onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Injecteren

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Injecteren

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 1 Inhoudsopgave Injectiemethoden...1 Intracutane injectietechniek...2 Subcutane injectietechniek...3 Diabetes, hypo- en hyperglycemie...6 Injecteren van insuline...10 Intramusculaire injectietechniek...14 Intraveneuze injectietechniek...16 Injecteren en vaccineren bij kinderen...17 Ontluchten van de naald...19 Griepprik...21 MTX- injecties...24 NeoRecormon...28 Insulinepennen en pennaalden...30 Insuline...32 Injectiespuiten...34 Injectienaalden...36 Ampullen fysiologisch zout en aqua dest...38 Aranesp...39 Arixtra...41 Betaferon...43 Clexane...45 Eligard...47 Eprex...49 EpiPen...50 Forsteo...53 Fragmin...56 Fraxiparine...57 Genotropin...58 Glucagon...60 Hepatitis B vaccin...61 Heparine...63 Humira en Enbrel...64 Interferon alfa...66 Neupogen...68 Norditropin FlexPro...69 Penidural...71 Recombinant Interleukine Stollingsfactor Suprefact depot...76 Zoladex...78 Zomacton...79 Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 1 Injectiemethoden Er zijn verschillende injectiemethoden te onderscheiden. Voor de volgende injectiemethoden zijn geprotocolleerde werkinstructies opgenomen: intracutane injectietechniek; subcutane injectietechniek; intramusculaire injectietechniek; intraveneuze injectietechniek Er dient altijd aseptisch gewerkt te worden om het risico op infectie zo klein mogelijk te houden. Desinfecteren van de huid is bij cliënten met een normale weerstand niet nodig, ook niet bij vaccinatie en veneuze injecties. De werkgroep infectiepreventie vindt desinfectie van de huid wel van belang bij cliënten met verminderde weerstand tegen infecties, met name cliënten met granulopathie. Er mag niet geïnjecteerd worden in: een geopereerd of te opereren gebied; door vocht gezwollen of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uitzien; een arm of been met een infuus of shunt. Vilans Achtergrondinformatie Injectiemethoden: 1 (van 1)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 2 Intracutane injectietechniek Bij intracutane injecties vindt de inspuiting plaats in de bovenste huidlaag (de opperhuid of epidermis). Bij de intracutane injectietechniek wordt de naald bijna evenwijdig aan het huidoppervlak ingebracht (maximale hoek van de naald met de schuine kant van de punt naar boven. Bij het injecteren wordt weerstand gevoeld. Er ontstaat direct een onderhuids bobbeltje. Intracutane injectie wordt soms toegepast wanneer een zeer lokaal effect van een geneesmiddel gewenst is. Meestal wordt de intracutane injectie gebruikt voor diagnostische doeleinden, zoals bij allergieonderzoeken, en de Mantoux. Intracutane injectieplaatsen zijn daarom bij voorkeur gebieden die weinig gepigmenteerd zijn, een dunne hoornlaag hebben en onbehaard zijn om de reactie goed te kunnen zien. Geschikte injectieplaatsen voor de intracutane injectietechniek zijn (zie illustratie): de onderarm (binnenkant); het gebied onder het sleutelbeen; de schouderbladen. Er mag niet geïnjecteerd worden in: een geopereerd of te opereren gebied; een hematoom; door vocht gezwollen of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uitzien; een arm of been met een infuus of shunt. Vilans Achtergrondinformatie Intracutane injectietechniek: 1 (van 1)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 3 Subcutane injectietechniek Inleiding In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe medicatie subcutaan geïnjecteerd wordt. Het subcutaan injecteren van insuline wordt in een apart hoofdstuk beschreven. Bij subcutane injecties vindt de inspuiting plaats in het onderhuidse bind/vetweefsel, de subcutis. In de subcutane ruimte lopen geen bloedvaten. Bloedvaten zitten in de spier of in de huid (een aangeprikt haarvaatje in de huid geeft wel eens een druppel bloed wanneer de naald uit de subcutane ruimte wordt getrokken). Bij subcutane injecties bestaat weinig gevaar voor het aanprikken van grote vaten of zenuwtakken. Na injectie in de subcutane ruimte wordt de vloeistof geleidelijk opgenomen in de bloedsomloop. De resorptiesnelheid is afhankelijk van de plaats waar geïnjecteerd wordt. Geschikte plaatsen voor subcutane injecties zijn (zie illustratie): de boven/buitenkant van het bovenbeen; het gebied naast en onder de navel (houd minimaal 2 cm afstand van de navel); de boven/buitenkant van de bovenarm. Er mag niet geïnjecteerd worden in: een geopereerd of te opereren gebied; een hematoom; door vocht gezwollen of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uitzien; een arm of been met een infuus of shunt. Voor de subcutane injecties worden verschillende technieken gehanteerd: Loodrechttechniek 1 : De naald wordt loodrecht op het huidoppervlak ingebracht. Afhankelijk van de dikte van de huid en de naaldlengte kan dit zowel met als zonder opnemen van een huidplooi. Huidplooitechnieken 2 : injectie onder een hoek van 45 à 60 halverwege in een opgenomen huidplooi; de diepte is gelijk aan de breedte van de plooi. injectie evenwijdig aan de huid in de voet van een opgenomen huidplooi. Terugtrekken van de zuiger om te controleren of er een bloedvat is aangeprikt is niet nodig, omdat de kans dat men met de punt van de naald in een haarvat zit en de injectie rechtstreeks in het bloed toedient, verwaarloosbaar is 3. De loodrechttechniek wordt geadviseerd. 