Casus 25N Fase A Titel S'nachts plassen en erg moe Onderwerp Diabetes mellitus Inhoudsdeskundige Dr. F. Huysmans, internist-nefroloog UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Water en Zouthuishouding. Literatuur Kumar Clark, Clinical Medicine: a textbook for medical students and doctors Bruining, Leerboek chirurgie index Rubin Farber, Pathology Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Urologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 47 jaar oude man kwam s ochtends op de Interne Poli in verband met klachten over s'nachts plassen en erg moe zijn. Patient heeft een respectabele voorgeschiedenis met ernstige cardiale problemen en frequente ontstekingen (steenpuisten). Het blijkt dat patient zich sinds 1 tot 1,5 week slechter is gaan voelen: hij is toemenend moe en slaperig, drinkt heel veel, heeft last van een droge mond, plast veel, vooral ook s nachts. Tijdens die poli is bloed afgenomen. In afwachting op de uitslag van het bloedonderzoek is patiënt direct opgenomen. Bevindingen bij anamnese en onderzoek: Sinds 2 weken veminderde eetlust; ongeveer 10 kg afgevallen; sinds 1-1,5 week veel drinken, droge mond, polyurie, en nycturie. De urine was waterkleurig. Matige roker. Sinds een jaar of acht psoriasis, die vrij therapie-resistent is. Patient heeft een verlaagde turgor, een fors overgewicht, aan het hart zijn kunstkleptonen hoorbaar en er zijn uitgebreide psoriasis-leasies op armen, benen en hoofdhuid. Patient gebruikt een uitgebreide hoeveelheid medicijnen in verband met de cardiale situatie. Bij opname worden een aantal medicijnen tijdelijk gestaakt. 1
Er spelen bij patient twee problemen door elkaar, die sterk met elkaar samenhangen: de slechte hartfunctie en een te diagnostiseren diabetes mellitus type II. Het beleid is om de hyperosmolaire diabetes mellitus te behandelen met een infuus 4 liter/24 uur, de bloeddrukverlagende middelen tijdelijk te stoppen, het glucosegehalte omlaag te brengen met insuline, profylactisch stafylokokkeninfectie behandelen en controle van de nierfunctie. Tijdens de behandeling de hartfunctie monitoren en tekenen van decompensatie in de gaten houden. Introductie Meneer E., 47 jaar oud, had vanochtend een Poli afspraak bij Interne Geneeskunde in verband met met klachten over s'nachts plassen en erg moe zijn. Patient heeft een respectabele voorgeschiedenis met ernstige cardiale problemen en frequente ontstekingen (steenpuisten). Het blijkt dat patient zich sinds 1 tot 1,5 week slechter is gaan voelen: hij is toemenend moe en slaperig, drinkt heel veel, heeft last van een droge mond, plast veel, vooral ook s nachts. Tijdens die poli is bloed afgenomen. In afwachting op de uitslag van het bloedonderzoek is patiënt direct opgenomen. Anamnese SCEGS Sociaal: Patient wil zo vlug mogelijk weer naar huis in verband met de ernstige ziekte van zijn vrouw. Cognitief: Hij denkt dat zijn klachten vooral veroorzaakt worden door de spanningen thuis, die samenhangen met de ziekte van zijn vrouw. Emoties: Patient is erg geemotioneerd als hij te horen krijgt dat hij in het ziekenhuis moet blijven. Gedrag: Patient werkt toch geduldig mee, maar zegt wel steeds dat hij weer snel naar huis wil. Somatisch: Voelt zich erg moe en lusteloos Verwachtingen: Wil zo vlug mogelijk weer naar huis, als hij is opgelapt. Hoofdklacht Moet s'nachts het bed uit om te plassen en is erg moe Speciële anamnese Sinds enkele maanden toenemend moe en slaperig. De algehele conditie was de laatste tijd achteruitgegaan. Sinds 1-1,5 week veel drinken, droge mond, polyurie, en nycturie. De urine was waterkleurig. s Nachts moest hij ieder uur plassen, maar dronk hij ook heel veel. Als hij minder dronk, maar alleen zijn lippen vochtig maakte, hoefde hij maar om het uur te plassen. De eetlust was verminderd sinds 2 weken. Patiënt is 10 kg afgevallen. Sinds ongeveer 2-3 weken ook wazig zien. Geen