Samen ketenprocessen verbeteren Zeist, 30 november 2011 Opening Doelstelling van de informatiebijeenkomst: Ketenpartners integraal informeren over relevante ontwikkelingen voor 2012 die de uitvoering raken Samen werken aan ketenprocesverbetering Huishoudelijke mededelingen Programma 2 1
Programma Samen ketenprocessen verbeteren Tijd Onderwerp 13.30 14.00 Ontvangst en bezoek informatiestands 14.00 14.10 Opening 14.10 14.35 Zorg is al duur genoeg 14.35 14.45 AWBZ 14.45 15.00 Ontwikkeling standaarden 15.00 15.15 Pauze 15.15 15.45 Controle modules 15.45 15.50 Toekomstbeeld declareren 15.50 16.00 Generiek machtigingenportaal 16.00 16.10 AGB en TOG 16.10 16.15 Afsluiting plenaire deel 16.15 17.00 Borrel en bezoek informatiestands 3 Zorg is al duur genoeg Norbert Hoogers, directeur Operations Achmea 4 2
Dienstverlening Op Orde 2015 Ik zorg dat zorgaanbieders meer tijd aan onze verzekerden kunnen besteden We streven naar 100% geautomatiseerde aanlevering en verwerking Ik streef naar het overbodig maken van controlerende processen Wij verbeteren samen over grenzen heen Het vertrouwen van onze klanten en zorgaanbieders wordt aantoonbaar jaar op jaar vergroot 6 Zorgverzekering vraagt om meer dan 99,9% goed Polisservice Aanmeldingen 100.000 Beëindigingen 75.000 Wijzigingen 500.000 Wijzigingen NAW 2.500.000 Declaratieservice Declaratieregels 250.000.000 Geautomatiseerd verwerkt 95% Groot beslag door wettelijke wijzigingen Druk door differentiatie op contracten Grenzen aan mogelijkheden om op te schalen Beschikbaar voor iedereen 7 3
Verbetermogelijkheden declareren en contracteren Het declareren van inschrijfgelden in combinatie met ION fundamenteel herontwerpen Een elektronische standaard voor de processen: - Verrekeningen vorderingen en verplichtingen (verrekenspecificatie) -Initiëren van correcties/crediteringen door de zorgverzekeraar -Ter beschikking stellen van tarieven -Ter beschikking stellen van dekkingsinformatie per pakket -Machtigingenportaal voor alle zorgsoorten Uniformering formele controles en toepassing zo vroeg mogelijk in de keten Landelijke prestaties definiëren voor zoveel mogelijk zorg die in de aanvullende verzekeringen zit 8 Ketensamenwerking essentieel voor verbeteren Zorg is gebaat bij verlichting van administratieve last Met oog op volumes vraagt iedere verbetering om automatisering Automatisering vraagt om standaardisatie Alleen zinvol als het voor alle verzekerden beschikbaar is en daarmee landelijk voor zorgaanbieders Vraagt overstijgende samenwerking om doorbraken te creëren en administratieve last daadwerkelijk te verminderen. 9 4
Zorg is al duur genoeg 10 AWBZ Johan Boonstra, beleidsadviseur ZN 10 5
AWBZ AWBZ-standaarden: - AZR wordt geschikt gemaakt voor UAZ Van regionaal naar landelijk - Routering berichtenverkeer - Wegvallen bovenregionaal berichtenverkeer Verbeteringen AZR 3.0 - Onderhoud AW319 (declaratiebericht)!"#$"%"&%'& ()*)+,(+ -./0%'/0'12 11 Gevolgen UAZ voor Controle op Verzekeringsrecht (COV) COV wordt vanaf 1-1-2013 uitgebreid met raadpleegmogelijkheid AWBZ-verzekeringsgegevens Er worden tevens security/privacy maatregelen doorgevoerd: Zoekmogelijkheden COV webservice worden ingeperkt Geen privacygevoelige gegevens retour indien er niet op gezocht is (bv. geen BSN bij zoeken op verzekerdenummer) Impersonation wordt vervangen door gebruik machtigingen Website blijft vangnet met ruimere mogelijkheden COV-AWBZ zal initieel naast het huidige COV draaien; zorgaanbieders kunnen gefaseerd over In 2013/2014 wordt het huidige COV uitgefaseerd 12 6
