Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 9 Injecteren van insuline Hieronder wordt beschreven hoe insuline geïnjecteerd wordt en welke injectieplaatsen daarvoor gebruikt kunnen worden. Vervolgens wordt ingegaan op de toediening van de insuline met de insulinepen en met de injectiespuit. Indien fabrikanten in hun informatie andere adviezen geven dan in deze achtergrondinformatie beschreven staat, bijvoorbeeld omdat het juist toepassen van specifiek materiaal dat vraagt, wordt dat overgenomen; het wordt dan expliciet aangegeven in het betreffende protocol bij de aandachtspunten. Insuline kan worden toegediend met behulp van: een injectiespuit met een naald; een insulinepen; een insulinepomp. Als regelmatig meerdere malen per dag geïnjecteerd wordt of als er sprake is van prikangst valt het injecteren via een insuflon tot de mogelijkheden. De Insuflon is een canule die met behulp van een voernaaldje subcutaan wordt ingebracht. De insuflon is voorzien van een rubber afsluitdopje met een membraan waardoor een kleine hoeveelheid medicatie (bijvoorbeeld insuline) met een spuitje en een naald meerdere malen kan worden toegediend. Men hoeft dus niet dagelijks in de eigen huid te prikken, maar slechts éénmaal per week bij het aanbrengen van de insuflon. Mensen met diabetes die een naaldfobie hebben kunnen de insuline naaldloos injecteren. De insuline wordt als vloeistof met hoge snelheid door de huid gestuwd, waarna de insuline zich verspreidt in het subcutane vetweefsel. De injectiedruk en de diameter van de opening zijn ontworpen voor een penetratiediepte van circa 6 tot 9 millimeter. Hierdoor is de kans op injectie in het intramusculaire weefsel (met gevaar voor hypoglycaemie) vrijwel uitgesloten. Uit onderzoek blijkt wel dat naaldloos toegdiende insuline een ander werkingsprofiel heeft dan subcutaan geïnjecteerde insuline 3. In de toekomst is het wellicht mogelijk om insuline toe te dienen in de vorm van inhalatie en/of zetpil. Injectieplaatsen Insuline wordt subcutaan geïnjecteerd. De resorptiesnelheid van de insuline wordt beïnvloed door: gebied waar wordt gespoten. In de buik wordt de insuline 2 keer sneller geabsorbeerd dan in het bovenbeen; de injectietechniek (ondiep/diep); pompwerking; het gebruik van de spier vlak na de injectie (b.v. bij fietsen); temperatuursverandering: een warm bad of sauna versnelt de insuline-opname; het roken van een sigaret (vertraagt de insuline-absorptie, vasoconstrictie); bij spuitdefecten (hypertrofie, bulten, harde schijven of atrofie, kuilen) verloopt de insulineopname onvoorspelbaar. Geschikte plaatsen voor insuline-injecties zijn: de buik (niet te dicht in de buurt van de navel); de boven/buitenkant van het bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten); (eventueel) de billen (bovenste buitenste deel). Voor het toedienen van insuline-injecties is de boven/buitenkant van de bovenarm een minder geschikte injectieplaats, omdat: een cliënt niet kan aanleren zich daar zelf te injecteren; daar een dunne vetlaag is, waardoor er snel te diep wordt gespoten; Injecteren van insuline: 1 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 10 er slechts een klein bruikbaar oppervlak is; hierdoor is weinig afwisseling mogelijk en daardoor een grotere kans op het ontstaan van lipodystrofie (kuilen of bulten/ harde schijven in het subcutane weefsel). Plaatsen waar niet geïnjecteerd mag worden zijn: een te opereren of geopereerd gebied; door vocht gezwollen gebied of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uit zien; been met een shunt of infuus. De meest geschikte injectieplaats is mede afhankelijk van de soort insuline. Globaal gelden de volgende spuitregels: ultrakortwerkende en kortwerkende insuline in de buik spuiten; middellange en lang werkende insuline in het been of in de bil spuiten; mixinsuline kan bijvoorbeeld s morgens in de buik en s avonds in het been worden gespoten (of andersom); dagelijks zoveel mogelijk op hetzelfde tijdstip in hetzelfde lichaamsdeel spuiten. Daarmee wordt bedoeld dat per injectie bepaald wordt welk lichaamsdeel het best in geïnjecteerd kan worden en dat deze keuze in principe vaststaat. Zorg er wel voor dat er ten minste 1 cm afstand zit tussen opeenvolgende