jeuk, laatste steenpuist was drie maanden geleden. Drie weken voor opname heeft patiënt een aantal dagen last gehad van hoesten, diarree en een aantal keer s avonds overgeven, met name na het drinken van frisdrank. Algemeen welbevinden De algehele conditie was de laatste tijd achteruitgegaan. Moeheid Toenemend moe sinds maanden; patiënt dacht dat dit aan problemen thuis lag Koorts Geen koorts Gewicht Patiënt is 10 kg afgevallen in 1 ½ week Voorgeschiedenis - 14 jaar geleden: Coxitis rechter heup (Staf. Epidermidus) - 9 jaar geleden: Totaal AV-block met ventriculair escape ritme bij ernstige aortaklependocarditis met decompensatio cordis o.b.v. aortaklepinsufficientie (bloedkweek Staf. Aureus). Aortaklepprothese volgde (Carbomedics no. 29) - 9 jaar geleden 16/09: DDD-pacemakerimplantatie i.v.m. postoperatief persisterende asystolieën. 2
- 9 jaar geleden: Furuncel linker onderbeen. - 7 jaar geleden: Echo cor: goede functie aortaklep, geen aortaklepinsufficientie, LV hypertrofie, verwijding aorta ascendens (54 mm), verwijding aortaboog (50 mm). - 5 jaar geleden: Echo cor: matige LV functie, verwijding aorta ascendens (58 mm), verwijding aortaboog (45 mm). - Sinds 7 á 8 jaar psoriasis: psoriasis vulgaris et inversa et capitis. psoriasis is vrij therapieresistent. UVA helpt goed, maar mag niet zo vaak. - 1 jaar geleden: Echo cor: zeer grote, slechte LV functie, sterk verwijde vena cava inferior decompensatio cordis links en rechts bij een zeer slechte, gedilateerde LV. - 4 maanden geleden: coronair angiografie (CAG) en vervanging pacemaker. - Drie maanden geleden furunculose: laatste steenpuist, toen heeft patiënt Floxacilline gebruikt. - Vanochtend had hij een Poli afspraak in verband met recidiverende Stafylokokken problemen. Medicatie - Marcoumar v.v. - Carvedilol (Eucardic) 2 dd 25 mg voorlopig gestopt - Lisinopril 1 dd 20 mg 2 dagen na opname gestopt - Spironolacton 1 dd 50 mg opnamedag gestopt, 4 dagen na opname gestart - Digoxine (Lanoxin) 1 dd 0.25 mg opnamedag gestopt, 4 dagen na opname gestart - Furosemide (Lasix) 80 mg voorlopig gestopt Intoxicaties Roken 3-4 sigaretten/dag, alcohol sporadisch Allergische reacties Bruine pleisters (-), antibiotica (-) Hartkloppingen Angina pectoris: stabiele situatie Palpitaties (+) hartklep tikt luid, bij bv. vergadering een probleem dat iedereen hoort wanneer hij zich druk maakt Kortademig Dyspnoe d effort (-), wel achteruitgang conditie Nycturie Nycturie: 1x per uur, afhankelijk van drinken Oedeem Enkel oedeem (-) Claudicatie Claudicatio (-) Orthopnoe Plat slapen gaat goed Doorbloeding extremiteiten Koude extremiteiten (-) Bloedingsneiging Bloedingsneiging (-), blauwe plekken (-) Hoesten Droge hoest Piepen Piepen (-) Opgeven van sputum Sputum (-) Pijn bij ademhaling Pijn bij ademhaling (-) Opgeven van Bloed Bloed (-) Benauwd Benauwd (-) Eetlust De eetlust was verminderd sinds 2 weken. Slikken Slikklachten (-),passageklachten (+) bij veel drinken. Sinds 1-1,5 week droge mond ondanks veel drinken. 3
Maagklachten Zuurbranden (-), misselijk (-) Opboeren Opboeren (-) Braken Drie weken voor opname heeft patiënt een aantal keer s avonds overgeven, m.n. na het drinken van frisdrank. Defaecatie Ontlasting: bruin, normale frequentie. 3 weken geleden diarree gehad, bloed (-), slijm (-) Mictie Frequentie: zeer vaak tot 1 x per uur in de laatste dagen voor opname. s Nachts moest hij ieder uur plassen, maar dronk hij ook heel veel. Als hij minder dronk, maar alleen zijn lippen vochtig maakte, hoefde hij maar om het uur te plassen. Geen pijn bij het plassen. Incontinentie mictie Geen incontinentie. Urine Urine geel tot wit. De urine was waterkleurig. Hoofdpijn Hoofdpijn (-) Duizeligheid Duizeligheid (-), evenwichtsstoornissen (-) Gezichtvermogen Visus was verminderd. Sinds ongeveer 2-3 weken ook wazig zien. Gehoor Gehoor (n) Slaapstoornissen Sinds enkele maanden toenemend moe en