Samenvatting
SAMENVATTING Het transplanteren van organen zoals hart, longen, nieren en lever is een algemeen aanvaarde en frequent uitgevoerde behandeling in het geval van orgaanfalen wanneer geen andere behandeling mogelijk is. Ofschoon de overleving van patiënten met hun transplantaat na transplantatie steeds toeneemt, kunnen er ernstige complicaties optreden. Naast complicaties die direct aan de transplantatie zijn gerelateerd, zoals bloedingen na de operatie, zijn er ook complicaties die later kunnen optreden. De meest bekende complicatie na transplantatie is wellicht de afstoting, in medische termen ook wel rejectie genoemd. Deze kan direct optreden na de operatie, maar ook jaren na transplantatie ontstaan. Afstoting ontstaat doordat het afweersysteem van het menselijk lichaam het getransplanteerde orgaan niet herkent als lichaamseigen, waarna een afstotingsreactie optreedt. Om rejectie te voorkomen worden dan ook tijdens en na de transplantatie middelen gegeven die het afweersysteem afremmen. Deze middelen worden immunosuppressiva genoemd. Tijdens een periode van rejectie werken de middelen kennelijk niet sterk genoeg. In zo`n geval wordt de rejectie behandeld door hogere doses of meerdere soorten immunosuppressiva te geven. Op dit moment kunnen perioden van rejectie op deze manier in het algemeen goed behandeld worden. Een nadeel van de immunosuppressiva is dat deze medicijnen complicaties met zich mee kunnen brengen. Doordat het menselijk afweersysteem wordt verzwakt, wordt het lichaam meer vatbaar voor infecties. Deze infecties kunnen veroorzaakt worden door verschillende organismen, zoals bacteriën, virussen, waaronder vooral het Epstein-Barr virus (EBV) en Cytomegalovirus (CMV), maar ook schimmels. Deze verhoogde gevoeligheid voor infecties treft men ook aan bij patiënten die om een andere reden een verzwakt immuunsysteem hebben, zoals patiënten die besmet zijn met het humaan immunodefi cientie virus (HIV). EBV is een virus dat een groot gedeelte van de bevolking (ca 85%) met zich meedraagt zonder er last van te hebben. EBV veroorzaakt de ziekte van Pfeiffer, ook wel kissing disease of mononucleosis infectiosa genaamd. De besmetting met EBV vindt vaak plaats op jonge leeftijd. Een normaal afweersysteem zorgt ervoor dat het lichaam herstelt van een infectie met EBV. Na een infectie raakt men het virus echter nooit meer helemaal kwijt; het blijft altijd aanwezig in bepaalde cellen (de zogenaamde B-cellen) van het lichaam. Dit wordt ook wel latente aanwezigheid genoemd. In de normale situatie leidt dit nooit tot problemen. Dit komt doordat het virus, ondanks zijn aanwezigheid, onder controle wordt gehouden door het afweersysteem. Met name de T-cellen van het immuunsysteem spelen hierbij een belangrijke rol. Na een transplantatie echter, worden met name deze T-cellen verzwakt door de immunosuppressiva die gegeven moeten worden om afstoting te voorkomen. In sommige gevallen leidt dit ertoe dat het dan al aanwezige EBV reactiveert, waardoor de met EBV geïnfecteerde B-cellen zich kunnen vermenigvuldigen. Vervolgens kan dit leiden tot het ontstaan van posttransplantie lymfomen (in het Engels posttransplant 112
lymphoproliferative disease, PTLD), de medische term voor lymfklierkanker na transplantatie. Dit is de ziekte waar dit proefschrift over gaat. De incidentie van PTLD verschilt per getransplanteerd orgaan. Grofweg kan men zeggen dat het risico van het krijgen van PTLD na longtransplantatie ca 5-15% is, na hart- en levertransplantatie 2-6% en na niertransplantatie 1-3%. Deze verschillen in voorkomen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan de hoeveelheid immunosuppressiva die gegeven wordt na transplantatie. De hoeveelheid is na longtransplantatie bijvoorbeeld veel groter dan na bijvoorbeeld niertransplantatie. Wanneer een patiënt verdacht wordt van PTLD zal eerst een stukje weefsel van de verdachte plek worden genomen. De ziekte kan enkel worden vastgesteld door het stukje verdacht weefsel onder de microscoop te bekijken. Wanneer dit bepaalde kenmerken heeft kan de diagnose PTLD worden gesteld. Dit gebeurt door de patholoog en wordt pathologisch onderzoek genoemd. Het is vervolgens nodig om bij de desbetreffende patiënt goed de uitgebreidheid van de ziekte vast te kunnen stellen. Dit proces heet ook wel stadiëren. Stadiëren gebeurt door middel van beeldvorming en een beenmergpunctie. Onder beeldvorming wordt vaak de CT scan bedoeld, maar een MRI scan of een