onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Injecteren

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Injecteren

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 1 Inhoudsopgave Anatomie huid...1 Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren...3 Subcutane injectietechniek...8 Diabetes, hypo- en hyperglycemie...10 Injecteren van insuline...16 Intramusculaire injectietechniek...20 Intraveneuze injectietechniek...23 Griepprik...25 MTX- injecties...28 NeoRecormon...32 Humira...34 Insulinepennen en pennaalden...36 Insuline...40 Injectiespuiten...42 Injectienaalden...44 Ampullen fysiologisch zout en aqua dest...47 Aranesp...49 Arixtra...51 Betaferon...53 Cimzia...55 Clexane...57 Eligard...59 Eprex...61 EpiPen...62 Forsteo...64 Fragmin...67 Fraxiparine...69 Genotropin...71 GlucaGen...73 Hepatitis B vaccin...75 Heparine...77 Enbrel...79 Interferon...81 Neupogen...84 Norditropin FlexPro...86 Penidural...88 Pregnyl...90 Recombinant Interleukine Stollingsfactor Suprefact depot...96 Victoza...98 Zoladex Zomacton Vidaza Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 1 Anatomie van de huid De inleiding bij dit hoofdstuk beschrijft de anatomie en de functie van de huid. Vervolgens komen in het hoofdstuk injecteren een aantal aspecten van injecteren aan de orde die voor alle injectiemethoden van toepassing zijn. De verschillende injectiemethoden, het injecteren van insuline en de benodigde materialen zijn afzonderlijk beschreven. Injecteren medicatie Bij onderzoek naar nieuwe medicijnen (vloeistoffen) wordt altijd gezocht naar de beste manier van toedienen. Daarbij speelt zowel de werkzaamheid als het gebruiksgemak een rol. Sommige stoffen worden niet goed opgenomen via de darmen. Dan verliezen ze een groot deel van hun werkzaamheid. De medicijnen toedienen via een injectie kan dan een oplossing zijn. Er zijn verschillende toedieningsmethoden: intracutaan, toedienen van medicijnen via de bovenste huidlaag (lederhuid); subcutaan, toedienen van medicijnen via het onderhuidse bindweefsel; intramusculair, toedienen van medicijnen via een spier; intraveneus, toedienen van medicijnen via een bloedvat (ader). De huid De huid is het grootste orgaan van het lichaam. De huid bevat verschillende gespecialiseerde cellen die samen een functie vervullen. Anatomie van de huid De huid bestaat uit drie lagen: de opperhuid (epidermis); de lederhuid (dermis of cutis); het onderhuidse bindweefsel (hypodermis of subcutis). De opperhuid is de buitenste laag van de huid. Deze bestaat uit cellen die zich van onderaf naar boven steeds vernieuwen (celdeling).de lederhuid bestaat uit talgklieren, haren, zweetklieren, zenuwuiteinden, haarzakjes, bloedvaten en bindweefselcellen. Het onderhuidse bindweefsel bestaat uit vet, bloedvaten en bindweefsel. Deze laag vormt de verbinding tussen de huid, spieren en pezen 1. Afbeelding: de opbouw van de huid Filmpje Hoe is de huid opgbouwd?:(externe link): website (externe link). Vilans Inleiding Anatomie huid: 1 (van 2)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 2 Functie van de huid De huid beschermt tegen verwondingen, ziekteverwekkers, zonlicht en schadelijke stoffen. In de huid zitten verschillende zintuigcellen voor de waarneming van temperatuur, tast, druk en pijn. De bloedvaten en zweetklieren in de huid regelen de temperatuur van het lichaam. Het onderhuidse bindweefsel dient als energieopslag en als isolatie, zodat het lichaam warmte goed kan vasthouden. Op de huid zitten onschadelijke bacteriën; de huidflora. De normale bacteriële huidflora bestaat voornamelijk uit commensalen, vriendelijke bacteriën die in symbiose met de eigenaar van de huid leven. De huidflora vormt met de huid een natuurlijke barrière tegen schadelijke bacteriën. Bron Algemene informatie over de huid, NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, (externe link; ingezien augustus 2014). Vilans Inleiding Anatomie huid: 2 (van 2)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 3 Injecteren: opzuigen, ontluchten, desinfecteren Injecteren is het met behulp van een injectiespuit en injectienaald vloeistof (medicatie) inspuiten in de huid (intracutaan), in het onderhuids bindweefsel (subcutaan), in een spier (intramusculair) of in een ader (intraveneus). De verschillende injectietechnieken zijn uitgewerkt in afzonderlijke documenten. De wijze van toediening, de toedieningsgebieden en de reden van een specifieke toediening zijn daarin beschreven. Een aantal aspecten van injecteren gelden voor alle injectiemethoden. Deze zijn hier toegelicht. Indicaties De arts schrijft de juiste injectietechniek voor. Gebruik injectietechnieken wanneer: bepaalde stoffen niet goed worden opgenomen via de darmen of de huid; de cliënt niet in staat is medicijnen op een andere manier in te nemen, b.v. door bewustzijnsdaling; de cliënt een aandoening heeft waardoor het niet mogelijk is medicijnen in te nemen, b.v. slikproblemen; medicijnen snel moeten werken, b.v. wanneer een cliënt een allergische reactie heeft; er een constante spiegel in het bloed nodig is van een bepaald medicijn, b.v. van pijnmedicatie of van insuline. Injecteren met injectiespuit en injectienaald Injecteren verloopt via een aantal vaste stappen. Desinfecteer de injectieplaats (indien nodig); plaats de opzuignaald (indien nodig) op de injectiespuit, trek de vloeistof op uit de ampul of flacon (indien van toepassing), ontlucht de opzuignaald (indien van toepassing); klik het beschermkapje met een duimbeweging over de opzuignaald (verwijder de naald van de spuit met een naaldverwijderaar), verwijder de opzuignaald en gooi deze in de naaldenbeker; plaats de injectienaald op de spuit (trek de vloeistof op uit de ampul of flacon, indien van toepassing); kies de juiste injectieplaats, breng de injectienaald in; fixeer de injectienaald; trek de zuiger van de injectiespuit iets terug (indien van toepassing) en dien de vloeistof toe volgens voorschrift; verwijder de injectienaald uit de injectieplaats, klik het beschermkapje met een duimbeweging over de naald (verwijder de naald van de spuit met een naaldverwijderaar) en gooi deze in een naaldenbeker). Een aantal van de hierboven genoemde stappen heeft specifieke aandachtspunten op gebied van desinfecteren, gebruik opzuignaald, ontluchten, fixeren, terugtrekken van de zuiger van de spuit (aspireren) en masseren na injecteren. Disposables en veilige naalden Gebruik voor injecteren spuiten en naalden voor eenmalig gebruik (disposable). Plaats een naald na gebruik nooit in de plastic beschermhuls terug. Werk met veilige opzuigen injectienaalden. Desinfecteren Vilans Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 1 (van 5)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 4 Huiddesinfectie bij injecteren is niet nodig. Dit geldt voor alle injectiemethoden, ook voor intraveneuze injecties, veneuze bloedafname 1 en vaccinaties 2. Desinfecteer de huid wel Bij het inbrengen van een infuus of subcutane (vleugel)naald. Een infuusnaald en een subcutane (vleugel)naald zijn lichaamsvreemde materialen en worden meestal voor langere tijd ingebracht. Cliënten met een verminderde weerstand tegen infecties, vooral bij granulocytopenie (granulopathie), zoals cliënten die chemotherapie krijgen of andere afweerondrukkende medicatie gebruiken. Bij bloedafname voor kweek. Desinfecteer de huid met Alcohol 70% heeft een totaalspectrum en werkt slechts tijdelijk. Chloorhexidine 0,5% opgelost in alcohol 70% (chloorhexidine alcohol 70%) heeft mogelijk een langere werking. Afgedekt met wondfolie kan de residuwerking van chloorhexidine de uitgroei van bacteriën beperken 3. Desinfecteer de rubberen dopjes van flacons of penvullingen met Alcohol als de kans bestaat dat ze met de vingers aangeraakt zijn of kunnen worden. Het dopje kan door aanraking besmet worden met huidflora van een ander. Laat desinfectans altijd eerst drogen. Gebruik opzuignaald Niet alle medicijnen worden geleverd in een kant-en-klare spuit. Het medicijn moet dan nog worden opgezogen met behulp van een (opzuig)naald. Uit hygiënisch oogpunt is de WIP 4 niet voor het gebruik van een opzuignaald én een injectienaald. Het overzetten van de naald is een extra risico op besmetting. Gebruik geen opzuignaald wanneer Je medicijnen optrekt bij de cliënt (b.v. in de thuissituatie). Gebruik de injectienaald ook als opzuignaald. Gebruik wèl een opzuignaald wanneer De medicatie niet opgetrokken wordt in directe nabijheid van de cliënt. Zuig de vloeistof op met een opzuignaald, klik het beschermkapje met een duimbeweging over de opzuignaald (verwijder de naald van de spuit met een naaldverwijderaar) en gooi deze in de naalden beker. Plaats de injectienaald op de spuit en leg de spuit met naald in bakje voor transport naar de cliënt Werkgroep Infectiepreventie. Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie (ziekenhuizen), En Werkgroep Infectiepreventie. Desinfectie huid en slijmvliezen (ziekenhuizen), 2008 (gewijzigd in 2011) (beide ingezien 2014). RIVM, vaccinatietechniek, website RIVM: ekten/rijksvaccinatieprogramma/uitvoeringsregels_rvp_2014/inhoud/7_vaccinatietechniek (externe link; ingezien augustus 2014). Werkgroep infectiepreventie. Intraveneuze, 2004, revisie 2009 (ingezien 2014). Uitspraak van de hygiënist van de WIP (april 2004). Vilans Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 2 (van 5)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 5 Bij vloeistofafname uit een flacon / infuuszak. Gebruik iedere keer een (nieuwe) steriele opzuignaald 1. Bij etsende en/of stroperige medicijnen die niet in contact mogen komen met de huid van de cliënt of pijn veroorzaken. (Voorbeelden zijn cytostatica, sommige antibiotica, ijzer (CosmoFer), fenytoïne, theophylline en goudinjecties bij reuma (tauredon), Hepatitis B- vaccin). Ontluchten Ontlucht de injectiespuit na het opzuigen van de vloeistof. Ontlucht de opzuignaald tot er een druppel vloeistof aan de punt van de opzuignaald zichtbaar wordt. Ontlucht, wanneer geen opzuignaald gebruikt wordt, de injectienaald niet. De hoeveelheid lucht die ingespoten wordt (= inhoud van de injectienaald) is verwaarloosbaar klein 2. Kant-en-klaarspuiten Voor bepaalde medicijnen in kant-en-klaarspuiten geldt dat ze precies in de voorgeschreven hoeveelheid moeten worden toegediend (zoals Clexane, Heparine enz). In deze spuiten bevindt zich een luchtbel. Tijdens het inspuiten van het medicijn moet de luchtbel zich aan de kant van de zuiger bevinden. De luchtbel vult na het toedienen van de medicatie de overgebleven dode ruimte van de injectiespuit. Er blijft dus geen medicijn achter in de spuit. Ontluchten vleugelnaald of kunststof canule Zie subcutane infusie. Keuze injectieplaats Wissel injectieplaatsen af wanneer frequent in eenzelfde gebied geïnjecteerd moet worden. Injecteer niet in Door vocht (oedeem) gezwollen- of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uitzien; een arm of been met een infuus of shunt; een te opereren gebied, of geopereerd gebied (littekenweefsel); een ontstoken gebied; een gebied met wondjes of eczeem; het gebied rond een stoma; de buurt van grote bloedvaten; in bestraald gebied; in ledematen met dystrofie. Optrekken zuiger injectiespuit (aspireren) Het terugtrekken van de zuiger van de injectiespuit na injecteren (aspireren) wordt gedaan om te controleren of de injectienaald per ongeluk in een bloedvat zit. Echter, er is geen bewijs dat dit fouten bij intramusculair injecteren voorkomt. Aspiratie bevestigt niet een goede 1 Werkgroep Infectiepreventie. Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie (ziekenhuizen), 2011 (ingezien augustus 2014). 2 Intramusculaire inspuiten: een evidence-basedprocedure, Bernadette Geeraert et al., 2010 en Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Bridget Malkin et al., Vilans Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 3 (van 5)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 6 plaatsbepaling van de injectie 1. Keuze van de juiste injectieplaats, de juiste lengte en dikte van de naald spelen daarbij een belangrijkere rol. Aspiratie is alleen zinvol wanneer de boven/buitenzijde van de bil als injectieplaats is gekozen. Gebruik in dat geval de juiste aspiratietechniek. Trek de zuiger van de injectie spuit langzaam (5-10 sec.) terug. Wanneer er bloed in de spuit verschijnt, verwijder en vervang de naald en kies een nieuwe injectieplaats. Vervang de medicatie in de spuit wanneer er veel bloed in de spuit zit. Bij een beetje bloed is dat niet nodig. Aspireer bij intraveneuze injecties om te controleren of de naald in een bloedvat zit. Meestal zie je al zonder te aspireren een beetje bloed in de conus van de spuit verschijnen. Fixeren van naald en spuit bij injecties Bij een cliënt die onrustig is of plotselinge bewegingen maakt is het van belang dat injectienaald en spuit goed gefixeerd worden tijdens de injectie. Houd de naald tussen duim en wijsvinger van de niet-injecterende hand, op de plaats waar de naald op de spuit zit. Zorg dat de rest van deze hand stevig op de huid rust. Bij bewegingen van de cliënt beweegt de hand met daarin de naald en de spuit mee. Masseren injectieplaats na injectie Er blijkt nauwelijks verschil te zijn tussen de gemiddelde pijnscore bij groepen waarbij wel en waarbij niet gemasseerd werd na injectie 2. Druk uitoefenen op de injectieplaats, tien seconden voor injecteren vermindert pijn tijdens de injectie. De cliënt zoveel mogelijk helpen ontspannen vóór de injectie is echter minstens zo belangrijk voor het verminderen van angst en pijn 3. Masseer nooit Na een intracutane injectie. Na het injecteren van insuline. Masseren beïnvloedt de insulineopname en maakt het werkingsprofiel van de insuline onvoorspelbaar. Na het injecteren van bloedverdunners (bijv. Heparine en Clexane). Masseren kan hematomen veroorzaken. Wanneer geïnjecteerd is met de Z-techniek (intramusculaire techniek). Als er na injectie wat bloed achterblijft veeg dit dan zachtjes weg met een gaasje of tissue. Complicaties bij injecteren Weefselnecrose door steeds op dezelfde plaats te injecteren of in niet doorbloed weefsel. Wissel injectieplaatsen af en gebruik een rotatieschema. Injecteer nooit in aangedane plaatsen (zie keuze injectieplaats). Raken van het onderliggende bot door gebruik van een te lange naald of een verkeerde injectietechniek. Gebruik de juiste injectietechniek en houd rekening met de dikte van de huid van de cliënt en kies de juiste naaldlengte. Bronnen 1 PPT Intramusculaire inspuiting: verder kijken dan de rituelen, Bernadette Geeraert, Lesius Mechelen (Ingezien augustus 2014). 2 PPT Intramusculaire inspuiting: verder kijken dan de rituelen, Bernadette Geeraerts, Lesius Mechelen (ingezien augustusl 2014). 3 Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Bridget Malkin etal., Vilans Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 4 (van 5)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 7 Safe injection techniques, Workman B, 1999, Royal College of Nursing (ingezien augustus 2014). Subcutaneous insulin injection techniques, King L, (ingezien augustus 2014). Verpleegtechnische handelingen,niveau 4, Traject V&V, Thieme Meulenhof, eerste druk 2011 (ingezien augustus 2014). Vilans Achtergrondinformatie Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 5 (van 5)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 8 Subcutane injectietechniek Hier wordt beschreven hoe medicatie subcutaan geïnjecteerd wordt. Het subcutaan injecteren van insuline wordt apart beschreven. Bij subcutane injecties vindt de inspuiting plaats in het onderhuidse bindweefsel, de subcutis. De huid krijgt bloed vanuit de grote slagaders die onder het onderhuidse bindweefsel lopen. Van hieruit lopen takken naar het onderhuidse bindweefsel en de lederhuid. Daar vormen ze een fijn netrwerk van haarvaten 1. Bij subcutane injecties bestaat weinig gevaar voor het aanprikken van grote vaten of zenuwtakken. Na het inbrengen van de naald hoeft de zuiger niet teruggetrokken te worden om te controleren of een bloedvat is aangeprikt. Na injectie in het onderhuidse bindweefsel wordt de vloeistof geleidelijk opgenomen in de bloedsomloop. De resorptiesnelheid is afhankelijk van de plaats waar geïnjecteerd wordt. Tekening: injectiegebieden voor subcutane injecties Geschikte injectiegebieden voor subcutane injecties zijn (zie tekening): de boven/buitenkant van het bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten); het gebied naast en onder de navel (houd minimaal 2 cm afstand van de navel); billen (bovenste buitenste deel). de boven/buitenkant van de bovenarm. Voor subcutane (pijn)behandeling worden ook andere gebieden gebruikt (zie subcutane infusie en subcutane pijnbehandeling). Specifieke subcutane technieken Voor de subcutane injecties worden verschillende technieken gehanteerd: loodrechttechniek; huidplooitechniek. Loodrechttechniek De loodrechttechniek wordt het vaakst toegpast en heeft de voorkeur, omdat deze techniek eenvoudig is. In de protocollen wordt hiervan afgeweken wanneer de fabrikant een andere techniek adviseert in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie. De techniek is als volgt: 1 N. van Halem, Anatomie en fysiologie, Vilans Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 1 (van 2)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 9 De naald wordt loodrecht door het huidoppervlak (door de opperhuid en de lederhuid) ingebracht. Afhankelijk van de dikte van de huid van de cliënt en de naaldlengte kan dit zowel met als zonder opnemen van een huidplooi. Tekening: subctane injectietechnieken Huidplooitechniek De helft van de opgenomen huidplooi van subcutaan weefsel is de dikte van het onderhuidse bindweefsel, de subcutis. Door de naald boven de huidplooi te houden kan de dikte van de subcutis en dus de injectiediepte afgemeten worden. De injectiediepte is afhankelijk van de van de dikte van de huid van de cliënt en de naaldlengte. Als de techniek goed is uitgevoerd, ligt de naald los in het onderhuidse bindweefsel. De spuit kan soepel heen en weer bewogen worden. De huidplooitechniek wordt in de protocollen geadviseerd wanneer dit expliciet door de fabrikant in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie vermeld wordt. Adviezen over het loslaten van de huidplooi bij de huidplooitechniek wisselen. In de protocollen is aangehouden dat de huidplooi eerst wordt logelaten en dat vervolgens de medicatie wordt toegediend. De techniek is als volgt: De huidplooi wordt opgenomen met 2 of 3 vingers; bij het opnemen van een huidplooi met 5 vingers wordt vaak spierweefsel meegenomen en is de huidplooi te dik. De naald wordt onder een hoek van 45 à 60 halverwege tussen het hoogste en laagste punt van de huidplooi ingebracht. Vilans Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 2 (van 2)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 10 Diabetes en Hypo- en hyperglycemie Wat is diabetes Bij diabetes mellitus is de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog. Daarom spreekt men ook wel van 'suikerziekte. Suiker (glucose) komt uit de koolhydraten in onze voeding. Na de maaltijd stijgt dus de hoeveelheid glucose in het bloed. Onder invloed van insuline (een hormoon uit de alvleesklier) wordt glucose naar de lichaamscellen gebracht. Bij diabetes is sprake van een tekort aan insuline in het lichaam of het lichaam is minder gevoelig voor insuline. Hierdoor heeft het lichaam moeite de glucose in de lichaamscellen op te nemen. De glucose blijft achter in het bloed en hierdoor ontstaat een te hoge bloedglucosespiegel. Afbeelding: Organen die van invloed zijn op diabetes Vormen van diabetes Insulineafhankelijke diabetes mellitus type I (IDDM) Diabetes mellitus type I ontstaat meestal op een relatief jonge leeftijd. Mensen met type I diabetes zijn vaak mager. De symptomen ontstaan in de loop van enkele dagen tot enkele weken. Diabetes mellitus type I wordt veroorzaakt doordat de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier ten gronde gaan waardoor het lichaam geen insuline meer produceert. Hierdoor stijgt de bloedglucosespiegel. Orale bloedsuikerverlagende geneesmiddelen hebben geen effect op de bloedglucosewaarde. Onlangs ontdekten onderzoekers van het LUMC dat de bètacellen nog wel insuline kunnen produceren, maar daarin belemmerd worden door afweercellen. Deze afweercellen heeft men kunnen identificeren. Dit geeft hoop voor de toekomst op de mogelijkheid voor de ontwikkeling van een vaccin (inenting) tegen dit type diabetes 1. Niet-insuline afhankelijke diabetes mellitus type II (NIDDM) Diabetes mellitus type II ontstaat veel geleidelijker dan type I en vaak op een wat oudere leeftijd en/of bij mensen met een fors overgewicht. Bij diabetes mellitus type II is de bloedsuikerspiegel te hoog, omdat in het lichaam te weinig van het hormoon insuline aanwezig is. Bovendien 1 Persbericht diabetesfonds februari Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 1 (van 6)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 11 reageert het lichaam niet meer goed op insuline. Het is ongevoelig geworden voor insuline. Zonder goed werkende insuline kan het lichaam niet genoeg suiker uit het bloed halen, waardoor de bloedsuikerspiegel hoog blijft. Orale bloedglucosewaarde verlagende geneesmiddelen hebben vaak een goed effect. Sommige cliënten hebben daarnaast ook insuline nodig 1. Diabetes bij kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen zijn ouderen die meerdere aandoeningen tegelijk hebben op meerdere gebieden: op geestelijk, lichamelijk en sociaal gebied. Deze aandoeningen kunnen elkaar versterken en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De diagnose en de behandeling van diabetes bij kwetsbare ouderen kan verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus 2. Bij het stellen van de diagnose en het kiezen van de behandeling kunnen bijvoorbeeld andere uitgangspunten voor het beoordelen van de bloed(glucose)waarden worden aangehouden. Ook (de frequentie van) het doorverwijzen naar andere disciplines kan anders zijn. Kwaliteit van leven is een belangrijk uitgangspunt voor besluitvorming. Prevalentie Chronische lichamelijke aandoeningen zoals diabetes mellitus, komen in 2011 het meest voor. Op 1 januari 2011 waren er mensen met diabetes gediagnosticeerd bij de huisarts. Dat was 50,5 per mannen en 49,7 per vrouwen. In de leeftijdsgroep 40 tot 75 jaar komt diabetes meer bij mannen voor dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer bij vrouwen voor 3. Diabetes komt vaker voor bij cliënten met schizofrenie of een depressie 4. Hoe herken je diabetes Het is belangrijk om de signalen van diabetes te herkennen om de diagnose snel te stellen. Door in een vroeg stadium met de behandeling te starten, waardoor de bloedglucosewaarde zo stabiel mogelijk gehouden wordt, kan de kans op complicaties van diabetes worden verkleind. Bij het ontstaan van diabetes mellitus vertonen cliënten vaak de volgende kenmerken: dorst; veel drinken; veel plassen; moeheid; jeuk of slecht genezende wondjes en infecties van de huid. Hoe behandel je diabetes Diabetes is (nog) niet te genezen, wel te behandelen. De behandelingen voor type I en Type II diabetes verschillen van elkaar. Bij DM1 maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Het is daarom noodzakelijk dit tekort kunstmatig aan te vullen met insuline. De plaats van de injectie bepaalt hoe lang het duurt voor insuline zal werken: buik (snel), bovenarm (normaal), bovenbeen (langzaam) of bil (langzaam). In de buik wordt de insuline snel opgenomen, omdat de doorbloeding in de buik beter is dan in Silhouet van de interne geneeskunde, Haalboom, Bohn Stafleu Van Loghum Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso Nationaal Kompas Volksgezondheid (externe link, ingezien januari 2014). NHG-standaard diabetes mellitus type 2, Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 2 (van 6)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 12 het been (dichter bij het hart). Ook valt insuline onder te verdelen in: kortwerkend, middellangwerkend, langwerkend en combinaties hiervan. Bij de behandeling van DM2 wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijze behandeling: Stap 1: Dieet en lichaamsbeweging. Meer beweging en afvallen zorgen ervoor dat de insuline beter werkt en dat de bloedglucosespiegel omlaag gaat. Stap 2: Behandeling met orale bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Stap 3: Combinatie van verschillende bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Zoals bv. metformine of tolbutamide. Stap 4: Insuline en orale bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Wanneer het de orale combinatietherapie niet lukt om de bloedglucosewaarden onder controle te krijgen, kan naast de behandeling met tabletten insuline worden gespoten. Bij dwingende redenen worden DPP-4-remmers of GLP-1-agonisten ingezet. Van deze nieuwe middelen is onvoldoende bekend wat de effecten en de veiligheidsrisico s zijn 1. Complicaties op korte termijn Hypoglycemie (hypo) Bij een hypo is sprake van te weinig glucose in het bloed. De bloeglucosewaarde is te laag. De verschijnselen van een hypo kunnen per cliënt en per situatie verschillen. De voornaamste symptomen van een hypo zijn: honger, beven, zweten; bleekheid; moeite met concentreren, duizeligheid, wazig zien; hartkloppingen; soms hoofdpijn; trillende handen, voeten, lippen of tong. Een ernstige hypo geeft verschijnselen als: grofheid in gedrag, vreemd gedrag; verwardheid; sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid. Neurologische symptomen als: dubbelzien; moeite met spreken; verwardheid; diepe slaap en coma. Bij een lage bloedglucosespiegel is het van belang dat de cliënt meteen koolhydraten tot zich neemt die snel worden opgenomen in het bloed ( snelle suikers ). Die zitten bijvoorbeeld in dextro-tabletten, frisdrank (niet light) of appelsap. De hoeveelheid dient gram suiker te zijn 2. Dat zijn 6-7 druivensuiker- (dextro-)tabletten, een glas cola of appelsap van 200 ml. Wanneer dat niet voorhanden is kan een glas lauwe thee met daarin opgelost 3 suikerklontjes ook helpen. Wanneer na 20 minuten de bloedglucosewaarde nog te laag is kan de procedure herhaald worden. Waneer niet binnen een uur een maaltijd wordt gebruikt, kan er nog een portie fruit of een boterham ( langzame koolhydraten ) worden gegeten 3. Dit is om te voorkomen de cliënt weer terugvalt in een hypo NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, Voedingsrichtlijn NDF (blz 83), 2010 (ingezien december 2012). Website vumc (ingezien augustus 2012). Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 3 (van 6)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 13 Ga na wat de mogelijke oorzaken van de hypo waren, denk hierbij aan: teveel geslikte tabletten of teveel gespoten insuline (al of niet in combinatie met (te weinig of te laat eten); verkeerde spuitplaats (bij cliënten met zeer weinig onderhuids vetweefsel bestaat het risico op intramusculair spuiten, de insuline wordt dan te snel opgenomen en kan een hypo veroorzaken); minder gegeten of niet gegeten; meer lichamelijke inspanning dan normaal; ziekte. Neem preventieve maatregelen als dat mogelijk is. Maak (zo nodig per cliënt) afspraken met de arts over hoe te handelen bij een lage bloedglucosespiegel. Glucagon Wanneer de cliënt niet meer bij bewustzijn is, bij een ernstige hypo, kan het nodig zijn (volgens afspraak met de arts) glucagon toe te dienen. Ook moet direct de arts worden gewaarschuwd. Geef in dat geval de cliënt geen eten, want de kans op verslikken is erg groot. Glucagon werkt tegengesteld aan insuline. Het bevordert de omzetting van leverglycogeen in glucose waardoor de bloedsuiker snel stijgt. Glucagon werkt na inspuiten snel (binnen 5-10 minuten). Het is aan te bevelen dat diabetespatiënten beschikken over glucagon. Hyperglycemie (hyper) Bij een hyper is sprake van te veel glucose in het bloed. De bloedglucosewaarde is te hoog. Tijdens een hyperglycemische ontregeling kunnen zich de volgende klachten voordoen: dorst; veel drinken; veel plassen; misselijkheid en braken; zware ademhaling; sufheid. Bij een verhoogde bloedglucosewaarde zijn maatregelen nodig om een verdere stijging van de bloedglucosespiegel en verslechtering van de situatie te voorkomen. Het betreft hier twee maatregelen; het toedienen van extra insuline (overleg dit met de arts) en het toedienen van extra vocht. Hypo- en hyperglycemie bij kwetsbare ouderen De manier waarop hypo- of hyperglycemieën zich bij kwetsbare ouderen uiten, kan duidelijk verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus. Wees je daar als zorgverlener bewust van! Verschijnselen van hypoglycemie kunnen zijn: incontinentie, desoriëntatie, verandering in persoonlijkheid en stemming, vallen en hallucinaties. En verschijnselen bij hyperglycemie kunnen zijn gewichtsverlies, cognitieve veranderingen zoals toenemende verwardheid en toenemende verschijnselen van dementie, vallen en toename van incontinentie 1. Diabetes en mondzorg Mensen met diabetes hebben vaker paradontitis (vergevorderde tandvleesontsteking) 2. Slechte mondzorg kan bovendien tot slechte bloedglucoseregulatie leiden. Zorg dus voor een goede mondhygiëne. 1 2 Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 2011, blz 6. NHG standaard diabetes mellitus type 2, 2013 Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 4 (van 6)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 14 Complicaties op lange termijn Op lange termijn kunnen de volgende complicaties optreden: Netvliesschade (retinopathie). Diabeten zijn vaak slechtziend en kunnen zelfs blind worden. Nierschade (nefropathie). Diabeten hebben vaak nierfunctiestoornissen. Zenuwschade (neuropathie). Diabeten hebben vaak een verminderd gevoel in de handen, voeten en benen. Slagaderverkalking (atherosclerose). Diabeten hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Kwetsbare ouderen met diabetes mellitus hebben een verhoogd risico op een (ernstige) depressie, verminderd cognitief (verstandelijk) functioneren en vallen 1. Een aantal aandachtspunten als toelichting op de langetermijncomplicaties. Retinopathie Jaarlijks de ogen controleren bij de oogarts. Huisarts/oogarts raadplegen wanneer de ogen snel achteruitgaan. Neuropathie Regelmatig de voeten controleren op wondjes, drukplekken, eelt, likdoorn of nagelproblemen. Een wondje onder de voet geneest slecht door de verminderde doorbloeding (perifeer vaatlijden). Dit kan leiden tot een diabetesvoet en in het ergste geval tot amputatie. Voorkom beschadiging van de voeten. Niet op blote voetenlopen. Geen knellende schoenen dragen of sokken met dikke naden. Regelmatig een pedicure met diabetesaantekening bezoeken. De huid goed verzorgen. Het is belangrijk dat de huid goed vet wordt gehouden. Dit voorkomt huidschade. Atherosclerose Regelmatig bewegen en gezond eten. Regelmatig de bloeddruk controleren. Raadpleeg de huisarts bij een hoge bloeddruk. Niet meer dan 2 eenheden alcohol per dag. Regelmatig wegen. Voeding en diabetes In tegenstelling tot wat vroeger gedacht werd, is bij diabetes mellitus het gebruik van suiker toegestaan. Het is niet nodig om speciale suikervrije diabetesproducten te kopen. Toch blijft het voor iedereen gezond om matig te zijn met suiker. Gezond eten met diabetes is hetzelfde als gezond eten voor iedereen 2. Het is dus wel handig om te weten welke voedingsstoffen er zijn en hoeveel men per dag kan nemen om gezond te eten, dus hoeveel eiwitten, koolhydraten, vetten etc. Een diëtiste kan hierover advies geven. Gezond en gevarieerd eten helpt mee om een normaal ichaamsgewicht te behouden of te bereiken 3. Afvallen helpt de bloedglucosewaarde te verlagen. Let bij diabetes mellitus op de volgende punten: suiker mag, maar met mate; regelmatig eten; vooral magere producten nemen; vervang producten met verzadigd vet (roomboter, vette vleeswaren, volle melk) door producten met onverzadigd vet (dieethalvarine, magere vleeswaren, magere melk) Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 2011, blz 11. NHG-Patiëntenbrief. Voedingsadvies bij diabetes mellitus (mei 2011). (ingezien maart 2012). Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 5 (van 6)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 15 Bronnen Diabetes Vereniging Nederland (2012). Houweling, S.T., Kleefstra, N., Verhoeven, S., Ballegooie van, E., Bilo, H.J.G. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, editie 2006/2007. Derde druk: Stichting Langerhans; Verhoeven, S., Houweling, S.T., Kleefstra, N., Ballegooie van, E. Insulinetherapie in de eerste lijn, een gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2, NHG Patiëntenbrief. Diabetes mellitus algemeen (april 2006). Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 6 (van 6)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 16 Injecteren van insuline Dit document beschrijft de verschillende subcutane toedieningswijzen van insuline en belangrijke aandachtspunten bij de keuze van de injectieplaats. Vervolgens worden de injectietechniek en specifieke aandachtspunten voor het injecteren, ontluchten en desinfecteren bij de toediening van insuline beschreven. Subcutane toedieningswijzen insuline Dien insuline subcutaan toe met: Een injectiespuit. Een insulinepen. Een subcutane canule. De insuline wordt via een rubber afsluitdopje met een membraan ingespoten. Een voorbeeld daarvan is de Insuflon canule. Als regelmatig meerdere malen per dag insuline nodig is, of bij prikangst, is dit een handige toedieningswijze. Continue subcutane toediening. De insuline wordt via een subcutane canule met een verbindingsslangetje toegediend, bijvoorbeeld de Accu Chek Tenderlink. Het verbindingsslangetje is gekoppeld aan een insulinepomp. De insuline wordt continu en/of intermitterend toegediend. Naaldloze injectie. De insuline wordt als vloeistof met hoge snelheid door de huid gestuwd, waarna de insuline zich verspreidt in het onderhuidse bindweefsel. De injectiedruk en de diameter van de opening zorgen ervoor dat de insuline ongeveer 6 tot 9 millimeter onder de huid komt. Naaldloos injecteren is geen aanvaarde praktijk. Uit onderzoek blijkt dat naaldloos toegediende insuline een andere werking heeft dan subcutaan toegediende insuline. Keuze van de injectieplaats De opnamesnelheid van de insuline wordt beïnvloed door: Gebied waar wordt gespoten. In de buik wordt de insuline 2 keer sneller opgenomen dan in het bovenbeen. De injectietechniek (te ondiep of te diep injecteren). Spierpompwerking. Het gebruik van de spier vlak na de injectie (bv. bij fietsen). Temperatuursverandering. Een warm bad of sauna versnelt de insulineopname. Het roken van een sigaret vertraagt de insulineopname door vasoconstrictie (vaatvernauwing). Spuitdefecten. Zoals hypertrofie (bulten, harde schijven) of atrofie (kuilen), hierbij verloopt de insulineopname onvoorspelbaar. Voorkeur lichaamsdeel en weefsel Injecteer in een onbeschadigde huid. Injecteer insuline subcutaan 1 om de kans op het gewenste werkingsprofiel te vergroten en huidschade te beperken. Injecteer niet ondiep. Bij een te ondiepe injectie kan insuline in de opperhuid terecht komen. Dit kan leiden tot lekkage en mogelijk onderdosering en huidschade. Bovendien is het pijnlijk. 1 Alleen in bijzondere situaties wordt insuline intramusculair toegediend, bijvoorbeeld omdat de werking van insuline versneld moet worden. Dit is bijvoorbeeld het geval indien sprake is van keto-acidose. Dit gebeurt alleen op indicatie van een arts. Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 1 (van 4)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 17 Bij een te diepe injectie kan insuline intramusculair terecht komen. Dit geeft een minder goed voorspelbare werking. Soms treden er hypo s op. Bij heel magere cliënten bestaat dit risico. Pas in overleg met arts of diabetesverpleegkundige de naaldlengte en/of spuittechniek aan, of spuit in een andere lichaamsdeel dat meer onderhuids bindweefsel bevat. Geschikte injectiegebieden zijn: het gebied rondom de navel (ongeveer 2 cm rond de navel vrijlaten), boven/buitenkant van bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten), billen (bovenste buitenste deel). NB De bovenarm is minder geschikt injectiegebied. De kans op intramusculair injecteren is groter. Het is voor de cliënt ook lastiger om zichzelf in de bovenarm te injecteren. Injectieplaats in relatie tot werkingsprofiel (zie achtergrondinformatie insuline) Ultrakortwerkende en kortwerkende insuline in de buik spuiten. Middellange en langwerkende insuline in het been of in de bil spuiten. Mixinsuline kan s morgens in de buik en s avonds in het been worden gespoten. Afwisselen van injectieplaats Spuit dagelijks op hetzelfde tijdstip in hetzelfde injectiegebied. Dus de kortwerkende insuline voor de maaltijd altijd in de buik, de langwerkende insuline voor de nacht altijd in het been. Injecteer steeds minimaal 1cm van de vorige injectieplaats. Stel hiervoor een rotatieschema op. Door systematisch roteren binnen het gebied wordt getracht om verandering van vetverdeling (lipodystrofie) en huidbeschadigingen te voorkomen. Je kunt hiervoor een rotatiekaart 1 als hulpmiddel gebruiken. Bij kinderen kan dit ook een hulpmiddel zijn om het injecteren te vergemakkelijken. Leg het tijdstip en injectiegebied vast in het zorgdossier van de cliënt. Tekening: voorbeeld van rotatiekaart buik volwassenen 2 Tekening: voorbeeld van rotatiekaarten buik (blauw) en been (rood) bij kinderen 3 Omgaan met beschadigde huid Een cliënt met insuline-afhankelijke diabetes mellitus zal de rest van zijn/haar leven afhankelijk zijn van meerdere insuline-injecties per dag. Een optimale conditie van de huid is van groot belang voor een goede en voorspelbare werking van insuline. In een beschadigde huid bestaat de kans dat insuline opgenomen wordt in het onderhuidse bindweefsel. Dit beïnvloedt de werking. Controleer de huid dus regelmatig op beschadigingen. De cliënt dient uitleg te krijgen over: andere injectiegebieden; het belang van systematisch roteren binnen het injectiegebied; Website B-D (ingezien 2014; externe link). Website B-D (ingezien 2014; externe link). Website B-D (ingezien 2014; externe link). Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 2 (van 4)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 18 het belang van eenmalig gebruik van injectienaalden/pennaalden; de kans op een mogelijke verandering van de insulinebehoefte; observatie van de huid. Techniek van subcutaan insuline injecteren Het advies over het al of niet opnemen van een huidplooi bij het injecteren en de hoek waaronder de naald wordt ingebracht, hangt af van de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag van de injectieplaats en de lengte van de gebruikte pennaald. Aanbevolen wordt om een individueel advies te geven over de injectietechniek in combinatie met de injectieplaats en naaldlengte. Injectietechniek De loodrechttechniek heeft de voorkeur bij het subcutaan injecteren omdat deze techniek eenvoudig is. Bij kinderen en dunne mensen en bij injectieplaatsen waar weinig vetweefsel zit, kan het nuttig zijn om de dikte van het onderhuidse bindweefsel te meten en indien nodig adviseren schuin of loodrecht in de huidplooi te injecteren. Injecteren door de kleding heen wordt afgeraden. Hoewel het veilig blijkt te zijn en gemakkelijk is strookt het niet met het advies om een korte naald gebruiken. Kleding kan hiervoor te dik zijn. Bovendien is het advies om in onbeschadigde huid te injecteren. Met kleding aan kan dit niet worden gecontroleerd. Lengte van de naald De meeste cliënten kunnen met een naald van mm loodrecht in de huid (of in de huidplooi) injecteren. Dit geldt ook voor obese cliënten 2 3. Aangezien naalden met een veiligheidssysteem niet beschermen tegen doorsteken door een huidplooi, heeft een veilige naald van 5 mm de voorkeur 4. Gebruik een langere naald wanneer schuin in de huidplooi geïnjecteerd wordt. Een huidplooi maakt men met duim en wijsvinger van dezelfde hand, zonder onderliggend spierweefsel 5. Aandachtspunten bij het toedienen van Insulinepen of spuit Desinfecteren Desinfecteer het membraan van penvulling niet wanneer de pen alleen door de cliënt zelf gebruikt wordt. Na gebruik kan biologisch materiaal achterblijven op de penvulling. Dat is geen probleem wanneer de pen alleen door de cliënt zelf gebruikt wordt. Wanneer dat niet het geval is dient de penvulling altijd gedesinfecteerd te worden. Dubbele controle Dubbele controle is nodig bij die medicatie die naar het oordeel van de apotheker een onacceptabel risico vormt bij verkeerde dosering. Bepaalde medicatie die los geleverd wordt dient bij toediening dubbel gecontroleerd en afgetekend (met paraaf) te worden Richtlijn EADV, Het toedienen van insuline met insulinepen, Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insuline injections: implications for needle length recommendations, M.A. Gibney et al., Kreugel, Gillian (UMCG). Naaldadviezen voor obese patiënten. EADV Magazine, december Meer veiligheid in het ziekenhuis met veilige pennaalden, EADV Magazine, G. Kreugel, mei Richtlijn EADV, Het toedienen van insuline met insulinepen, Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 3 (van 4)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 19 Zorgorganisatie en apotheker dienen met elkaar te overleggen welke medicatie dubbel gecontroleerd dient te worden. Op landelijk niveau is de lijst risicovolle medicatie opgesteld, als uitgangspunt voor dit overleg. De medicatie op deze lijst wordt gemarkeerd op de toedienlijst die door de apotheker wordt aangeleverd. Het dubbel controleren van insuline kan op de volgende manieren: dubbele controle door collega; dubbele controle samen met cliënt/mantelzorger (waarbij de cliënt of mantelzorger geleerd is waarop zij moeten letten); als dit niet mogelijk is: dubbele controle door middel van foto/app./facetime/beeldbellen; wanneer dit niet mogelijk is maak dan in overleg met de cliënt/ diens vertegenwoordiger, de arts en de apotheker een afspraak over wat de meest veilige oplossing is. Noteer de afspraak in het zorgdossier. Voor injectie Zwenk insulinepen met troebele insuline minstens 10 keer heen en weer, zo nodig vaker tot een volledig gemengd, egaal uitziende wittige substantie is bereikt. Dit is om afwijkingen in de samenstelling van de insuline te voorkomen. Spuit de pen(vulling), bij een lage dosering troebele insuline en bij aanwezigheid van minder dan 12 IE in de pen(vulling), niet helemaal leeg. De hoeveelheid kan dan niet meer gemengd worden. Neem nieuwe pen(vulling). Dien de insuline bij voorkeur op kamertemperatuur toe, dit geeft minder pijn en ongemak. Er zijn geen aanwijzingen dat het toedienen van koude insuline invloed heeft op de werking ervan. Splits een dosis groter dan 50 IE op. Er wordt dan tweemaal geïnjecteerd, op twee verschillende plaatsen. Bij veiligheidsnaalden: twee naalden gebruiken. Gebruik bij gewone pennaalden dezelfde naald. Een grote dosis insuline vertraagt de insulineopname en het subcutaan toedienen van een hoeveelheid boven 50 IE geeft meer kans op pijn en lekkage. Ontluchten Ontlucht de insulinepen (geldt niet bij gebruik van een injectiespuit) vóór elke injectie, door 2 IE weg te spuiten met de pennaald naar boven gericht. Herhaal dit zo nodig totdat insuline uit de pennaald komt. Controleer of er daadwerkelijk insuline uit de pennaald komt (NB bij fixeddose pennen is dit niet altijd mogelijk). Na injectie Laat de pennaald 10 seconden of langer in de huid blijven na het toedienen van insuline om eventuele lekkage te minimaliseren. Masseer de huid niet. Massage kan het werkingsprofiel van insuline onvoorspelbaar beïnvloeden. De pennaald wordt direct na de injectie van de insulinepen verwijderd. Dit voorkomt lekkage van insuline uit de penvulling en dat er lucht in de penvulling komt. Zorg dat er altijd een reserve-insulinetoedieningsvorm beschikbaar is. Bron EADV-Richtlijn Het toedienen van insuline met de insulinepen. Utrecht: EADV, Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 4 (van 4)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 20 Intramusculaire injectietechniek Bij intramusculaire injecties vindt de inspuiting plaats in het spierweefsel. De naald wordt loodrecht door de strak getrokken huid in gebracht. De vloeistof wordt sneller in de bloedsomloop opgenomen dan na een subcutane injectie. Injecteren in de spier kan pijnlijk zijn. Het is van belang dat de client de spier probeert te ontspannen. Tekeningen: gebieden voor intramusculaire injecties bovenste buitenste bilkwadrant spuit alleen in het gearceerde gedeelte Geschikte gebieden voor intramusculaire injecties zijn (zie tekening): de boven/buitenkant van de bovenarm (musculus deltoïdeus), voor het injecteren van kleine hoeveelheden; de boven/buitenkant (het middelste deel) van het bovenbeen (musculus lateralis); de boven/buitenkant van de bil (musculus gluteaus). Controle op aanprikken bloedvat Controleer voor de toediening of de ingebrachte injectienaald in een bloedvat zit. Trek hiervoor de zuiger van de injectiespuit, na het inbrengen van de naald in de spier, iets terug. Als er bloed Vilans Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 1 (van 3)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 21 terugkomt, is een bloedvat aangeprikt. Verwijder de naald en de injectiespuit. Maak een nieuwe injectie klaar en dien deze toe op een andere plaats. Voor intramusculaire vaccinaties geldt dat controle of de naald in een bloedvat zit, niet noodzakelijk is. Het wel doen is echter niet verkeerd. Mocht er zonder controle bloed in de spuit verschijnen, spuit dan het vaccin niet in. Trek de spuit en naald terug, vervang de naald door een nieuwe en voer de vaccinatie opnieuw uit. Er hoeft geen nieuw vaccin gebruikt te worden 1. Om verwarring te voorkomen wordt in alle protocollen voor intramusculair injecteren beschreven dat gecontroleerd moet worden of de ingebrachte injectienaald in een bloedvat zit. Intramusculair injecteren bij gebruik antistolling Vermijd intramusculaire injecties bij clienten die antistollingsmiddelen gebruiken, zoals coumarine (sintrim of marcoumar) of een combinatie van andere antitrombotica 2. De bloedingskans na een intramusculaire injectie is door die middelen verhoogd. Het kan vervelende gevolgen hebben (bloeduitstorting in de spier). Specifieke intramusculaire technieken Naast de loodrechttechniek bestaan er nog enkele intramusculaire injectietechnieken. Ze worden onder andere gebruikt bij het geven van depotinjecties. Dit zijn injecties met vloeistoffen die langere tijd (enkele dagen tot weken) doorwerken. De ingespoten vloeistof wordt vertraagd afgegeven aan het bloed. Depotinjecties worden gegeven wanneer dagelijks gebruik van orale medicatie noodzakelijk is, maar slechte therapietrouw of weigering van de orale medicatie gevaar oplevert voor de cliënt (bijvoorbeeld psychoses bij cliënten met schizofrenie). Bij depotinjecties is de hoeveelheid injectievloeistof soms fors, meer dan 2 ml. Het kan nodig zijn de injectie over meerdere plaatsen te verdelen of de rangeertechniek (of Z- of Zig-zagtechniek) te gebruiken om terugvloeien te voorkomen. (Depot)verwisselingstechniek Hiermee verdeel je met één injectie de te injecteren vloeistof (vaak een depotinjectie) over twee plaatsen. Gebruik deze techniek bijvoorbeeld wanneer de totale hoeveelheid vloeistof relatief groot is. De bijsluiter geeft aan wanneer een depot op verschillende plaatsen toegediend moet worden. De techniek is als volgt. Breng de naald loodrecht in en spuit de helft van de injectievloeistof in. Trek daarna de naald tot halverwege terug en breng deze opnieuw in maar dan onder een hoek van 60 o. Deze techniek is ook geschikt om twee vloeistoffen in te spuiten die niet in 1 spuit gecombineerd mogen worden. Verwissel de spuiten voordat de naald wordt teruggetrokken. Rangeer-, Z- of Zig-zagtechniek De rangeer-, Z- of Zig zagtechniek 3 wordt gebruikt om terugvloeien en/of irritatie van geïnjecteerde vloeistof te voorkomen. Dit is van belang bij het toedienen van etsende en stroperige vloeistoffen die het subcutane weefsel bij terugvloeien kunnen beschadigen of pijn veroorzaken. De pijn ontstaat doordat de druk (het aantal deeltjes) in de toe te dienen oplossing niet overeenkomt met de druk in de lichaamsweefsels. Dit is het geval bij middelen die niet in fysiologisch zout (NaCl 0,9%) zijn opgelost en bij middelen die naast water, polipropyleen, glycerol of alcohol als hulpstoffen bevatten Handboek vaccinaties, R. Burgmeijer en K. Hoppenbrouwer, van Gorcum, LESA Kennisdocument antistolling: Geeraert B. et al, Onderzoek Intramusculaire inspuiting, Verpleegkunde, Vilans Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 2 (van 3)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 22 Er bestaat geen lijst van dergelijke vloeistoffen. Overleg bij vragen met een apotheker. Voorbeelden zijn cytostatica, sommige antibiotica, ijzer (CosmoFer), fenytoine, theophylline en goudinjecties bij reuma (tauredon). Door de huid eerst zijwaarts te verschuiven, dan te injecteren en daarna de huid weer los te laten, blijft de vloeistof geblokkeerd in de spier. De techniek is als volgt. Zuig bij het klaarmaken van de injectiespuit bewust 0,1 tot 0,2 ml lucht op in de spuit. Zorg dat deze luchtbel zich vóór het injecteren bij de zuiger bevindt zodat ná het injecteren van de vloeistof een beetje lucht wordt geïnjecteerd. De kans op terugstromen van de vloeistof naar het subcutane weefsel is hierdoor kleiner geworden. Verplaats met de ene hand huid en subcutis van de injectieplaats 2-3 cm zijwaarts en fixeer de huid tijdens de injectie. Dien met de andere hand de injectie toe. Injecteer het medicijn en wacht 10 seconden, terwijl je de huid opzij houdt. Dit laat de spier ontspannen en zo kan het medicijn worden geabsorbeerd 1. Laat de huid pas los als de naald is verwijderd. De huid (met onderhuids bindweefsel) veert terug in de oorspronkelijke stand en sluit het injectiekanaal af. Afbeelding Rangeertechniek: A: met de hand verplaatsen van subcutis t.o.v. spier; B: naald inbrengen en injectie toedienen, huid zijwaarts fixeren; C: injectienaald verwijderen, huid terug laten veren. 1 Sandra F. Smith, Donna F. Duell en Barbara C. Martin, Verpleegkundige vaardigheden deel 1, hoofdstuk 10, Vilans Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 3 (van 3)