Ontwikkeling standaarden Marc Theloesen, beleidsadviseur ZN 13 Farmacie (EI-AP) Wensen ter verbetering declareren Farmacie (per 2013?) Vooronderzoek: nut, noodzaak en urgentie voor een vernieuwd EI-AP Planning: Vooronderzoek: dec. 2011 - jan. 2012 Ontwikkeling en implementatie febr. nov. 2012 14 7
Aanleiding GGZ (EI-GGZ) Doorontwikkeling productstructuur DBC GGZ Verbijzondering Verblijf Beleidsmaatregelen VWS voor 2012 Eigen bijdrage regelingen Wijzigingen aanspraak Planning EI standaard opgeleverd: 1 november 2011 Voorziene start productie: 1 mei 2012 Voor meer informatie: bezoek de informatiestand GGZ 15 Aanleiding Huisartsen (EI-HA) Afwijkende systematiek retourinformatie Behoefte is om deze in lijn te brengen met de andere standaarden en controles Planning Haalbaarheid van het aanpassen in 2012 en realiseren per 2013 wordt nog onderzocht 16 8
Hulpmiddelen (EI-LH) Transitie naar functiegerichte aanspraken voor hulpmiddelen: Invoering CLIQ classificatie Begin 2012 CLIQ via Vektis raadpleegbaar voor alle partijen Zorgverzekeraars gaan met CLIQ inkopen Naast GPH code ook CLIQ in EI declaratiebericht LH en AP 17 Paramedische hulp (EI-PM) Wensen ter verbetering declareren Paramedische hulp (per 2013?) Vooronderzoek: nut, noodzaak en urgentie voor een vernieuwd EI-PM Planning: Vooronderzoek: dec. 2011 - jan. 2012 Ontwikkeling en implementatie febr. nov. 2012 18 9
Standaard format restitutienota s Aanleiding Diverse verschillende formats restitutienota s Standaardisatie richt zich op de volgende punten: Namen en volledigheid gegevenselementen zelfde als in EI Verplichte/conditionele vulling conform EI Codestelsels conform EI Logische opzet van de lay-out Standaardisatie richt zich niet op: 19 Andere indelingseisen van de lay-out PAUZE Samen ketenprocessen verbeteren 20 10
Programma (VERVOLG) Samen ketenprocessen verbeteren Tijd Onderwerp 15.15 15.45 Controle modules 15.45 15.50 Toekomstbeeld declareren 15.50 16.00 Generiek machtigingenportaal 16.00 16.10 AGB en TOG 16.10 16.15 Afsluiting plenaire deel 16.15 17.00 Borrel en bezoek informatiestands 21 Controle modules Peter Jansen, beleidsadviseur ZN 22 11
Inhoud presentatie Algemene controledoelstellingen VECOZO controle module (VECOZO) DOT Controle Module (Vektis) 23 Algemene doelen in de keten Minder zorgen, meer zorg Van ketenpartijen naar ketenpartners Gezamenlijk verantwoordelijk Intensief samenwerken op uitvoeringsaspecten 24 12
Voor controles te bereiken door Uniforme en heldere regels Uniforme uitvoering van controles 25 Visie op controle in de keten zorgverzekeraars unaniem: visie op controle = visie op goede declaraties declaraties zorgaanbieders vaak nog niet juist 26 13
Voordeel goede declaraties voor zorgaanbieders: zekerheid goedkeuring declaraties voor zorgverzekeraars: beter inzicht zorgkostenontwikkeling voor toezichthouders: minder conflicten zorgaanbieders / zorgverzekeraars en dus betere marktwerking voor allen: verlaging van administratieve lasten 27 Uniforme opzet en uitvoering Eenduidige regels Gezamenlijk controles uitvoeren 28 14
