Cannabis als geneesmiddel Lisette Wijnkoop
Lisette Wijnkoop, apotheker Cannabis Apotheek Bedrocan - QA NCSM - Secretaris ICC - Adviseur informatie centrum cannabis
Hennep, wiet en cannabis
Cannabis als medicijn; een oude bekende Bekend sinds 2000 v.c. (China, India) 28 preparaten in 1937 (VS) Verdwenen om politieke redenen, NIET om medicinale
Medicinale cannabis Inhoudsstoffen en werking
Cannabis sativa (hennep) Vrouwelijke planten Gedroogde bloemen Cannabis Flos
Harsklieren
Harsklieren produceren THC(-zuur) OH O (delta-9) Tetra Hydro Cannabinol (= dronabinol)
THC is al een medicijn Synthetische THC in sesam olie - voor misselijkheid, braken en eetlust Maar cannabis is geen THC Plant bevat andere actieve ingredienten Klinische studies tonen het Patienten zeggen het
Maar er is meer.
Cannabinoid receptoren CB1 CB2 CNS Hart Darmen Blaas Immuunsysteem Milt Amandelen
Cannabinoid receptoren Endocannabinoiden Plant cannabinoiden O N OH OH anandamide O O O 2-arachidonylglycerol OH OH 9-THC OH Betrokken bij: Eetlust Slaap Pijn Ontsteking Etc. HO CBD?!
Medicijn of Drug? Opium (drug) Opioid receptoren Endogene morfines = endorfines Morfine, codeine
Varieteiten Varieteit naam THC CBD TERPENEN Bedrocan 19 - sativa Bedrobinol 12 - sativa Bediol 6 7.5 sativa Bedrolite - 8 sativa Bedica 14 - indica gehalte in % van droog gewicht
Hoe cannabis gebruiken? Cannabis verhitten: CO 2 -Thee -Verdampen - Olie THC-zuur --------------> THC -(roken) -(cake)
Toedieningsvormen Roken Verdampen Thee Voedsel Snel + + - - Dosering +/- + + - Gezond - + + + Makkelijk + + + - Verdampen: Thee: Snel effect, voor acute klachten Langdurig effect, voor chronische klachten
Medicinale cannabis Het reguliere product
Legale medicinale cannabis 1999: Minister Els Borst accepteert medicinale werking cannabis 2001: Oprichting Bureau Medicinale Cannabis (BMC) 2003: Start productie van medicinale cannabis 2004: Samenwerking met Universiteit Leiden 2007: Export begint (Italië, Finland, Duitsland, Israel, Canada) 2011: Start R&D afdeling met DC groep 2015: Vijfde variëteit, zonder THC en productie cannabisolie
Productie Supervisie BMC TEELT KWALITEITSCONTROLE VERPAKKEN ONDERZOEK APOTHEEK EXPORT
Productie Supervisie BMC TEELT KWALITEITSCONTROLE VERPAKKEN ONDERZOEK APOTHEEK EXPORT
Productie Supervisie BMC TEELT KWALITEITSCONTROLE VERPAKKEN ONDERZOEK APOTHEEK EXPORT
Productie Supervisie BMC TEELT KWALITEITSCONTROLE VERPAKKEN ONDERZOEK APOTHEEK EXPORT
Bedrocan: een legale bron
Indicaties door BMC aangewezen MS of ruggenmergschade Aandoeningen met spasticiteit in combinatie met pijn Kanker en aids Misselijkheid, verminderde eetlust, braken Chronische neurogene pijn Beschadiging van een zenuwbaan, fantoompijn, aangezichtspijn Gilles de la Tourette syndroom Tics Glaucoom Therapie-resistent
Alle klinische studies Periode 1976-2009 110 studies 6100 patienten Sterk bewijs Chronische neuropathische pijn Kanker/AIDS/Hepatitis C Multiple sclerosis Glaucoom (analgetisch) (eetlust/misselijkheid/braken) (spasmen/slaap/pijn) (andere medicatie ontwikkeld) Toenemend bewijs Tourette syndrome, Darm aandoeningen (Crohn, colitis, IBS)
Contra-indicaties Minderjarig/Ouderen Zwangerschap of borstvoeding Aandoening: -Cardiovasculair -Luchtweg/longen -Nier/Lever (bloeddruk, hartslag) (inhalatie) (metabolisme) Historie van depressie of verslaving
Bijwerkingen Medicinale gebruiker heeft een andere intentie en dosering dan recreatief gebruiker (Deze laatste overdoseert om bijwerkingen te genereren!) Effecten van cannabis liggen in dezelfde range als andere medicatie zoals: opiaten, benzodiazepines, baclofen, tricyclische antidepressiva Veel (pijn- en kanker)patienten hebben ervaring met zware medicatie en kennen deze bijwerkingen Het belang van titratie: dosering voorzichtig opbouwen
Bijwerkingen Veel voorkomend: Slaperig, duizelig, lichthoofdig, rode ogen, droge mond, gedachten dwalen af, lacherig, andere gewaarwording van tijd/kleur/geluid Minder vaak voorkomend: Paniek Euforie Verhoogde eetlust ( Munchies ) Lage bloeddruk Verhoogde hartslag Verstoord korte termijn geheugen Andere mogelijke effecten: Psychose Verslaving