25 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 23 Intraveneuze injectietechniek Bij een intraveneuze injectie vindt de inspuiting van medicijnen of vloeistoffen rechtstreeks in de veneuze bloedbaan plaats. Geschikte injectiegebieden Geschikte injectiegebieden. De elleboogplooi, aan de radiale zijde van de onderarm (aan de zijde van de radius gelegen ofwel de duimzijde van de onderarm). Op deze plaats is de vene over het algemeen het makkelijkst aan te prikken. Bovendien is het een plaats die niet zo pijnlijk voor de cliënt is. De handrug. Op deze plaats is over het algemeen de vene gemakkelijk aan te prikken. Belangrijk nadeel is dat deze plaats voor de cliënt nogal pijnlijk kan zijn. De onderarm, aan de bovenkant van de binnenkant van de pols. Hier loopt de vena cephalica die over het algemeen vrij gemakkelijk aangeprikt kan worden. Minder gunstig is dat er vlak bij het polsgewricht wordt geprikt. Dit zou de cliënt bij het bewegen kunnen hinderen. Indicaties De arts schrijft de injectietechniek voor. Gebruik de techniek wanneer: het niet mogelijk is medicijnen op een andere manier toe te dienen; medicijnen snel moeten werken en dus snel opgenomen moeten worden in de bloedbaan. Intraveneus injecteren Observeer de arm op goed bruikbare aders om aan te prikken. Gebruik een stuwband om het bloed in de aders op te stuwen. De aders worden zo voelbaar en de ligging en het verloop worden zichtbaar. Betast met de toppen van je vingers de aders. Een gevulde ader voelt elastisch aan en is zo van andere lichaamstructuren te onderscheiden. De naald wordt onder een hoek van ongeveer 30 o met de schuine kant van de punt naar boven ingebracht. Prik in de richting van het verloop van de vene. Na controle of de naald in het bloedvat zit, wordt de stuwband losgemaakt, waarna het medicijn kan worden ingespoten. Afbeelding: intraveneus injecteren 1 Aandachtspunten Kies bij voorkeur een grotere ader. Het medicijn wordt door het langs stromende bloed verdund. Hierdoor vindt minder irritatie van de vaatwand plaats. Maak een zorgvuldige afweging voor een tweede keer prikken wanneer het de eerste keer niet lukt. Overleg zo nodig met een collega. Doe niet meer dan twee pogingen. Zorg dat de arm waarin geprikt wordt voldoende ondersteund wordt. Hiermee beperk je de kans op onverwachte bewegingen. 1 Webshop covarmed (externe link; ingezien 2014). Vilans Achtergrondinformatie Intraveneuze injectietechniek: 1 (van 2)

26 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 24 Leg de stuwband ongeveer een handbreedte boven de aan te prikken plaats aan. Stuw niet te hard, de polsslag moet voelbaar blijven. Stuw niet te lang, het kan een onaangenaam gevoel geven. Geef de arm minimaal 2 minuten rust, voordat eventueel opnieuw gestuwd wordt 1. Druk bij cliënten met stollingsstoornissen of bij cliënten die bloedverdunnende medicijnen gebruiken, de punctieplaats ten minste 5 minuten af, nadat de naald is verwijderd. Leg zo nodig een drukverband aan. Complicaties De ader wordt onvoldoende zichtbaar of voelbaar. Laat de cliënt enkele malen de vuist openen en weer sluiten bij een aangelegde stuwband, vraag de cliënt vanuit een liggende positie de arm naar beneden te laten hangen, onder het niveau van het hart, beklop de te injecteren plaats stevig met wijs- en middelvinger of verwarm de arm in een warm badje of met een warme vochtige doek of hotpack. De vene voelt hard aan. Waarschijnlijk is de conditie van de vaatwand niet optimaal. Zoek een andere geschikte ader. De ader rolt weg. Fixeer de ader door huid met duim en wijsvinger goed strak te houden. Fixeer bij een injectie op de handrug de vene door de huid over de knokkels strak te trekken. Injecteer met een dunne naald. Injecteer op de plaats waar een handrugader zich vertakt. Er stroomt helderrood pulserend bloed in de spuit. Er is waarschijnlijk een arterie aangeprikt. Verwijder de naald, druk de punctieplaats af en leg een drukverband aan, overleg met de arts. Er ontstaat een zwelling. De naald heeft de ader doorboord. Maak de stuwband direct los en trek de naald voorzichtig uit de ader. De naald ligt naast de ader. Voel met de vrije hand hoe de naald ligt ten opzichte van de aan te prikken ader ligt. Corrigeer de ligging van de naald of prik nogmaals met een nieuwe naald. Beweeg de naald in ieder geval niet van links naar rechts en omgekeerd als de naald in de cliënt zit, je snijdt dan in het onderhuidse bindweefsel. Pijn, zwelling en eventueel verkleuring van de huid tijdens het injecteren. Het medicijn is naast de ader toegediend. Stop de injectie, verwijder de naalden druk de injectieplaats af, overleg met de arts. 1 Reader inbrengen perifeer veneuze katheter, LUMC, 2010 (ingezien augustus 2014). Vilans Achtergrondinformatie Intraveneuze injectietechniek: 2 (van 2)

27 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 25 Griepprik (Vaxigrip of Influvac) Griep is een besmettelijke ziekte van de luchtwegen die wordt veroorzaakt door een influenzavirus. Griep (seizoensgriep) komt in Nederland vaak voor, meestal in de wintermaanden. Tegen griep kan men worden ingeënt met de griepprik (vaccin). De samenstelling van het vaccin wordt elk jaar gebaseerd op de meest recente epidemiologische gegevens volgens richtlijnen van de WHO (noordelijk halfrond). In het seizoen worden Vaxigrip of Influvac als vaccin toegediend. NB. De Vaxigrip van 2013 is niet meer bruikbaar! De griepprik werkt alleen tegen de belangrijkste virussen van dat jaar, daarom moet er ieder jaar opnieuw worden ingeënt. Als er bij iemand al griepverschijnselen zijn, heeft inenting dat jaar over het algemeen geen zin meer. De griepprik geeft na 2-3 weken een bijna volledige bescherming. Het is mogelijk dat er na de griepprik toch griep ontstaat, maar die verloopt dan milder. Verschijnselen griep Ziekteverschijnselen zijn hoesten, hoofdpijn, keelpijn, koorts, koude rillingen, spierpijn en moeheid. Deze verschijnselen duren enkele dagen tot een week. Na een griep kan het enkele weken duren voordat iemand zich weer helemaal beter voelt. Besmetting met griep Het griepvirus zit in de keel, neus en luchtwegen van iemand die ziek of besmet is. Door hoesten, niezen en praten, komen kleine druppeltjes met het virus in de lucht. Mensen kunnen deze druppeltjes inademen en besmet worden. Ook via de handen en voorwerpen kan het virus worden overgedragen. Griep is besmettelijk vanaf 1 dag vóór tot 5 of 6 dagen na het begin van de ziekteverschijnselen. Niet iedereen wordt ziek na een besmetting. Als er ziekteverschijnselen optreden, gebeurt dat meestal 1 tot 2 dagen na de besmetting. Het grootste risico op het krijgen van griep is tijdens de koude maanden tussen oktober en maart. Wanneer in de herfst geen vaccinatie heeft plaatsgevonden heeft het tot aan de lente zin om dat alsnog te laten doen omdat tot die tijd besmetting met griep kan plaatsvinden. Indicaties griepprik Iemand die griep heeft gehad, wordt immuun voor het virus dat in dat jaar de griep veroorzaakt. Dit komt doordat het lichaam tijdens de ziekte afweerstoffen opbouwt die ervoor zorgen dat je de ziekte niet meer kunt krijgen. Mensen die dicht op elkaar leven of werken, lopen extra risico om besmet te raken. Ouderen en mensen met hart- en longaandoeningen, nierziekten, diabetes (suikerziekte) en andere chronische ziekten lopen extra risico op een longontsteking door het griepvirus. Iedereen kan een griepprik bij de huisarts krijgen. Aangeraden wordt om in ieder geval een griepprik te halen als sprake is van: diabetes mellitus (suikerziekte); een hart- of longziekte; een nierziekte; ouder dan 60 jaar; een uitnodiging van de huisarts voor een griepprik. Vaccinatie wordt nadrukkelijk bevolen voor medewerkers werkzaam in de gezondheidszorg, vanwege verkleining van het risico op besmetten van kwetsbare cliënten. Vilans Achtergrondinformatie Griepprik: 1 (van 3)

28 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 26 Contra-indicaties De griepprik wordt afgeraden bij cliënten met: een allergie voor een werkzame stof of één van de hulpstoffen van het vaccin; een allergie voor bestanddelen die in sporen aanwezig kunnen zijn, zoals kippeneieren, formaldehyde, cetyltrimethylammonium bromide, polysorbaat 80 of gentamicide; hoge koorts of acute infectie, in dit geval mag de griepprik pas worden toegediend als men hersteld is; een gestoorde afweer, door een ziekte of door het gebruik van de afweeronderdrukkende medicijnen. Toediening griepvaccin Volwassenen en kinderen die ouder zijn dan 36 maanden krijgen een dosis van 0,5 ml. Kinderen tussen 6 maanden en 36 maanden krijgen een dosis van 0,25 ml of een dosis van 0,5 ml. Kinderen die niet eerder griep hebben gehad, krijgen na een periode van ten minste 4 weken een tweede dosis toegediend (revaccinatie). Dien het griepvaccin toe via een injectie in de spier of diep onderhuids. Geschikt injectiegebied is de buiten/bovenkant van de bovenarm (musculus deltoïdeus) bij volwassenen en oudere kinderen. Bij jonge kinderen is het bovenbeen (musculus lateralis) het meest geschikt. Zorg dat het griepvaccin voor toediening op kamertemperatuur is. Schud het vaccin voor gebruik, gebruik het vaccin niet als er vreemde deeltjes in de vloeistof aanwezig zijn. Bijwerkingen en/of complicaties De griepprik kan de volgende bijwerkingen veroorzaken: hoofdpijn; transpireren; spierpijn, gewrichtspijn; koorts, gevoel van malaise, rillen, vermoeidheid; plaatselijke reacties op de plaats waar het vaccin is ingespoten. De reacties verdwijnen in de regel binnen 1-2 dagen zonder behandeling. Bijwerkingen die zelden voorkomen zijn: (anafylactische) shock, huidreacties die zich over het hele lichaam uitbreiden, ontsteking van bloedvaten en verkleuring van de huid, stoornissen in het gevoel en veranderingen in het bloed. Indien bijwerkingen ernstige vormen aannemen dient de arts te worden geraadpleegd. Overweeg bij het vaccineren van grotere groepen kwetsbare cliënten die een woonomgeving delen (bv. alle cliënten in een kleinschalige woonvorm), of het zinvol is de groep cliënten op te splitsen. Mochten meerdere cliënten last hebben van bijwerkingen, dan zijn ze niet allemaal tegelijk ziek. Overleg met de arts of dit zinvol is. Wijze van levering en bewaring Griepvaccin wordt geleverd in een kant-en-klare glazen injectiespuit met of zonder naald. De spuit bevat 0,5 ml van het griepvaccin. Vaxigrip wordt geleverd in verpakkingen van 1, 10, 20 of 50 stuks. Influvac in verpakkingen van 1 of 10 stuks. Bewaar het griepvaccin in de originele verpakking (ter bescherming tegen licht) in de koelkast (2-8 graden Celsius). Doe dit binnen 1 uur na levering. Bronnen Bijsluiter Vaxigrip, (Sanofi Pasteur MSD) (externe link), Influvac, (Abbott) (externe link), Website College ter Beoordeling Geneesmiddelen, juli 2014 (ingezien september 2014). Vilans Achtergrondinformatie Griepprik: 2 (van 3)

29 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 27 Site van Nationaal Programma Griepvaccinatie (externe link; september 2014). Site RIVM: (externe link; september 2014). Vilans Achtergrondinformatie Griepprik: 3 (van 3)

30 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 28 Methotrexaat Methotrexaat (MTX) is een immunosuppressivum en een cytostaticum (niveau-ii-medicament) 1. MTX heeft verschillende effecten. Het type effect is afhankelijk van de hoogte van de dosering en de frequentie van gebruik. Artsen schrijven MTX in een lage dosis voor bij zogenaamde auto-immuunziekten. Dit zijn aandoeningen waarbij het natuurlijk afweermechanisme zich tegen het eigen lichaam keert. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn psoriasis, reumatoïde artritis, de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, multiple sclerose en astma. In deze lage dosering onderdrukt MTX. In hogere doseringen (meestal hoger dan 30 mg per keer), remt MTX de groei van sneldelende cellen. Artsen schrijven deze hoge dosis voor bij kanker, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, molazwangerschap en trofoblasttumoren. De arts bepaalt hoeveel en hoe vaak het medicijn gebruikt moet worden. Tijdens de behandeling met MTX wordt het bloed, erytrocyten, leukocyten, bloedplaatjes, leveren nierfunctie, van de cliënt regelmatig gecontroleerd. Wanneer MTX gebruikt wordt voor de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of molazwangerschap wordt bovendien de hoeveelheid zwangerschaphormoon in het bloed gecontroleerd. Toedieningwijze MTX kan zowel in tabletvorm als per injectie toegediend worden. Redenen voor toediening van MTX per injectie zijn voornamelijk: wisselende mate van absorptie bij orale toediening; intolerantie voor de tabletten (misselijkheid, braken, diarree); de wenselijkheid van hogere doseringen (doseringen van > 20 mg worden minder goed geabsorbeerd). Voor de behandeling van auto-immuunziekten wordt meestal gestart met tabletten die per os worden ingenomen. Dit betekent dat de meeste cliënten al vertrouwd zijn met het gebruik van MTX op het moment dat overgegaan wordt op toediening per subcutane of intramusculaire injecties. Het voordeel van subcutane injectie is dat deze als minder pijnlijk worden ervaren door de cliënt dan intramusculaire injecties. Veel cliënten kunnen leren om de subcutane injectie bij zich zelf toe te dienen. Wanneer MTX wordt gebruikt voor de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt het middel alleen per injectie toegediend. Bereiding en houdbaarheid Methotrexaat is een niveau-ii-medicijn. Het gereedmaken van de MTXinjecties in een wegwerpspuit is een handeling die speciale beschermingsmaatregelen vereist. Dit betekent in de praktijk dat de wegwerpspuiten voor de injecties worden klaargemaakt in een speciaal voor cytostaticabereiding toegeruste apotheek. De spuit met MTX heeft een luerlockaansluiting waarop een afsluitdopje wordt geplaatst voor transport. Wanneer de MTX-oplossing steriel wordt bereid is het verantwoord een houdbaarheidstermijn van 4 weken aan te houden, mits de klaargemaakte spuiten MTX in de koelkast worden bewaard (mei 2010) (externe link). Vilans Achtergrondinformatie MTX- injecties: 1 (van 4)

31 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 29 Methotrexaat bij reuma Reuma is een auto-immuunziekte. Dat wil zeggen dat het lichaam afweerstoffen maakt tegen zichzelf, in het geval van reuma tegen het weefsel aan de binnenkant van het gewricht. Dit veroorzaakt een ontsteking die op de lange termijn het gewricht kan beschadigen. Het geeft pijn, stijfheid en zwelling in de gewrichten van bijvoorbeeld de handen, polsen, enkels of voeten. Meestal zijn de verschijnselen zowel links als rechts in dezelfde gewrichten aanwezig. Door de ontsteking wordt het gewricht dik en gevoelig, soms ook warm. Op den duur raken de gewrichten beschadigd. MTX onderdrukt de afweer en remt ontstekingen. De reumatoïde artritis wordt hierdoor afgeremd en het ziekteproces wordt rustiger. Op de lange termijn zullen de klachten als pijn, stijfheid en zwelling afnemen. De werking van MTX bij reumatoïde artritis is slechts gedeeltelijk bekend. Ongeveer 3 tot 6 weken na de start van de behandeling bemerkt de cliënt de eerste effecten van MTX. De behandeling kan worden voortgezet zolang de cliënt een gunstig effect ondervindt, dit kan vele jaren zijn. De dosering van MTX is bij reumatische aandoeningen veel lager dan bijvoorbeeld bij de behandeling van kanker. De behandeling verschilt per cliënt. De dosering en het tijdstip van toediening wordt individueel bepaald. De bijwerkingverschijnselen zijn ook aanzienlijk minder dan bij hoge doseringen. Door de geringe concentratie MTX zijn specifieke maatregelen m.b.t. de excreta niet nodig. Methotrexaat bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft de nesteling buiten de baarmoeder plaatsgevonden, bijvoorbeeld in de eileider. De verschijnselen zijn een positieve zwangerschapsreacties, later pijnklachten in de onderbuik of schouder en bloedverlies. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan de vrucht met een operatie worden weggehaald. Soms kiest de arts toch voor een behandeling met MTX. Dit stopt de groei van de vrucht en breekt het weefsel af. De dosering MTX die bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap toegediend wordt is hoger dan bij reuma. De behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt meestal gestart in het ziekenhuis. Hij duurt meerdere dagen, de behandeling moet worden herhaald tot de bloedwaardes van het zwangerschapshormoon voldoende zijn gedaald. Naast de behandeling met MTX krijgt de cliënt ook tabletten (Leucovorin) die de nadelige werking van MTX bestrijden. Het gebruik van deze tabletten is erg belangrijk. Vanwege de hogere dosis MTX kan de cliënt meer last hebben van de bijwerkingen. Vanwege de hogere concentratie zijn specifieke maatregelen vanwege besmette excreta nodig. Methotrexaat bij een molazwangerschap / trofoblasttumor Bij een molazwangerschap is er sprake van een woekering van zwangerschapsweefsel, meestal gelokalieeerd in de baarmoeder. In eerste instantie heeft een zuigcurettage plaatsgevonden en afhankelijk van de daling van het zwangerschapshormoon in de weken daarna vindt een methotrexaat behandeling plaats. Bij een trofoblasttumor is er sprake van een zwangerschapshormoonproducerende tumor. Methotrexaat bij een trofoblast in regressie Bij een trofoblast in regressie is er sprake van verdwijnend zwangerschapweefsel waarvan de lokalisatie veelal niet bekend is, het betreft een niet vitale zwangerschap. Indien in dit proces de 1 Dit is conform de adviezen van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Farmacie. Vilans Achtergrondinformatie MTX- injecties: 2 (van 4)

32 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 30 daling van het zwangerschapshormoon onvoldoende is worden cliënten soms nabehandeld met methotrexaat. Bijwerkingen Mogelijke bijwerkingen kunnen zijn: maag- of darmklachten zoals: een vol gevoel, misselijkheid, diarree; leverfunctiestoornissen en stoornissen in de bloedaanmaak (om deze reden wordt het bloed regelmatig gecontroleerd en wordt het gebruik van alcohol sterk afgeraden); onverklaarbare vermoeidheid; ontsteking van het mondslijmvlies / vaginaal slijmvlies; licht verhoogde kans op infecties. Zelden voorkomend is een bepaalde vorm van longontsteking, waarbij klachten optreden van hoesten en kortademigheid. MTX is schadelijk voor het ongeboren kind. Tevens wordt verondersteld dat kleine hoeveelheden MTX worden uitgescheiden in de moedermelk. Vrouwen en mannen met een kinderwens moeten minimaal 3 maanden van tevoren stoppen met MTX. Calamiteiten Door de gekozen toedieningwijze; de geleverde kant-en-klaarspuiten met de voor de cliënt gewenste dosering en een goede instructie/informatie is de kans op morsen en besmetting met cytostatica klein. Als er toch wordt gemorst moet de MTX onmiddellijk worden opgeruimd met inachtneming van de noodzakelijke persoonlijke bescherming. Bij cliënten die een lage dosering MTX krijgen, zoals bij cliënten met reumatoïde artritis, is daarvoor een morspakket nodig. Dit is conform de richtlijnen van het IKC; bij het morsen van doseringen lager dan 5 ml is geen mondmasker nodig. Daarom bevat het morspakket geen mondmasker of beschermbril. Wanneer er wordt gemorst bij cliënten die een hogere dosis MTX krijgen, zoals bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, is een calamiteitenset nodig. Deze bevat wel een wel een mondmasker en beschermbril. Er is sprake van MTX-besmet afval als op het werkveld is gemorst. Alle materialen die op een of andere wijze (bijvoorbeeld door morsing) met MTX in aanraking zijn geweest, moeten als besmet afval worden aangemerkt en afgevoerd. Morspakket De inhoud van het morspakket betaat uit: 2 paar latex handschoenen; 2 stevige plastic afvalzakken; 1 keukenrol. Calamiteitenpakket of incidentiepakket De inhoud van een calamiteitenpakket bestaat uit: een schort (lange mouwen); (meerdere paren) handschoenen van butylrubber of latex; onderleggers (aan één zijde geplastificeerd); disposable doeken; mondmasker P3; veiligheidsbril; oogspoelvloeistof (water); alcohol 70% of een chlooroplossing; stevige plastic vuilniszakken (KOMO-keur). Vilans Achtergrondinformatie MTX- injecties: 3 (van 4)

33 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 31 Bron Behandeling met methotrexaat in de thuissituatie. NVVR Vilans Achtergrondinformatie MTX- injecties: 4 (van 4)

34 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 32 NeoRecormon De werkzame stof in het medicament NeoRecormon is epoëtine bèta. Dit is een hormoon dat de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. Indicaties NeoRecormon-injecties worden gebruikt voor: behandeling van bloedarmoede (anemie) als gevolg van chronisch nierfalen; behandeling van bloedarmoede bij cliënten die behandeld worden met chemotherapie; behandeling van bloedarmoede van cliënten die eigen bloed doneren vóór een operatie; voorkomen van bloedarmoede bij te vroeg geboren baby s. Contra-indicaties NeoRecormon gecontra-indiceerd bij cliënten die: een slecht gecontroleerde hoge bloeddruk (hypertensie) hebben; overgevoelig zijn voor epoëtine bèta of voor één van de bestanddelen van MeoRecormon; hun eigen bloed willen doneren en die een hartaanval of beroerte hebben gehad; pijn op de borst (angina pectoris) hebben of een verhoogde kans op bloedstolsels. Toediening van NeoRecormon NeoRecormon wordt intraveneus of subcutaan via toegediend een voorgevulde spuit. De voorgevulde spuiten zijn er in verschillende doseringen. Iedere dosering heeft een andere kleur. De dosering is afhankelijk van het ziektebeeld, de toedieningwijze en het lichaamsgewicht van de cliënt. De spuit is bedoeld voor eenmalig gebruik. Als er zich in het bloed wel voldoende rode bloedcellen bevinden en de cliënt gebruikt toch epoëtine bèta, dan kan het gebeuren dat er teveel bloedcellen ontstaan. Dit zorgt voor te dik bloed en een verhoogde bloeddruk, zeker als het aantal rode bloedcellen heel snel stijgt. Tijdens de behandeling zal het bloed van de cliënt regelmatig gecontroleerd worden. Bijwerkingen en/of complicaties Bijwerkingen die zich bij het gebruik van NeoRecormon kunnen voordoen: de meeste cliënten krijgen een laag ijzergehalte in hun bloed; griepachtige symptomen bij aanvang van de behandeling (zelden); deze symptomen verdwijnen na enige uren of dagen; verhoogde bloeddruk (bij cliënten met nierfalen); vorming van bloedstolsels in de bloedvaten; allergieën of huidreacties zoals huiduitslag of galbulten of reacties op de injectieplaats (zeer zelden); vorming van bloedstolsels in de vaten (trombose), vooral op de plaats van de injectienaald (bij cliënten met een verhoogde kans op trombose, cliënten die ooit door trombose een hartaanval of beroerte hebben gehad, cliënten met chemotherapie, zeer zelden). Wijze van levering en bewaring Vilans Achtergrondinformatie NeoRecormon: 1 (van 2)

35 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 33 De voorgevulde spuiten bevatten 500, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000, 6.000, , of IE (Internationale Eenheden) epoëtine in 0.3 of 0.6 ml water voor injecties. Het is een kleurloze, heldere tot enigszins melkachtige oplossing. Het wordt geleverd in een verpakking van 1, 4 of 6 voorgevulde spuiten met dezelfde hoeveelheid naalden. Bewaar NeoRecormon in de koelkast bij 2-8 ºC. Buiten de koelkast kan NeoRecormon maximaal drie dagen bij kamertemperatuur bewaard worden. Bewaar NeoRecormon, voor bescherming tegen licht, in de buitenverpakking. Bron NeoRecormon bijsluiter, Roche Nederland, april 2012 (ingezien augustus 2012). Telefoon Vilans Achtergrondinformatie NeoRecormon: 2 (van 2)