slaperig Wegraking Wegraking (+) Reuk Reuk (n) Smaak Smaak (n) Gewrichten van armen en benen Rugpijn (-), gewrichtsklachten (-) Sociale omstandigheden Manager van beroep, twee kinderen, 19 en 15 jaar oud. Vrouw is recent geopereerd aan tumor van de nier. Is nu weer heropgenomen, heeft recent slecht nieuws te horen gekregen. Patiënt wil zo snel mogelijk naar huis. Ziektes in de familie Geen psoriasis in de familie, familieleden hebben nooit stafylokokken problemen. Beven Gejaagd gevoel (-) Polyurie Sinds 1 a 1,5 week polyurie Warmte/koude intolerantie Koude/warmte intolerantie (-) Jeuk Geen jeuk. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Meneer ziet er niet goed uit. ACIDOT A- C- I- D- O- T verlaagd Inspectie hoofd/hals Neus goed doorgankelijk Inspectie mondholte Geen kloppijn sinussen. Mond geen bijzonderheden 4
Oogbewegingen Goede volgbewegingen Pupillen Isocore pupillen, lichtreactie direct +/+, indirect +/+ Palpatie hoofd/hals Geen lymfomen palpabel in hals. Schildklier niet vergroot. CVD Niet verhoogd. Inspectie thorax Hart flink vergroot Auscultatie thorax Geen bijgeluiden Cor: S1, S2 normaal VAG Percussie thorax Sonore percussie Longgrenzen goed verschuifbaar Palpatie thorax Voelt ictus buiten MCL, kunstkleptonen. Inspectie abdomen Soepele adipeuze buik. Auscultatie abdomen Normale darmperistaltiek hoorbaar. Souffles aorta (-), a. renalis (-/-). Percussie abdomen Wisselende tympanie, Traube helder Palpatie abdomen Lever en milt niet palpabel, geen lymfomen palpabel in buik en liezen. Reflexen armen en benen KPR ++, APR ++ Inspectie Extremiteiten Uitgebreide psoriasis lesies op armen, hoofdhuid en benen. geen oedeem rond enkels Auscultatie vaten benen a. femoralis +/+, S -/-, a. dorsalis pedis +/+, a. tibialis anterior +/+ Arteriele pulsaties carotiden +/+, souffles -/- Aanvullend onderzoek Kweek keel, neus Er wordt stafylokokken dragerschap vastgesteld. Bloedonderzoek 15u 18u 21u 5u 9u 15u dag 3 12u dag 5 Normaal Natrium (mmol/l) 116 118 127 135 132 129 132 139 137-144 Kalium (mmol/l) 6.2 5.8 4.6 4.3 4.4 4.3 3.9 3.9 3.4 4.6 Ureum (mmol/l) 17.0 19.1 19.2 14.7 7.0 3 7 Kreatinine (umol/l) 191 273 298 279 171 115 60-110 HbAIc ( %) 15.4 4,2-6,3% Plasma HCO3 laag Plasma Cl laag 5
Glucose 15u 18u 21u 5u 9u 15u dag 3 12u dag 5 Normaal Glucose (mmol/l) 62,8 45.4 37.9 9.1 13.7 22.6 11.8 6.3 4-5.5 Waterdeprivatietest Omdat de patient een laag Natrium gehalte kent is het uitert onverstandig om hem een aantal uren niet te laten drinken om diabetes insipidus te testen. Diastolische bloeddruk Liggend: 50 mmhg Gewicht 127 kg Lengte 1.94 m Systolische bloeddruk Liggend: 70 mmhg Temperatuur rectaal 37 C Pols frequentie 76 / min. irregulair inaequaal Therapie Beleid bij hyperosmolaire diabetes mellitus: - Infuus: 4l/24 uur - Actrapid i.v. 6e dag na opname gestopt - Mixtard 30/70 v.v. 6e dag na opname gestart o Als glucose eenmaal omlaag is gebracht met insuline, voldoet daarna vaak een dieet en orale medicatie - Glucose ieder uur meten, daarna frequentie van meting afbouwen - Medicatie: bloeddrukverlagende middelen tijdelijk stoppen - INR (International Normalised Ratio. stolbaarheid bloed) bepalen - Cave : o hypokaliëmie door verlies van kalium in de urine bij osmotische diurese o hyperchloremische acidose o complicaties van de therapie: hypoglycemie o decomensatio cordis o hypotensie o hersenoedeem o coma o late complicatie: diepe veneuze trombose - Controle: natrium, kalium, kreatinine, ureum, glucose Chloorhexidine Hibiscrub (Chloorhexidine), antibiotica omdat de psoriasis een port d entree voor stafylokokken vormt Nabespreking De diagnose diabetes staat op de voorgrond. Belangrijk is om te differentieren tussen diabetes mellitus en diabetes insipidus. Gewichtsverlies, polyurie en laag Natrium gehalte in bloedonderzoek wijst in de richting van dehydratie. De lage polsfrequentie en slechte ventrikelfunctie versterken dit. Dehydratie: 1. renaal verlies overmatig diuretica gebruik osmotische diurese (bv. hyperglycemie, ernstige uraemie) hyperosmolaire diabetes mellitus type II bijnierschorsinsufficiëntie 6