4 In de protocollen wordt hiervan afgeweken wanneer de fabrikant een andere techniek adviseert in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie. Vilans Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 1 (van 3)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 4 Omdat de huidplooitechniek nog regelmatig toegepast wordt, geven we een korte toelichting op het ontstaan van de verschillende technieken en de specifieke werkwijze per techniek. Loodrechttechniek 1 De loodrechttechniek wordt het meest frequent toegepast. Hiervoor wordt een korte naald gebruikt die loodrecht door de huid in de subcutane ruimte wordt geplaatst. Bij een heel dunne huid kan ervoor gekozen worden een huidplooi op te nemen. Huidplooitechniek 2 Voor de huidplooitechniek wordt een huidplooi opgenomen waardoor een subcutane ruimte wordt gecreëerd waarin de injectievloeistof gespoten kan worden. De huidplooi wordt opgenomen met 2 of 3 vingers; bij het opnemen van een huidplooi met 5 vingers wordt vaak spierweefsel meegenomen en is de huidplooi te dik. De injectiediepte is afhankelijk van de dikte van het subcutane weefsel en de naaldlengte. De helft van de opgenomen huidplooi van subcutaan weefsel is de dikte van de subcutis. Door de naald boven de huidplooi te houden kan de dikte van de subcutis en dus de injectiediepte afgemeten worden. De dikte van de huid en dus de injectiediepte kan per injectieplaats verschillen. De naald wordt met de schuine kant van de punt naar boven halverwege de top en de voet van de opgenomen huidplooi onder een hoek van 45 à 60 o ingebracht. Tijdens het injecteren wordt de huidplooi vastgehouden, om de gecreëerde subcutane ruimte in stand te houden. Als de techniek goed is uitgevoerd, ligt de naald los in het onderhuidse bindweefsel. De spuit kan soepel heen en weer bewogen worden. Het voordeel van de genoemde techniek is dat per injectieplaats de injectiediepte vrij goed kan worden bepaald. Bij sommige cliënten is het niet goed mogelijk om een goede huidplooi op te nemen. Voordat de huidplooitechniek werd geïntroduceerd, werd er wel door middel van het opnemen van een huidplooi een subcutane ruimte gecreëerd, maar werd de naald evenwijdig aan de huid via de voet van de huidplooi in de subcutane ruimte gestoken. Fixeren van naald en spuit bij injecties Bij een cliënt die onrustig is of plotselinge bewegingen maakt is het van belang dat de naald en de spuit goed gefixeerd worden tijdens de injectie. Houd de naald en spuit met één hand vast en zorg ervoor dat die hand stevig op de huid rust. Bij bewegingen van de cliënt beweegt de hand met daarin de naald en de spuit mee. Kenmerken van de naald Voor subcutane injecties wordt een dunne naald gebruikt: diameter 0,4-0,6 mm 5. Vilans Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 2 (van 3)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 5 Het is belangrijk dat de naaldlengte individueel, per gebruikte techniek en per verschillende injectieplaats wordt bepaald om te waarborgen dat de medicatie subcutaan wordt toegediend. Het advies over de naaldlengte zal altijd in combinatie met een advies over injectietechniek gegeven moeten worden om er zeker van te zijn dat de insuline in het subcutane vetweefsel komt. Als de huidplooitechniek wordt gehanteerd, wordt een naald van mm 5 geadviseerd. In het algemeen kan bij alle kinderen en volwassenen geadviseerd worden om voor de loodrechttechniek een naald van 8 mm 5 of kleiner te gebruiken. Het lijkt zelfs wenselijk om een naald van 4-5 mm te adviseren. Deze heeft de voorkeur van cliënten en lijkt geen negatieve effecten te hebben (problemen met opname van medicatie of lekkage bij de injectieplaats) 6. Alternatieve subcutane toedieningswegen Insuflon De Insuflon is een canule die met behulp van een voernaaldje subcutaan wordt ingebracht. De insuflon is voorzien van een rubber afsluitdopje met een membraan waardoor een kleine hoeveelheid medicatie (bijvoorbeeld insuline) met een spuitje en een naald meerdere malen kan worden toegediend. Men hoeft dan niet dagelijks in de eigen huid te prikken, maar slechts éénmaal per week bij het aanbrengen van de insuflon. Vilans Achtergrondinformatie Subcutane injectietechniek: 3 (van 3)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 6 Diabetes en Hypo- en hyperglycemie Wat is diabetes Bij diabetes mellitus is de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog. Daarom spreekt men ook wel van 'suikerziekte. Suiker (glucose) komt uit de koolhydraten in onze voeding. Na de maaltijd stijgt dus de hoeveelheid glucose in het bloed. Onder invloed van insuline (een hormoon uit de alvleesklier) wordt glucose naar de lichaamscellen gebracht. Bij diabetes is sprake van een tekort aan insuline in het lichaam of het lichaam is minder gevoelig voor insuline. Hierdoor heeft het lichaam moeite de glucose in de lichaamscellen op te nemen. De glucose blijft achter in het bloed en hierdoor ontstaat een te hoge bloedglucosespiegel. Er zijn twee vormen van diabetes: Diabetes mellitus type 1 (DM1) ontstaat meestal op een relatief jonge leeftijd. De symptomen ontstaan in de loop van enkele dagen tot enkele weken. DM1 wordt veroorzaakt doordat de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier ten gronde gaan waardoor het lichaam geen insuline meer produceert. Hierdoor stijgt de bloedglucosespiegel. DM1 wordt ook wel insuline-afhankelijke diabetes genoemd. Diabetes mellitus type 2 (DM2) ontstaat veel geleidelijker dan DM1 en vaak op een wat