PET scan worden ook nog wel eens gebruikt. Bij een beenmergpunctie wordt een stukje beenmergweefsel uit de bekkenkam weggenomen. Wanneer de patiënt gestadieerd is kan een behandelplan worden opgesteld. Afhankelijk van het stadium van de ziekte kan voor verschillende behandelingen worden gekozen. De immunosuppressiva zullen in ieder geval als eerste worden verminderd, om zodoende het afweersysteem de kans te geven de ziekte de kop in te drukken. Vaak is dit echter niet afdoende en moet naar andere middelen gegrepen worden. Tegenwoordig wordt hierbij een middel gegeven dat specifi ek gericht is tegen B-cellen (Rituximab). Op deze manier worden de zieke B-cellen uitgeschakeld. Voordat dit middel op de markt was moest vaak chemotherapie gegeven worden. Nadelen hiervan waren dat transplantatiepatiënten hier erg ziek van werden en dat vaak ernstige complicaties werden gezien. Alhoewel tegenwoordig met Rituximab de overleving toeneemt, kan nog steeds niet iedereen genezen worden. Omdat de behandeling van gevorderde PTLD nog steeds niet altijd leidt tot volledige genezing is het belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium na transplantatie op te sporen. Meer kennis over het ontstaan van PTLD is daarbij van groot belang. Tevens zou het opsporen van PTLD in een vroeg stadium, of zelfs voordat het optreedt, tot grote vooruitgang in overleving leiden. Een belangrijk hulpmiddel hierbij is het feit dat reactivatie van EBV gepaard gaat met de aanwezigheid van meetbaar EBV in het bloed. De hoeveelheid EBV wordt afgemeten aan de hoeveelheid DNA van het virus die tegenwoordig direct kan worden aangetoond met de polymerase kettingreactie (PCR). De hoeveelheid meetbaar EBV lijkt parallel te lopen met de ernst van de infectie. Omdat het optreden van PTLD geassocieerd is met een reactivatie van 113
het EBV, en omdat dit EBV vervolgens te meten is in het bloed van de patiënt, is de verwachting dat frequente metingen van EBV kunnen leiden tot vroege opsporing van PTLD. Het is inderdaad aangetoond dat bij mensen die PTLD hebben, er meer EBV in het bloed zit dan bij mensen zonder PTLD. Het is echter onduidelijk wat precies de voorspellende waarde is van veel of weinig EBV in het bloed. Evenmin is duidelijk waarin het EBV gemeten zou moeten worden, dat wil zeggen of het in het ongescheiden bloed (zogenaamd volbloed, met alle eenheden van het bloed aanwezig) van een patiënt, of alleen in het plasma (het gedeelte van het bloed zonder de cellen) gemeten zou moeten worden. Omdat het universitair medisch centrum Groningen (UMCG) het grootste transplantatiecentrum van Nederland is, en PTLD hier regelmatig gezien wordt, was het de ideale plaats voor uitvoering van onderzoek naar PTLD. In dit proefschrift is getracht de manier waarop PTLD zich presenteert beter in kaart te brengen en de mogelijkheden voor vroege detectie verder te onderzoeken. In hoofdstuk 1 wordt een globaal overzicht gegeven van PTLD. De incidentie, de pathofysiologie (het veronderstelde ontstaansmechanisme van de ziekte), lokalisatie en mogelijkheden van vroege detectie alsmede behandeling en prognose worden hierin besproken. In hoofdstuk 2 hebben we onderzocht waar in het lichaam PTLD vaak voorkwam en wat de uitkomsten van de behandeling van PTLD waren. Dit onderzoek toonde aan dat wanneer PTLD vroeg optreedt, dit vaak in het getransplanteerde orgaan was. Dit gold zowel voor de nier- als longtransplantatiepatiënten. Dit bracht ons tot de hypothese dat het micromilieu om het transplantaat heen een bevorderlijke rol speelt bij het ontstaan van PTLD. In hoofdstuk 3 hebben we geprobeerd om risicofactoren voor het ontstaan van PTLD te identifi ceren. Naast bekende risicofactoren vonden we dat het aantal mismatches op het HLA-B locus geassocieerd was met het ontstaan van PTLD. Het HLA systeem zorgt voor de herkenning door het immuunsysteem in het lichaam voor wat lichaamseigen en lichaamsvreemd is. Dit was een nieuwe bevinding die ons ertoe bracht te opperen dat EBV geïnfecteerde B-cellen in de context van een bepaalde HLA (mis)match makkelijker kunnen uitgroeien tot een posttransplantatie lymfoom. Hoewel de klinische relevantie nog niet helemaal duidelijk is lijkt het in ieder geval aan te raden om patiënten met HLA-B mismatches extra intensief te controleren op het ontstaan van posttransplantatie lymfomen. In hoofdstuk 4 is de waarde van de PET scan ten opzichte van de CT scan onderzocht bij zowel de stadiering als de follow-up van PTLD. De PET scan is een techniek waarbij bepaald wordt waar in het lichaam een verhoogde stofwisseling plaatsvindt (metabolisme), door te meten waar glucose veel gebruikt wordt. Omdat tumoren over het algemeen veel glucose gebruiken zullen deze worden aangemerkt 114