Onderscheid controle niveaus Nivo: N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7a N7b N8 Nadere omschrijving: EI bestand fysiek EI bestand regels EI regel opbouw (formaat) EI regel inhoud (codetabellen) Relaties tussen EI rubrieken Regelinhoud, bijv. prestatiecoderingen en zorgverleners coderingen Formele controle zonder schadehistorie Formele controle met schadehistorie Materiële controle 29 Registratie Bedrijfs- en Controle regels (RBC s) Maken onderdeel uit van de EI standaard Voor bestaande standaarden zijn deze opgesteld en afgestemd met ketenpartners Bij Vektis gepubliceerd 30 15
Uniforme uitvoering ketencontroles Controlemodule Vektis DCM Systeem ZA Controlemodule VECOZO (N1 t/m N5) Systeem ZV Zorgaanbieder Retour bericht VECOZO Retour bericht Zorgverzekeraar Vektis Declaratie bericht Declaratie Bericht Controles zo vroeg mogelijk in de keten 31 Twee modules Controle module VECOZO Technische controles (N1-N5) Voor alle standaarden Controle module Vektis (DCM) Sectorspecifieke formele controles (o.a. beleidsregels NZa) Starten met DOT Bruikbaar op meerdere plaatsen in de keten 32 16
Verdere controle activiteiten Opstellen controles niveau 7 GGZ en Mondzorg Ook controles niveau 6 Starten in 2012 Bekijken of ook gezamenlijk uitvoeren In 2012 bekijken of controle module Vektis ook al voor andere sectoren inzetten 33 Controle module VECOZO Olga van Diem Manager Informatievoorziening VECOZO 17
Controle module VECOZO Integraal onderdeel van het Elektronisch Declaratie Portaal (EDP) Uitvoering technische (N1 t/m N5) controles, conform RBC s Vektis Tevens uitvoering controles in validatie module 35 Implementatie controles in clusters Januari 2011: N1 t/m N5 controles op AWBZ declaraties Cluster 1 (oktober 2011): EP, KZ, MZ standaard Cluster 2 (december 2011): PM, VE, VK standaard Cluster 3 (april 2012): LH, OS standaard Overige standaarden (AP, GZ, HA, ZH): invoering controles bij implementatie nieuwe versie standaard 36 18
Periode van schaduwdraaien N.a.v. informatiebijeenkomsten 2010: Eerste 6 maanden geen afkeuring, maar signalering van fouten in detailrecords Tweewekelijkse foutrapportages naar softwareleverancier of indiener In validatie module indicatie afkeuring of signalering 37 Wat wordt verwacht van softwareleveranciers? Actief testen in de periode voorafgaand aan het schaduwdraaien in productie O.b.v. rapportage nagaan mogelijkheid tot fouten bij gebruik softwarepakket Zo nodig software aanpassen 38 19
Eerste resultaten schaduwdraaien EP-standaard: 46,45% (van 32.835) met signalering KZ-standaard: 72,53% (van 8.492) met signalering MZ-standaard: 5,22% (van 268.996) met signalering 85,5% van de declaraties ingediend vanuit ruim 130 softwarepakketten minder dan 5% van de declaraties met signaleringen Klein aantal softwarepakketten: 50-100% van de declaraties met signalering Rapportageperiode: 12-10-2011 t/m 22-11-2011 39 Veel voorkomende retourcodes 0310 (Voorletters ontbreken of zijn onjuist (verzekerde)) 8011 (Zorgverlenerscode behandelaar/uitvoerder of specialisme behandelaar/uitvoerder ontbreekt of is onjuist) 8014 (Zorgverlenerscode voorschrijver/verwijzer of specialisme voorschrijver/verwijzer ontbreekt of is onjuist) 8281 (Combinatie BSN en verzekerdennummer is niet uniek) 40 20