Addisonse crise: zwakte, moeheid, gewichtsverlies, verminderde eetlust. maar: dan juist laag bloedglucose unilaterale nierarteriestenose acute tubulaire necrose 2. gastro-intestinaal verlies: overgeven diarree ileus bloeding 3. verlies via de huid brandwonden niet van toepassing bij deze patiënt De klacht van patient met betrekking tot het vele drinken en plassen: (Polyurie, polydipsie) hiervoor differentieert u tussen : 1. diabetes mellitus -> bloedglucose, glucose-dagcurve 2. diabetes insipidus -> water deprivatie test (indien nodig) 3. psychogeen: niet van toepassing Recidiverende stafylokokken infecties / furunculose 1. stafylokokken dragerschap / resistentie -> kweek: keel, neus. 2. diabetes mellitus -> hibiscrub, antibiotica 3. immunosuppressie -> evt. profylactisch 4. psoriasis: port d entree voor stafylokokken. -> chloorhexidine Uit de glucosewaarde blijkt: Hyperglycemie: 1. niet onderkende diabetes mellitus type II 2. precipiterende factoren voor hyperosmolaire ontregeling: eten van glucose-rijk voedsel medicatie zoals thiazide diuretica of steroiden: patiënt gebruikt lisdiuretica intercurrente ziekte: periode van hoesten en diarree aan ong. 3 weken voor opname patiënt was bang om veel te drinken vanwege zijn slechte LV functie: daardoor eerder uitdroging. NB: De hyperosmolaire staat kan een CVA, hart infarct of arteriële insufficiëntie uitlokken. Daarom bij deze man de hartfunctie goed monitoren, bij zijn reeds slechte LV functie. Ook met vullen goed letten op tekenen van decompensatio cordis. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. recidiverende Stafylokokken problemen 2. moe 3. slaperig 4. gedaalde algehele conditie 5. veel drinken 6. droge mond 7. polyurie 8. nycturie 9. eetlust verminderd 10. 10 kg afgevallen in 1 ½ week 11. wazig zien 12. hoesten, 3wk 13. diarree, 3wk 14. overgeven, 3wk 15. coxitis rechter heup (S.Epidermidus), 14j 16. aortaklepprothese (S. Aureus), 9j 17. pacemakerimplantatie, 9j 18. furunkel linker onderbeen, 9j 7
19. verwijding aorta ascendens en aortaboog, 7j 20. slechte LV functie, 5j 21. psoriasis vulgaris et inversa et capitis, 8 j 22. decompensatio cordis, 1j 23. coronair angiografie (CAG) 24. vervanging pacemaker, 4mnd 25. furunculose: laatste steenpuist, 3mnd 26. floxacilline i.v.m. furunkel 27. roken 3-4 sigaretten/dag 28. thuissituatie met zieke vrouw 29. medicijnen Lichamelijk onderzoek 30. verlaagde turgor 31. diastolische bloeddruk liggend verlaagd 32. systolische bloeddruk liggend verlaagd 33. kunstkleptonen 34. uitgebreide psoriasis lesies 35. palpitaties Probleemlijst Actuele problemen I. Dehydratie (6, 30, 31, 33) II. Polydipsie, polyurie (5,6, 7, 8) III. Recidiverende stafylokokken infecties: oa furunkels, vegetatie op aortaklep (1, 17, 20, 27, 28) IV. Moeheid, zich slecht voelen (2, 3, 4) V. Hyperglycemie (11) VI. Gewichtsverlies (9,10) VII. Medicatie (31) VIII. Dreigende decompensatio cordis (35) Niet actuele problemen IX. Griepachtige verschijnselen (12, 13, 14) NA X. Psoriasis (21, 33) XI. Hartklepprothese (16, 34) XII. Slechte hartfunctie (19, 20, 22, 23) XIII. Pacemaker (18, 24) XIV. Roken (27) XV. Thuissituatie (28) 8
Probleemboom Diagnoses 1. Diabetes Mellitus 2. Diabetes Insipidus 3. Decompensatio cordis Technische opbouw casus Indien selectie tot Plasma Glucose, of Natrium, Kalium, Ureum, Kreatinine of HbAIc, dan wordt de keuze geboden respectievelijk Glucose dagcurve of Waterdeprivatietest te doen. Na het KPA gedeelte wordt gevraagd welk ziektebeeld behandeld moet worden. Afhankelijk van het antwoord worden therapieen voorgesteld en punten gegeven. De casus stopt indien Diabetes Mellitus en de Staphylococceninfectie zijn behandeld. 9