingen van het perifeer motorisch neuron in de cervicale en thoracale regio s. De diagnose ALS kon op dat moment niet gesteld worden doordat er geen tekenen gevonden werden van afwijkingen van de centrale motorische neuronen. Er werd gestart met riluzol. Patiënt C, een man van 73 jaar, was al 3 jaar bekend wegens tremoren in beide handen, links meer dan rechts, problemen met slikken en een onduidelijke spraak. In het verleden verminderde de tremor weliswaar bij gebruik van alcohol, maar deze bleef continu aanwezig, en was het meest uitgesproken in rust. Differentiaaldiagnostisch was er in het verleden gedacht aan aanwezigheid van een discreet hypokinetisch-rigide syndroom of een essentiële tremor. Behandeling met dopamineagonisten had geen effect gehad en de behandeling met propranolol was gestopt vanwege het optreden van een bradycardie. Patiënt bleek sinds enkele maanden tevens last te hebben van kleine spiertrekkingen in de armen en benen. Ook klaagde hij over een zwaar gevoel in de nek, voornamelijk tijdens het lopen, en had hij een verminderde inspanningstolerantie. Patiënt bleek zonder het zelf gemerkt te hebben 9 kg te zijn afgevallen in 1 jaar. Zijn voorgeschiedenis vermeldde tweemaal een myocardinfarct en een prostaatcarcinoom, waarvoor hij radiotherapie had gekregen. Bij een broer van patiënt was de ziekte van Parkinson vastgesteld. Bij neurologisch onderzoek had patiënt een zachte spraak en een regelmatige rusttremor van de armen, rechts het meest uitgesproken. Daarnaast waren er fasciculaties in de armen en de bovenbenen, niet in de tong. Er was een parese van de spieren van de nek, de armen en de benen van graad 4 op de MRC-schaal, en atrofie van de handmusculatuur. Tijdens het lopen zakte het hoofd naar beneden. De reflexen waren normaal opwekbaar en er waren geen pathologische reflexen. Aanvullend onderzoek liet een licht verhoogde CK-concentratie zien van 220 U/l (referentiewaarde bij mannen: < 200 U/l), die later daalde naar 119 U/l/, en normale schildklierwaarden. Bij EMG-onderzoek werden er in meerdere spieren van de armen en de benen fasciculaties en denervatieverschijnselen gezien. De geleidingssnelheden van de arm- en de beenzenuwen waren normaal. De N. peroneus liet bij afleiding in de M. extensor digitorum brevis beiderzijds een moeilijk opwekbare respons zien. Bij afleiding in de M. tibialis anterior waren er normale responsen. Dit onderzoek wees op ernstige atrofie van de eerdergenoemde spieren. De tongmusculatuur kon niet goed worden beoordeeld. Bovenstaande bevindingen wezen op een aandoening van de motorische voorhoorncel zoals bij spinale spieratrofie of ALS, hoewel deze laatste diagnose vooralsnog niet gesteld kon worden. BESCHOUWING DHS is zeldzaam, altijd fysiek invaliderend en soms sociaal beperkend. Er zijn geen epidemiologische gegevens over de aandoening bekend. De door ons besproken casussen illustreren dat er diverse presentaties zijn van DHS en dat deze zelfs bij dezelfde onderliggende aandoening kunnen verschillen. Daarnaast kan DHS soms het enige teken zijn van uiteenlopende aandoeningen, waarvan sommige goed behandelbaar zijn, zoals de myasthenia gravis bij patiënt A. Het vroegtijdig stellen van de diagnose is dan ook wenselijk. De meest voorkomende oorzaak van DHS is een myopathie, bijvoorbeeld bij inclusion-body -myositis of bij hypothyreoïdie. 2,4,5 In de tabel worden de overige oorzaken uiteengezet. Wanneer er na een, vaak uitgebreide, TABEL Oorzaken van het dropped head -syndroom (DHS) of hangend hoofd myogene myasthenia gravis 6 myositis, inclusief inclusion-body -myositis, polymyositis, dermatomyositis facioscapulohumerale dystrofie proximale myotone myopathie nemalinemyopathie mitochondriële myopathie metabole myopathie, zoals carnitine of zuremaltasedeficiëntie acute hypokaliëmische myopathie isolated neck extensor -myopathie (INEM) 4 neurogene amyotrofische laterale sclerose 1 spinale spieratrofie chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) syndroom van Guillain-Barré lokale syringomyelie 3 cervicale spondylose ankyloserende spondylitis cervicale spondylitis radiotherapie cervicale dystonie (geen spierzwakte) overige hypothyreoïdie 5 hyperparathyreoïdie parkinsonisme of M. Parkinson 7,8 multisysteematrofie (MSA) 8 progressieve supranucleaire paralyse (PSP) psychosomatische aandoening, zoals depressie 9 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B235 3