injectieplaatsen en wissel de plek steeds af. Insulinepennen In plaats van een injectiespuit wordt voor het toedienen van insuline vaak een insulinepen gebruikt. Een insulinepen bevat een voorgevuld patroon met insuline en een pennaald. Grofweg onderscheiden de insulinepennen zich in voorgevulde wegwerp- en navulbare pennen. Sommige insulinepennen worden weggegooid als de patroon leeg is (wegwerppen), bij andere wordt de patroon vervangen door een nieuwe. Bij toediening van meerdere soorten insuline wordt voor elke soort een aparte insulinepen gebruikt. Op de laatste pagina van dit hoofdstuk staat een overzicht van de in Nederland in omloop zijnde, meest gangbare insulinesoorten, insulinepennen en bijpassende pennaalden. Voorbereiden insulinetoediening met een insulinepen 1 : De onderstaande richtlijnen gelden voor het toedienen van insuline met een insulinepen, maar ook bij het injecteren van insuline met een insulinespuit; tenzij anders vermeld wordt. Ontsmetten van de huid De huid van de cliënt moet schoon en droog zijn voor een injectie. Het is niet noodzakelijk om de huid te desinfecteren omdat de kans op infectie hierdoor niet wordt verkleind. Dit geldt zowel voor de cliënt thuis als voor cliënten in een andere setting. Het is zelfs beter om de huid niet te desinfecteren omdat, indien men de huid desinfecteert en niet goed laat drogen, de injectie pijnlijker is en omdat de huid op termijn uitdroogt en verhardt door regelmatig te desinfecteren. Ontsmetten van het materiaal Een voorgevulde insulinepen of penvulling is voor strikt individueel gebruik. Na gebruik blijkt dat biologisch materiaal kan achterblijven in de penvulling. Het is niet noodzakelijk om het membraan van de penvulling te desinfecteren voorafgaand aan het bevestigen van de pennaald, omdat er geen aanwijzingen zijn dat dit de kans op infecties verkleint. Mengen van troebele insuline een insulinepen met troebele middellange NPH insuline moet minstens 10 keer heen en weer Injecteren van insuline: 2 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 11 gezwenkt worden en zo nodig vaker tot een volledig gemengd, egaal uitziende wittige substantie is bereikt. Dit om afwijkingen in de samenstelling van de insuline te voorkomen. De literatuur is niet eenduidig over het effect hiervan op de bloedsuikerregulatie. Insulinepennen met heldere analoge insuline hoeven niet gezwenkt te worden. Schud de insulinepen liever niet om ontstaan van luchtbelletjes te voorkomen. Bij een lage dosering troebele insuline en de aanwezigheid van minder dan 12 IE in de pen(vulling) is het aan te bevelen om deze niet geheel leeg te spuiten omdat niet meer gemengd kan worden. Advies is om in dergelijke gevallen een nieuwe pen(vulling) te gebruiken. Ontluchten van de insulinepen (geldt niet bij gebruik van een injectiespuit) Het is raadzaam om vóór elke injectie de insulinepen te ontluchten door 2 IE weg te spuiten met de pennaald naar boven gericht en dit zo nodig te herhalen totdat insuline uit de pennaald komt. De belangrijkste reden hiervoor is om te controleren of er daadwerkelijk insuline uit de pennaald komt. Temperatuur van insuline bij toediening Insuline wordt bij voorkeur op kamertemperatuur toegediend omdat het dan minder pijn en ongemak veroorzaakt. Er zijn geen aanwijzingen dat het toedienen van koude insuline invloed heeft op de werking ervan. Maximale dosis in één keer te injecteren Een dosos insuline groter dan 50 IE moet opgesplitst worden. Dit betekent dat er twee maal geïnjecteerd wordt op twee verschillende plaatsen. Een grote dosis insuline vertraagt de insulineabsorptie en het subcutaan toedienen van een hoeveelheid boven 50 IE geeft meer kans op pijn en lekkage. Kenmerken van de pennaald 1 Naaldlengte Het is belangrijk dat de naaldlengte individueel en per verschillende injectieplaats wordt bepaald om te waarborgen dat de insuline subcutaan wordt toegediend. Het advies over de naaldlengte zal altijd in combinatie met een advies over injectietechniek gegeven moeten worden om er zeker van te zijn dat de insuline in het subcutane vetweefsel komt. In het algemeen kan bij alle kinderen en volwassenen geadviseerd worden om een pennaald van 8 mm of kleiner te gebruiken. Het lijkt zelfs wenselijk om een