oudere leeftijd en/of bij mensen met een fors overgewicht. Bij DM2 is de bloedsuikerspiegel te hoog, omdat in het lichaam te weinig van het hormoon insuline aanwezig is. Bovendien reageert het lichaam niet meer goed op insuline. Het is ongevoelig geworden voor insuline. Zonder goed werkende insuline kan het lichaam niet genoeg suiker uit het bloed halen, waardoor de bloedsuikerspiegel hoog blijft. Prevalentie Diabetes mellitus komt vaak voor bij ouderen in Nederland. In 2007 had 11,4% van de 60- plussers diabetes. Door de vergrijzing neemt het aantal 60-plussers met diabetes mellitus de komende jaren extra toe. Hoe herken je diabetes Het is belangrijk om de signalen van diabetes te herkennen, zodat de diagnose snel kan worden gesteld. Door in een vroeg stadium met de behandeling te starten, kan de kans op complicaties van diabetes worden verkleind. Bij het ontstaan van diabetes mellitus vertonen cliënten vaak de volgende kenmerken: Dorst; Veel drinken; Veel plassen; Moeheid; Jeuk of slecht genezende wondjes en infecties van de huid. Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 1 (van 4)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 7 Hoe behandel je diabetes Diabetes is (nog) niet te genezen, wel te behandelen. De behandelingen voor DM1 en DM2 verschillen van elkaar. Bij DM1 maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Het is daarom noodzakelijk dit tekort kunstmatig aan te vullen met insuline. De plaats van de injectie bepaalt hoe lang het duurt voor insuline zal werken: buik (snel), bovenarm (normaal), bovenbeen (langzaam) of bil (langzaam). In de buik wordt de insuline snel opgenomen, omdat de doorbloeding in de buik beter is dan in het been (dichter bij het hart). Ook valt insuline onder te verdelen in: kortwerkend, middellangwerkend, langwerkend en combinaties hiervan. Bij de behandeling van DM2 wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijze behandeling: Stap 1: Dieet en lichaamsbeweging. Meer beweging en afvallen zorgen ervoor dat de insuline beter werkt en dat de bloedglucosespiegel omlaag gaat. Stap 2: Behandeling met metformine tabletten. Stap 3: Orale combinatietherapie. Stap 4: Insuline en metformine. Wanneer het de orale combinatietherapie niet lukt om de bloedglucosewaarden onder controle te krijgen, kan naast de behandeling met tabletten insuline worden gespoten. Complicaties op korte termijn Hypoglycemie (hypo) Bij een hypo is sprake van te weinig glucose in het bloed. De verschijnselen van een hypo kunnen per cliënt en per situatie verschillen. De voornaamste symptomen van een hypo zijn: Honger, beven, zweten, bleekheid, moeite met concentreren, duizeligheid, wazig zien, hartkloppingen, soms hoofdpijn, trillende handen, voeten, lippen of tong Een ernstige hypo geeft verschijnselen als: grofheid in gedrag, vreemd gedrag, verwardheid, sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid Neurologische symptomen als: dubbelzien, moeite met spreken, verwardheid, diepe slaap en coma. Bij een lage bloedglucosespiegel is het van belang dat de cliënt snel (druiven)suiker ( snelle koolhydraten ) of suikerbevattende dranken tot zich neemt. De hoeveelheid dient ten minste 30 gram suiker te zijn. Dit is een volle lepel suiker of 4 klontjes. Om te voorkomen de cliënt weer terugvalt in een hypo, moet hij/zij daarna een boterham ( langzame koolhydraten ) eten. Wanneer de cliënt niet meer bij bewustzijn is, moet direct de arts worden gewaarschuwd. In dat geval de cliënt geen eten geven, want de kans op verslikken is erg groot. Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 2 (van 4)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 8 Glucagon Bij een ernstigere 'hypo' moet een glucagoninjectie toegediend worden of de arts gewaarschuwd worden. Glucagon werkt tegengesteld aan insuline. Het bevordert de omzetting van leverglycogeen in glucose waardoor de bloedsuiker snel stijgt. Glucagon werkt na inspuiten snel (binnen 5-10 minuten). Het is aan te bevelen dat diabetespatiënten beschikken over glucagon. Hyperglycemie (hyper) Bij een hyper is sprake van teveel glucose in het bloed. Tijdens een hyperglycemische ontregeling kunnen zich de volgende klachten voordoen: Dorst; Veel drinken; Veel plassen; Misselijkheid en braken; Zware ademhaling; Sufheid. Bij een verhoogde bloedglucosewaarde zijn maatregelen nodig om een verdere stijging van de bloedglucosespiegel en verslechtering van de situatie te voorkomen. Het betreft hier twee maatregelen; het toedienen van extra insuline (overleg dit met de arts) en het toedienen van extra vocht. Complicaties op lange termijn Op lange termijn kunnen de volgende complicaties optreden: Netvliesschade (retinopathie). Diabeten zijn vaak slechtziend en kunnen zelfs blind worden. Nierschade (nefropathie). Diabeten hebben vaak nierfunctiestoornissen. Zenuwschade (neuropathie). Diabeten hebben vaak een verminderd gevoel in de handen, voeten en benen. Slagaderverkalking (atherosclerose). Diabeten hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een aantal aandachtspunten als toelichting op de lange termijn complicaties: Retinopathie Jaarlijks de ogen controleren bij de oogarts. Huisarts/oogarts raadplegen wanneer de ogen snel achteruitgaan. Neuropathie Regelmatig de voeten controleren op wondjes, drukplekken, eelt, likdoorn of nagelproblemen. Een wondje onder de voet geneest slecht door de verminderde doorbloeding (perifeer vaatlijden). Dit kan leiden tot een diabetesvoet en in het ergste geval tot amputatie. Voorkom beschadiging van de voeten. Niet op blote voetenlopen. Geen knellende schoenen dragen of sokken met dikke naden. Regelmatig een pedicure met diabetesaantekening bezoeken. De huid goed verzorgen. Het is belangrijk dat de huid goed vet wordt gehouden. Dit voorkomt huidschade. Atherosclerose Regelmatig bewegen en gezond eten. Regelmatig de bloeddruk controleren. Raadpleeg de huisarts bij een hoge bloeddruk. Niet meer dan 2 eenheden alcohol per dag. Regelmatig wegen. Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 3 (van 4)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 9 Voeding en diabetes Een diabeet mag in principe alles eten. Het enige waar tijdens de maaltijd op moet worden gelet zijn koolhydraten. Het is goed te weten welke koolhydraten een snelle glucosestijging geven en welke niet. Koolhydraten zitten bijvoorbeeld in brood, aardappelen en rijst en in zoete producten zoals jam, limonade, koek en gebak. Bij de voeding zijn de volgende punten van belang: Suiker mag, maar met mate; Regelmatig eten; Vooral magere producten nemen; Vervang producten met verzadigd vet (roomboter, vette vleeswaren, volle melk) door producten met onverzadigd vet (dieethalvarine, magere vleeswaren, magere melk). Gebruikte bronnen Centraal Bureau voor de Statistiek (2007) Diabetes Vereniging Nederland (2008) Houweling, S.T., Kleefstra, N., Verhoeven, S., Ballegooie van, E., Bilo, H.J.G. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, editie 2006/2007. Derde druk: Stichting Langerhans; Verhoeven, S., Houweling, S.T., Kleefstra, N., Ballegooie van, E. Insulinetherapie in de eerste lijn, een gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2. NHG Patiëntenbrief. Diabetes mellitus algemeen (april 2006). NHG-Patiëntenbrief. Voedingsadvies diabetes mellitus (april 2004). Vilans Achtergrondinformatie Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 4 (van 4)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 10 Injecteren van insuline Inleiding In dit document wordt aandacht besteed aan verschillende manieren van toediening van insuline. Verschillende manieren van insuline toediening Insuline kan subcutaan worden toegediend met behulp van: een injectiespuit; een insulinepen; een insulinepomp. Alternatieve toedieningswegen zijn: insuflon De Insuflon is een canule met een membraan waardoor medicatie met een spuit en naald toegediend wordt. Als regelmatig meerdere malen per dag insuline nodig is of bij prikangst valt het injecteren via een insuflon tot de mogelijkheden. naaldloos injecteren De insuline wordt als vloeistof met hoge snelheid door de huid gestuwd, waarna de insuline zich verspreidt in het subcutane vetweefsel. De injectiedruk en de diameter van de opening zorgen er voor dat de insuline ongeveer 6 tot 9 millimeter onder de huid komt. Hierdoor is de kans op insuline in het intramusculaire weefsel (met gevaar voor hypoglycaemie) vrijwel uitgesloten. Uit onderzoek blijkt wel dat naaldloos toegdiende insuline een andere werking heeft dan subcutaan geïnjecteerde insuline 3. Toekomstige mogelijkheden In de toekomst is het wellicht mogelijk om insuline toe te dienen in de vorm van inhalatie en/of zetpil. Injectieplaatsen De opname snelheid in het bloed) van de insuline wordt beïnvloed door: gebied waar wordt gespoten. In de buik wordt de insuline 2 keer sneller opgenomen dan in het bovenbeen; de injectietechniek (te ondiep of te diep injecteren); spierpompwerking; het gebruik van de spier vlak na de injectie (b.v. bij fietsen); temperatuursverandering: een warm bad of sauna versnelt de insuline-opname; het roken van een sigaret vertraagt de insuline-opname door vasoconstrictie (vaatvernauwing); bij spuitdefecten, zoals hypertrofie (bulten, harde schijven) of atrofie (kuilen), verloopt de insulineopname onvoorspelbaar. Voorkeur lichaamsdeel en weefsel 1 Soort weefsel en diepte van de injectie Insuline wordt subcutaan 1 geïnjecteerd om de kans op het gewenste werkingsprofiel te vergroten en huidschade te beperken. 1 Alleen in bijzondere situaties wordt insuline intramusculaire toegediend, bijvoorbeeld omdat de werking van insuline versneld moet worden. Dit is bijvoorbeeld het geval indien sprake is van keto-acidose. Dit gebeurt alleen op indicatie van een arts Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 1 (van 4)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 11 Bij een te ondiepe injectie kan insuline in de opperhuid terecht komen. Dit kan leiden tot lekkage en mogelijk onderdosering en huidschade. Bovendien is het pijnlijk. Bij een te diepe injectie van insuline kan deze intramusculair terecht komen. Dit geeft een minder goed voorspelbare werking. Soms treden er soms hypo s op. De bovenarm is geen geschikte plek om insuline te injecteren. De kans op intramusculair injecteren is daar te groot. Het is voor de cliënt ook lastiger om zichzelf in de bovenarm te spuiten. Injectieplaats in relatie tot werkingsprofiel ultrakortwerkende en kortwerkende insuline in de buik spuiten; middellange en lang werkende insuline in het been of in de bil spuiten; mixinsuline kan bijvoorbeeld s morgens in de buik en s avonds in het been worden gespoten (of andersom). Afwisselen van injectieplaats; Spuit dagelijks zoveel mogelijk op hetzelfde tijdstip in hetzelfde lichaamsdeel. Injecteer wel steeds minimaal 1cm van de vorige injectieplaats. Stel hiervoor een rotatieschema op. Door systematisch roteren wordt