36 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 34 Humira Humira is een medicijn dat het ontstekingsproces van bepaalde chronische ziekten afremt. Humira behoort tot de groep TNF-alfaremmers. De werkzame stof is adalimumab. Adalimumab bindt zich aan een specifiek eiwit, dat in verhoogde mate aanwezig is bij deze ziekten. Dit remt het ontstekingsproces en vermindert de bijbehorende klachten. Indicaties Humira is geïndiceerd bij cliënten met de volgende chronische ontstekingsziekten. Reumatoïde artritis (ontstekingen van de gewrichten). Humira wordt over het algemeen voorgeschreven in combinatie met methotrexaat. Psoriasis (huidziekte). Artritis psoriatica (ontstekingen van de gewrichten die samenhangt met psoriasis). Spondylitis ankypoetica (ontstekingen aan de ruggenwervels). Ziekte van Crohn (ontstekingen van darmen). Contra-indicaties Humira is gecontraïndiceerd bij cliënten met: overgevoeligheid voor adalimumab of één van de andere bestanddelen uit Humira; een ernstige infectie; matig tot ernstig hartfalen. Het gebruik van Humira tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding wordt afgeraden. Wijze van toediening De Humira(-injectie)pen bestaat uit een beschermdop (de naaldbeschermer), een middendeel met aan het ene uiteinde de naaldhuls (naald is niet zichtbaar) en aan het andere uiteinde de activeerknop waarmee je Humira toedient. Om de knop kan een dop die voortijdig indrukken voorkomt. Afbeelding: Humirapen (Abbott, 2006). Dien Humira subcutaan toe. Doorgaans is de frequentie van toedienen eenmaal per 2 weken. Wissel de injectieplaatsen af. Spuit niet binnen een straal van 3 cm van een vorige injectieplaats. Humira is een heldere en kleurloze oplossing. Dien de oplossing niet toe als deze troebel is of vlokken of andere deeltjes bevat. Gebruik Humira niet na bevriezing of blootstelling aan direct zonlicht. Bijwerkingen en/of complicaties De volgende bijwerkingen of complicaties kunnen optreden in milde tot matige vorm: reacties van de huid op de spuitplaats zoals pijn, zwelling, roodheid, jeuk; Vilans Achtergrondinformatie Humira: 1 (van 2)

37 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 35 infecties van de ademhalingswegen; hoofdpijn; buikpijn; misselijkheid en braken; huiduitslag; pijn in spieren, gewrichten, pezen en botten. Bovenstaande bijwerkingen treden soms op in ernstige vorm. Overleg met de arts bij de volgende verschijnselen: tekenen van infectie (koorts, wondjes, pijn bij plassen, verzwakt of moe voelen); hoesten; tintelingen of gevoelloosheid; dubbel zien; verzwakte armen of benen; zweer die niet geneest. Levering en bewaren van Humira Humira wordt geleverd als: Voorgevulde injectiepen met de dosis van 40 mg adalimumab opgelost in 0,8 ml oplosmiddel. De humirapen is bedoeld voor eenmalig gebruik. De verpakking bevat 1, 2, 4 of 6 voorgevulde pennen. Voorgevulde injectiespuit met een oplossing van 40 mg adalimumab opgelost in 0,8 ml oplosmiddel. Flacon met 40 mg adalimumab opgelost in 0,8 ml oplosmiddel. Voorkom blootstelling aan direct zonlicht. Bewaar de humirapennen in de originele buitenverpakking in de koelkast (2-8 graden Celsius). Voorkom bevriezing. Bronnen Bijsluiter fabrikant humirapen (januari 2011, ingezien juni 2013) (externe link). Bijsluiter fabrikant Humira voorgevulde spuit, (januari 2011, ingezien juni 2013) (externe link). Instructiekaart Humira pen. (ingezien juni 2013) (externe link). Vilans Achtergrondinformatie Humira: 2 (van 2)

38 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 36 Insulinepennen en pennaalden Een insulinepen met pennaald wordt gebruikt voor het toedienen van insuline. De insulinepen bestaat uit een penhuls die een patroon met insuline bevat. Aan het ene uiteinde bevinden zich het afleesvenster en doseerknop. Met een insulinepen kunnen meerdere injecties gegeven worden. Afbeelding: insulinepen met rechts doseerknop en afleesvenster 1 Insulinepennen Er zijn verschillende soorten insulinepennen. Voorgevulde insulinepennen (bv, de Humalog KwikPen, SoloStar), zijn bij levering gevuld met een insulinepatroon. Wanneer het patroon leeg is wordt de pen in zijn geheel weggegooid. Navulbare insulinepennen (bv. de HumaPen Luxura, Autopen 24), bevatten een insulinepatroon dat vervangen wordt wanneer het patroon leeg is. Het insulinepatroon kan maar op één manier in de penhuls. Vervang bij troebele insuline het patroon, ook wanneer het 12IE of minder bevat. Bij toediening van meerdere soorten insuline wordt voor elke soort een aparte insulinepen gebruikt. Naaldloos injecteren (Insujet) Er bestaat een manier om insuline zonder naald, onder hoge druk via de huid in te spuiten. Dit is voor veel mensen pijnlijk en de resultaten van de insulinewerking zijn wisselend 2. Onderzoek toont goede resultaten, maar om te bepalen of naaldloos injecteren een adequate vervanger is van de gewone pen, is nog meer onderzoek nodig 3. Er zijn cliënten die (op indicatie) naaldloos injecteren omdat ze enorme prikangst hebben. De techniek is lastig te leren en je hebt een goede handfunctie nodig. Overeenkomsten en verschillen insulinepennen Zowel de voorgevulde als de navulbare insulinepennen bestaan uit een penhuls met een patroonhouder voor het insulinepatroon, een afleesvenster waarop het aantal IE is af te lezen en een doseerknop waarmee het aantal IE ingesteld kan worden. Insulinepennen kunnen verschillen in: 1 2 Website Lantus: (externe link; ingezien 2014). Website Diabetesfonds: (externe link; ingezien 2014). 3 Nieuwsbrief Insujet: (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 1 (van 4)

39 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 37 de kleur van de insulinepen of de doseerknop, de kleur kan het type insuline in de pen aangeven; het maximaal in te stellen aantal IE; de aanwezigheid van een tactiele code die het type insuline aangeeft voor blinden en slechtzienden; het al of niet hoorbaar zijn van een klikje wanneer je de doseerknop een IE draait; instelbaarheid van de insulinepen op hele of halve IE; speciale geschiktheid voor kinderen. Veilige pennaalden Sinds januari 2012 is er een EU-richtlijn van kracht, die het voorkomen van prikaccidenten en veilig werken benadrukt. In Nederland heeft de richtlijn geleid tot en wijziging in het Arbeidsomstandighedenbesluit. Naast het verbod op recappen, het gebruik van de juiste naaldenbekers 1, is het gebruik van veilige pennaalden verplicht gesteld 2. Naar aanleiding van de invoer van de hierboven genoemde EU-richtlijn heeft de EADV (beroepsorganisatie voor diabeteszorgverleners) aanbevelingen gedaan voor het gebruik van veilige pennaalden 3. Het is niet mogelijk om de pennaald vaker dan één keer te gebruiken. De naald is te gebruiken op elke insulinepen en is eenvoudig in gebruik. De handeling met een veiligheidsnaald is even snel als met een standaardnaald. De veilige naald heeft een lengte van max. 5 mm. Omdat veilige naalden niet beschermen tegen doorsteken door een huidplooi heeft een korte naald (5 mm) de voorkeur en kan door elke volwassene met diabetes gebruikt worden. Bij de meeste volwassenen kan dit zonder huidplooi. Een prikaccident is niet mogelijk aan beide kanten van de naald (dus niet met het naalddeel dat in de huid komt en niet met het deel dat in de insulinepen wordt gedrukt). Werking veilige pennaald Plaats zowel op de voorgevulde als de navulbare insulinepen een veilige pennaald om de insuline toe te dienen. Er zijn veilige pennaalden die geschikt zijn voor alle insulinepennen. Er zijn ook insulinepennen die alleen gebruikt kunnen worden met bijbehorende (al of niet veilige) pennaalden. Raadpleeg hiervoor de gebruiksinstructie van de insulinepen. Pennaalden zijn er in diverse lengtes en diktes. Soorten (veilige) pennaalden Er zijn op dit moment twee soorten veilige pennaalden in de handel. merk diameter (mm) lengtes (mm) Novofine Autocover 0,25 en 0,30 6 en 8 Veiligheids pennaald B-D Autoshield duo 4 0,33 5 Tabel: lengte en dikte veilige pennaalden Voor beide merken pennaald geldt dat de pennaald afgeschermd is door een doorzichtig kapje wanneer je hem uit de verpakking haalt. Bij het inbrengen van de naald in de huid schuift het kapje de pen in. De naald is tijdens het injecteren niet zichtbaar. Bij het verwijderen van de 1 2 Landelijke hygiënerichtlijn WIP, Circulaire KNMP, juli 2012 en Staatsblad augustus 2011, 399 en Website arboportaal (ingezien 2014) 3 WISE recommendations to ensure the safety of injections in diabetes, Diabetes and Metabolism, Straus et al, 2012 (ingezien 2014) en Meer veiligheid in het ziekenhuis met veilige pennaalden, EADV Magazine, Kreugel et al, Website B-D: (ingezien 2014; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 2 (van 4)

40 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 38 naald uit de huid, schuift het kapje weer automatisch over de naald en wordt vergrendeld. Een rode indicator aan de zijkant van het beschermkapje geeft aan dat de naald veilig afgeschermd is. Afbeelding insulinenaald B-D Autoshield Afbeelding Novofine Autocover Illustratie fabrikant 1 De naalden verschillen in de wijze waarop ze na gebruik worden verwijderen. De BD Autoshieldnaald is ook aan de penzijde afgeschermd, en kan veilig met de hand van de pen gedraaid worden, De NOVO fine Autocover is niet aan de penzijde afgeschermd. Een pennaaldverwijderaar past niet op deze naald. De fabrikant adviseert om de naaldverpakking op de pennaald te draaien en de pennaald daarmee te verwijderen. Voer veilige pennaalden af via een naaldenbeker. Instructiefilmpjes Autoshield: (externe link). Autocover: klik op Instructie Autocover (externe link). Keuze lengte pennaald De keuze van de lengte van de naald hangt samen met de gekozen injectietechniek (loodrechtof huidplooitechniek). Het is van belang dat de naald in het onderhuidse bindweefsel komt. Bij magere cliënten kan het nodig zijn voor een kortere naald te kiezen of de huidplooitechniek te gebruiken. Omdat veilige naalden niet beschermen tegen doorsteken door een huidplooi heeft een korte naald (5 mm.) de voorkeur en kan door elke volwassene met diabetes gebruikt worden. Bij de meeste volwassenen kan dit zonder huidplooi. Gebruik bij gewone pennaalden een korte 5/6 mm-pennaald (loodrechttechniek). Gebruik een 8mm-pennaald bij het opnemen van een huidplooi 2. Publicaties geven aan dat het gebruik van een 4 mm-pennaald comfortabeler is voor de cliënt, geschikt is voor zowel dikke als magere mensen en de werking van de insuline niet verandert in vergelijking met de werking bij gebruik van langere naalden 3. 1 Website Novonordisk: (externe link; ingezien 2014). 2 EADV Richtlijn, het toedienen van insuline met een insulinepen, 2008 (ingezien 2014). 3 Nieuwe aanbevelingen voor mensen met diabetes,bd, 2010 (gebaseerd op New injection recommendations for patients with diabetes, Frid et al., 2011 (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 3 (van 4)

41 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 39 Aandachtspunten Zorg voor een goede instructie in het werken met veilige naalden. Bij het verwijderen van de naald uit de huid, schuift het kapje weer automatisch over de naald en wordt vergrendeld. Echter, het kapje wordt al door lichte druk op de huid geactiveerd. Als de pennaald niet meteen goed in de huid wordt ingebracht, klikt de huls al vast en kan de naald niet in de huid 1. Voer veilige pennaalden af via een naaldenbeker. Naaldverwijderaars voor pennaalden Voor het verwijderen van pennaalden zijn verschillende soorten naaldcontainers in omloop. Over het algemeen is de naaldverwijderaar gratis verkrijgbaar bij de fabrikant van de insulinepennen. Onderstaand een voorbeeld van een naaldcontainer voor veilige pennaalden met een naaldverwijderaar voor gewone pennaalden. Afbeelding voorbeeld van veilige naaldcontainer 2 1 Recidiverende diabetische ketoacidose door onjuist gebruik van een naald met een veiligheidsysteem, NtvG, Presentatie Frank van Laer, universitair ziekenhuis, Antwerpen (ingezien 2014). Vilans Materiaalbeschrijving Insulinepennen en pennaalden: 4 (van 4)

42 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 40 Insuline Insuline is een hormoon dat aangemaakt wordt door de eilandjes van Langerhans van de alvleesklier. Insuline speelt een rol bij het opnemen van glucose vanuit het bloed in de spier- en levercellen. Als iemand een tekort of gebrek heeft aan insuline spreekt men van diabetes mellitus. Diabetes mellitus is een chronische ziekte. Het tekort of gebrek aan insuline moet gedurende het leven van de cliënt aangevuld worden. Aanvankelijk werd insuline verkregen uit de alvleesklier van runderen en varkens. Inmiddels wordt door vergevorderde laboratoriumtechniek (DNA-recombinatie) insuline gemaakt die precies gelijk is aan de humane (menselijke) insuline. Voor een overzicht van gangbare insulinesoorten en hun toepassingen zie: meer over insuline overzicht insulines (externe link, ingezien maart 2012). Soorten insuline Troebele en heldere insuline Qua uiterlijk worden twee insulinesoorten onderscheiden, namelijk heldere en troebele insuline. De insuline krijgt een troebel, wit aspect door de toevoeging van een eiwit en komt voor in Neutral Protein Hagedoorn (NPH) insuline of mengsels met NPH insuline. Concentratie De insulineoplossing wordt geleverd in een sterkte van 100 IE/ml. Deze sterkte is internationaal gelijk zodat vergissingen worden voorkomen. Werkingsprofielen Er zijn meerdere insulinesoorten met verschillende werkingsprofielen. Het werkingsprofiel zegt iets over hoe snel en hoe lang de toegediende insuline werkt. Er zijn kortwerkende insulines, langwerkende insulines en diverse mengsels van kort- en langwerkende insulines. Voor een overzicht van werkingsprofielen van insulines (in uren) zie: meer over insuline werkingsprofielen (externe link, ingezien maart 2012). Dosering insuline Wanneer een cliënt met diabetes insuline moet gaan spuiten bestaat daarvoor geen bepaalde standaarddosis. Ook kan het aantal keren dat iemand per dag insuline moet spuiten verschillen (van 1 maal tot 4 of meer malen per dag). De doses en het spuitschema worden individueel vastgesteld aan de hand van de bloedglucosewaarden en het eet- en leefpatroon van de cliënt. De doses en het spuitschema kunnen op basis van veranderingen daarin worden aangepast. Het is dan ook nodig om regelmatig het de bloedglucosewaarde in het bloed te meten (zelfcontrole). Aan de hand van het resultaat kan zo nodig de hoeveelheid insuline aangepast worden. Bewaren van insuline Bewaar insuline bij een temperatuur tussen 2 en 8 C in de koelkast. Niet in de koelkastdeur de werkzaamheid van insuline neemt af bij temperatuurschommelingen. Insuline gaat stuk bij bevriezen en werkt dan ook niet meer! Ook een hoge temperatuur ( >35 C) moet vermeden Vilans Materiaalbeschrijving Insuline: 1 (van 2)

43 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 41 worden. Insuline is houdbaar tot de vervaldatum die door de fabrikant wordt vermeld op de verpakking. Flesjes en patronen met insuline kunnen na aanbreken vier tot zes weken buiten de koelkast bewaard worden. Dit verschilt per fabrikant. Lilly (Humalog en Humiline) 4 weken, Sanofi Aventis (Lantus, Apidara) 4 weken en Novo Nordisk (Levimir, Insulatard, NovoRapid, Novomix) 6 weken 1. 1 Websites (ingezien juli 2014; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Insuline: 2 (van 2)

44 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 42 Injectiespuiten Gebruik voor het injecteren disposable spuiten voor eenmalig gebruik. Disposable injectiespuiten zijn in diverse soorten en maten uitgevoerd: Spuiten met een luer conus Bij de grotere maten is de conus centraal ( kathetertip ) óf excentrisch op de spuit geplaatst. Voor het gebruik maakt dit geen verschil. Foto: injectiespuit met Luer conus centraal geplaatst Foto: injectiespuit met Luer conus excentrisch geplaatst Gangbare inhoudsmaten: 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 of 35 ml, 50 of 60 ml. Spuiten met een luerlock conus De luerlock aansluiting vormt een betere garantie tegen het losschieten van de naald dan een luer conus. Voor normale injecties worden geen spuiten met luerlock aansluiting gebruikt, wél bijvoorbeeld voor het eenmalig doorspuiten van een intraveneus poortsysteem, voor het continu toedienen van medicatie met behulp van een spuitenpomp of voor het toedienen van cytostatica. Foto: injectiespuit met Luerlock conus centraal geplaatst 1 Gangbare inhoudsmaten: 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 of 35 ml, 50 of 60 ml. Kant-en-klaarspuiten (leeg) met een vaste injectienaald De spuiten met een vaste injectienaald worden bijvoorbeeld gebruikt voor het toedienen van insuline. 1 Plaatjes afkomstig van de website van Tefa Portanje (juli 2004) (ingezien maart 2012). Vilans Materiaalbeschrijving Injectiespuiten: 1 (van 2)

45 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 43 Gangbare inhoudsmaten: 0,5 ml, 1 ml en 2 ml. Kant-en-klaarspuiten (gevuld met medicatie of met oplosmiddel) met een vaste injectienaald De kant-en-klaarspuiten met een vaste injectienaald die reeds gevuld zijn met medicatie worden bijvoorbeeld gebruikt voor de subcutane injecties met Fraxiparine en Neupogen. NB Wanneer in de geprotocolleerde werkinstructie sprake is van een spuit, wordt, tenzij anders vermeld, een spuit met een luer conus bedoeld. Vilans Materiaalbeschrijving Injectiespuiten: 2 (van 2)

46 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 44 Injectienaalden Gebruik voor het injecteren en opzuigen van injectievloeistoffen disposable naalden (naalden voor eenmalig gebruik). Een injectienaald bestaat uit een holle metalen naald bevestigd op een kunststof luerlock conus. De kleur van de conus hangt samen met de diameter van de naald. Dit zegt dus niets over de lengte van de naald. Controleer altijd wat daarover op de verpakking staat. In de NEN-EN-ISO 6009:1994/C1:2008 staat de kleurcodering voor identificatie van naalden voor eenmalig gebruik beschreven. De diameter van de naald wordt ook wel uitgedrukt in Gauge (G). 20G = 0.9 mm, 22G = 0,7 mm, 23G = 0,6 mm, 25G = 0,5 mm en 26G = 0,45 mm. Soorten injectienaalden Disposable injectienaalden hebben diverse lengtes en diktes. De te gebruiken maat is afhankelijk van de injectiemethode (intracutaan, subcutaan, intramusculair, intraveneus), de injectietechniek (bv. bij subcutaan injecteren de loodrechttechniek of de huidplooitechniek), het injectiegebied en dikte van het onderhuidse bindweefsel of de spier. Voor kinderen gelden andere maten. diameter (mm) kleur lengtes (mm) 0,40 grijs ,45 bruin ,50 oranje ,60 blauw ,70 zwart ,80 groen ,90 geel ,10 beige/ivoor/crème ,20 roze Tabel: diameter, kleur en lengte van de gangbare naalden 1. Toepassing injectienaalden Intracutaan Gebruik voor intracutane injecties een dunne naald: diameter 0,4-0,5 mm. Gebruik voor de BCG-vaccinatie: 0,5 mm x 10 mm of 0,45 mm x 10 mm (diameter x lengte). Subcutaan Gebruik voor subcutane injecties een dunne naald: diameter 0,4-0,6 mm. Bepaal de lengte van de naald aan de hand van de gebruikte techniek en van de dikte van het onderhuidse bindweefsel: voor loodrechte subcutane injecties: 5-12 mm; voor subcutane injecties (huidplooitechniek): mm; voor subcutane injecties bij kinderen (huidplooitechniek): 5, 6, 8, 10 of 12 mm. Intramusculair 1 Gebaseerd op tabel van Terumo, website Medeco (externe link; ingezien 2014). Vilans Materiaalbeschrijving Injectienaalden: 1 (van 3)

47 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 45 Gebruik voor intramusculaire injecties een iets dikkere en langere naald, bijvoorbeeld 0,8 x mm-naalden voor volwassenen. Voor kinderen wordt 16 mm aanbevolen. De lengte van de naald wordt ook bepaald door de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag (vetlaag) 1. Gebruik voor vaccinatie bij kinderen (D(K)TP en Hib) naalden met een diameter van 0,5 of 0,6 mm en met een lengte van 24 of 25 mm, omdat daarmee het D(K)TP- en het Hib-vaccin voldoende diep worden gespoten. Gebruik deze naalden in ieder geval bij vier- tot negenjarigen. Men schat de onderhuidse bindweefsellaag bij jonge kinderen vaak te dun in. Intraveneus Gebruik voor intraveneuze injecties een naald van 0,8 of 0,9 mm dikte met een lengte van bijvoorbeeld 38, 40 of 50 mm. Veilige naalden Sinds januari 2012 is er een EU-richtlijn van kracht, die het voorkomen van prikaccidenten en veilig werken benadrukt. In Nederland heeft de richtlijn geleid tot een wijziging in het Arbeidsomstandighedenbesluit 2. Naast het verbod op recappen, het gebruik van de juiste naaldcontainers 3, wordt het gebruik van veiligheidsnaalden verplicht gesteld. Soorten veilige naalden Er zijn meerdere soorten veiligheids- en beschermingsmechanismen. Ze worden geleverd voor de verschillende injectietechnieken en als opzuignaald 4. Injectienaalden waarbij de naald na de prikhandeling automatisch terug in de spuit schiet. Injectienaalden waar het beschermkapje aan de naald vast zit. Het beschermkapje is met een duimbeweging over de naald te klikken, waarbij de duim veilig achter de naaldpunt blijft. Injectienaalden waarbij een naaldhuls handmatig over de naald getrokken kan worden zonder de naald aan te raken. Afbeelding: injectienaald met beschermkapje (BD Eclips) 5 Gebruik veilige naaldsystemen Welk systeem gebruikt wordt, hangt af van de doelgroep en de situatie. Het systeem moet ook voor de cliënt veilig zijn. Heb je rustig de tijd met je duim het beschermkapje over de naald te klikken, gebruik dan het systeem met het beschermkapje. Bij een onrustige cliënt heeft een naald die automatisch terugschiet de voorkeur. Op dit moment zijn er meerdere soorten veilige naaldsystemen in de handel Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 (ingezien 2014). Circulaire KNMP, juli 2012 en Staatsblad augustus 2011, 399 (externe link) en Website arboportaal (externe link; ingezien 2014). Landelijke hygiënerichltijn WIP, Site medeco (ingezien oktober 2013: externe link). Website Tefa Mediq (ingezien 2014). Vilans Materiaalbeschrijving Injectienaalden: 2 (van 3)

48 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 46 Instructiefilmpje BD Eclips: (Engels) (externe link). Opzuignaalden Opzuignaalden zijn dikker en langer (diameter: 0,9-1,2 mm x lengte: mm); de naalden met een lengte van 50 mm zijn vooral geschikt, omdat ze tot de bodem van een ampul reiken. Er zijn veilige stompe opzuignaalden speciaal voor het optrekken van vloeistoffen. De naald heeft een slijping van 40 en is daarmee scherp genoeg om door rubber stoppers te prikken maar kan met de slijping niet door de huid. Afbeelding: stompe opzuignaald 1 Filternaalden Er zijn veilige opzuignaalden met een filter in de handel. Het gebruik van een opzuignaald met een filter wordt aanbevolen bij: het risico op glassplinters in de injectievloeistof wanneer injectievloeistof uit een glazen ampul wordt opgetrokken; gevaar voor het optrekken van kristallen / partikels bij moeilijk oplosbare injectievloeistoffen (bv. stollingsfactoren); wanneer de fabrikant van de injectievloeistof het aanbeveelt. Vaak wordt dan de filternaald meegeleverd met de injectievloeistof. Overhevelnaalden Overhevelnaalden hebben aan beide zijden een mogelijkheid om een flacon met oplosmiddel of injectiepoeder aan te prikken. Ze worden gebruikt om een flacon met oplosmiddel direct te koppelen aan een flacon met injectiepoeder. Prik altijd eerst de flacon aan met het oplosmiddel en dan de flacon met injectiepoeder. Het vacuüm in de flacon met injectiepoeder zorgt ervoor dat het oplosmiddel automatisch in de flacon met injectiepoeder gezogen wordt. 1 Website Braun (ingezien 2014). Vilans Materiaalbeschrijving Injectienaalden: 3 (van 3)

49 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 47 Ampullen fysiologisch zout en aqua dest Fysiologisch zout (NaCl 0,9%) en aqua dest worden in glazen, maar vooral in plastic ampullen geleverd. Zowel fysiologisch zout als aqua dest worden gebruikt als oplosmiddel voor medicatie. Ampullen fysiologisch zout worden ook gebruikt voor het flushen of spoelen van infuuskatheters. De inhoud van een ampul is bestemd voor eenmalig gebruik. De microbiologische kwaliteit van de inhoud van de ampul neemt af als deze wordt aangebroken en dus in contact staat met de (verontreinigde) lucht. Plastic ampullen Voor het opzuigen van vloeistof uit de plastic ampullen is een opzuignaald nodig. Plaats de opzuignaald op de conus van de spuit. Draai het plastic afsluitkapje van de ampul. Door de opening van de ampul iets naar beneden te draaien kan de vloeistof worden opgezogen. Glazen ampullen Medicijnen en vloeistoffen in glazen ampullen zijn gesteriliseerd. Het betreft vaak medicijnen en vloeistof die parenteraal worden toegediend. Ampullen worden klaargemaakt in een steriele ruimte in een werkkast waarin speciale filters de lucht vrijmaken van deeltjes en micro-organismen. Ze worden hermetisch afgesloten door dichtbranden en vervolgens 30 minuten gesteriliseerd bij 100 o C. Voorgevulde injectiespuit Er zijn voorgevulde kant-en-klare injectiespuiten in de handel, gevuld met 10 ml fysiologisch zout, voor eenmalig gebruik. De spuit heeft een luerlock aansluiting met een afsluitdopje. De spuiten worden gebruikt voor het flushen of spoelen van infuuskatheters. Het voordeel van het werken met voorgevulde kant-en-klare spuiten is dat het risico op contaminatie beperkt wordt. Afbeelding: voorgevulde injectiespuit met fysiologisch zout 1 Ampullenbreker Een ampul kan alleen door breken worden geopend. Gebruik een gaasje ter bescherming tegen snijgevaar. Of gebruik een kunststof of metalen ampullenbreker voor het veilig breken van het glas. 1 Website Mediq Combi Care: (externe link; ingezien 2014). Vilans Materiaalbeschrijving Ampullen fysiologisch zout en aqua dest: 1 (van 2)