Geconstateerde issues 1. Een aantal servicebureaus gebruikt de CIS van het softwarepakket van hun klanten 2. Gesignaleerde fouten in geval van aanlevering diakrieten in ANSI, terwijl VECOZO uitleest in UTF-8 3. Rapportages worden niet door iedereen als goed bruikbaar ervaren wegens ontbreken voorbeelden 41 Voorlopige conclusies en vervolgacties Meer fouten dan verwacht Nog relatief veel declaraties zonder CIS Veel uitzoekwerk, ook vanwege opstart-issues 1. Uitgifte eigen CIS aan declaranten 2. Opschorten enkele probleemcontroles 3. Uitbreiding foutrapportages Continue evaluatie o.b.v. rapportages Go/no-go moment m.b.t. einde schaduwdraaiperiode 42 21
DOT Controle Module / DCM Max Houtzager, projectmanager Vektis 43 DOT Controle Module / DCM Governance en financiering Waar in declaratieproces Functionaliteit DCM Voordelen ziekenhuizen 44 22
Governance & financiering Vektis sinds augustus 2011 mede-aandeelhouder van CHS CHS beschikt over uitgebreide kennis en ervaring met ontwikkelen controlemodules MSZ en inrichten en optimaliseren van proces daaromheen Zorgverzekeraars financieren ontwikkeling DCM, waaronder overgangscontroles DBC DOT De DCM wordt kosteloos beschikbaar gesteld aan ziekenhuizen Alleen implementatie voor rekening ziekenhuizen 45 Functionaliteit DCM Standaard bevat de DCM de volgende toepassingen: Declaraties ter controle aanbieden: harde controles (o.b.v. registratie en beleidsregels) benchmarkcontroles en rapportages (waaronder overgangscontroles) Resultaten van de controle inzien in wolkenrapportages Reacties over (ooit) afgekeurde schaderegels met andere gebruikers (van de eigen instelling) kunnen delen Basis procesondersteuning t.b.v. afhandeling Kennisbank 46 23
Processchema uitvoering DOT controles 47 Voordeel voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen Alle verzekeraars gebruiken DCM, waardoor uniformiteit in controle uitkomst en wijze van afhandeling Branchebrede inhoudelijke afstemming controles Zekerheid van zelfde controles bij voorafcontroles bij zorginstellingen en achteraf controles bij zorgverzekeraars Betere planbaarheid en beheersbaarheid controleproces door ziekenhuis Benchmarkcontroles en rapportages 48 24
Toekomstbeeld declareren Peter Jansen, beleidsadviseur ZN 49 Aanleiding Efficiënt inrichten van ketenprocessen Digitale declaratie verkeer heeft sprong voorwaarts gemaakt Welke richting willen we op? Behoefte aan gemeenschappelijk toekomstbeeld Handvat voor ketenpartners 50 25
Procedure Interviews en workshop Begin december bevindingen delen met zorgverzekeraars Eind december/januari afstemmen met aantal koepels en softwareleveranciers Eerste kwartaal 2012 vaststellen Informeren ketenpartners Acties ingang zetten 51 Eerste ontwikkelingen realtime declareren In 2010 pilot fysiotherapeuten (LogicData - MediChip - VECOZO - CZ) Relatief laag gebruik wegens weinig toegevoegde waarde door overname debiteurenrisico en bekendheid met polisvoorwaarden Nog weinig administratieve voordelen, kost zelfs meer tijd Functionele integratie met software zorgaanbieder (bv. koppeling aan agenda) lijkt essentieel voor succes In 2011 pilot opticiens (Optitrade VECOZO CZ) Meerwaarde offertefunctie: duidelijkheid richting klant t.a.v. bijbetaling Brede uitrol onder opticiens, doorstart naar audiciens Pilot mondzorg (Fa-med MediChip VECOZO CZ) nog in testfase 52 26
Realtime declareren Best toepasbaar op zorgsoorten met onduidelijkheid over vergoedingen i.v.m. eigen bijdrage / maximum in polis Bij doorontwikkeling: Verdere standaardisatie (XML) Verdere uitrol onder verzekeraars en zorgaanbieders 53 Generiek machtigingenportaal Anne Pino, Projectleider ZN Nienke Wagenaar, Projectleider VECOZO 27