getracht om verandering van vetverdeling (lipodystrofie) en huidbeschadigingen te voorkomen. Leg het tijdstip en lichaamsdeel vast in het dossier. Omgaan met beschadigde huid 1 De huid van de cliënt moet schoon en droog zijn voor een injectie. Het is niet noodzakelijk om de huid te desinfecteren omdat de kans op infectie hierdoor niet wordt verkleind. Het is zelfs beter om de huid niet te desinfecteren. Door regelmatig desinfecteren droogt de huid op termijn uit en verhardt. Een injectie in een niet goed gedroogde huid is pijnlijker. Injecteer insuline in een onbeschadigde huid om een optimaal werkingsprofiel na te streven. Plaatsen waar niet geïnjecteerd mag worden zijn: een te opereren of geopereerd gebied; door vocht gezwollen gebied of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uit zien; been met een shunt of infuus Controleer de huid regelmatig op beschadigingen. De cliënt dient, indien sprake is van huidbeschadigingen, uitleg te krijgen over: andere injectieplaatsen; het belang van systematisch roteren; het belang van eenmalig gebruik van injectienaalden; de kans op een mogelijke daling van de insulinebehoefte. Insulinetoediening met insulinepen 1 De onderstaande richtlijnen gelden voor het toedienen van insuline met een insulinepen, maar ook bij het injecteren van insuline met een insulinespuit; tenzij anders vermeld wordt. Ontsmetten van het materiaal Een voorgevulde insulinepen of penvulling is voor strikt individueel gebruik. Na gebruik blijkt dat biologisch materiaal kan achterblijven in de penvulling. Het is niet noodzakelijk om het membraan van de penvulling te desinfecteren voorafgaand aan het bevestigen van de pennaald, omdat er geen aanwijzingen zijn dat dit de kans op infecties verkleint. Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 2 (van 4)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 12 Mengen van troebele insuline een insulinepen met troebele middellange NPH insuline moet minstens 10 keer heen en weer gezwenkt worden en zo nodig vaker tot een volledig gemengd, egaal uitziende wittige substantie is bereikt. Dit om afwijkingen in de samenstelling van de insuline te voorkomen. De literatuur is niet eenduidig over het effect hiervan op de bloedsuikerregulatie. Insulinepennen met heldere analoge insuline hoeven niet gezwenkt te worden. Schud de insulinepen niet om luchtbelletjes te voorkomen. Bij een lage dosering troebele insuline en de aanwezigheid van minder dan 12 IE in de pen(vulling) is het aan te bevelen om deze niet geheel leeg te spuiten omdat niet meer gemengd kan worden. Neem in dergelijke gevallen een nieuwe pen(vulling). Ontluchten van de insulinepen (geldt niet bij gebruik van een injectiespuit) Ontlucht de insulinepen vóór elke injectie door 2 IE weg te spuiten met de pennaald naar boven gericht. Herhaal dit zo nodig totdat insuline uit de pennaald komt. De belangrijkste reden hiervoor is om te controleren of er daadwerkelijk insuline uit de pennaald komt. (NB bij fixed-dose pennen is dit niet altijd mogelijk). Temperatuur van insuline bij toediening Dien de insuline bij voorkeur op kamertemperatuur toe omdat het dan minder pijn en ongemak veroorzaakt. Er zijn geen aanwijzingen dat het toedienen van koude insuline invloed heeft op de werking ervan. Maximale dosis in één keer te injecteren Een dosis insuline groter dan 50 IE moet opgesplitst worden. Dit betekent dat er twee maal geïnjecteerd wordt op twee verschillende plaatsen. Een grote dosis insuline vertraagt de insulineopname en het subcutaan toedienen van een hoeveelheid boven 50 IE geeft meer kans op pijn en lekkage. Techniek van injecteren 1 Wijze waarop de pennaald in de huid wordt ingebracht: met of zonder huidplooi inbrengen pennaald; loodrecht of schuin inbrengen pennaald; door de kleding injecteren. Het advies over het opnemen van een huidplooi bij het injecteren en de hoek waaronder de naald wordt ingebracht hangt af van de dikte van de subcutane vetlaag van de desbetreffende injectieplaats en de lengte van de gebruikte pennaald. Aanbevolen wordt om een individueel advies te geven afhankelijk van de gewenste injectieplaats en in combinatie met een advies over de naaldlengte. De loodrechttechniek heeft de voorkeur bij het subcutaan injecteren omdat deze techniek eenvoudig is en geen negatief effect heeft op de bloedsuikerregulatie. De meeste mensen kunnen met een naald van 4-5 mm loodrecht zonder huidplooi injecteren. Bij kinderen en dunne mensen en bij injectieplaatsen waar weinig vetweefsel zit, kan het zinnig zijn om de dikte van de subcutane vetlaag te meten en indien nodig hen te adviseren schuin en/of met huidplooi te injecteren. Indien een pennaald van 8 mm of meer wordt gebruikt, lijkt het nodig om een huidplooi op te nemen. Een huidplooi maakt men met duim en wijsvinger van dezelfde hand, zonder onderliggend spierweefsel. Er wordt geen advies gegeven over het tijdstip waarop de plooi losgelaten moet worden. Injecteren door de kleding heen wordt afgeraden. Hoewel het veilig blijkt te zijn en makkelijk is vindt men dat het niet strookt met het advies om een korte naald (5-6 mm) te gebruiken omdat kleding hiervoor te dik kan zijn. Dan zou een langere naald moeten worden gebruikt. Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 3 (van 4)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 13 Bovendien is het advies om in onbeschadigde huid te injecteren. Met kleding aan kan dat niet worden gecontroleerd. Snelheid van de insulinetoediening De cliënt kan zelf bepalen met welke snelheid de naald ingebracht wordt in de huid. Dit geldt ook voor de snelheid van het toedienen van de insuline. Over het algemeen wordt langzaam injecteren aanbevolen. Dit is niet met onderzoek onderbouwd. Duur pennaald in weefsel. Laat de pennaald 10 seconden of langer in de huid blijven na het toedienen van insuline om eventuele lekkage te minimaliseren. Wijze van verwijderen van de pennaald uit de huid Het lijkt aan te raden om de hoek van de ingebrachte pennaald niet te veranderen bij het verwijderen ervan, ondanks dat er nauwelijks specifieke nadelen van het wijzigen van de hoek zijn aangetoond. De cliënt kan de keuze gelaten worden over de snelheid van het verwijderen van de pennaald uit de huid. Masseren van de geïnjecteerde huid het advies is om de huid niet te masseren na de insuline-injectie omdat massage het werkingsprofiel van insuline onvoorspelbaar kan beïnvloeden. Zorg dat er altijd een reserve-insulinetoedieningsvorm beschikbaar is, bijvoorbeeld een tweede pen en/of injectiespuiten. Een tweede pen, die door fabrikant kosteloos ter beschikking wordt gesteld, heeft de voorkeur omdat injecteren met een insulinepen een andere handeling is dan het injecteren met een injectiespuit. 1 EADV-Richtlijn Het toedienen van insuline met de insulinepen. Utrecht: EADV, Vilans Achtergrondinformatie Injecteren van insuline: 4 (van 4)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 14 Intramusculaire injectietechniek Bij intramusculaire injecties vindt de inspuiting plaats in het spierweefsel door de naald loodrecht door de strak getrokken huid in te brengen. De vloeistof wordt in principe sneller in de bloedsomloop opgenomen dan na een subcutane injectie. Injecteren in een gespannen spier is pijnlijk en vergroot de kans op nabloeden. De patiënt dient zich daarom voor het injecteren te ontspannen. bovenste buitenste bilkwadrant spuit alleen in het gearceerde gedeelte Geschikte plaatsten voor intramusculaire injecties zijn (zie illustraties): de boven/buitenkant van de bovenarm (musculus deltoideus), voor het injecteren van kleine hoeveelheden; de boven/buitenkant van (het middelste deel) het bovenbeen (musculus lateralis); de boven/buitenkant van de bil (musculus gluteaus). De resorptiesnelheid in deze gebieden is ongeveer gelijk. Vilans Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 1 (van 2)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 15 Er mag niet geïnjecteerd worden in: een geopereerd of te opereren gebied; een hematoom; door vocht gezwollen of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uitzien; een arm of been met een infuus of shunt. In tegenstelling tot de subcutane injectietechniek is het bij intramusculair injecteren aan te raden om voor het toedienen van de medicatie de zuiger terug te trekken om te controleren of bloed opgezogen wordt. Zo ja, dan is er een bloedvat aangeprikt. De naald wordt verwijderd en er wordt opnieuw geïnjecteerd met een nieuwe naald op een andere plek. Specifieke intramusculaire technieken In bepaalde gevallen zijn de volgende technieken aan te bevelen: Depotverwisselingstechniek Rangeer-, Z- of Zig-zag-techniek Depot verwisselingstechniek Hiermee kan met één prik de te injecteren vloeistof over twee plaatsen verdeeld worden; deze techniek wordt bijvoorbeeld gebruikt wanneer de totale hoeveelheid vloeistof meer dan 5 ml bedraagt. De naald wordt loodrecht ingebracht en er wordt 5 ml geïnjecteerd, daarna wordt de naald met spuit tot halverwege teruggetrokken en opnieuw ingebracht maar dan onder een hoek van 60 o. Deze techniek is ook geschikt wanneer twee vloeistoffen geïnjecteerd dienen te worden die niet in 1 spuit gecombineerd mogen worden. Voordat de naald wordt teruggetrokken, worden de spuiten gewisseld. Rangeer-, Z- of Zig-zag-techniek i De rangeer-, Z- of Zig zag-techniek wordt gebruikt om het terugvloeien en irritatie van geïnjecteerde vloeistof te voorkomen. Dit is met name van belang als etsende en stroperige vloeistoffen geïnjecteerd worden die het subcutane weefsel bij terugvloeien zouden kunnen beschadigen of pijn kunnen veroorzaken. Door de huid voorafgaand aan het injecteren, zijwaarts te verschuiven blijft de vloeistof geblokkeerd in de spier. De techniek is als volgt: Bij het klaarmaken van de injectiespuit wordt bewust 0,1 tot 0,2 ml lucht in de spuit opgezogen. Deze luchtbel wordt vóór het injecteren rondom de zuiger gemanoeuvreerd zodat ná het injecteren van de vloeistof een beetje lucht wordt geïnjecteerd. De kans op terugstromen van de vloeistof naar het subcutane weefsel is hierdoor kleiner geworden. Als de injectieplaats is bepaald, wordt met de ene hand de huid en subcutis 2-3 cm zijwaarts verplaatst en gefixeerd. Met de andere hand wordt de injectie toegediend. Na de injectie wordt de naald gedurende 10 seconden in de spier gelaten waarna de naald uit de huid wordt verwijderd. Tot slot wordt de huid losgelaten. De huid (met subcutis) veert terug in de oorspronkelijke stand en sluit het injectiekanaal af Fixeren van naald en spuit bij injecties Bij een cliënt die onrustig is of plotselinge bewegingen maakt is het van belang dat de naald en de spuit goed gefixeerd worden tijdens de injectie. Houdt de naald en spuit met één hand vast en zorg er voor dat die hand stevig op de huid rust. Bij bewegingen van de cliënt beweegt de hand met daarin de naald en de spuit mee. i Onderzoek Intramusculaire