50 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 48 Afbeelding: Voorbeeld van een kunststof ampullen breker 1 1 Website Amstellandmedical: (externe link; ingezien 2014). Vilans Materiaalbeschrijving Ampullen fysiologisch zout en aqua dest: 2 (van 2)

51 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 49 Aranesp Aranesp is een geneesmiddel tegen bloedarmoede (anemie). Bij bloedarmoede bevat het bloed te weinig rode bloedcellen. Dat geeft klachten van vermoeidheid en kortademigheid. De werkzame stof van Aranesp is darbepoëtine alfa. Dit werkt hetzelfde als het natuurlijke hormoon erythropoëtine. Dit hormoon wordt geproduceerd in de nieren en zet het rode beenmerg aan tot het produceren van meer rode bloedcellen. Indicaties Aranesp wordt voorgeschreven bij cliënten met: anemie ten gevolge van chronische nierfalen; anemie ten gevolge van de behandeling van chemotherapie (bij bepaalde vormen van kanker). Contra-indicaties Aranesp dient niet te worden gebruikt bij cliënten met: overgevoeligheid voor Aranesp, of één van de hulpstoffen; hoge bloeddruk, die niet goed bestreden kan worden met medicijnen. Toediening van Aranesp Dien Aranesp subcutaan toe. Haal de Aranesp een half uur voor gebruik uit de koelkast. Dien Aranesp die eenmaal op kamertemperatuur (tot 25º) is binnen 7 dagen toe. Is dat niet het geval, gooi de Aranesp dan weg volgens de voorschriften van de apotheek of fabrikant. De gebruikelijke behandeling met Aranesp bestaat uit één injectie per 2, 3 of 4 weken. Bijwerkingen en/of complicaties Bij clienten met chronisch nierfalen Hoge bloeddruk; huiduitslag, roodheid of pijn op de injectieplaats. Bij cliënten met kanker Oedeem; huiduitslag, roodheid of pijn op de injectieplaats; vorming van bloedstolsels (trombose). Wijze van levering en bewaren Aranesp is een heldere, kleurloze of licht parelkleurige vloeistof voor injectie en wordt geleverd in een voorgevulde injectiepen (Sure Click) met een dosis van 20, 40, 60, 80, 100, 150, 300 of 500 microgram. Vilans Materiaalbeschrijving Aranesp: 1 (van 2)

52 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 50 Aranesp wordt ook geleverd in een voorgevulde injectiespuit: zonder (automatisch)veiligheidssysteem (naaldbeschermer) in de dosis 10 microgram; met automatisch veiligheidsysteem in de dosis van 20, 40, 60, 80, 100, 150, 300 of 500 microgram. Bescherm Aranesp tegen licht. Bewaar Aranesp in de originele verpakking in de koelkast op een temperatuur tussen 2 en 8 graden Celsius. Aranesp mag niet bevriezen. Bron Bijsluiter fabrikant voorgevulde spuit; (augustus 2012, ingezien juni 2013) (externe link). Bijsluiter fabrikant Sure Click: (februari 2011, ingezien juni 2013) (externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Aranesp: 2 (van 2)

53 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 51 Arixtra Arixtra is een heparineachtige stof die wordt toegediend ter voorkoming van stolsels in de aderen (trombose) en om reeds aanwezige stolsels op te lossen. Arixtra bevat de werkzame stof natriumfondaparinux 1. Het remt de stolling van het bloed. Indicaties Arixtra wordt toegediend om trombose in de bloedvaten te voorkomen in het bijzonder van cliënten met trombo-embolische aandoeningen van benen of longen. Vooral: na orthopedische operaties zoals een heup- of knieoperatie; na een buikoperatie; tijdens en na een periode van beperkte beweeglijkheid; voor het behandelen van bloedstolsels in oppervlakkig liggende bloedvaten in de benen; bij instabiele angina pectoris; bij een hartinfarct met een afwijkend ECG. Contra-indicaties Arixtra wordt niet gebruikt bij: ernstige bloedingen; infectie van het hart met bacteriën; ernstige nierziekte; overgevoeligheid voor (een van de bestanddelen van) het medicijn; extra opletten bij: een verhoogde kans op bloedingen (maagzweer, bloedstollingstoornis, hersenbloeding, operatie aan hersenen/wervelkolom/ogen); leverziekte; nierziekte; een leeftijd van 75 jaar of ouder; gewicht lager dan 50 kg; gebruik van andere bloedverdunnende medicijnen en ontstekingsremmende pijnstillers. Wijze van toediening Arixtra wordt toegediend door middel van een subcutane injectie met behulp van de loodrechttechniek met brede huidplooi. Voorkeursplaats voor injectie is de buik, het gebied naast en onder de navel, op minimaal 5 cm afstand van de navel en de lichaamszijden. De gebruikelijke dosering is 1 maal daags 2,5 mg. Hoe lang het gebruikt wordt is afhankelijk van de reden waarom het gebruikt wordt. Injecteer Arixtra elke dag ongeveer om dezelfde tijd. Arixtra wordt geleverd in een voorgevulde spuit voor eenmalig gebruik met een automatisch veiligheidssysteem of met een handmatig veiligheidssysteem, dat dient om te voorkomen dat men zich na gebruik per ongeluk aan de naald zou prikken. Bijwerkingen en/of complicaties De volgende bijwerkingen en/of complicaties kunnen optreden: allergische reacties, huiduitslag, jeuk, onderhuidse bloedinkjes; bloedarmoede; bloedingen; 1 (externe link, gezien maart 2012). Vilans Materiaalbeschrijving Arixtra: 1 (van 2)

54 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 52 bloeddrukdaling; pijn op de borst, buiten adem zijn; koorts; braken, buikpijn, diarree, spijsverteringsstoornissen, moeilijke stoelgang; evenwichtsstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid; angst, verwarring; blozen; hoesten; afwijkende laboratoriumtests (aantal bloedplaatjes, leverfunctiewaarden e.d.). Let Op: het beschermkapje van de naald bevat latex; wees alert op een allergie voor latex. Wijze van levering en bewaring Arixtra wordt geleverd als heldere kleurloze oplossing in een kant-en-klaarspuit met als werkzame stof 2,5 mg natriumfondaparinux in 0,5 ml oplossing of 1,5 mg in 0,3 oplossing voor injectie. Er bestaan ook hogere doseringen, deze worden hier niet besproken. Bewaar Arixtra op kamertemperatuur, niet boven 25 º C. Dien Arixtra niet toe wanneer er deeltjes in de oplossing zitten of als de oplossing is verkleurd. Fabrikant GlaxoSmithKline BV; Zeist; tel.nr Bron Bijsluiter fabrikant (GlaxoSmithKline BV) oktober Vilans Materiaalbeschrijving Arixtra: 2 (van 2)

55 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 53 Betaferon Betaferon (Interferon bèta-1b) is een type geneesmiddel dat bekend is als interferon. Interferonen zijn eiwitten die door het lichaam worden gemaakt en die helpen bij het bestrijden van aanvallen op het immuunsysteem, zoals virale infecties. Indicaties Betaferon wordt gebruikt bij de behandeling van multipele sclerose. Van betaferon is aangetoond dat het de reactie van het afweersysteem beïnvloedt en dat het helpt om de activiteit van de ziekte te verminderen. Contra-indicaties Betaferon is gecontra-indiceerd bij cliënten die: overgevoelig zijn voor dit middel of een van de hulpstoffen; zwanger zijn; depressief zijn of met zelfmoordgedachten rondlopen; ernstige lever- of nierafwijkingen hebben; epilepsie hebben. Toediening van Betaferon De gebruikelijke dosis betaferon bestaat uit om de dag een subcutane injectie met 1 ml van de bereide betaferonoplossing. Vóór de injectie moet de betaferonoplossing worden bereid uit een flacon betaferonpoeder en vloeistof uit een voorgevulde injectiespuit. Hierbij wordt een adapter met bevestigde injectienaald gebruikt. Aanvankelijk wordt gestart met om de dag 0,25 ml betaferon. Dit wordt in stappen verhoogd tot 1 ml. De arts bepaalt hoe de opbouw van de behandeling er uitziet. Bijwerkingen en/of complicaties De meest voorkomende bijwerkingen zijn, op griep lijkende symptomen zoals: koorts rillingen malaise gewrichtspijn hoofdpijn spierpijn transpireren Gelijktijdige toediening van paracetamol kan deze acute bijwerkingen verminderen of doen verdwijnen. Deze bijwerkingen worden meestal minder naarmate de behandeling langer duurt en bij verlaging van de dosis. Reacties op de injectieplaats zoals: roodheid zwelling verkleuring van de huid ontsteking pijn overgevoeligheid Vilans Materiaalbeschrijving Betaferon: 1 (van 2)

56 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 54 necrose De arts raadplegen Raadpleeg de (behandelend) arts: Bij symptomen zoals jeuk over het gehele lichaam, zwelling van het gezicht van de cliënt en/of tong of plotselinge kortademigheid. Als de cliënt zich merkbaar verdrietiger en hopelozer voelt dan voor de behandeling met betaferon, of zelfmoordgedachten krijgt. Als de cliënt ongebruikelijke blauwe plekken opmerkt, overmatige bloedingen na een verwonding of als de cliënt veel infecties oploopt. Als de cliënt de eetlust verliest, vermoeid raakt, zich ziek voelt (misselijk), herhaaldelijk moet overgeven, vooral wanneer de cliënt jeuk krijgt over het gehele lichaam, de huid of het wit van de ogen geel wordt of als gemakkelijk blauwe plekken ontstaan. Als de cliënt symptomen ervaart zoals een onregelmatige hartslag, zwelling van bijvoorbeeld de enkels of de benen, of kortademigheid. Als de cliënt pijn in de buik voelt die uitstraalt naar de rug, en/of als misselijkheid en/of koorts optreedt. Wijze van levering en bewaring Betaferon is een steriel, wit tot gebroken-wit poeder voor oplossing voor injectie. Gebruik betaferon niet als het vaste deeltjes bevat of verkleurd is. Er zijn speciale verpakkingen betaferon met 0,25, 0,50 en 0,75 ml dosis betaferon. De verpakkingen zijn verschillend van kleur. Betaferon bewaren bij een temperatuur van 8-25 C. Na bereiding van de oplossing dient deze onmiddellijk gebruikt te worden. Indien dit niet mogelijk is, blijft de oplossing 3 uur goed, als het wordt bewaard bij 2-8 C (in een koelkast). Fabrikant Bayer B.V., Bayer Schering Pharma, tel Bron Bijsluiter Betaferon; Bayer Schering Pharma AG; februari Vilans Materiaalbeschrijving Betaferon: 2 (van 2)

57 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 55 Cimzia Cimzia is een geneesmiddel dat de afweerreacties van het lichaam onderdrukt. De werkzame stof van Cimzia is certolizumab pegol. Deze stof behoort tot de groep van TNF-alfaremmers. TNF-alfa is een eiwit dat een belangrijke rol speelt bij het op gang brengen en onderhouden van ontstekingen. Indicaties Cimzia wordt gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassenen wanneer het met andere geneesmiddelen niet lukt om de symptomen onder controle te houden. Werking Bij een aantal reumatische aandoeningen is er sprake van een teveel aan TNF-alfa. Cimzia remt de werking van TNF-alfa waardoor ontstekingsklachten afnemen. Cimzia wordt vaak samen met methotrexaat (MTX, een cytostaticum) gegeven. Cimzia werkt snel, soms al na enkele weken, het duurt langer voor het optimale effect bereikt is. Contra-indicaties Cimzia wordt niet gebruikt bij cliënten: die overgevoelig zijn voor het middel; met een (lokale of langdurige) infectie (met inbegrip van tuberculose); met ernstig of matig hartfalen; die jonger dan 18 jaar oud zijn. Wijze van toediening Dien Cimzia alleen toe op voorschrift van de arts. Cimzia wordt onder de huid (subcutaan) geïnjecteerd. Er wordt gestart met een oplaaddosis. Daarna volstaat een toediening van 1 keer per 2 weken. De fabrikant geeft als voorkeursplaatsen voor injectie het bovenbeen en de buik. Bijwerkingen en/of complicaties Cliënten die Cimzia gebruiken, hebben een grotere kans op infecties. Zowel voor, tijdens als na de behandeling dient controle van het bloed plaats te vinden. Temperatuur de cliënt wanneer die zich niet lekker voelt. Bijwerkingen van Cimzia die direct gemeld moeten worden zijn: ernstige huiduitslag, netelroos of andere verschijnselen van een allergische reactie (galbulten); gezwollen gezicht, handen en voeten (angio-oedeem); moeite met ademhalen, slikken; kortademigheid bij inspanning of het gaan liggen of zwellen van de voeten (hartfalen); symptomen van bloedstoornissen, zoals aanhoudende koorts, bloeduitstortingen, bloedingen, bleekheid. Andere bijwerkingen kunnen zijn: Vilans Materiaalbeschrijving Cimzia: 1 (van 2)

58 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 56 verschijnselen van infectie (koorts, malaise, wonden etc.); zwak of vermoeid gevoel; hoesten; tintelingen; doof gevoel; dubbelzien; zwakte van armen of benen; zwelling of open wond die niet geneest. Wijze van levering en bewaring Cimzia wordt geleverd in een verpakking met: twee voorgevulde injectiespuiten met oplossing; twee alcoholdoekjes. Er zijn verpakkingen verkrijgbaar met 2 spuiten en 2 alcoholdoekjes en een multiverpakking met 6 (3 verpakkingen met 2) spuiten en 6 (3 verpakkingen met 2) alcoholdoekjes. De oplossing Cimzia in de voorgevulde injectiespuit ziet er helder, doorschijnend, kleurloos tot geelachtig uit. Bewaar Cimzia: in de koelkast bij een temperatuur van 2-8 o C; in de buitenverpakking, ter bescherming tegen licht. Fabrikant UCB Pharma BV; tel: (0) Bronnen Bijsluiter Cimzia; UCB Pharma BV; 2009 (ingezien januari 2013). Website LUMC (ingezien januari 2013). Vilans Materiaalbeschrijving Cimzia: 2 (van 2)

59 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 57 Clexane Clexane is een geneesmiddel dat helpt om de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten te voorkomen, het helpt ook bij het oplossen van ontstane bloedstolsels. De werkzame stof in Clexane is enoxaparine 1. Clexane vermindert het samenklonteren van bloed. Het remt zo de vorming van bloedstolsels en vermindert de kans op afsluiting van een bloedvat. Indicaties Clexane wordt gebruikt ter voorkoming en behandeling van aandoeningen veroorzaakt door bloedstolsels (trombose). Zoals het voorkomen van trombose na een operatie en bij bedlegerige cliënten of het behandelen van trombose in ledemaat of na een acuut hartinfarct. Contra-indicaties Er zijn veel redenen waarom clexane niet gebruikt mag worden of wanneer extra voorzichtigheid geboden is. Zoals bij: overgevoeligheid voor clexane of één van de hulpstoffen; bloedstollingsstoornissen; (bloedende) maag- of darmzweer; hoge bloeddruk; gebruik van andere geneesmiddelen die invloed hebben op de bloedstolling; het moeten ondergaan van een ruggeprik (lumbale punctie). Ook kunnen clexane en sommige andere geneesmiddelen elkaar beïnvloeden en ernstige bijwerkingen veroorzaken. Het gelijktijdig gebruik maken van geneesmiddelen moet door een arts gevolgd worden. Wijze van toediening Clexane wordt toegediend door middel van een subcutane injectie met behulp van de loodrechttechniek. Voorkeursplaats voor injectie is de buik, het gebied naast en onder de navel, op minimaal 5 cm afstand van de navel en de lichaamszijden. Bij het gebruik van de voorgevulde spuiten dient de aanwezige luchtbel niet te worden verwijderd. Bijwerkingen en/ of complicaties Mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel zijn: bloedingen; bloedafwijkingen; allergische reacties; huiduitslag; pijn op de injectieplaats. Wijze van levering en bewaring Clexane wordt geleverd in flacons, ampullen, patronen en voorgevulde kant- en klare spuiten. De voorgevulde kant-en-klaarspuiten worden geleverd in twee oplossingen: 1 (externe link, gezien januari 2012). Vilans Materiaalbeschrijving Clexane : 1 (van 2)

60 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren mg/ ml oplossing: doseringen 0,2 ml; 0,4 ml; 0,6 ml; 0,8 ml en 1 ml; 150mg/ ml oplossing: doseringen 0,6 ml; 0,8 ml en 1 ml. Bewaar Clexane op kamertemperatuur, niet boven 25 o C. Leg Clexane niet in koelkast of vriezer. Fabrikant Sanofi Aventis; Gouda; tel. nr Bron Bijsluiter Clexane, Informatie voor gebruikers, februari Vilans Materiaalbeschrijving Clexane : 2 (van 2)

61 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 59 Eligard Het werkzame bestanddeel van Eligard behoort tot de groep gonadotrofine-afgevende hormonen. Deze geneesmiddelen worden toegediend om de productie van bepaalde geslachtshormonen (testosteron) te verminderen. Indicaties Eligard wordt gebruikt om hormoonafhankelijke gevorderde prostaatkanker bij volwassen mannen te behandelen. Contra-indicaties Contra indicaties zijn: overgevoeligheid voor Eligard of één van de hulpstoffen; na chirurgische verwijdering van de zaadballen leidt Eligard niet tot een verdere daling van testosteronspiegel in het serum. Het medicament wordt nooit toegediend aan vrouwen en kinderen. Toediening van Eligard Eligard wordt doorgaans een keer per drie maanden toegediend. De geïnjecteerde oplossing vormt een depot van waaruit gedurende een periode van drie maanden continu-afgifte van het werkzame bestanddeel plaatsvindt. Eligard wordt subcutaan toegediend. Over het algemeen is het een langdurige behandeling. De arts zal regelmatig het bloed van de cliënt laten controleren om de reactie op de behandeling vast te stellen. Bijwerkingen en/of complicaties De meeste bijwerkingen die kunnen optreden komen door de stijging en daling van bepaalde hormonen: opvliegers (bij 58% van de gebruikers); misselijkheid; malaise en vermoeidheid; irritaties (tijdelijk) op de injectieplaats. Andere vaak voorkomende bijwerkinen zijn: spontane bloeding in de huid of slijmvlies, roodheid van de huid; symptomen van verkoudheid; jeuk, nachtelijk zweten; pijn in de gewrichten; problemen met urineren; rillingen, zwakte; verlengde bloedingstijd; gevoelige (zwelling van de) borsten, krimpen testikels, testikelpijn. Tijdens de eerste weken van de behandeling kunnen de ziektegerelateerde symptomen verergeren. Wijze van levering en bewaring Vilans Materiaalbeschrijving Eligard: 1 (van 2)

62 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 60 Eligard wordt geleverd als een poeder en een voorgevulde injectiespuit met oplosmiddel. Een verpakking bestaat uit: een voorgevulde injectiespuit A (oplosmiddel met oplossing voor injectie); een voorgevulde injectiespuit B (poeder); een grote zuigerstaaf voor spuit B; een 20-gauge steriele naald; een vochtabsorberend zakje met droogmiddel. Bovenstaande wordt geleverd in een aluminium zak of voorgevormd tray pack. Wanneer de aluminium zak of tray pack geopend zijn moet Eligard direct worden bereid en toegediend. Het is bedoeld voor eenmalig gebruik. Ongebruikte oplossing dient te worden weggegooid. Bewaar Eligard in de koelkast (2-8 ºC) in de originele verpakking (ter bescherming tegen vocht). Bron Bijsluiter Eligard Informatie voor de gebruiker, Astellas Pharma BV, Leiderdorp. De bijsluiter is goedgekeurd in april 2011 (ingezien augustus 2012). Astellas Pharma BV, tel Vilans Materiaalbeschrijving Eligard: 2 (van 2)

63 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 61 Eprex Eprex is een preparaat tegen bloedarmoede, het doet het hemoglobinegehalte stijgen. De werkzame stof van eprex is epoëtine alfa, ook wel afgekort tot Epo. Gebruik Eprex Eprex wordt subcutaan toegediend: bij kankerpatiënten die behandeld worden met chemotherapie; bij orthopedische operaties met veel bloedverlies. Bij verschillende vormen van nierlijden wordt Eprex intraveneus toegediend. Eprex wordt in de koelkast bewaard bij een temperatuur tussen 2 en 8 C, mag niet geschud worden en moet beschermd worden tegen licht. Voor gebruik wordt de Eprex maximaal 1 uur van tevoren uit de koelkast gehaald. Eprex wordt niet toegediend wanneer de vloeistof niet helder van kleur is of wanneer er zichtbare deeltjes aanwezig zijn. Toediening van Eprex Eprex kan zowel subcutaan als intraveneus toegediend worden, thuis voornamelijk subcutaan. De dosering wordt individueel bepaald en is mede afhankelijk van het hemoglobinegehalte in het bloed. Bij subcutane toediening wordt meestal gebruik gemaakt van een kant-en-klaar-spuit met vaste naald. De luchtbel in de kant-en-klaarspuit wordt niet weggetikt. Er wordt volgens de loodrechttechniek geïnjecteerd in boven/buitenkant van het bovenbeen of in de buik in het gebied naast en onder de navel (houd minimaal 2 cm afstand van de navel). Per injectieplaats wordt maximaal 1 ml oplossing geïnjecteerd. Indien een groter volume moet worden geïnjecteerd, dienen meerdere injectieplaatsen te worden gebruikt. Bijwerkingen en/of complicaties De meest voorkomende bijwerking tijdens de behandeling is een verhoging van de bloeddruk. Controle van de bloeddruk wordt aanbevolen, vooral bij aanvang van de therapie. Ook kunnen zich, vooral aan het begin van de behandeling, griepachtige symptomen voordoen zoals hoofdpijn, gewrichtspijn, gevoel van zwakte, duizeligheid en vermoeidheid. Bijzondere aandacht moet worden geschonken aan cliënten met plotseling optredende migraineachtige hoofdpijn als mogelijk sein voor encefalopatische symptomen (bijv. hoofdpijn en verwardheid) en tonisch-klonische aanvallen (verstijving, verkramping en samentrekking van de spieren). Bronnen Patiënteninformatie Eprex (december 2002). Productinformatie (IB-tekst) Eprex - (juli 2004). Vilans Materiaalbeschrijving Eprex : 1 (van 1)

64 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 62 EpiPen Een EpiPen is een voorgevulde injectiespuit met adrenaline die geschikt is voor eenmalig gebruik. Adrenaline onderdrukt (de ernstige gevolgen van) allergische reacties. Het vernauwt de bloedvaten waardoor de bloeddruk stijgt, het ontspant de spieren in de longen wat het ademhalen verbetert en het gaat zwelling van de slijmvliezen tegen. Indicaties EpiPen is bedoeld voor de noodbehandeling van een anafylactische shock of een allergische reactie op: allergenen zoals insectensteken of -beten; voedsel (bijvoorbeeld pinda's of andere noten); geneesmiddelen. Anafylactische reactie Bij allergie reageert het lichaam te sterk op bepaalde stoffen (allergenen) uit de omgeving die het als schadelijk herkent. Deze stoffen kunnen door inname, inademing of via huidcontact in het lichaam komen. Veel stoffen kunnen werken als een allergeen. Heel kleine hoeveelheden van het allergeen kan al een ernstige allergische reactie veroorzaken. Wanneer deze reactie levensbedreigend is, spreekt men van een anafylactische shock. Een anafylactische shock treedt meestal binnen enkele minuten op. Het lichaam reageert op de prikkel door een grote hoeveelheid histamine af te geven. Hierdoor verwijden de bloedvaten, zodat de bloeddruk heel sterk daalt. Verschijnselen van (het begin) van een allergische reactie zijn: kortademigheid of benauwdheid; zwelling van de keel, lippen en tong; flauwvallen; galbulten en jeuk; overgeven; maagkrampen en diarree. Adrenaline voorkomt de anafylactische reactie niet, het is een eerste redmiddel om de ernstigste verschijnselen op te heffen. De anafylactische reactie moet altijd door een arts worden behandeld. Contra-indicaties Er is geen reden bekend waarom iemand EpiPen niet zou mogen gebruiken in een noodsituatie. Wel moet men extra voorzichtig zijn bij cliënten met een hartziekte, verhoogde schildklierwerking, hoge bloeddruk of suikerziekte. Maak afspraken met de arts in welke situatie de EpiPen bij deze cliënt moet worden gebruikt en of er bij gebruik extra voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Toediening van EpiPen Spuit de adrenaline direct in bij de eerste verschijnselen van een acute allergische reactie. Dien EpiPen intramusculair toe in het bovenbeen. Wanneer de pen stevig tegen de spier wordt gestoten komt een door een veer geactiveerde zuiger vrij die een verborgen naald in de spier drukt en een dosis adrenaline afgeeft (auto injector). De fabrikant waarschuwt voor het risico op Vilans Materiaalbeschrijving EpiPen: 1 (van 2)

