Eerste intermediair verslag: OKIDO-project 13 januari 2007 In dit eerste intermediair rapport wensen wij volgende onderwerpen voor te stellen: 1. De kinesitherapeutische interventie in het geheel van de medische interventie. 2. De stappen van het klinisch redeneren als structuur voor het kinesitherapeutisch dossier. 3. De ICF als biopsychosociaal gezondheidsmodel om waar mogelijk het kinesitherapeutisch handelen op een uniforme manier in kaart te brengen. 4. De aanmelding (de intake) van de patiënt met voorschrift (toekomstgericht met e- voorschrift) In deze eerste rapportering vragen wij vooral aandacht voor structuren. 1/ De WVVK (en de werkgroep kinesitherapeutisch dossier ) sluiten zich aan bij de visie (en de homologatiecriteria) van de huisartsengeneeskunde die de structuur van het medisch dossier ondersteunen. Deze patiënt-gerichte structuur is gebaseerd op de volgende fundamentele concepten: zorgelement, zorgaanpak, dienst, (deel)contact en zorgverstrekker. Voor kinesitherapie: (hiërarchische structuur) Niveau 1: zorgelement (acuut enkelletsel) Niveau 2: zorgaanpak (kinesitherapeutische behandeling) zorgverstrekker (zelfstandig kinesitherapeut) Niveau 3: dienst 1: bijvoorbeeld taping en instructie dienst 2: bijvoorbeeld oefentherapie 2/ Stappen van het klinisch redeneren bij het kinesitherapeutisch handelen als structuur voor het kinesitherapeutisch dossier (zie bijlage 1) Voor de zorgaanpak van de kinesitherapeut stellen de WVVK en de werkgroep kinesitherapeutisch dossier voor de stappen bij het klinisch redeneren tijdens de kinesitherapeutische interventie als structuur voor het kinesitherapeutisch dossier te implementeren in de software. 3/ De ICF in het kinesitherapeutisch dossier (zie bijlage 2) De WVVK en de werkgroep kinesitherapeutisch dossier onderschrijven de visietekst waarbij de ICF in eerste instantie als werkmodel kan gehanteerd worden om waar mogelijk de stappen in het kinesitherapeutisch handelen op een uniforme manier te beschrijven. De classificatie en standaardterminologie kunnen onderliggend (softwarematig) gebruikt worden. In functie van het gebruik voor de zorg dient het niveau van het gebruik van de ICF afgebakend te worden. Concreet betekent dit voor de praktiserende kinesitherapeut niet dat hij met de classificatie naast zich op de behandeltafel zit, maar wel dat hij gebruik kan maken van de basisbegrippen, de definities en het schema en dat hij de ICF als denkmodel kan hanteren Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 1
4/ De aanmelding van de patiënt met voorschrift Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten Het opstarten van het kinesitherapeutisch dossier is een belangrijk moment om van bij het begin de nodige informatie (data) te registreren die enerzijds nodig zijn voor het verder klinisch redeneren bij de zorgaanpak voor het zorgelement (voorschrift) bij de patiënt en anderzijds is het de start van de professionele communicatie. Het registeren van gegevens bij de aanvang van een interventie zal de kinesitherapeut de mogelijkheid bieden om zijn eigen handelen te bewaken, te evalueren en bij te sturen. Het registreren van de nodige gegevens bij het opstarten van het dossier moet de kinesitherapeut bovendien de mogelijkheid (en de garantie) bieden om op een gestructureerde manier van bij het begin te voldoen aan de geldende wet- en regelgeving. De opstart van het kinesitherapeutisch dossier is de aanzet van communicatie tussen de kinesitherapeut en de patiënt, de voorschrijvend arts, de collegae, de verzekeringsinstellingen. Het onderscheid van enerzijds de wettelijke verplichte gegevens en anderzijds de relevant inhoudelijke gegevens is hier aan de orde. Wij willen de discussie voeren over: - De diagnose van de arts kan in het gelabelde artsenpakket geclassificeerd worden in ICD-10/ ICPC-2. In functie van interoperabiliteit zouden de softwarepaketten voor kinesitherapeuten dus ook deze classificatie moeten implementeren. - De mogelijkheid om naast de datum van het voorschrift, ook de datum waarop de behandeling mag (kan) starten te registreren. Om aan dit voorstel een wettelijk karakter te geven zal in de technische raad in dat verband een voorstel ingediend worden. - In het kader van (elektronische) uitwisselbaarheid van gegevens stellen wij voor om een aantal data te registeren die de informatiestroom (communicatie) tussen voorschrijvend arts en kinesitherapeut uniformiseren. Dit zowel op het niveau van de wettelijke gegevens als van de relevant inhoudelijke gegevens. In bijlage 3 wordt stap 1 de aanmelding met voorschrift inhoudelijk uitgewerkt. Deze bijlage is een werktekst en moet ook zo benaderd worden. De bijlage bevat: Delen die nu al gelabeld zijn Delen die in de meeste pakketten reeds aanwezig zijn. Delen die wij zoals hierboven beschrijven als een mogelijke aanvulling zien (blauw) In functie van gebruiksvriendelijkheid verwijzen wij naar links In functie van gebruiksvriendelijkheid kunnen heel wat onderdelen voorgeprogrammeerd zijn, zodat aanvinken of kiezen uit. de efficiëntie ten goede komen Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 2