inspuiting, Verpleegkunde, 2010, Benadette Geeraert et al. Vilans Achtergrondinformatie Intramusculaire injectietechniek: 2 (van 2)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 16 Intraveneuze injectietechniek Bij een intraveneuze injectie vindt een inspuiting rechtstreeks in de veneuze bloedbaan plaats. De vene wordt boven de injectieplaats met behulp van een stuwband gestuwd, zodat deze gemakkelijker is aan te prikken. De naald wordt onder een hoek van ongeveer 30 o met de schuine kant van de punt naar boven ingebracht en ongeveer 6 mm in de vene opgeschoven. Na controle of de naald in het bloedvat zit, wordt de stuwband losgemaakt, waarna de injectievloeistof kan worden ingespoten. Het voordeel van het intraveneus toedienen van medicijnen is dat het geneesmiddel direct in de bloedbaan komt en dus snel kan werken. Nadelen van de techniek zijn: snelle toediening kan shock veroorzaken; meer kans op irritatie van een bloedvat dan bij andere technieken; risico op complicaties, zoals sepsis, luchtembolie of extravasatie, is groter dan bij andere technieken. De grootste vene die toegankelijk is, verdient de voorkeur; hoe groter de vene hoe meer wordt het geneesmiddel door het langsstromende bloed verdund en des te minder irritatie van de venewand vindt plaats. Bloedvaten op de onderarm, zoals de mediane elleboogvene, zijn het meest geschikt voor intraveneuze injecties. De bloedvaten op de hand zijn beweeglijker en kwetsbaarder dan de vaten op de onderarm. Vilans Achtergrondinformatie Intraveneuze injectietechniek: 1 (van 1)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 17 Injecteren en vaccineren bij kinderen 1 2 Bij het injecteren van kinderen gelden dezelfde algemene regels als bij volwassenen. Injecties en vaccinaties zijn voor kinderen en soms meer nog voor ouders een onaangename ervaring. Vooral oudere kinderen en jong volwassenen kunnen de neiging tot flauw vallen vertonen. Laat jonge kinderen bij de ouder op schoot zitten. Oudere kinderen kunnen op een stoel plaats nemen. Bij eventueel flauw vallen, verkleint men de kans op blessures. Als er voldoende voorbereidingstijd is, is het aan te raden voorafgaand aan de injectie gebruik te maken van een verdovende lidocaïne/procaïne crème (Emla ). Plaats van vaccinatie bij kinderen Het is bij vaccinaties niet noodzakelijk de huid van de kinderen te desinfecteren 3. Het dopje van het buisje met injectievloeistof wordt voordat de vloeistof wordt opgezogen gedesinfecteerd met desinfectans, chloorhexidine alcohol 70%. Op het dopje kunnen pathogene bacteriën aanwezig zijn die de naald besmetten. Intracutaan De aanbevolen plaats voor de intracutaan toe te dienen BCG-vaccin is ongeveer het midden van de achter-, zijkant van de linker bovenarm, juist boven de aanhechting van de Musculus deltoideus. Bij oudere kinderen en volwassenen kan de injectieplaats gemakkelijk gevonden worden door de cliënt te vragen de hand in de zij te plaatsen met de duim naar achteren en de vingers naar voren wijzend. De spier spant zich en is makkelijker te voelen. Voorkeursplaats voor het intracutaan toedienen van BCG-vaccin: het distale deel van de Musculus deltoideus. Meer proximaal vaccineren verhoogt de kans op keloïdvorming Indien het BCG-vaccin niet strikt intracutaan maar dieper (intramusculair) wordt gespoten, vergroot dit de kans op grote ulcera en abcessen Buurmeisje RIJF& Bosgeur N. Vaccinatie bij kinderen. Uitvoering en achtergronden van het Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties bij kinderen (2007). Koninklijke van Forum BV, Assen. Huizing e.a. (red.). Basisboek kinderverpleegkunde. Maarssen: Elsevier, Werkgroep Infectiepreventie. Infectiepreventie in het consultatiebureau Jeugdgezondheidszorg, augustus 2007 ( Vilans Achtergrondinformatie Injecteren en vaccineren bij kinderen: 1 (van 2)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 18 Subcutane injecties Subcutane injecties (bijvoorbeeld BMR) worden bij voorkeur in de bovenarm gegeven ongeacht de leeftijd. Naalden, spuiten en BMR-flacons zijn disposable en worden na gebruik in zijn geheel in de naaldenbeker gedeponeerd 4. Voorkeursplaats voor intramusculaire vaccinatie bij kinderen tot ongeveer 2 jaar Voorkeursplaats voor intramusculaire en subcutane vaccinaties bij personen vanaf 2 jaar Intramusculaire injecties Er zijn twee voorkeursplaatsen voor intramusculaire vaccinaties aan te geven: het dijbeen (musculus vastus lateralis); de bovenarm (musculus deltoideus). Tot de leeftijd van 2 jaar geldt het dijbeen als voorkeursplaats voor het geven van intramusculaire injecties. De spiermassa van de bovenarm is vóór die leeftijd (te) gering. Bovendien is de kans op aanprikken van kwetsbare structuren (zenuwen, bloedvaten, gewrichtskapsel) groter dan bij injecties in het dijbeen. Om praktische redenen, zowel voor de cliënt als voor degene die de vaccinatie verricht, zal men bij oudere kinderen (vier- en negenjarigen) ook bij intramusculaire vaccinaties de voorkeur geven aan de bovenarm. De bil (musculus gluteus) is als injectieplaats op de zuigelingen- en peuterleeftijd minder geschikt. Dit is de plaats met relatief veel vet en weinig spierweefsel, waardoor de kans toeneemt dat men niet intramusculair maar subcutaan injecteert. Daarnaast bestaat het gevaar de Nervus ischiadicus aan te prikken. Indien men twee of drie vaccinaties op hetzelfde moment moet toedienen, moet elke injectie in een andere extremiteit worden gegeven. Injectienaald De