65 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 63 per ongeluk raken van een bloedvat bij injecteren in de billen. In acute situaties kan de EpiPen dwars door de kleding heen gebruikt worden. Het is van belang naast de cliënt ook de mantelzorg te instrueren, zodat zij weten wat ze moeten doen als een anafylactische reactie optreedt. Zorg dat de opbergplaats van de EpiPen(nen) bekend is bij de cliënt en mantelzorg. Wanneer de klachten niet verminderen of verergeren binnen 5-15 minuten na de eerste injectie kan een tweede EpiPen nodig zijn. Om die reden is het zinvol zijn meer dan één EpiPen beschikbaar te hebben. Bijwerkingen en/ of complicaties De belangrijkste bijwerkingen zijn: Pijn op de borst of hartkloppingen. Neem in dat geval direct contact op met de arts. Effecten door de werking van adrenaline: angst, onrust, duizeligheid, hoofdpijn en trillende handen. Deze bijwerkingen verdwijnen weer vanzelf binnen enkele uren. Neem contact op met de arts indien ze niet verdwijnen. Zoek bij het per ongeluk injecteren van EpiPen in handen of voeten contact met de arts. Wijze van levering en bewaring De EpiPen bevat een heldere en kleurloze oplossing. De pen bevat 2 ml adrenaline. Per gift wordt 0.3 ml (0.3 mg adrenaline) afgegeven. Dit is een gebruikelijke dosering in noodsituaties. De 1.7 ml die overblijft, kan niet opnieuw worden gebruikt. Er zijn verpakkingen met één en verpakkingen met twee voorgevulde pennen. Bewaar EpiPen bij een temperatuur tussen 8-25 C. Niet in de koelkast of vriezer. Bewaar EpiPen in de verpakking (koker en kartonnen doos) waarin het geleverd wordt ter bescherming tegen licht. Bron Bijsluiter EpiPen MEDA Pharma B.V. Amstelveen, laatste herziening januari 2012 (ingezien augustus 2012). Vilans Materiaalbeschrijving EpiPen: 2 (van 2)

66 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 64 Forsteo Forsteo wordt toegediend om botten sterker te maken en om het risico van wervelbreuken te verminderen. Indicaties Forsteo wordt subcutaan toegediend ter behandeling van osteoporose (botontkalking). Contra-indicaties Forsteo wordt niet voorgeschreven als de cliënt: overgevoelig is voor een van de hulpstoffen van forsteo; last heeft van een hoge calciumbloedspiegel; een onverklaarde hoge hoeveelheid alkalinefosfatase (een enzym dat belangrijk is voor het skelet) in het bloed heeft; last heeft van ernstige nierproblemen; bepaalde botziektes heeft; de diagnose heeft van botkanker of een andere kanker, die naar de botten is uitgezaaid; bestraling heeft gehad van de botten; zwanger is of borstvoeding geeft. Forsteo wordt niet toegediend aan kinderen of volwassenen gedurende de groeifase. Wijze van toediening van forsteo Forsteo wordt dagelijks toegediend per subcutane injectie. De injectie vindt plaats met behulp van een meegeleverde wegwerpinjectiepen. Forsteo wordt niet toegediend wanneer de vloeistof troebel of gekleurd is of wanneer er zichtbare deeltjes in de oplossing aanwezig zijn. Bijwerkingen en/of complicaties Meest voorkomende bijwerkingen ziek en misselijk gevoel; hoofdpijn; duizeligheid; pijn in ledematen. Sommige cliënten krijgen ernstige rugkrampen of pijn (dit kan ziekenhuisopname tot gevolg hebben). Frequent voorkomende bijwerkingen toename in bloedcholesterolspiegels; depressie; zenuwpijn in het been; zich flauw voelen; onregelmatige hartslag; kortademigheid; Vilans Materiaalbeschrijving Forsteo : 1 (van 3)

67 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 65 toegenomen transpiratie; spierkramp; verlies van energie; vermoeidheid; pijn op de borst. Wijze van levering en bewaring De injectie vindt plaats met behulp van een meegeleverde wegwerpinjectiepen. Injectienaalden worden niet meegeleverd. De fabrikant adviseert om insulinepennaalden van Becton Dickinson te gebruiken. Er zijn 2 verschillende injectiepennen voor toediening van forsteo. Forsteo Colter injectiepen De forsteo colter injectiepen, is het meest gebruiksvriendelijk. Deze pen is blauw van kleur. De inhoud van de injectiepen bedraagt 2,4 ml; goed voor 28 doses. Deze pen wordt niet ontlucht voor de toediening. Afbeelding: Forsteo colter injectiepen Forsteo injectiepen De andere forsteo injectiepen is voornamelijk wit van kleur. De inhoud van de injectiepen bedraagt 3 ml, goed voor 28 doses. Voor iedere injectie wordt de pen ontlucht. Afbeelding: Forsteo injectiepen Bewaren medicatie Forsteo wordt in de injectiepen in de koelkast bewaard bij een temperatuur tussen 2 C en 8 C. Voor gebruik wordt forsteo niet op kamertemperatuur gebracht, zoals bij insuline bijvoorbeeld het geval is. Na gebruik wordt de injectiepen direct weer in de koelkast gelegd. De injectiepen wordt altijd zonder naald bewaard! De injectiepen wordt 28 dagen ná het eerste gebruik weggegooid. Ook als de injectiepen niet helemaal leeg is. Vilans Materiaalbeschrijving Forsteo : 2 (van 3)

68 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 66 Fabrikant Eli Lilly Nederland Grootslag RA Houten Tel: Bronnen Gebruikershandleiding Forsteo injectiepen + gebruikershandleiding Forsteo colter injectiepen; Eli Lilly Nederland B.V.; ongedateerd, ontvangen april Bijsluiter: informatie voor de gebruiker; Eli Lilly Nederland B.V.; Houten; maart (externe link) (download juni 2011). Vilans Materiaalbeschrijving Forsteo : 3 (van 3)

69 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 67 Fragmin Fragmin behoort tot de groep van laagmoleculair gewicht heparines. Deze groep stoffen verlaagt, wanneer er een verhoogd risico is op het ontstaan van bloedstolsels, de neiging van het bloed om te stollen. Indicaties Fragmin kan worden gebruikt om te voorkomen dat bloed, dat met behulp van een kunstnier wordt gezuiverd (hemodialyse) of wordt gefiltreerd (hemofiltratie), in het apparaat stolt (hiervoor kunnen de ampullen ( IE/ml) worden gebruikt); Fragmin kan worden gebruikt om na een operatie het risico op bloedstolsels in de bloedvaten te verminderen; Fragmin kan worden gebruikt om bij patiënten die het bed moeten houden ten gevolge van een acute ziekte, waaronder onvoldoende functioneren van het hart, acute stoornis in de ademhaling, ernstige infectie of acute reumatische aandoeningen, de kans op bloedstolsels in de bloedvaten te verminderen; Fragmin kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten bij wie een stolsel in de aderen, waaronder de longslagader, is ontstaan. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het middel of een van de hulpstoffen; bloedingen of bloedverlies in de tractus digestivus (maag- darmkanaal); ernstige hepatitis (leverontsteking); retinopathie door hypertensie en/of diabetes; lumbale punctie; septische endocarditis (ontsteking hartzakje); operaties in het gebied van hersenen, ruggenmerg of ogen. Toediening van Fragmin Fragmin kan zowel subcutaan als intraveneus toegediend worden, thuis voornamelijk subcutaan. Dien de vloeistof loodrecht via subcutane injectie in de huidplooi toe. Verwijder de i de injectiespuit aanwezige luchtbel niet. Fragmin wordt geleverd in kant-en-klaarspuiten en in flacons. De dosering van Fragmin is afhankelijk van de indicatie. Veilige naald Needle Trap De injectienaald is voorzien van een handmatig veiligheidsmechanisme, het Needle-Trap systeem. Het bestaat uit een kunststof naaldafschermer en een stevige bevestiging aan het etiket van de wegwerpspuit. De Needle-Trap werk als volgt: Buig de naaldafschermer voor het toedienen van de injectievloeistof opzij; Dien de injectievloeistof toe; Duw, na het verwijderen van de injectienaald uit de huid van de cliënt, met één hand en in één beweging de naaldafschermer tegen een harde vlakke ondergrond. Beweeg de injectiespuit omlaag en duw de naald in de naaldafschermer. De naald klikt vast ( je hoort een klikgeluid); Duw daarna door, tot de spuit een hoek van tenminste 45 graden maakt met de ondergrond, zodat de naald onbruikbaar wordt. Vilans Materiaalbeschrijving Fragmin: 1 (van 2)

70 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 68 Bijwerkingen en/of complicaties De volgende bijwerkingen en/of complicaties kunnen optreden: bloedingen: in het bijzonder bij hoge doseringen; hematomen op de injectieplaats; trombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes) die tijdens de behandeling weer herstelt; zelden huidnecrose, allergische reacties en bloedingen; zeer zelden anafylactische shock, ernstige immunologische trombocytopenie. In verband met een vergrote bloedingsneiging wordt afgeraden om (andere) geneesmiddelen intramusculair toe te dienen. Overleg indien relevant over andere toedieningsvormen. Wijze van levering en bewaring Fragmin wordt geleverd in flacons van IE/ml en IE/ml, in ampullen van IE/ml en in kant-en-klaarspuiten van verschillende hoeveelheden en doseringen. Fragmin wordt bij kamertemperatuur, niet boven 25 o C, bewaard. Bronnen Bijsluiter Fragmin, Pfizer, augustus 2013 (ingezien 2014) Website CBG (College ter Beoordeling Geneesmiddelen), mei 2013 (ingezien (2014) Vilans Materiaalbeschrijving Fragmin: 2 (van 2)

71 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 69 Fraxiparine Fraxiparine is een geneesmiddel dat helpt om de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten te voorkomen, het helpt ook bij het oplossen van ontstane bloedstolsels. De werkzame stof in Fraxiparine is nadroparine 1. Nadroparine vermindert het samenklonteren van bloed. Het remt zo de vorming van bloedstolsels en vermindert de kans op afsluiting van een bloedvat. Indicaties Fraxiparine wordt gebruikt ter voorkoming en behandeling van aandoeningen veroorzaakt door bloedstolsels (trombose). Zoals het voorkomen van trombose na een operatie en bij bedlegerige cliënten, of het behandelen van trombose in ledemaat of na een acuut hartinfarct. Contra-indicaties Er zijn veel redenen waarom fraxiparine niet gebruikt mag worden of wanneer extra voorzichtigheid geboden is. Zoals bij: overgevoeligheid voor fraxiparine of één van de hulpstoffen; bloedstollingsstoornissen; (bloedende) maag- of darmzweer; hoge bloeddruk; gebruik van andere geneesmiddelen die invloed hebben op de bloedstolling; nier- of leverziekten; het moeten ondergaan van een ruggenprik (lumbale punctie). Ook kunnen fraxiparine en sommige andere geneesmiddelen elkaar beïnvloeden en ernstige bijwerkingen veroorzaken. Het gelijktijdig gebruik maken van geneesmiddelen moet door een arts gevolgd worden. Wijze van toediening Fraxiparine wordt subcutaan per injectie toegediend met behulp van de loodrechttechniek. Voorkeursplaats voor injectie is de buik, het gebied naast en onder de navel, op minimaal 5 cm afstand van de navel en de lichaamszijden. Bij het gebruik van de voorgevulde kant-en-klare spuiten dient de aanwezige luchtbel niet te worden verwijderd. Gebruik fraxiparine niet als de oplossing deeltjes en/of verkleuring (anders dan de kleurloze of lichtgele kleur) bevat. Bijwerkingen en/ of complicaties Mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel zijn: Bloedingen, op de plaats waar de injectie wordt gegeven of op andere plaatsen. Kleine bloeduitstortingen(hematomen)op de injectieplaats. Roodheid, zwellingsreactie op de injectieplaats. Leverfunctiestoornis. (Zeer zelden) overgevoeligheidsreacties zoals bultjes en jeukende huiduitslag, zwelling van gezicht of de mond. Soms veroorzaakt dit ademhalingsmoeilijkheden. Raadpleeg dan direct de arts. 1 (externe link, gezien december 2011). Vilans Achtergrondinformatie Fraxiparine: 1 (van 2)

72 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 70 Wijze van levering en bewaring Fraxiparine is een heldere en kleurloze tot lichtgele oplossing voor injectie. Het wordt geleverd in een voorgevulde spuit met een veiligheidshuls (zie plaatje). De huls wordt na het injecteren over de naald getrokken, zo wordt voorkomen dat iemand zich per ongeluk aan de naald prikt. De voorgevulde spuiten bevatten verschillende doseringen: 0,3 ml; 0,4 ml; 0,6 ml; 0,8 ml en 1 ml. Onderdelen van de spuit: 1. Naaldhuls 2. Zuiger 3. Vingergrip 4. Veiligheidshuls Bewaar Fraxiparine in de originele verpakking op een droge donkere plaats beneden 30 C. De vervaldatum is te vinden op de doos en de verpakking van de voorgevulde spuit na de afkorting EXP. Daar staat een maand en jaar. De laatste dag van de maand is de uiterste houdbaarheidsdatum. Fabrikant GlaxoSmithKline BV; Zeist; tel. nr Bronnen Bijsluiter fabrikant (GlaxoSmithKline BV) juli Vilans Achtergrondinformatie Fraxiparine: 2 (van 2)

73 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 71 Genotropin De werkzame stof in genotropin is (evenals van zomacton) somatropine. Het is een menselijk groeihormoon dat uitgescheiden wordt in de hypofyse. Groeihormoon bevordert de groei van beenderen, spieren en andere weefsels. Indicaties Als de hypofyse niet of onvoldoende werkt, wordt de functie ervan grotendeels overgenomen door het toedienen van medicijnen, sommige per os in de vorm van tabletten. Groeihormoon wordt toegediend per injectie. Het wordt als langetermijnbehandeling toegediend aan: kinderen met een groeiachterstand ten gevolge van een tekort aan groeihormoon; kinderen met een groeiachterstand ten gevolge van het syndroom van Turner; kinderen met een groeiachterstand ten gevolge van langdurige verminderde werking van de nieren; kinderen die bij de geboorte te klein of te licht waren; kinderen met het syndroom van Prader-Willi (aangeboren afwijking); volwassenen die zelf te weinig groeihormoon aanmaken Bij volwassenen wordt Genotropin gebruikt voor de behandeling van een ernstig tekort aan eigen groeihormoon. De behandeling kan op volwassen leeftijd beginnen of een vervolg zijn op de behandeling op kinderleeftijd. Als de actieve groei stopt zal de groeihormoonproductie opnieuw getest worden. Als een ernstig tekort aan groeihormoon blijkt zal de arts adviseren om door te gaan met de behandeling. Contra-indicaties Genotropin moet niet gebruikt worden bij: cliënten die een actieve tumor hebben; cliënten die een plotselinge levensbedreigende aandoening hebben (bv. openhartoperatie, buikoperatie, verwondingen na een groot ongeluk). Extra voorzichtig met het toedienen van genotropin is men als sprake is van: diabetes mellitus; slecht functionerende schildklier; tekort aan groeihormoon ten gevolge van een tumor; ernstig overgewicht of een luchtweginfectie naast het Prader-Willi-syndroom. Toedieningswijze Genotropin dient men toe door middel van een onderhuidse injectie met de genotropin Pen. De ZipTip, een speciaal naaldloos injectiesysteem, is in Nederland niet verkrijgbaar. Voor het bereiden van de oplossing dient uitsluitend het bijgeleverde oplosmiddel te worden gebruikt. Een genotropin tweekamerampul bevat 5,0 mg of 12 mg somatropine en voldoende oplosmiddel om na mengen 1 ml oplossing te verkrijgen. In de voorste kamer zit een wit poeder; in de achterste kamer een heldere oplossing. De ampullen zijn bestemd voor gebruik in de genotropin pen. Ontluchten van de pen wordt niet gedaan als een luchtbel in de ampul kleiner is dan of gelijk is aan een speldenknop. Indien een luchtbel groter is, dient ontlucht te worden. Als er vaak sprake is van grote luchtbellen dient een nieuwe pen te worden gebruikt. De desbetreffende pen terugsturen naar Pfizer (Postbus 37, afdeling Registratie, 2909LD Capelle Vilans Materiaalbeschrijving Genotropin: 1 (van 2)

74 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 72 aan den IJssel). Er is dan sprake van een productklacht. Er wordt dan een nieuwe pen geleverd. Injecteer genotropin iedere keer op hetzelfde tijdstip van de dag; bij voorkeur s avonds vlak voor het slapen gaan. Genotropin wordt bij voorkeur in de boven/buitenkant van het bovenbeen geïnjecteerd. Injecteren in de buik in het gebied naast en onder de navel (ong. 2 cm rond de navel vrijlaten) en de billen (bovenste buitenste deel) mag ook. Verpakking en wijze van bewaring Genotropin wordt geleverd in een glazen tweekamerampul met in de voorste kamer een wit poeder en in de achterste kamer een heldere oplossing. Genotropin wordt in de koelkast bewaard bij een temperatuur van 2-8 C. Buiten de koelkast (beneden 25 ºC) is het gedurende maximaal 1 maand houdbaar. Het medicament wordt in de buitenverpakking bewaard ter bescherming tegen licht. Indien genotropin is opgelost, kan het tot 4 weken worden bewaard in de koelkast in de buitenverpakking 2-8 C. Bijwerkingen en/of complicaties De meest voorkomende bijwerkingen zijn: vorming van antilichamen; tintelingen bij volwassenen; stijve ledematen, gewrichtspijn, spierpijn bij volwassenen; vochtophoping in de ledematen bij volwassenen; jeuk van voorbijgaande aard bij kinderen. Minder vaak voorkomende verschijnselen zijn: leukemie, diabetes, verhoogde hersendruk (zelden); stijve ledematen, gewrichtspijn, spierpijn bij kinderen; vochtophoping in de ledematen bij kinderen. Fabrikant Pfizer BV Rivium Westlaan LD Cappelle aan den IJssel Bron Bijsluiter Genotropin; februari Vilans Materiaalbeschrijving Genotropin: 2 (van 2)

75 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 73 GlucaGen GlucaGen is voor direct gebruik in noodsituaties. GlucaGen wordt toegediend aan een diabetespatiënt die na gebruik van insuline of bloedsuikerverlagende tabletten een ernstige vorm van te lage bloedsuikerspiegel (= hypoglykemie) heeft die gepaard gaat met bewustzijnsverlies. De werkzame stof, glucagon, is een natuurlijk hormoon, met het tegengestelde effect van insuline in het menselijk lichaam. Indicaties Glucagon helpt bij het vrijmaken van het leverglycogeen in het bloed in de vorm van glucose. De vrijgemaakte glucose komt vervolgens in de bloedbaan. Als er geen glycogeen in de lever voorradig is (bijvoorbeeld bij diabetespatiënten die al geruime tijd hypoglykemisch zijn of die zéér intensief lichamelijke inspanning (sport) hebben geleverd), moet intraveneus of per sonde glucose (suiker) worden toegediend. Contra-indicaties Contra-indicaties zijn: overgevoeligheid voor glucagon of één van de hulpstoffen; aanwezigheid van een gezwel aan de bijnier. Toediening van GlucaGen GlucaGen kan subcutaan of intramusculair worden toegediend. Het mag niet toegediend worden via intraveneus infuus. GlucaGen werkt na inspuiten snel (binnen 5-10 minuten). Als de cliënt na het toedienen van glucagon bijkomt, moet hij/ zij direct koolhydraten eten om de glycogeenvoorraad in de lever aan te vullen, daardoor wordt herhaling van de hypoglykemie voorkomen. GlucaGen wordt geleverd als poeder en oplosmiddel voor injectie of als hypokit uit een opvallende oranje noodverpakking met: een flacon met 1 mg GlucaGen poeder; een voorgevulde spuit met oplosmiddel (steriel water voor injectie); een duidelijke gebruiksaanwijzing in het deksel van de verpakking.onder de naam GlucaGen. Het is goed om, op een rustig moment, één of meerdere personen uit de naaste omgeving van de cliënt vertrouwd te maken met de wijze van gebruik. Bijwerkingen en/of complicaties GlucaGen werkt niet goed: als de cliënt langere tijd gevast heeft; als de cliënt een laag adrenalingehalte heeft; als de hypoglykemie lang duurt; als de hypoglykemie veroorzaakt wordt door het drinken van te veel alcohol. Bijwerkingen van glucagon zijn: maagdarmstoornissen zoals misselijkheid (vaak), braken (zelden) en buikpijn (soms); overgevoeligheidsreacties (zeer zelden). Vilans Materiaalbeschrijving GlucaGen: 1 (van 2)

76 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 74 Wijze van levering en bewaring Bewaar GlucaGen (als poeder) in de koelkast (2-8 ºC). GlucaGen dient, voor becherming tegen licht, in de originele verpakking bewaard te worden. Bij kamertemperatuur tot 25 ºC is GlucaGen gedurende een periode van 18 maanden houdbaar. GlucaGen kan niet bewaard worden in opgeloste vorm. Bewaar GlucaGen op een vaste plaats die aan personen in de naaste omgeving van de cliënt bekend is. Zo nodig kan de cliënt de verpakking bij zich dragen. Bron Bijsluiter GlucaGen, Novo Nordik BV, januari 2009 (ingezien augustus 2012). Telefoonnummer: Vilans Materiaalbeschrijving GlucaGen: 2 (van 2)

77 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 75 Hepatitis B-vaccin Hepatitis B 1 geeft een ontsteking van de lever die ontstaat door besmetting met het hepatitis B- virus. Tegen hepatitis B kun je ingeënt worden met een vaccin. Het vaccin beschermt tegen besmetting met het virus. Het vaccin is bestemd voor kinderen en volwassenen en kan indien noodzakelijk ook tijdens de zwangerschap worden toegediend. Zoals voor alle geïnactiveerde virusvaccins geldt, zijn er naar verwachting geen schadelijke gevolgen voor de foetus te verwachten. Tijdens zwangerschap alleen toepassen indien het strikt noodzakelijk is 2. Besmetting van hepatitis B vindt plaats door bloedcontact en/ of seksueel contact. Ook per ongeluk prikken aan een gebruikte naald (bijvoorbeeld in de gezondheidszorg) kan een besmetting veroorzaken. Een infectie kan het meest eenvoudig en effectief voorkomen worden door vaccinatie. Indicaties Hepatitis B-vaccinatie wordt in Nederland bij bepaalde groepen toegepast. Vaccinatie wordt aangeboden door werkgevers aan werknemers als er een beroepsmatig risico is, bijvoorbeeld in de gezondheidszorg, maar ook bij uniformberoepen, bij reinigingsdiensten en in de schoonmaak in ziekenhuizen. In het Rijksvaccinatieprogramma is de hepatitis B-vaccinatie opgenomen voor alle pasgeborenen die na 1 augustus 2011 geboren zijn 3. Aan reizigers wordt vaccinatie geadviseerd als ze langere tijd in een endemisch gebied gaan verblijven. Gedraggebonden risicogroepen zoals homoseksuele mannen met wisselende seksuele contacten, worden actief benaderd om zich te laten vaccineren. Een infectie is ook te voorkomen door hygiënische maatregelen te nemen. Een hepatitis B- infectie kan voorkomen worden door het vermijden van contact met bloed (bij het werken in de gezondheidszorg: wondjes afdekken en voorkomen van prikaccidenten) en het gebruik van condooms bij (wisselende) seksuele contacten. Contra-indicaties Het vaccin is gecontra-indiceerd bij medewerkers of cliënten die aandoeningen hebben die met hoge koorts gepaard gaan. Toediening van het vaccin tegen Hepatitis B Een volledige vaccinatie bestaat uit 3 injecties, die verspreid over een half jaar gegeven worden (op maand ). Vier tot acht weken na de laatste vaccinatie wordt het bloed van de medewerker of de cliënt onderzocht. Er wordt gekeken of het lichaam genoeg antistoffen tegen het virus heeft aangemaakt. De hoeveelheid antistoffen heet anti HBs-titer. Deze titer moet in Nederland hoger dan 10 internationale eenheden per liter (10 IE/L) zijn. Er is dan voldoende bescherming tegen het virus. 95% van de mensen bouwt voldoende antistoffen op na vaccinatie. Deze bescherming is vermoedelijk levenslang. Revaccinatie is in ieder geval de eerste 20 jaar niet nodig Informatie van (nationaal hepatitiscentrum), augustus Farmacotherapeutisch Kompas; bijsluiter HBVAXPro, Sanofi Aventis. LCI-richtlijn hepatitis B, Vilans Materiaalbeschrijving Hepatitis B vaccin : 1 (van 2)