Bijlage1 Klinisch redeneren tijdens het kinesitherapeutisch handelen Gezien het in de kinesitherapie vaak om complexe problemen gaat, is het noodzakelijk dat er strategieën worden toegepast voor het oplossen van het gestelde probleem. De verschillende te gebruiken strategieën liggen vervat in het klinisch redeneren dat, als cognitieve vaardigheid, te definiëren is als een planmatig handelingsproces. Tijdens dit handelingsproces analyseert de kinesitherapeut, in samenspraak met de patiënt, het gezondheidsprobleem inclusief de daaraan gerelateerde contextuele factoren, met als doel het opstellen van een adequaat behandelplan gericht op het opheffen, verminderen of beperken van het gezondheidsprobleem. Steunend op relevante kennis, ervaring in het oplossen van problemen en reflectie op het eigen handelen kan klinisch redeneren worden opgevat als het inzicht in handelen, wat leidt tot het handelen gebaseerd op inzicht (17). Figuur De stappen van het kinesitherapeutisch methodisch handelen met lineair en cyclisch verlopen processen. Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 3
Bijlage 2 Het ICF-schema brengt de wisselwerking tussen de verschillende componenten vanuit een biopsychosociale benadering in beeld. Functionaliteitsdiagnose Medische diagnose ICD-10 Aandoening / ziekte / letsel Artrose Gezondheidstoestand Functies / Anatomische eigenschappen Krachtverlies, pijn Activiteiten Niet kunnen stappen Participatie Hinder bij hobby Menselijk Functioneren ICF Externe factoren Trappen in woning Persoonlijke factoren Leeftijd / coping Figuur 1: De functionaliteitsdiagnose met de wisselwerking tussen de verschillende aspecten van de gezondheidstoestand (de medische diagnose en het menselijk functioneren) en externe en persoonlijke factoren Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 4
Bijlage3: ELEMENTEN VAN HET KINESITHERAPEUTISCH DOSSIER: Stap 1: aanmelding met voorschrift Datum van inschrijving: Persoonsgegevens van de patiënt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres: Straat en nummer: Postnummer en gemeente Nationaliteit: Taal: Telefoonnummer: Faxnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Mutualiteit: Identificatienummer ZIV-code: Verzekering: Polisnummer: Dossiernummer: Huisarts: Behandelende arts: Behandelend kinesitherapeut: link naar database met mutualiteiten link naar database met verzekeringen link naar database met geneesheren Voorschriftgegevens: Datum voorschrift: Behandeling toegestaan vanaf: Voorschrijvende arts Medische diagnose: Localisatie Aantal zittingen: Nomenclatuurnummer: (codering in ICD-10/ICPC-2) link naar database met nomenclatuurnummers Operatienummer: link naar database met operatienummers Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 5
Operatiedatum: Omschrijving van de ingreep Arbeidsongeval Werkgever: Adres Woonplaats Relevant inhoudelijke gegevens: Datum: Dossiernummer: Contactpersoon: Tel: Voorgestelde frekwentie Voorgestelde behandeling: Contra-Indicaties: Medicatie: Nevenpathologie: Psychosociale gegevens: Resultaten van Medische (technische) onderzoeken: RX: Echografie: ST-Scan MNR: Bloedanalyse: Ademhalingsfunctie: Andere: Nomenclatuur info Consultatief onderzoek: Pathologie: A/E/Fa/Fb/perinat/palliat Kennisgeving: Fa met directe link naar standaardformulier kennisgeving Fb Scan voorschrift: Kopie voorschrift gemaakt: Datums: Begin: Fa/Fb Einde: Fa/Fb Datum verslag: E/F Nieuwe pathologie: Begin goedkeuring E-pathol: Einde goedkeuring E-pathol: directe link naar verslag directe link naar aanvraag link naar aanvraag Honorarium: RIZIV: - Normale terugbetaling: -WIGW: - Postoperatief: Tarieven: 100% (wettelijke tarief) RIZIV(terugbetalingstarief) Vrij tarief Pathologieteller:. Grote nummers in lopende jaar: Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 6
Aanvullende gegevens indien van toepassing: Algemeen: - de mededeling van de eventuele opsplitsing van een zitting met globale gemiddelde duur in meerdere periodes (cfr. 15): O E-situaties: (cfr NC 11) - de motivatie in het KTD van een 2 de behandeling per dag, die aantoont dat de 2 de behandeling per dag onontbeerlijk is voor de gezondheidstoestand van de E-patiënt. - In geval van de attestering van de zeer grote nummers met minimumduur van 60 minuten bij een patiënt met een hersenverlamming jonger dan 21: het medisch verslag dat aantoont dat de hersenverlamming voor de 7 e verjaardag is opgetreden: (cfr. NC 1 2 en 11 laatste lid). - Een kopie van het 1 x per jaar aan de arts bezorgde schriftelijk verslag. (cfr. 3 bis 1 ). Acute situaties: (cfr.nc 12) F-lijst: - Een kopie van het voorschrift tot staving van de noodzaak van een 2 de behandeling/dag. - Een kopie van het F-kennisgevingsformulier - De elementen die aantonen dat een patiënt zich in een F-situatie bevindt. Concreet betekent dit bijvoorbeeld een kopie van een specialistisch verslag of de schriftelijke bevestiging van de arts dat hij over deze gegevens beschikt. (cfr. de F-type-formulieren). - Een kopie van het schriftelijk verslag (cfr.nc 3 bis 1 ) (zie ook I.5). Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 7
Zetel: Vendelstraat 13 9041 Oostakker Tel.:09-251 38 14 Fax.:09-251 13 58 p. 8