zwakte nekextensoren > nekflexoren aanwijzingen voor myasthenia gravis of amyotrofische laterale sclerose altijd oriënterend laboratoriumonderzoek naar lever- en nierfuncties creatinekinase TSH calcium elektromyografie (EMG) bepaling van antistoffen tegen acetylcholine-receptoren bij vermoeden van myasthenia gravis aanwijzingen voor een lokale oorzaak MRI of CT van cervicale musculatuur en wervelkolom aanwijzingen voor een spieraandoening echo of MRI van spier spierbiopsie EMG bij aanvullend onderzoek, inclusief biopsie, geen aanwijzing voor onderliggende aandoening isolated neck extensor -myopathie (INEM) patiënt blijven vervolgen en op indicatie aanvullend onderzoek herhalen FIGUUR 2 Stroomdiagram van het diagnostisch onderzoek bij het dropped head -syndroom (DHS) of hangend hoofd. evaluatie van klachten geen verklarende aandoening wordt gevonden en er DHS is met daarbij zwakte van de nekflexoren en proximale armspieren, spreekt men van een isolated neck extensor -myopathie (INEM). 4,10 Deze aandoening is niet progressief en ontstaat op de volwassen leeftijd binnen enkele weken tot maanden. INEM reageert matig of niet op behandeling met prednison. Mogelijk is er een associatie van INEM met parkinsonisme. 7 Diagnostiek van de oorzaak van DHS is essentieel, met name voor de prognose. De volgende adviezen kunnen hierbij een leidraad zijn. Het is aan te raden om altijd de lever- en nierfunctie, de concentratie kalium, calcium, TSH en CK, en, op indicatie, antistoffen tegen de acetylcholinereceptor te bepalen. Bij het vermoeden van een myasthenia gravis of van een myogene of een neurogene oorzaak is het belangrijk een EMG-onderzoek te verrichten. Met onderzoek van de paraspinale musculatuur en van de musculatuur in de ledematen kunnen subklinische afwijkingen worden opgespoord; ook kan dergelijk onderzoek helpen om myopathische afwijkingen van neurogene te onderscheiden. 11 Als deze onderzoeken geen diagnose opleveren, wordt beeldvorming in de vorm van een echo van de nekspieren, een MRI- of een CTscan van de cervicale wervelkolom, het myelum of van de nekspieren geadviseerd. Wanneer er daarna nog geen diagnose kan worden gesteld, is een spierbiopsie geïndiceerd. In het bijgevoegde stroomdiagram (figuur 2) is te zien wanneer welke onderzoeken geïndiceerd zijn. Dit stroomdiagram is opgesteld op basis van de klinische ervaring van de auteurs. Indien er geen onderliggende aandoening wordt gevonden, kan gedacht worden aan een INEM. Het is belangrijk om de patiënten te blijven vervolgen en op indicatie aanvullende onderzoeken over UITLEG Samengestelde spieractiepotentiaal ( compound muscle action potential ): een actiepotentiaal die met een oppervlakte-elektrode wordt geregistreerd bij een spiergroep geïnnerveerd door de onderzochte zenuw. Inclusion body myositis : myopathie die wordt gekenmerkt door ontsteking rond de spiervezels (endomysiaal) en door vacuolen in spiervezels met daarin afbraakmateriaal (inclusielichaampje). 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B235

te doen, om in een later stadium alsnog een verklarende diagnose te verkrijgen. Uit deze casussen blijkt dat er diverse presentaties van hetzelfde ziektebeeld kunnen zijn en dat er langdurig klachten kunnen bestaan vóórdat patiënten een arts bezoeken. De patiënt zal het hangende hoofd proberen te maskeren door de eigen lichaamshouding, soms extreem, aan te passen. Daarbij worden fysieke inspanningen zoveel mogelijk vermeden. Ook blijkt dat de patiënt zich vervolgens kan terugtrekken uit het sociale leven. LEERPUNTEN Klachten van een hangend hoofd komen zelden voor, maar zijn fysiek invaliderend en sociaal beperkend. Het dropped head -syndroom (DHS) is een zwakte van de nekextensoren, met of zonder zwakte van de nekflexoren. Er zijn diverse oorzaken van DHS, waarvan enkele goed behandelbaar zijn. Snelle herkenning van de klachten en de juiste diagnose zijn daarom van belang. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B235 Aanvaard op 3 juli 2008 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk LITERATUUR 1 Gourie-Devi M, Nalini A, Sandhya S. Early or late appearance of dropped head syndrome in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:683-6. 2 Goh KJ, Wong KT, Tan CT. Myopathic dropped head syndrome: a syndrome of mixed aetiology. J Clin Neurosc. 2000;7:334-6. 3 Nalini A, Ravishankar S. Dropped head syndrome in syringomyelia: report of two cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:290-1. 4 Katz JS, Wolfe GI, Burns DK, Bryan WW, Fleckenstein JL, Barohn RJ. Isolated neck extensor myopathy: a common cause of dropped head syndrome. Neurology. 1996;46:917-21. 5 Askmark H, Olsson Y, Rossitti S. Treatable dropped head syndrome in hypothyroidism. Neurology. 2000;55:896-7. 6 D Amelio M, Di Benedetto N, Ragonese P, Daniele O, Brighina F, Fierro B, et al. Dropped head as an unusual presenting sign of myasthenia gravis. Neurol Sci. 2007;28:104-6. 7 Askmark H, Eeg-Olofsson K, Johansson A, Nillson P, Olsson Y, Aquilonius S. Parkinsonism and neck extensor myopathy. A new syndrome or coincidental findings. Arch Neurol. 2001;58:232-7. 8 Van de Warrenburg BP, Cordivari C, Ryan AM, Phadke R, Holton JL, Bhatia KP, et al. The phenomenon of disproportionate antecollis in Parkinson s disease and multiple system atrophy. Mov Disord. 2007;22:2325-31. 9 Deneufgermain O, Solau-Gervais E, Bera-Louville A, Vermersch P, Hachulla E, Flipo RM. Dropped head syndrome: report of two cases. Rev Med Interne. 2005;26:61-4. 10 Leung H, Hui AC, Kay R. The dropped head. Pract Neurol. 2006;6:42-3. 11 Oostrom JC, van Engelen BG. Neuromusculaire ziekten met een hangend hoofd. Het Dropped Head Syndroom. Prinses Beatrix Fonds. Symposium Neuromusculaire Ziekten Van hangend hoofd tot tintelende tenen 12 januari 2007. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B235 5