78 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 76 Bijwerkingen en/of complicaties Meest voorkomende bijwerkingen De meeste bijwerkingen zijn plaatselijke bijwerkingen: pijn op de injectieplaats; eventueel met rode huidverkleuring; weefselverharding; warmte; jeuk. Deze lokale reacties worden in het algemeen goed verdragen en verdwijnen meestal binnen twee dagen na vaccinatie. Wijze van levering en bewaring Hepatitis B wordt onder diverse fabrieksnamen geleverd. Algemeen geldt: bewaar het vaccin in de originele verpakking in de koelkast (lees ook het bewaarvoorschrift in de bijsluiter); bewaar medicijnen niet in een warme en/of vochtige omgeving, zoals een douchecel of badkamer; lees ook de patiëntenbijsluiter voor informatie over de houdbaarheid en de wijze van bewaren van het vaccin. Fabrikant Er zijn diverse fabrikanten/leveranciers. De fabrieksnamen zijn o.a. Engerix-B, Engerix-B Junior, HB-VAX-DNA of HB-VAX-PRO. Bronnen Greet Boland, Virale Hepatitis: voorkómen en vóorkomen, Nurse Academy, Informatie voor de gebruik(st)er Hepatitis B-vaccin HBVAXPro; bijsluiter, MSD maart Vilans Materiaalbeschrijving Hepatitis B vaccin : 2 (van 2)

79 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 77 Heparine Heparine Leo is een oplossing voor injectie die wordt gebruikt om de vorming van bloedstolsels in aders en slagaders (trombose) te verhinderen en om verspreiding van bestaande bloedklonters in het lichaam te voorkomen. Het wordt ook wel een trombosemiddel of bloedverdunner genoemd. Het werkzame bestanddeel is Heparine Natrium. Indicaties Heparine wordt toegediend voor de behandeling en preventie van veneuze en diep veneuze trombose. Het wordt toegepast: om bloedstolsels na operaties te voorkomen; bij dialyse van het bloed; bij bedlegerige cliënten met een acute aandoening; als behandeling van trombose in een arm of been; bij longembolie; na een hartinfarct of bij angina pectoris; bij een infuus om te voorkomen dat de aderwand op de plaats van het infuus gaat ontsteken en om het infuusslangetje open te houden. Contra-indicaties Heparine wordt niet toegediend bij: ernstige bloeddrukverhoging; verhoogde bloedingneiging; bloedverlies (bijvoorbeeld door maagzweer of tumor); ontsteking van de binnenwand van het hart; lumbaalpunctie (ruggenprik); lokale verdoving; hersen- of netvliesbloeding; verwonding of operatie (aan hersenen, ruggenmerg, oren of ogen); overgevoeligheid of allergie voor heparine; drainage van maag en dunne darm; netvliesaandoeningen door hoge bloeddruk of suikerziekte; lever- of nierstoornissen; wees extra voorzichtig bij: suikerziekte, lage zuurgraad van het bloed, verhoogd kalium in het bloed of bij kaliumbesparende geneesmiddelen; bij een operatie; injectie in een spier; koorts; hartinfarct of longembolie; allergie voor dierlijke eiwitten; andere geneesmiddelen, zoals bloedverdunnende geneesmiddelen, ontstekingsremmende geneesmiddelen, geneesmiddelen die maagzweren kunnen veroorzaken. Schildklieronderzoek kan worden beïnvloed door het gebruik van Heparine. Wijze van toediening Heparine wordt intraveneus of subcutaan ingespoten. De dosering (in IE) is afhankelijk van de cliënt en de aandoening waarvoor de cliënt behandeld wordt. Vilans Materiaalbeschrijving Heparine: 1 (van 2)

80 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 78 Soms wordt gestart met een intraveneuze oplaaddosis. Subcutane injecties worden een of twee keer per dag gegeven. Hoe lang de behandeling duurt hangt af van de indicatie. Om trombose na operaties te voorkomen wordt meestal zeven tot tien dagen heparine toegediend. Bij andere aandoeningen zal eerst stollingsonderzoek in het bloed plaatsvinden om te bepalen hoe lang heparine nodig is. In de meeste gevallen kan de behandeling daarna worden voortgezet met andere middelen tegen trombose, zoals de bloedverdunnende tabletten acenocoumarol of fenprocoumon of acetylsalicylzuur. Voor subcutane injecties wordt vaak gebruik gemaakt van een kant-en-klaarspuit met vaste naald. Er wordt volgens de loodrechttechniek geïnjecteerd. Inspecteer vóór het toedienen van de heparine-injectie de huid op bloedingen. Raadpleeg zo nodig de arts. Bijwerkingen en/of complicaties In verband met een vergrote bloedingneiging wordt afgeraden om (andere) geneesmiddelen via injectie toe te dienen. Overleg indien relevant over andere toedieningsvormen. De volgende bijwerkingen en/of complicaties kunnen optreden bij het toedienen van heparine: bloedingen, inclusief hematomen rondom injectieplaatsen en op drukplaatsen; tekort aan bloedplaatjes; haaruitval (tijdelijk), uitslag, jeuk zelden: allergische reacties zoals erytheem, astma bronchiale, koorts, plotseling verlaagde bloeddruk (collaps) en vaatkrampen; kans op osteoporose na langdurige toediening; afwijkende bloedwaarden wat betreft de leverfuncties. Wijze van levering en bewaring Heparine Leo I.E./ml, oplossing voor injectie. Heparine is 3 jaar houdbaar. Bewaar op kamertemperatuur, niet warmer dan 25 o C. Fabrikant LEO Pharmaceutical Products; Amsterdam; Bron Bijsluiter heparine, CBG, juli 2011 (ingezien maart 2012). Vilans Materiaalbeschrijving Heparine: 2 (van 2)

81 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 79 Enbrel Enbrel is een medicament dat de afweerreacties van het lichaam onderdrukt. De werkzame stof van Enbrel is etanercept. Deze stof behoort tot de groep van TNF-alfa remmers. Ze kunnen de ziekte rustiger maken, waardoor klachten als pijn, stijfheid en zwelling na enige tijd kunnen afnemen. Bij de ziekte van Crohn zullen klachten als diarree en buikpijn verminderen. Het kan enige weken duren voor men het effect merkt. Indicaties Enbrel is als medicament geregistreerd voor patiënten met: reumatoïde artritis; juveniele chronische artritis (jeugdreuma); artritis psoriatica. Contra-indicaties Enbrel wordt niet gebruikt bij mensen die: overgevoelig zijn voor het middel; een (lokale of langdurige) infectie hebben; een bloedvergiftiging (sepsis) hebben, of het risico lopen dat het zich ontwikkelt; aanhoudend koorts, keelpijn, blauwe plekken, bloedingen of bleekheid hebben. Let op bij vaccins en andere medicijnen tegen reuma die ook de weerstand verminderen! Dit maakt cliënten extra vatbaar voor bijvooorbeeld infecties. Wijze van toediening Enbrel wordt 1-2 maal per week subcutaan toegediend. Het beste is vaste dagen te kiezen, zodat er minder snel een dosering vergeten wordt. Het effect moet binnen 12 tot 16 weken duidelijk merkbaar zijn. De injectie moet elke keer op een andere plaats worden gegeven. Mogelijke plaatsen zijn in de bil, buik, dij of bovenarm. Bijwerkingen en/of complicaties De belangrijkste bijwerkingen van en Enbrel zijn: roodheid, jeuk en zwelling op de plaats van injectie. Deze verschijnselen duren meestal 3-5 dagen. Ze treden vooral op in de eerste maand. Daarna wordt deze bijwerking meestal minder; verhoogde kans op (ernstige) infecties; maag-darmklachten; bloedafwijkingen (het bloed wordt daarom regelmatig gecontroleerd); hoofdpijn, spierpijn; allergische reacties. Soms treden er bijwerkingen op zoals ernstige infecties of verergering van hartfalen. Wijze van levering en bewaring Vilans Achtergrondinformatie Enbrel: 1 (van 2)

82 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 80 Enbrel wordt geleverd als voorgevulde injectiespuit, als een poeder met een oplosmiddel voor oplossing voor injecties en als injectiepen. Verpakkingen van voorgevulde injectiespuiten bevatten 4 injectiespuiten gevuld met 25 of 50 mg etanercept. De verpakking van Enbrel dat nog moet worden opgelost bevat 4 enkele dosisflacons (25 mg of 50 mg) en 4 voorgevulde injectiespuiten met oplosmiddel. De onderkant van de verpakking is een houder voor het bereiden van een dosis. De houder houdt de flacon en de injectiespuit op hun plaats tijdens de bereiding van de Enbrel oplossing. Tekening: onderkant van de verpakking als houder voor bereiden van de Enbrel oplossing Bewaar Enbrel buiten bereik van kinderen. Bewaar Enbrel in de koelkast bij een temperatuur van 2-8 o C. Gebruik Enbrel oplossing bij voorkeur direct en anders binnen 6 uur na bereiding. Bewaar Enbrel de oplossing in de koelkast. Fabrikant Pfizer B.V.; Capelle a/d IJssel; tel.: Bronnen (externe link), gezien 10 april (externe link), gezien 10 april Bijsluiter Enbrel februari Vilans Achtergrondinformatie Enbrel: 2 (van 2)

83 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 81 Interferon Interferonen zijn natuurlijke stoffen die in het lichaam worden gemaakt en bescherming bieden tegen infecties. Synthetische nabootsingen van deze stoffen worden gebruikt als middel tegen verschillende aandoeningen. Er zijn alpha-, en beta-, en gamma-interfereonen. De eerste twee worden hier toegelicht Interferon alfa Interferon alfa behoort tot de groep geneesmiddelen die immunostimulerende middelen worden genoemd. Het middel houdt de groei van bepaalde soorten tumorcellen tegen. Indicaties Interferon alfa Interferon alfa wordt voorgeschreven in de volgende situaties: bij de behandeling van bepaalde virusinfecties, zoals chronische hepatitis-b en chronische hepatitis-c; bij de behandeling van bepaalde tumoren, zoals niercelcarcinoom, maligne melanoom, multipel myeloom (ziekte van Kahler), Karposi sarcoom; bij bepaalde vormen van leukemie, zoals chronische myeloïde leukemie en haarcelleukemie; bij folliculair non-hodgkin-lymfoom (een aandoening van de lymfeklieren). Contra-indicaties Interferon alfa Interferon alfa is gecontraïndiceerd bij cliënten met: overgevoeligheid voor dit middel of een van de hulpstoffen; een ernstige, bestaande of in het verleden doorgemaakte, hartaandoening; ernstige nier- en leverstoornissen of een stoornis van het myeloïde systeem; ongecontroleerde epilepsieaanvallen en/of een anderszins gestoorde functie van het centrale zenuwstelsel; chronische hepatitis en een vergevorderde, gedecompenseerde leverziekte of levercirrose; chronische hepatitis die onder behandeling zijn, of recentelijk zijn behandeld met immunosuppressieve middelen; schildklieraandoeningen die niet onder controle zijn; psychiatrische aandoeningen, bestaande of in het verleden doorgemaakt. Wijze van behandeling/toediening Interferon alfa Dien Interferon alfa subcutaan of intraveneus toe. Geef per dag niet meer dan één injectie. De voorgeschreven dosis en duur van de behandeling is afhankelijk van de aandoening. Bij alle aandoeningen is sprake van een aanvangsdosering en een onderhoudsdosering waarbij bij de eerste dosering meer IE toegediend wordt dan bij de laatste. De duur van de onderhoudsdosering kan variëren van 6 weken tot 40 maanden, afhankelijk van de therapeutische indicatie. Meest voorkomende bijwerkingen van Interferon alfa Op griep lijkende symptomen zoals: koorts, koude rillingen, verlies van eetlust, gewrichtspijn, hoofdpijn, spierpijn, Vilans Materiaalbeschrijving Interferon : 1 (van 3)

84 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 82 transpireren. Gelijktijdige toediening van paracetamol kan deze acute bijwerkingen verminderen of doen verdwijnen. Deze bijwerkingen worden meestal minder bij voortgaande behandeling en door verlaging van de dosis. Ook gebrek aan eetlust en misselijkheid komt vaak voor bij Interferon alfa Wijze van levering en bewaring Interferon alfa wordt geleverd als Roferon A in een voorgevulde spuit, als poeder voor injectievloeistof of als multidosispen. Met de multidosispen wordt subcutaan geïnjecteerd na bevestiging van een injectienaald en het draaien van de voorgeschreven dosis. Interferon alfa kan gevriesdroogd 36 maanden worden bewaard in de koelkast (2-8 o C). Voorgevulde spuiten en pennen worden in de koelkast bewaard. Een pen kan maximaal 4 weken worden gebruikt. In opgeloste vorm is het middel 24 uur houdbaar in de koelkast en 12 uur op kamertemperatuur (niet > 25 o C). Voor een comfortabele injectie wordt Interferon alfa 30 minuten voor toediening uit de koelkast gehaald. Bron Bijsluiter fabrikant (maart 2012) Interferon beta Indicaties Interferon beta Interferon beta wordt voorgeschreven bij clienten met Multiple Sclerose (MS). Het middel geneest de ziekte niet, maar kan bijdragen aan het verminderen van het aantal terugvallen, en invaliderende effecten van MS vertragen Contra-indicaties Interferon beta Interferon beta is gecontraïndiceerd bij clienten die: een overgevoeligheid hebben voor dit middel of één van de hulpstoffen; zwanger zijn; een ernstige depressie hebben. Wijze van behandeling/toediening Interferon beta Dien interferon beta intramusculair toe, spuit niet in de bilspier. Dien interferon beta wekelijks toe, op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip. Bij ernstige bijwerkingen wordt de dosis geleidelijk aan opgehoogd. Bij het gebruik van een kant en klaar pen is controleren of de naald in een bloedvat zit niet mogelijk. Wanneer dit vaak het geval is, is gebruik van een voorgevulde spuit of Bio-set te overwegen. Bijwerkingen en/of complicaties Meest voorkomende bijwerking van interferon beta: Griepachtige verschijnselen: hoofdpijn, spierpijn, koorts Hoofdpijn. Vilans Materiaalbeschrijving Interferon : 2 (van 3)

85 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 83 Gelijktijdige toediening van paracetamol kan deze bijwerkingen verminderen of doen verdwijnen. Ook kan het helpen de interferon beta voor het slapen toe te dienen. De nachtrust helpt om door de bijwerkingen heen te slapen. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Haaruitval Veranderingen in menstruatie Roodheid, zwelling van de huid op de injectieplaats. Wijze van levering en bewaring van Interferon beta Interferon beta wordt geleverd als Avonex (30 microgram/0,5 ml oplossing voor injectie) in een voorgevulde spuit, eventueel met Avostart titratiekit om de dosis geleidelijk op te hogen. kant en klaar pen voor éénmalig gebruik (in verpakkingen van vier of twaalf voor één of drie maanden injecteren. Bio-set van poeder voor injectie, een voorgevulde spuit met water en een injectienaald. Bewaar Interferon beta in de originele verpakking, voorkom blootstelling aan licht. Bewaar interferon beta in de koelkast tussen 2 en 8 graden celcius. Een voorgevulde spuit of kant en klaar pen met interferon beta (Avonex) mag maximaal gedurende een week buiten de koelkast bewaard worden, bij een temperatuur tussen 15 en 30 graden Celcius. Bron Bijsluiter fabrikant Interferon beta (juli 2012): Vilans Materiaalbeschrijving Interferon : 3 (van 3)

86 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 84 Neupogen Neupogen is een groeifactor voor witte bloedlichaampjes. Groeifactoren zijn eiwitten die van nature in het lichaam worden aangemaakt, ze kunnen ook gemaakt worden met behulp van biotechnologie voor gebruik als geneesmiddel. Neupogen stimuleert het beenmerg tot het aanmaken van meer witte bloedlichaampjes door onrijpe voorlopercellen (stamcellen) te doen vrijkomen in het bloed. Door deling en rijping ontstaan uit deze stamcellen rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. Een tekort aan witte bloedlichaampjes (neutropenie) zorgt er voor dat het lichaam minder goed in staat is infecties te bestrijden. Indicaties Neupogen wordt gebruikt in de volgende situaties: na behandeling met chemotherapie; voor intensieve chemotherapie om het beenmerg te stimuleren om meer stamcellen aan te maken die afgenomen kunnen worden en die na de behandeling met chemotherapie teruggegeven kunnen worden. De stamcellen kunnen afgenomen worden bij de cliënt zelf of bij een donor; na een beenmergtransplantatie; bij ernstig chronisch tekort aan witte bloedcellen; bij HIV-infectie om het risico op infecties te helpen verminderen. Contra-indicaties Neupogen is gecontra-indiceerd bij cliënten die: overgevoelig zijn voor een van de stoffen die in neupogen zitten. Wees extra voorzichtig wanneer: de client lijdt aan sikkelcelanemie, neupogen kan een sikkelcrisis veroorzaken; de cliënt overgevoelig is voor latex, de naaldbeschermer van de spuit is daarvan gemaakt; de cliënt lijdt aan botontkalking. Toediening van Neupogen Neupogen kan zowel subcutaan als intraveneus toegediend worden. Subcutane toediening is het meest gebruikelijk. De dosering en duur van de behandeling hangen af van de aandoening waarvoor neupogen wordt gegeven en van het gewicht van de cliënt. Neupogen wordt gebruikt tot het aantal witte bloedlichaampjes normaal is. De arts zal daarom regelmatig het bloed van de cliënt controleren. Bijwerkingen en/of complicaties Bijwerkingen bij cliënten met kanker, (zeer)vaak misselijkheid en braken; botpijn; veranderingen in de samenstelling van het bloed; vermoeidheid, algehele zwakte; Vilans Materiaalbeschrijving Neupogen: 1 (van 2)

87 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 85 hoofdpijn; hoesten, keelpijn; verstopping, diarree, pijn en zwelling van het slijmvlies van het (hele) spijsverteringskanaal; ongewone haaruitval. Bijwerkingen bij gezonde stamceldonoren, (zeer) vaak hoofdpijn; bloedafwijkingen met als verschijnselen blauwe plekken en bloedingneiging, stijging van het aantal witte bloedlichaampjes; botpijn. Bijwerkingen bij cliënten met chronisch tekort aan witte bloedcellen, (zeer) vaak bloedarmoede, miltvergroting; verandering in de samenstelling van het bloed; botpijn; neusbloedingen; hoofdpijn; diarree; botontkalking; ongewone haaruitval; Bijwerkingen bij HIV cliënten, (zeer) vaak botpijn; miltvergroting. Raadpleeg de arts bij een allergische reactie (daling bloeddruk, ademhalingsmoeilijkheden, zelling van het gezicht, lippen, mond, tong en keel, huiduitslag); wanneer de cliënt last heeft van hoesten, koorts, kortademigheid; bij pijn links boven in de buik of schouderpijn (kan wijzen op een probleem met de milt). Wijze van levering en bewaring Neupogen wordt geleverd in een kant-en-klaarspuit met vaste naald (Singleject) voor eenmalig gebruik: Neupogen Singleject 30: Elke voorgevulde spuit bevat 30 miljoen eenheden (300 microgram (μg)) filgrastim in 0,5 ml (0,6 mg = 1ml). Neupogen Singleject 48: Elke voorgevulde spuit bevat 48 miljoen eenheden (480 microgram (μg)) filgrastim in 0,5 ml (0,96 mg = 1ml). Neupogen is beschikbaar in verpakkingen van een of vijf voorgevulde spuiten. Bewaar neupogen in de koelkast. Haal neupogen 30 minuten voor gebruik uit de koelkast. Dien neupogen allen toe wanneer de vloeistof helder en kleurloos is. Bron Bijsluiter Neupogen, Amgen Europe B.V., Breda. De bijsluiter is goedgekeurd in mei 2011 (ingezien augustus 2012). Tel Vilans Materiaalbeschrijving Neupogen: 2 (van 2)

88 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 86 Norditropin Flex Pro Inleiding Norditropin FlexPro bevat somatropine. Dit behoort tot de groep geneesmiddelen die hypofysehormonen worden genoemd. Het is gelijk aan het groeihormoon dat het lichaam zelf produceert. Indicaties Groeistoornissen bij kinderen; groeihormoontekort bij volwassenen. Contra-indicaties Norditropin FlexPro mag niet gebruikt als de cliënt: overgevoelig is voor Norditropin FlexPro of de hulpstoffen die in het geneesmiddel zitten (mannitol, histidine, poloxameer 188, fenol, water voor injecties, zoutzuur en natriumhydroxide); een niertransplantatie heeft ondergaan; kanker of een tumor heeft; gestopt is met groeien; zwanger is; borstvoeding geeft. Toediening van Norditropin FlexPro Norditropin FlexPro wordt subcutaan geïnjecteerd met behulp van een voorgevulde wegwerppen die geschikt is voor meerdere doses. De arts schrijft de hoeveelheid voor. Het wordt dagelijks, s avonds, vlak voor het slapen gaan toegediend om zo veel mogelijk de natuurlijke omstandigheden na te bootsen. Onder normale omstandigheden wordt de grootste hoeveelheid groeihormoon namelijk s nachts aangemaakt. Bij de Norditropin FlexPro injectiepen wordt het gebruik van NovoFine- of NovoTwistnaaldjes voor eenmalig gebruik (lengte tot 8 mm) aanbevolen. De dosiskiezer op de injectiepen stopt wanneer de injectiepen bijna leeg is. Stop Norditropin FlexPro nooit zonder overleg met de arts. Bijwerkingen en/of complicaties Meest voorkomende bijwerkingen Pijn, jeuk en irritatie op de injectieplaats. Om dit voorkomen moet men de injectieplaatsen afwisselen. Vooral in het begin van de behandeling: hoofdpijn, vocht vasthouden (dikke enkels en voeten), spierstijfheid en tintelingen van de huid. Deze bijwerkingen gaan vanzelf over. Als dat niet zo is, raadpleeg dan de behandelend arts. Zeer zelden voorkomende afwijkingen Vilans Materiaalbeschrijving Norditropin FlexPro: 1 (van 2)

89 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 87 Norditropin FlexPro kan aanmaak en afbraak van koolhydraten beïnvloeden. Hierdoor kan suikerziekte ontstaan. Wanneer de cliënt last heeft van dorst, veel plassen en drinken moet de arts gewaarschuwd worden. Norditropin FlexPro kan invloed hebben op de werking van de schildklier. Hierdoor kunnen schildklieraandoeningen ontstaan. Wanneer de cliënt last heeft van kou, gewichtstoename, moeheid, obstipatie, haaruitval of stijve spieren en gewrichten, hartkloppingen, afvallen, zweten, een gejaagd gevoel, trillen, spierzwakte, diarree of geïrriteerdheid moet de arts gewaarschuwd worden. Levering en bewaring Norditropin FlexPro is een heldere, kleurloze oplossing voor injectie in een voorgevulde wegwerppen. Norditropin FlexPro wordt in 3 verschillende concentraties geleverd (5 mg/1,5 ml; 10 mg/1,5 ml; 15 mg/1,5 ml). De injectiepen wordt ontlucht voor iedere toediening. Bewaren medicatie Bewaar ongebruikte Norditropin FlexPro-injectiepennen in de koelkast (2-8 C) in de originele verpakking, om de pennen te beschermen tegen licht. Pennen niet invriezen of aan hoge temperaturen blootstellen! Tijdens het gebruik van een pen met Norditropin FlexPro kan deze tot 28 dagen bewaard worden in de koelkast (2-8 C). Bewaar Norditropin FlexPro altijd zonder naald erop. Houd de beschermdop altijd op de injectiepen wanneer u deze niet gebruikt. Fabrikant NovoNordisk BV; Alphen a/d Rijn; tel. nr Bron Norditropin FlexPro 15 mg/1,5 ml, bijsluiter, NovoNordisk; februari Vilans Materiaalbeschrijving Norditropin FlexPro: 2 (van 2)

90 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 88 Penidural De werkzame stof in Penidural is benzylpenicilline. Benzylpenicilline behoort tot de groep die penicilline-antibiotica wordt genoemd. Deze antibiotica werken tegen infecties met bepaalde soorten bacteriën. Indicaties Penidural wordt toegediend bij clienten met: luchtweginfecties (keelinfecties, longontsteking, roodvonk); oorinfecties; hersenvliesontsteking; geslachtsziekten als syfilis en gonorroe; bepaalde tropische infecties; huidinfectie (wondroos); ziekte van Lyme; herhaalde aanvallen van acuut reuma. Contra-indicaties Penidural is gecontraïndiceerd bij cliënten die: overgevoelig zijn voor penicilline; overgevoelig zijn voor povidon (een hulpstof in Penidural). Wijze van toediening Injecteer Penidural intramusculair. Zorg dat de naald schoon is. Voorkom dat de Penidural in het insteekkanaal van de naald komt. Gebruik daarom een opzuignaald. Om een goede spuitbaarheid van het preparaat te verkrijgen adviseert de fabrikant een naald met een interne diameter van tenminste 0,9 mm te gebruiken. Het toedienen van penidural, zeker in een hoge dosis, kan pijnlijk zijn. Het is van belang dat de cliënt zich kan ontspannen. Dien de Penidural langzaam toe. Penidural wordt meestal eenmalig toegediend. Ter voorkoming van herhaalde aanvallen van acuut reuma is toediening eens per 3-4 weken gebruikelijk. Bijwerkingen en/of complicaties De volgende bijwerkingen kunnen optreden bij gebruik van Penidural: pijn in de spier waarin gespoten is; huidreacties in de vorm van (soms bobbelige) rode vlekjes; koorts na uur na de injectie; maag/darmklachten. Bijwerkingen of reacties die zelden optreden zijn: ernstige overgevoeligheidsreacties en plaatselijke vochtophoping in vooral het strottenhoofd; nierbeschadiging (alleen bij hoge doseringen); afwijkingen in het bloed of verlenging van de bloedingstijd. Vilans Materiaalbeschrijving Penidural: 1 (van 2)