naald van 4-5 mm te adviseren. Deze heeft de voorkeur van cliënten en lijkt geen negatief effect te hebben op de diabetesregulatie of lekkage bij de injectieplaats. Dit geldt zelfs ook bij het injecteren van obese cliënten 2. In bijzondere situaties wordt insuline intramusculaire toegediend, bijvoorbeeld omdat de werking van insuline versneld moet worden. Dit is bijvoorbeeld het geval indien sprake is van keto-acidose. Er worden dan 19 mm of langere pennaalden geadviseerd. Pas op: Dit gebeurt alleen op indicatie van een arts. Hergebruik pennaalden Pennaalden worden eenmalig gebruikt, behalve wanneer de dosis gesplitst moet worden in twee of meer porties. Pennaalden worden voor eenmalig gebruik gemaakt. Ze worden bij hergebruik botter waardoor de injectie pijnlijk kan worden en de huid eerder beschadigt. Bij de afweging van voor- (denk aan minder kosten, gemak) en nadelen wordt toch geadviseerd om pennaalden niet te hergebruiken. Duur pennaald op pen (geldt niet bij gebruik van een injectiespuit) Geadviseerd wordt om de pennaald direct na de injectie van de insulinepen te verwijderen. Redenen hiervoor zijn vooral het voorkomen van lekkage van insuline uit de penvulling en het ontstaan van lucht in de penvulling. Het advies over het tevoren klaarzetten van insulinepennen door hulpverleners is niet eenduidig. Niet alle insulinepennen zijn hiervoor geschikt. Raadpleeg tevoren de gebruiksaanwijzing van de fabrikant of vraag de fabrikant om advies hierover. Injecteren van insuline: 3 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 12 Voorkeur lichaamsdeel en weefsel 1 Soort weefsel en diepte van de injectie Insuline dient subcutaan te worden geïnjecteerd om kans op optreden van het gewenste werkingsprofiel te vergroten en huidschade te beperken. Bij een te ondiepe injectie kan insuline in de opperhuid terecht komen hetgeen kan leiden tot lekkage en daardoor mogelijk onderdosering en huidschade. Bovendien is het pijnlijk. Bij een te diepe injectie van insuline kan deze intramusculair terecht komen en heeft een minder goed voorspelbare werking en treden er soms hypo s op. Injectieplaats in relatie tot werkingsprofiel Insuline die snel moet werken, met name de maaltijdinsuline, dient in de buik geïnjecteerd te worden. Als een trage werking gewenst is kan het in de laterale zijde van het bovenbeen of in de bil geïnjecteerd worden. De bovenarm is geen geschikte plek om insuline te injecteren aangezien de kans op intramusculair injecteren groot is. Afwisselen van injectieplaats; bij het injecteren van insuline is systematische rotatie binnen het lichaamsdeel noodzakelijk, waarbij iedere injectie op minimaal 1 cm. afstand van de vorige plaats dient te vinden. Hiervoor kan het behulpzaam zijn om een rotatieschema op te stellen voor de cliënt. Door systematisch roteren wordt getracht om verandering van vetverdeling (lipodystrofie) en huidbeschadigingen te voorkomen. Omgaan met beschadigde huid 1 Het advies luidt om insuline te injecteren in onbeschadigde huid om een optimaal werkingsprofiel na te streven. Zorgverleners kunnen mensen behulpzaam zijn bij het controleren van de huid op beschadigingen. Geadviseerd wordt om jaarlijks te controleren; vaker indien de huid beschadigd is. De cliënt dient, indien sprake is van huidbeschadigingen, educatie te krijgen over: andere injectieplaatsen; het belang van systematisch roteren; het belang van eenmalig gebruik van injectienaalden; de kans op een mogelijke daling van de insulinebehoefte. Techniek van injecteren 1 Wijze waarop de pennaald in de huid wordt ingebracht: met of zonder huidplooi inbrengen pennaald; loodrecht of schuin inbrengen pennaald; door de kleding injecteren. Het advies over het opnemen van een huidplooi bij het injecteren en de hoek waaronder de naald wordt ingebracht hangt af van de dikte van de subcutane vetlaag van de desbetreffende injectieplaats en de lengte van de gebruikte pennaald. Aanbevolen wordt om een individueel advies te geven afhankelijk van de gewenste injectieplaats en in combinatie met een advies over de naaldlengte. De loodrechttechniek heeft de voorkeur bij het subcutaan injecteren omdat deze techniek eenvoudig is en geen negatief effect heeft op de bloedsuikerregulatie. De meeste