Doel generiek machtigingenportaal Digitaliseren & uniformeren machtigingproces Papieren proces Arbeidsintensief Lange doorlooptijd Kwaliteitsrisico Hoge kosten Terugdringen administratieve lasten Machtigingenportaal per 1-1-2012 Starten met MSZ en kaakchirurgie Zorgverzekeraars Limitatieve lijst Uniforme formulieren VECOZO Functionaliteiten aangepast Aansluiten bij tabellen/standaarden Vektis& DBC-O 28
Afstemming zorgaanbieders Projectgroep ketenpartners Informatie bijeenkomsten Inhoudelijke afstemming formulieren Draaiboek machtigingenportaal Presentaties ICT overleg DBC-O Werking machtigingenportaal ZVL Antwoord Aanvraag machtiging E-mail bericht XML Terugkoppeling VECOZO XML bericht XML Terugkoppeling ZVZ 29
Voordelen machtigingenportaal Een digitaal loket-gedachte Altijd juiste aanvraagformulier Protocol als beslisboom Alleen relevante vragen Online realtimegoed-/afkeuring Sneller inplannen patiënten Minder beoordelingen Hoe verder Per 1-1-2012 MSZ en kaakchirurgie In 2012 verder gaan met: - Mondzorg - Hulpmiddelen - Farmacie Vanaf 2012 evaluatie en doorontwikkeling 30
AGB en TOG Henk de Kleine, afdelingsmanager Standaardisatie en Referentiesystemen Vektis 62 31
AGB wat is dat? Is dé identificerende registratie van zorginstellingen en zorgverleners t.b.v. communicatieprocessen binnen de zorgsector Actuele AGB gegevensbestanden voor zorgpartijen en softwareleveranciers Opdat partijen in staat worden gesteld om actuele AGB gegevens in de gehele administratie zorgketen op te kunnen nemen wordt het abonnement op de AGBbestanden door ZN gratis beschikbaar gesteld. 63 Aanleiding voor vernieuwing Nieuwe doelstellingen voor het systeem met andere eisen Nieuwe samenwerkingsvormen Meer eisen aan de geregistreerde kwalificaties 64 32
Nieuw begrippenkader Was Instelling of praktijk Zorgverlener Wordt Onderneming Vestiging Zorgverlener Zorgpartij 65 Gegevens per zorgpartij AGB code Relatie gegevens Algemene gegevens: Adresgegevens Communicatiegegevens Contactpersoongegevens Betaalgegevens Erkende zorgverlener: Erkenningsgegevens Kwalificatiegegevens Bewijsstukken 66 33
De overgang naar de nieuwe opzet Fase 1 realisatie nieuwe structuur Doel: uitlevering AGB gegevens op basis van nieuwe structuur Huidige AGB codes blijven gehandhaafd Huidige AGB registerbestanden blijven op dezelfde wijze in dezelfde vorm beschikbaar Fase 2 implementatiefase Doel: ondersteuning diverse processen (declaratieverkeer etc) Einddatum: O.b.v. weloverwogen overgang declaratieverkeer, afhankelijk van nog te ontwikkelen implementatiestrategie Meer specifieke informatie: themabijeenkomst 67 TOG Aanleiding voor vernieuwing Beleidsmatige ontwikkelingen: Betere opzet prestatiecoderingen Terugtrekkende rol NZa Facultatieve prestaties Los laten maximum tarieven Vrije tarieven Bilateraal afgesproken tarieven 68 34
Doelen nieuwe opzet Doelen die tegemoet komen aan de beleidsmatige ontwikkelingen Daarnaast: Ondersteuning digitale tariefuitwisseling Ondersteuning andersoortige informatiebehoeften Uitleveringsvormen geschikt maken voor maatwerk 69 Hoe ziet het traject er uit? Opstarten van het traject in 2012 Realisatie in 2013 70 35
Afsluiting Samen ketenprocessen verbeteren 36