als een haard met een verhoogd metabolisme op een PET scan. Met een CT scan wordt daarentegen niet het metabolisme onderzocht, maar structurele afwijkingen in het lichaam, bijvoorbeeld tumormassa s. Probleem is hierbij dat een - metabool soms niet actieve - structurele afwijking onterecht wordt aangezien voor een kwaadaardige tumor. In dit onderzoek bij twaalf niertransplantatiepatiënten toonden wij aan dat de PET scan gevoeliger was dan de CT scan voor het opsporen van lokalisaties van PTLD elders dan de primaire tumor. Voorts toonden wij aan dat bij de follow-up, zowel tijdens als na de behandeling, de PET scan een betere voorspeller van uitkomst was dan de CT scan. In navolging van andere lymfomen lijkt het zo te zijn dat ook bij PTLD de PET scan de voorkeur geniet boven de CT scan. In hoofdstuk 5 hebben we onderzocht in welk compartiment van het bloed EBV het beste gemeten kan worden na transplantatie. Dit kan zowel in volbloed gedaan worden, alsmede in plasma. Omdat beide methoden gebruikt worden en er voor beide nog geen standaardisatie is qua referentiewaarden, met evenmin positief en negatief voorspellende waardes, hebben wij een vergelijkende test tussen beide methodes gedaan. Uit onze gegevens bleek dat wanneer EBV in volbloed positief was, dit maar in 17% ook het geval was in plasma. Daarbij kwam dat wanneer EBV wel in plasma aantoonbaar was, dit veel lager was dan in volbloed. Het lijkt er dus op dat volbloed meer geschikt is als detectiemiddel voor EBV reactivatie dan plasma. In hoofdstuk 6 hebben we tenslotte geanalyseerd of het veilig is om bij longtr ansplantatiepatiënten de immunosuppressiva te verminderen wanneer er veel EBV in het bloed zit. De aanname/hypothese hierbij was dat een hoog gehalte aan EBV een voorspeller zou zijn voor het ontwikkelen van PTLD. Het herstellen van de immuunrespons (door het verminderen van de immunosuppressiva), zou voorkomen dat PTLD zich ontwikkelt. Daarentegen bestaat het risico dat bij een te grote vermindering van immunosuppressiva afstoting van het getransplanteerde orgaan plaats kan gaan vinden. In een groep van 75 longtransplantatie patiënten die allemaal al langer geleden getransplanteerd waren is vanaf 2001 tot januari 2006 protocollair EBV gemeten en bij een reactivatie immuunsuppressie verminderd. Gedurende deze periode ontwikkelde zich slechts bij 1 patiënt (van de in totaal 26 met een EBV reactivatie) een PTLD. Dit getal is lager dan tot op heden in de literatuur is gemeld. Omdat bij dit onderzoek een controlegroep ontbrak, kunnen wij echter nog niet stellig zeggen dat deze aanpak inderdaad tot een reductie van de incidentie van PTLD leidt. Wel kunnen we stellen dat het veilig is om de immunosuppressiva te verminderen bij onze patiënten in het geval van een EBV reactivatie; geen enkele patiënt ontwikkelde namelijk acute afstoting. Verder had het verminderen van de immunosuppressiva geen negatief effect op het optreden van late rejectie en overleving. Dit biedt grote perspectieven voor de toekomst omdat hieruit blijkt dat het ten minste veilig is om de immunosuppressiva te verlagen bij patiënten met een EBV reactivatie. In hoofdstuk 7 worden alle bevindingen geordend. Uit onze onderzoeken blijkt 115
dat een vroege PTLD vaak in het getransplanteerde orgaan voorkomt hetgeen ons ertoe bracht een hypothese te formuleren waarin het optreden van PTLD in verband gebracht wordt met een bevorderlijk micromilieu, bijvoorbeeld in de vorm van een chronische aspecifi eke ontsteking. Dit opent de weg naar eventueel verder onderzoek teneinde deze relatie verder in kaart te brengen. Verder worden onze bevindingen ten aanzien van de waarde van EBV metingen uitgebreid afgemeten aan de beschikbare literatuur over dit onderwerp. Geconcludeerd wordt dat het meten van EBV een grote vooruitgang betekent in de vroege detectie van PTLD, maar dat het nodig is om verder onderzoek te doen. Het lijkt verantwoord om gecontroleerde klinische studies op te zetten waarin het reduceren van de immunosuppressiva plaats vindt op geleide van de EBV waarde in het bloed. Op deze manier zal nog veel vooruitgang geboekt kunnen worden in de vroege detectie en het voorkomen van PTLD. 116
117
118