mensen kunnen met een naald van 4-5 mm loodrecht zonder huidplooi injecteren. Bij kinderen en dunne mensen en bij injectieplaatsen waar weinig vetweefsel zit, kan het zinnig zijn om de dikte van de subcutane vetlaag te meten en indien nodig hen te adviseren schuin en/of met huidplooi te injecteren. Indien een pennaald van 8 mm of meer wordt gebruikt, lijkt het nodig om een huidplooi op te nemen. Een huidplooi maakt men met duim en wijsvinger van dezelfde hand, zonder onderliggend spierweefsel. Er wordt geen advies gegeven over het tijdstip waarop de plooi losgelaten moet worden. Injecteren door de kleding heen wordt afgeraden. Hoewel het veilig blijkt te zijn en makkelijk Injecteren van insuline: 4 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 13 is vindt men dat het niet strookt met het advies om een korte naald (5-6 mm) te gebruiken omdat kleding hiervoor te dik kan zijn. Dan zou een langere naald moeten worden gebruikt. Bovendien is het advies om in onbeschadigde huid te injecteren. Met kleding aan kan dat niet worden gecontroleerd. Snelheid van de insulinetoediening De cliënt kan zelf bepalen met welke snelheid de naald ingebracht wordt in de huid. Dit geldt ook voor de snelheid van het toedienen van de insuline. Over het algemeen wordt langzaam injecteren aanbevolen. Dit is niet met onderzoek onderbouwd. Duur pennaald in weefsel. Laat de pennaald 10 seconden of langer in de huid blijven na het toedienen van insuline om eventuele lekkage te minimaliseren. Wijze van verwijderen van de pennaald uit de huid Het lijkt aan te raden om de hoek van de ingebrachte pennaald niet te veranderen bij het verwijderen ervan, ondanks dat er nauwelijks specifieke nadelen van het wijzigen van de hoek zijn aangetoond. De cliënt kan de keuze gelaten worden over de snelheid van het verwijderen van de pennaald uit de huid. Masseren van de geïnjecteerde huid het advies is om de huid niet te masseren na de insuline-injectie omdat massage het werkingsprofiel van insuline onvoorspelbaar kan beïnvloeden. Zorg ervoor dat er altijd een reserve-insulinetoedieningsvorm beschikbaar is voor als de insulinepen beschadigd raakt of zoek raakt, bijvoorbeeld een tweede pen en/of injectiespuiten. Een tweede pen, die door fabrikant kosteloos ter beschikking wordt gesteld, heeft de voorkeur omdat injecteren met een insulinepen een andere handeling is dan het injecteren met een injectiespuit. Pennaalden Er bestaan veel verschillende soorten insulinepennen met bijbehorende pennaalden. Ook zijn er pennaalden die geschikt zijn voor alle insulinepennen. Over het algemeen wordt geadviseerd om de pennaalden te gebruiken die bij de betreffende insulinepen geleverd en/of geadviseerd worden. Bijvoorbeeld Novofine -naalden, BD-naalden en Ypsomednaalden passen niet op de Autopen 24. Gebruikte naalden worden in de naaldenbeker weggegooid. Naaldverwijderaars voor pennaalden Om prikaccidenten te voorkomen zijn voor het verwijderen van de naalden van insulinepennen verschillende soorten naaldverwijderaars in omloop. Over het algemeen is de naaldverwijderaar gratis verkrijgbaar bij de fabrikant van de insulinepennen. Overzicht van de in Nederland in omloop zijnde, meest gangbare insulinesoorten, insulinepennen en bijpassende pennaalden Voor een overzicht van gangbare insulinesoorten en hun toepassingen zie: http://diep.info/behandeling-en-management-meer-over-insuline-overzicht-insulines.html Voor een overzicht van verschillende insulinepennen die in Nederland te koop zijn en een overzicht van bijbehorende pennaalden zie: www.diabetesweb.nl/shop/insulinepennen.html Voor een overzicht van werkingsprofielen van insulines (in uren) zie: http://diep.info/behandeling-en-management-meer-over-insuline-overzichtwerkingsprofielen.html Injecteren van insuline: 5 (van 6)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 14 1 2 3 EADV-Richtlijn Het toedienen van insuline met de insulinepen. Utrecht: EADV, 2008. Kreugel, Gillian (UMCG). Naaldadviezen voor obese patiënten. EADV Magazine, december 2010 (artikel in tijdschrift naar aanleiding van onderzoek). Insuline toegediend met de InsuJet tm geeft een natuurlijker weergave van de endogene insuline secretie, B. de Galan, 2011. Injecteren van insuline: 6 (van 6)