Effect afhankelijk van: Gevoeligheid patiënt Medicatiehistorie Toedieningsvorm Gebruikte variëteit Indicatie
Huidige status 5 varieteiten beschikbaar Alleen op recept Geen geregistreerd geneesmiddel Voornamelijk als andere medicatie niet werkt of teveel bijwerkingen geeft: laatste keus Vergoeding afhankelijk van zorgverzekeraar
Vergoeding door zorgverzekering Zorgverzekering mag zelf bepalen of cannabis wordt vergoed! uit basisverzekering uit aanvullende verzekering VGZ groep: Achmea groep: De Friesland/CZ: ONVZ/FBTO: geen vergoeding vergoeding uit basisverzekering vergoeding uit aanvullende verzekering vergoeding brede indicaties + verdamper Zie website Stichting NCSM: www.ncsm.nl
Cannabis mee naar het buitenland - Nederlandse patiënten: - Aanvragen document Farmatec binnen Schengen landen - Overige landen: via ambassades - Buitenlandse patiënten: - Alleen als in eigen land medicinaal gebruik toegestaan is: Noorwegen, Polen. Anders is het illegaal. - Import Nederlandse legale cannabis in Duitsland, Finland, Italië Zie website BMC: www.cannabisbureau.nl
VRAGEN: BMC: www.cannabisbureau.nl ICC: www.informatiecentrumcannabis.nl informatie centrum cannabis
Sept-Dec Toenemende vraag Totaal recepten 10% per jaar 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 Source: Farmaceutisch Weekblad 19 Mei 2011
Medicinale cannabis Klinische werking
Pijn Analgetisch effects van cannabinoiden: Via CB1: Via CB2: centrale pijn bv. ontstekingspijn Goed bevestigd in diermodelen, moeilijker aan te tonen in klinische studies Interessante observatie: > Goede resultaten bij neuropathische pijn (MS, fibromyalgie) > Neutrale/negatieve resultaten bij acute pijn (post-operatief) of experimentele pijn.
Chronische neurogene pijn Duidelijke pre-klinische resultaten Diverse preparaten getest: THC Nabilone Sativex (THC+CBD) Cannador (THC+CBD) Gerookte cannabis Bijwerkingen waren mild of moderate, vooral duizeligheid, desorientatie, verstoorde beleving van tijd (typische THC effecten). Effect vaak beperkt, maar wel significant Chronische pijn komt veel voor, en is vaak moeilijk te behandelen. Beperkt klinisch effect toch relevant?!
Synergie met opiaten Gelijke farmacologische effecten: antinociceptie, hypothermie, sedatie. Crosstalk tussen beide receptor typen Beiden hechten aan G-protein-coupled receptors Gelijkenis in intracellulaire reacties Opiaat Cannabinoid THC versterkt het effect van opiaten: = opiate-sparing effect
Issues Dosering Toedieningsvorm oraal vs. inhalatie Stoffen (THC - CBD) - Varieteit
Medicinale cannabis Wat vinden patienten
1000 patienten Waar gebruik je cannabis voor (47 opties): All other 26 % Chronic pain 31 % Insomnia 5 % Depression 6 % Appetite / weight loss 12 % Anxiety 20 %
Voorkeur toediening Food or tincture 8% All others 6% Vaporizer 23% Smoking 63% Lage dosering Goedkoop Minder bijwerkingen Makkelijk in gebruik Snel effect
Is cannabis een medicijn? Cannabis werkt voor sommige patienten Enkele aktieve stoffen bekend Enkele klinische studies Toedieningsvorm Dosering standaardizatie Acceptatie
Dan maar de straat op Cannabis sample Bacteria (per gram) Bedrocan samples Fungi (per gram) Bedrocan <10 < 100 Bedrobinol <10 < 100 Coffeeshop samples A <10 480000 B 4500 900 C <10 1000 D 70 120 E 13000 6500 F 80000 4800 G 180 350 H 27000 1300 I 350 4200 J 23000 91000 K 5900 3600 Vervuilingen: microben pesticiden groei-bevorderaars additieven: kleur, gewicht zware metalen
Medicinal Cannabis of Pharmaceutical Quality from the Netherlands
Kwaliteit gegarandeerd Kwaliteits controle 1. Bacterien / Schimmels 2. Pesticiden 3. Zware metalen 4. Vocht gehalte 5. Cannabinoid samenstelling
THC % Altijd hetzelfde product Varieteit BEDROCAN: 19% THC Verschillende batches
Klinisch bewijs nodig 1. Doseer 2. Placebo eenheid 3. Toedinings vorm 4. Klinische studies Registratie?!