91 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 89 Wijze van levering en bewaring Penidural wordt geleverd als poeder in een glazen flacon met rubberen stop. De verpakking bevat glazen injectieflacons met 1,2 miljoen I.E/ flacon en glazen ampullen water voor injectie. Bewaar Penidural in de oorspronkelijke verpakking op een temperatuur, niet hoger dan 25 graden Celsius. Bronnen (mei 2013; externe link). (maart 2013; externe link). Vilans Materiaalbeschrijving Penidural: 2 (van 2)

92 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 90 Pregnyl HCG (humaan choriongonadotrofine) is een hormoon dat wordt aangemaakt door de moederkoek (placenta). Bij vrouwen stimuleert het de eisprong, het stimuleert de eierstokken om het vrouwelijke geslachtshormoon oestrogeen te maken en het zorgt ervoor dat de baarmoederwand gereed is voor innesteling van een bevruchte eicel. Bij mannen stimuleert pregnyl de rijping van de zaadcellen en bevordert het de ontwikkeling van mannelijke geslachtskenmerken. De werkzame stof in Pregnyl is HCG. Indicaties Artsen schrijven pregnyl voor bij verminderde vruchtbaarheid van vrouwen en mannen en bij een vertraagde puberteit bij jongens. Contra-indicaties Pregnyl wordt niet gebruikt: bij overgevoeligheid voor gonadotrofinen of voor één van de andere bestanddelen van pregnyl; als er sprake is van (een vermoeden van) een onder invloed van geslachtshormoon ontstaan gezwel (tumor), zoals eierstok-, borst- en baarmoederhalskanker bij vrouwen en prostaat- of borstkanker bij mannen; als de geslachtsorganen van de cliënt zodanig misvormd zijn dat dit niet samen gaat met zwangerschap; als sprake is van een vleesboom (myoom) in de baarmoeder die niet samen gaat met zwangerschap. Toediening van Pregnyl Dien Pregnyl met een injectie in het onderhuidse bindweefsel (subcutaan) of in de spier (intramusculair) toe. Toediening van Pregnyl bij Vrouwen Vrouwen krijgen doorgaans een eenmalige injectie voor het stimuleren van de eisprong en maximaal 3 injecties ter ondersteuning van de daarop volgende fase. Het tijdstip van de toediening luistert bij vrouwen extra nauw; het middel wordt toegediend op het moment dat de arts met een echo heeft gezien dat de eicellen voldoende zijn gerijpt. Dien de injectie precies toe op het door de arts afgesproken tijdstip. Pregnyl kan tot 10 dagen na toediening een onterecht positieve zwangerschapstestuitslag geven. Toediening van Pregnyl Mannen Voor de behandeling van verminderde vruchtbaarheid bij mannen is een behandeling van minimaal drie maanden nodig. Het duurt ongeveer twee en een halve maand voor zaadcellen zijn volgroeid. Bijwerkingen en/ of complicaties Mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel zijn voor vrouwen en mannen verschillend. Vilans Materiaalbeschrijving Pregnyl: 1 (van 2)

93 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 91 Bij vrouwen: Soms: zwangerschap van een meerling. Zelden: overreactie van de eierstokken waardoor zich te veel eicellen ontwikkelen. Dit kan ernstige klachten geven met onder andere kans op trombose. Waarschuw onmiddellijk de arts bij verschijnselen na de eisprong zoals ernstige buikpijn, diarree, braken, pijnlijke borsten, plotselinge gewichtstoename van meer dan 2 kilo, kortademigheid en niet of heel weinig plassen. Bij jongens: Te vroege sluiting van de groeischijven. De arts zal de skeletgroei regelmatig controleren. Bij jongens onder tien jaar: te vroege ontwikkeling van de puberteit. Waarschuw de arts. Wijze van levering en bewaring Pregnyl wordt geleverd in een verpakking van een ampul met een wit, droog poeder en een andere ampul met oplosmiddel. Het oplosmiddel is een heldere en kleurloze, waterige oplossing. Bewaar pregnyl in de oorspronkelijke verpakking bij 2-15 C. Gebruik pregnyl niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op de verpakking achter Niet te gebruiken na: of Exp:. De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van die maand. Fabrikant Merck Sharp & Dohme BV, Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem. Tel , medicalinfo.nl@merck.com. Bron Bijsluiter (gezien ). Bijsluiter van de fabrikant (MSD) goedgekeurd mei 2011 (gezien ). Brochure Pregnyl-injectie van het VU Medisch Centrum november 2004 (gezien ). Vilans Materiaalbeschrijving Pregnyl: 2 (van 2)

94 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 92 Recombinant Interleukine 2 Recombinant Interleukine 2 wordt gebruikt voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom. Indicaties Recombinant Interleukine 2 wordt geïndiceerd voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom al dan niet gepaard gaande met de volgende risicofactoren: een performance status van ECOG 1 1 of hoger; meer dan één orgaan met metastasen; een periode van minder dan 24 maanden tussen het tijdstip van de diagnose van de primaire tumor en het tijdstip van aanmelding voor therapie met Interleukine. De kans op herstel en de overlevingsduur nemen af naarmate het aantal risicofactoren dat gelijktijdig aanwezig is, toeneemt. Contra-indicaties Recombinant Interleukine 2 is gecontraïndiceerd bij patiënten met: een performance status van ECOG >2; gelijktijdig aanwezig zijn van de drie risicofactoren genoemd bij de indicaties; een voorgeschiedenis van of lijdend aan ernstig cardiovasculaire aandoeningen; een actieve infectie die behandeling met antibiotica vereist; reeds aanwezige ernstige orgaanstoornissen; hersenmetastasen of toevallen, met uitzondering van patiënten met succesvol behandelde hersenmetastasen; overgevoeligheid voor het middel of een van de hulpstoffen. Wijze van behandeling Recombinant Interleukine 2 wordt, volgens een vastgesteld doseringsschema, toegediend door middel van een subcutane injectie. Indien cliënten de aangegeven dosis niet verdragen, dient de dosis verlaagd of de behandeling gestopt te worden totdat de bijwerkingen tot een acceptabel niveau zijn afgenomen. Informatie medicatie Recombinant Interleukine 2 wordt geleverd als poeder voor injectievloeistof. Het middel kan gevriesdroogd 24 maanden in de koelkast worden bewaard. Recombinant Interleukine 2 moet eerst worden opgelost alvorens het wordt toegediend. Het mag niet worden toegediend wanneer de vloeistof niet helder van kleur is. In opgeloste vorm kan het 24 uur worden bewaard. Bijwerkingen en/of complicaties Eventuele bijwerkingen zijn direct afhankelijk van de toegediende dosis. De meeste bijwerkingen verdwijnen in de regel binnen 1-2 dagen na het stoppen van de behandeling. 1 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): 0 = normale activiteit; 1 = symptomen maar ambulant; 2 = minder dan 50% van de tijd in bed; 3 = meer dan 50% van de tijd in bed. Vilans Materiaalbeschrijving Recombinant Interleukine 2: 1 (van 2)

95 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 93 De behandeling dient te worden gestaakt bij cliënten die ernstige lethargie of slaperigheid vertonen. Voortzetting van de behandeling kan leiden tot coma. De volgende bijwerkingen en/of complicaties kunnen optreden: De meeste cliënten hebben last van koorts en maagdarmstoornissen: Paracetamol kan worden gegeven om de koorts te verlagen. Daarnaast kan Pethidine worden toegevoegd om rillingen geassocieerd met de koorts te verminderen. Gastro-intestinale bijwerkingen kunnen zo nodig worden bestreden met anti-emitica en anti-diarrhoeica. Reversibele verhoging van levertransaminasen, serumbilirubine, serumureum en serumcreatinine: Behandeling van patiënten van bestaande nier- of leverinsufficiëntie vereist regelmatige controle. Veranderingen in geestesgesteldheid zoals prikkelbaarheid, verwardheid, depressies. Deze klachten verdwijnen in het algemeen na staking van de toediening. Anemie en trombocytopenie. Vóórkomen of verergeren van bacteriële infecties. Verergering van ziektesymptomen bij onbehandelde metastasen in de hersenen. Verergering van reeds aanwezige auto-immuunziekten, mogelijk leidend tot levensbedreigende complicaties. Nierdysfunctie met oligurie: vocht- en elektrolytenbalans moet zorgvuldig gecontroleerd worden. Capillaire lekkage met hypotensie: bloeddruk meten en eventueel toedienen van vocht, albumine of dopamine. Reactie op de subcutane injectieplaats, soms met necrose. De injectieplaats dient steeds te worden veranderd. Vilans Materiaalbeschrijving Recombinant Interleukine 2: 2 (van 2)

96 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 94 Stollingsfactor 8 Stollingsfactor 8 komt voor in het menselijk bloed en is een factor in het bloedstollingproces. Een tekort verstoort de bloedstolling. Bloedstolling bevorderende geneesmiddelen (haemostatica) bestaan uit een eiwitfractie, bereid uit menselijk veneus donorplasma. Merknamen voor stollingsfactor 8 zijn bijvoorbeeld: Helixate, Kogenate, Aafact. Indicaties Stollingsfactor 8 wordt toegediend om bloedingen te behandelen en voorkomen bij cliënten met hemofilie A. Hemofilie A is een erfelijke bloedziekte waarbij stollingsfactor 8 ontbreekt of verminderd aanwezig is. De cliënt blijft bij een verwonding of inwendige bloedingen langer bloeden dan mensen zonder hemofilie, ook bij een relatief klein ongeval zoals een sneetje of een bloedneus. Bij een behandeling waarbij een wond gemaakt wordt, zoals het trekken van een verstandskies of het verwijderen van een moedervlek, wordt uit voorzorg stollingsfactor 8 toegediend. Bij grotere ingrepen zoals operaties, wordt stollingsfactor zowel voor, tijdens als na de operatie toegediend. Bijzonder schadelijk zijn bloedingen in het hoofd en in de gewrichten (vooral enkels, knieën, schouders en heup). Als die onbehandeld blijven, kunnen ze leiden tot blijvende invaliditeit. Contra-indicaties Contra-indicaties voor stollingsfactor 8 zijn; overgevoeligheid voor stollingsfactor 8 of één van de bestanddelen ervan. Wijze van toediening Stollingsfactor 8 wordt intraveneus toegediend via een injectie of infuus. Stollingsfactor 8 dient te worden opgelost in 2,5 ml (250 IE), 5 ml (500 IE) of 10 ml (1000 IE) water voor injecties. Aanbevolen wordt het product met een snelheid van niet meer dan 10 ml per minuut toe te dienen 1. De dosering van stollingsfactor 8 is gebaseerd op het lichaamsgewicht van de cliënt. Ze is ook afhankelijk van de ernst van de ziekte en de plaats en omvang van de (eventueel te verwachten) bloeding. Voor een optimale behandeling is het nodig de factor-8-concentratie in het bloed van de cliënt te bepalen. Wanneer het product niet volledig is opgelost of de oplossing niet helder is, mag het niet worden toegediend. Dien stollingsfactor 8 toe op kamertemperatuur. Bijwerkingen en/of complicaties Stollingsfactor 8 is bereid uit menselijk plasma. Hierdoor kunnen infectieziekten, als gevolg van de overdracht van ziekteverwekkers, niet volledig worden uitgesloten. De volgende complicaties en/of bijwerkingen kunnen optreden: Jeukende huiduitslag en/of lokale reacties op de injectieplaats komen vaak voor. Dit verdwijnt over het algemeen vanzelf. 1 (ingezien april 2012). Vilans Materiaalbeschrijving Stollingsfactor 8: 1 (van 2)

97 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 95 Allergische reacties. Cliënten kunnen antistoffen tegen factor 8 ontwikkelen, de behandeling werk dan niet meer. Wanneer allergische reactie plaatsvindt, dient de injectie/infusie onmiddellijk te worden gestopt. Raadpleeg de arts. Wijze van levering en bewaring Elke verpakking stollingsfactor 8 bevat naast een injectieflacon met opzetstuk en een voorgevulde spuit met apart zuigerstaafje, een vleugelnaald (= aderpunctieset; voor injectie in een ader), twee desinfectiedoekjes, twee gaasjes en twee pleisters. De injectieflacon bevat een droog, wit tot lichtgeel poeder of koekje. De voorgevulde spuit bevat water voor injectie dat gebruikt moet worden om de inhoud van de injectieflacon te bereiden. Stollingsfactor 8 wordt in de koelkast bewaard, in de buitenverpakking ter bescherming tegen het licht. Voor gebruik wordt het middel op kamertemperatuur gebracht. Binnen één uur na oplossen dient het middel te worden toegediend. Fabrikant Baxter B.V. tel Aafact door Sanquin; Amsterdam; tel. nr Bron Bijsluiter 2011 (ingezien april 2012): Vilans Materiaalbeschrijving Stollingsfactor 8: 2 (van 2)

98 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 96 Suprefact depot De werkzame stof in het medicament Suprefact depot is busereline. Dit is een hormoon. De werkzame stof is verpakt in implantatiestaafjes en wordt per injectie toegediend. Indicaties Suprefact depot is bestemd voor langdurige behandeling van gemetastaseerd hormoonafhankelijk prostaatcarcinoom. Tevens kan het worden toegediend bij endometriose (chronische ziekte waarbij het weefsel dat normaal de binnenkant van de baarmoeder bekleedt, groeit op plaatsen buiten de baarmoeder) en bij onvruchtbaarheid (bij de vrouw). Contra-indicaties Suprefact depot wordt niet toegediend aan mensen die: zwanger zijn; overgevoelig zijn voor het medicament of voor een van de bestanddelen ervan. Toediening en dosering Suprefact depot wordt om de drie maanden subcutaan in de buikwand toegediend met behulp van een injectiespuit die door de apotheker wordt geleverd gevuld met drie implantatiestaafjes. Drie implantatiestaafjes komen overeen met 9,45 mg busereline. Indien gewenst kan de injectie onder lokale anesthesie worden gegeven. Bewaren De houdbaarheid van suprefact depot is 3 jaar. Het dient in de oorspronkelijke verpakking bij kamertemperatuur te worden bewaard. Bijwerkingen en/of complicaties Op de plaats van de injectie kan irritatie, pijn, zwellingen, huiduitslag en een onderhuidse bloeding optreden. Bij mannen kunnen als bijwerking optreden: verhoging van bloeddruk braken diarree duizeligheid gewichtsveranderingen hoofdpijn misselijkheid opvliegingen verminderde libido vochtophoping rond enkels en kuiten indien ook bloeddrukverhoging bestaat. Bij vrouwen kunnen als bijwerking optreden: pijnlijke borsten Vilans Materiaalbeschrijving Suprefact depot: 1 (van 2)

99 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 97 botweefselverlies depressie doorbraakbloedingen groge vagina gevoelsstoornissen pijnlijke geslachtsgemeenschap kloppingen haaruitval hoofdpijn overmatige beharing van de huid premenstrueel syndroom misselijkheid onttrekkingsbloedingen (gedurende eerste weken van gebruik) opvliegingen ovariumkysten jeuk en huiduitslag slaapstoornissen vermoeidheid vochtophoping in de ledematen zweten Bron Bijsluiter van Suprefact depot (Aventis Pharma B.V.); Vilans Materiaalbeschrijving Suprefact depot: 2 (van 2)

100 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 98 Victoza Victoza is geneesmiddel dat hoort tot de groep van de GLP-1- (Glucagon-Like Peptide-1) analogen. Het werkzame bestanddeel van Victoza is liraglutide. Victoza helpt het lichaam om de bloedglucosespiegel te verlagen. Indicaties Victoza wordt gebruikt voor: de behandeling van type 2 diabetes mellitus bij cliënten bij wie de behandeling van diabetes met orale medicatie tot onvoldoende regulering van bloedglucosewaarde leidt; de behandeling van type 2 diabetes mellitus bij cliënten bij wie gevoeligheid voor insuline is afgenomen. De meningen over de (indicatie voor) behandeling en de effecten van behandeling met GLP-1- analogen zijn nog niet uitgekristalliseerd. Het is en dure behandeling en er zijn nog geen ervaringen met de bijwerkingen op lange termijn 1 2. Contra-indicaties Victoza wordt niet gebruikt bij: overgevoeligheid voor een van de stoffen waar Victoza van gemaakt is; cliënten met diabetes type I of diabetische ketoacidose (verzuring van het bloed door verbranden van vetten in plaats van koolhydraten); kinderen en jongeren onder 18 jaar; cliënten met inflammatoire darmziekte en/of vertraagde maaglediging (diabetische gastroparese); bij cliënten die insuline gebruiken. Werking GLP-1-analogen GLP-1 is een stof die door de darm wordt aangemaakt. Zodra de cliënt iets heeft gegeten wordt glucose afgegeven aan het bloed. Vervolgens geeft GLP-1 samen met glucose een signaal aan de alvleesklier om insuline aan het bloed af te geven. Veel mensen met diabetes type 2 hebben, naast een insulinetekort, ook een relatief tekort aan GLP-1. Het doel van GLP-1-therapie is het handhaven van een normale bloedglucosewaarde door het tekort aan GLP-1 te compenseren. De huidige medicatie voor de behandeling van diabetes type 2 (zowel tabletten als insuline) verlaagt ook de bloedglucosewaarde, maar laat vaak gewichtstoename zien. Een lastige bijwerking van de huidige medicatie is ook het optreden van hypoglykemie. GLP1-analogen verlagen naast de bloedglucosewaarde ook het gewicht en hebben bovendien een bloeddrukverlagend effect. De kans op hypoglykaemie is daarbij klein. Zelfcontrole van bloedglucosewaarden is niet nodig om de dosering van Victoza aan te passen. Bij de start van de behandeling kan dit echter wel nodig zijn. Overleg dit met de arts. 1 2 Site diabetesvereniging Nederland, en Site diabetesvereniging Nederland II (gezien juni 2012). DiabeteszorgBeter (gezien juni 2012). Vilans Materiaalbeschrijving Victoza: 1 (van 2)

101 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 99 Wijze van toediening Victoza wordt eenmaal daags toegediend als een injectie onder de huid (subcutaan) met behulp van een voor gevulde wegwerppen. De beste plaatsen om te injecteren zijn het gebied naast en onder de navel (ongeveer 2 cm rond de navel vrijlaten), de boven/buitenkant van het bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten), billen (bovenste/buitenste deel). Victoza kan op elk moment van de dag, onafhankelijk van het tijdstip van de maaltijden, toegediend worden. Wanneer het meest geschikte tijdstip is gevonden, wordt Victoza bij voorkeur elke dag rond hetzelfde tijdstip toegediend. Op aangeven van de arts wordt de dosis opgebouwd van 0,6 tot 1,2 en 1,8 mg per dag. Bijwerkingen en/of complicaties De volgende bijwerkingen en/of complicaties kunnen optreden: misselijkheid (verdwijnt vaak na enige tijd); diarree (verdwijnt vaak na enige tijd); hoofdpijn; braken; indigestie; ontstoken maag, brandend maagzuur; buikklachten, obstipatie, winderigheid; verminderde eetlust; duizeligheid, vermoeidheid; plaatselijke reacties op de injectieplaats (deze verdwijnen na enige tijd). Wijze van levering en bewaring Victoza wordt geleverd als een heldere, kleurloze oplossing voor injectie in een voor gevulde wegwerppen. Elke pen bevat 3 ml oplossing bestemd voor 30 doses van 0,6 mg, 15 doses van 1,2 mg of 10 doses van 1,8 mg. Gebruik Victoza niet als de oplossing niet helder en kleurloos is. Bewaar Victoza voordat het geopend wordt in de koelkast (2-8 C); niet in de vriezer of in de buurt van het vriesvak bewaren. Als Victoza bewaard wordt beneden 30 C of in de koelkast (2-8 C) (niet in de buurt van het vriesvak) kan de pen één maand gebruikt worden. Bewaar de pen, wanneer deze niet gebruikt wordt, met de pendop erop ter bescherming tegen licht. Fabrikant NovoNordisk BV; Alphen a/d Rijn; Bronnen Bijsluiter fabrikant (NovoNordisk BV) november Impasse incretines moet doorbroken, Medisch Contact, juni Vilans Materiaalbeschrijving Victoza: 2 (van 2)

102 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 100 Zoladex De werkzame stof in Zoladex is gosereline, deze stof hoort bij de groep geneesmiddelen die hypothalamushormonen worden genoemd. Het remt de aanmaak van zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtshormonen. Indicaties Bij mannen voor de behandeling van: Uitgezaaid (gemetastaseerd) prostaatcarcinoom. Zoladex gaat de productie van het geslachtshormoon testosteron tegen. Het middel zorgt ervoor dat de zaadballen niet meer gestimuleerd worden om testosteron te maken. Op deze manier kan de groei van de tumor worden tegengegaan. Bij vrouwen voor de behandeling van: Gemetastaseerde borstkanker (mammacarcinoom) bij vrouwen voor of in de overgang bij wie de eierstokken niet verwijderd kunnen worden. Zoladex gaat de vorming van geslachtshormonen zoals oestrogeen en progestageen tegen. Hierdoor is het mogelijk de groei van kankercellen (tijdelijk) stop te zetten. Buitenbaarmoederlijk slijmvlies (endometriose). Vleesbomen. Het laten slinken van het baarmoederslijmvlies voorafgaand aan een operatie. Contra-indicaties Zoladex is gecontra-indiceerd bij cliënten die: overgevoelig zijn voor gosereline of een van de andere stoffen die in het geneesmiddel zitten; vrouwen die zwanger (denken te) zijn of borstvoeding geven. Extra voorzichtigheid is geboden bij cliënten die: problemen hebben (gehad) met urineren; die problemen hebben (gehad) met hun ruggenwervels; suikerziekte hebben; last hebben van stemmingsveranderingen of neerslachtigheid; last hebben van verhoogde bloeddruk. Toediening van Zoladex Zoladex zit in een voorgevulde spuit in de vorm van een staafje dat na injectie in het onderhuids bindweefsel, langzaam oplost. Hierdoor houdt het effect lang aan. Afhankelijk van de dosering 4 weken (Zoladex 3,6 mg) of 3 maanden (Zoladex 10,8 mg). De fabrikant adviseert de buik als injectiegebied. Het is van belang dat een volgende toediening, na 4 weken of na 3 maanden, tijdig plaatsvindt. Bijwerkingen en/of complicaties De volgende bijwerkingen en/of complicaties komen vaak voor: bij prostaatkanker tijdelijke activering van de tumor waarddoor klachten ontstaan als problemen met plassen, botpijn en spierzwakte; verminderde libido; opvliegers, overmatig zweten; Vilans Materiaalbeschrijving Zoladex: 1 (van 2)

103 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 101 bij mannen: potentieafname; bij vrouwen: vaginale droogheid; vergroting van de borsten; gewrichtspijn; stemmingswisselingen, neerslachtigheid; reacties op de injectieplaats (roodheid, pijn, zwelling, bloeding), huiduitslag; voelen van kriebelingen, jeuk, tintelingen (paresthesiën). Het gebruik van het middel kan leiden tot botontkalking. Vrouwen moeten gedurende de behandeling stoppen met het gebruik van hormonale voorbehoedsmiddelen. Wijze van levering en bewaring De voorgevulde spuit is verpakt in een gesloten aluminium zakje in een kartonnen doosje. Bewaar het middel in de originele verpakking, houd het aluminium zakje gesloten. Zoladex wordt op kamertemperatuur, niet boven 25 C, bewaard. Bron Bijsluiters Zoladex voor vrouwelijke gebruikers en Zoladex voor manlijke gebruikers, AstraZeneca, Zoetermeer. De bijsluiters zijn goedgekeurd tot respectievelijk juni 2012 en maart 2011 (beide ingezien augustus 2012). Tel Vilans Materiaalbeschrijving Zoladex: 2 (van 2)

104 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 102 Zomacton De werkzamen stof in Zomacton is somatropine. Dit is een groeihormoon dat gelijk is aan groeihormoon dat het lichaam zelf maakt. Het speelt een belangrijk rol bij de groei van kinderen. Het wordt toegediend wanneer dit hormoon niet van aangemaakt wordt door het eigen lichaam. Indicaties Zomacton wordt toegediend als langdurige behandeling van: Groeiachterstand als gevolg van een tekort aan groeihormoon bij kinderen. Groeiachterstand als gevolg van het syndroom van Turner. Dit is een genetische aandoening die alleen bij meisjes voorkomt. Prader-Willi syndroom (zeldzame genetische afwijking). Chronisch nierfalen. Contra-indicaties Zomacton is gecontraïndiceerd bij: cliënten die uitgegroeid zijn (er is sprake van gesloten groeischijven); cliënten die allergisch zijn voor Zomacton of één van de bestanddelen; cliënten die bepaalde hersenbeschadigingen hebben (laesies); cliënten die een tumor hebben en daarvoor behandeld worden; cliënten die zwanger zijn; cliënten die borstvoeding geven; cliënten die ernstig ziek zijn na complicaties van een openhart- of buikoperatie, na een ongeval of acuut falen van de ademhaling. Toediening van Zomacton Dien Zomacton subcutaan toe met een injectiespuit of met een hulpmiddel zonder naald, de Zomajet Vision X. Dit is een injectiepen die via een zogenaamde (wegwerp)kop een kleine hoeveelheid oplossing via de huid in het onderhuids bindweefsel transjecteert. Er is een type A- en een type B-wegwerpkop, elk heeft een verschillende opening. De keuze van de kop is afhankelijk van de dosering en het huidtype. De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht. En wegwerpkop mag maximaal 7 dagen gebruikt worden. Vilans Materiaalbeschrijving Zomacton: 1 (van 2)