Een winnende combinatie 100 mg doseer eenheid Verdamper Inhaleren
De nabij toekomst? Aktieve ingredienten bekend Klinisch bewijs Combinatie met andere medicatie Toedieningsvorm Dosering Standaardizatie Acceptatie
Een nieuw medicijn Het endo-cannabinoid systeem is een belangrijke therapeutische target dat nog verder moet worden onderzocht voor pijn Cannabinoiden zijn nieuwe medicijnen voor artsen -nieuwe rol, effecten, voordelen, bijwerkingen Nieuwe toedieningsvormen Maar niet geheel nieuw: Veel (pijn) patienten gebruiken al straat cannabis voor het bestrijden van symptomen Voor sommige pijnklachten bestaan nu geregistreerde cannabinoid medicijnen
Pilot studie Cannabis is sinds 2003 op recept verkrijgbaar Veel ervaringen bekend bij BMC. Zie folders voor artsen en apothekers Verdampers worden al door veel patienten gebruikt In de pilot-studie proberen we met bestaande kennis de mogelijkheden te beperken en optimaliseren (cannabis soort, dosering, toediening). Doel is koppeling tussen cannabis varieteit en pijnsoort
Mogelijke pijn indicaties Cannabinoiden werken vooral bij chronische pijn van neurogene aard. Post-operatieve pijn reageert veel minder THC en opiaten kunnen elkaars werking versterken Neuropatisch (R) -Centraal (R) -Perifeer (R) Kankerpijn (R) Nociceptief Idiopatisch -Migraine -Trigeminus-neuralgie -Fibromyalgie Complex pijnsyndroom -HIV neuropatie - Failed back surgery syndrome -Reumatoide artritis
Bijwerkingen
Bijwerkingen Veelvoorkomend: Slaperig, duizelig, lichthoofdig, rode ogen, droge mond, gedachten dwalen af, lacherig, andere gewaarwording van tijd/kleur/geluid Minder vaak voorkomend: Paniek Euforie Verhoogde eetlust ( Munchies ) Lage bloeddruk Versnelde hartslag Verstoord korte termijn geheugen Andere mogelijke effecten: Grotere kans op ontstaan van psychose Gewenning
Bijwerkingen Medicinale gebruiker heeft een andere intentie en dosering dan recreatief gebruiker Effecten van cannabis liggen in dezelfde range als andere medicatie bij pijn: opiaten, benzodiazepines, baclofen, tricyclische antidepressiva Veel pijnpatienten hebben ervaring met zware medicatie en kennen deze bijwerkingen Het belang van titratie: 100-200mg dosis per keer Starten met gebruiken voor het slapen Bij teveel gebruik: -Ga liggen en doe iets bekends/vertrouwds -Kalm toespreken -Effecten verdwijnen vanzelf na 1-2 uur
Auto rijden Veel voorkomende vraag: Kan ik eigenlijk wel rijden Wat gebeurt er bij een ongeluk; verzekering Bedienen van zware machines Interactie met andere medicatie Antwoord: Officieel niet verboden Test mogelijk bij CBR Diverse studies gedaan, allemaal met focus op recreatief gebruik Langzamer reactievermogen en minder perifeer zicht Cannabis gebruiker is bewust van impairment en rijdt daardoor voorzichtiger (In tegenstelling tot alcohol!) Eerste paar dagen even aankijken, voor alle cannabis varieteiten.
Titratie
Dosering Eén dosering is 100 mg cannabis Bij 10-12 inhalaties: 100 mg cannabis 60% verdampt 2/3 absorptie Varieteit Bedrocan 19% THC -19 mg per dosis -ca. 7.5 mg opgenomen Varieteit Bedica 14% THC -14 mg per dosis -ca. 5.5 mg opgenomen Andere samenstelling van terpenen zorgt voor fine-tuning van het effect
Vragen