keuze van de juiste injectienaald is afhankelijk van leeftijd en dikte van de huid en onderhuids vetweefsel. Bij een te grote naald of het onjuist schatten van de hoeveelheid vetweefsel bij het kind, kan het beenvlies geraakt en beschadigd worden. Dit kan zeer pijnlijk zijn. Men schat de onderhuidse vetlaag bij jonge kinderen vaak te dun in. 4 Werkgroep Infectiepreventie. Infectiepreventie in het consultatiebureau Jeugdgezondheidszorg, augustus 2007 ( Vilans Achtergrondinformatie Injecteren en vaccineren bij kinderen: 2 (van 2)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 19 Ontluchten injectienaald Als gebruik gemaakt wordt van een opzuignaald, wordt de injectienaald die gebruikt wordt voor het injecteren niet ontlucht. De hoeveelheid lucht die ingespoten wordt (= inhoud van de injectienaald) kan worden verwaarloosd. Insulinepennen Het is raadzaam om vóór elke injectie de insulinepen te ontluchten door 2 IE weg te spuiten met de pennaald naar boven gericht en dit zo nodig te herhalen totdat insuline uit de pennaald komt. De belangrijkste reden hiervoor is om te controleren dat er daadwerkelijk insuline uit de pennaald komt. In tegenstelling tot gebruik van een spuit en naald, is het bij gebruik van een insulinepen lastiger om na afloop van de injectie te zien of de vloeistof daadwerkelijk is toegediend. Etsende of plakkende stoffen Door ontluchten komt de vloeistof ook aan de buitenkant van de naald. Sommige vloeistoffen hebben een etsende werking of blijven plakken aan de buitenkant van de naald zodat de injectie moeilijker verloopt (pijnlijker is). Bij deze injectievloeistoffen mag de injectienaald beslist niet ontlucht worden, omdat de vloeistof aan de buitenkant van de naald dan in contact komt met de huid van de cliënt. Kant-en-klaarspuiten Voor bepaalde medicijnen geldt dat ze precies in de voorgeschreven hoeveelheid moeten worden toegediend (zoals Clexane, heparine enz). Het medicijn wordt in voorgevulde spuiten geleverd. In de spuit bevindt zich ook een luchtbel. De spuit mag niet ontlucht worden! (mits anders is aangegeven) De luchtbel dient zich aan de kant van de zuiger te bevinden als het medicijn wordt ingespoten. De luchtbel vult na het toedienen de overgebleven dode ruimte van de injectiespuit. Er blijft dus geen medicijn achter in de spuit. Ontluchten vleugelnaald Bij gebruik van een vleugelnaald, zoals bijvoorbeeld een Insuflon zonder verlengslang, wordt de naald voor het inbrengen in de huid niet ontlucht. De hoeveelheid lucht in een vleugelnaald (= inhoud van de vleugelnaald) kan worden verwaarloosd. Dit bedraagt bij de Insuflon 0,0075 ml. Indien een vleugelnaald voorzien is van een verlengslang, dient het systeem (vleugelnaald inclusief verlengslang) te worden ontlucht alvorens de naald in te brengen in de huid. Dit gebeurt over het algemeen met de toe te dienen medicatie. Vilans Achtergrondinformatie Ontluchten van de naald: 1 (van 2)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 20 In sommige gevallen wordt voor het ontluchten fysiologisch zout 0,9% gebruikt. De reden hiervoor kan zijn dat de hoeveelheid toe te dienen medicatie heel precies komt en er door het ontluchten geen medicatie verloren mag gaan 1. Indien bijvoorbeeld bij pijnbestrijding steeds dezelfde hoeveelheid medicatie wordt toegediend, hoeft tussentijds niet te worden doorgespoten met fysiologisch zout 0,9%. Wanneer er met fysiologisch zout wordt ontlucht, moet men er rekening mee houden dat de werking van het subcutaan toegediende medicijn pas aanvangt nadat het fysiologisch zout uit de verlengslang is toegediend. Vleugelnaald doorspuiten met fysiologisch zout Wanneer meerdere medicijnen door de vleugelnaald worden toegediend, wordt de vleugelnaald tussen de verschillende injecties door doorgespoten met fysiologisch zout. Ga met arts of apotheker na of dit nodig is. Cytostatica Bij het toedienen van cytostatica komt het soms voor dat een toedieningssysteem door de apotheker voor de veiligheid wordt afgesloten met fysiologisch zout 0,9% om te voorkomen dat bij het aansluiten van het systeem cytostatica wordt gemorst. 1 Bij intermitterende toediening is het in dergelijke gevallen soms van belang dat na de toediening óók de medicatie die nog in de verlengslang zit wordt toegediend: door naspoelen met fysiologisch zout. Vilans Achtergrondinformatie Ontluchten van de naald: 2 (van 2)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 21 Griepprik (Influvac) Wat is griep? Griep is een besmettelijke ziekte van de luchtwegen die wordt veroorzaakt door een influenzavirus. Griep (seizoensgriep) komt in Nederland vaak voor, meestal in de wintermaanden. Omdat het virus elk jaar een beetje verandert, kan iemand telkens opnieuw griep krijgen. Naast de seizoensgriep was er in 2009 ook Influenza A H1N1 (Mexicaanse griep). Beide griepsoorten hebben dezelfde verschijnselen en worden op dezelfde manier overgedragen. Het vaccin dat toegediend wordt om griep te voorkomen is voor beide soorten anders. De manier van toedienen, de bijwerkingen, de indicaties en complicaties zijn gelijk. Verschijnselen Ziekteverschijnselen zijn hoesten, hoofdpijn, keelpijn, koorts, koude rillingen, spierpijn en moeheid. Deze verschijnselen duren enkele dagen tot een week. Na een griep kan het enkele weken duren voordat iemand zich weer helemaal beter voelt. Besmetting Het virus zit in de keel, neus en luchtwegen van iemand die ziek of besmet is. Door hoesten, niezen en praten komen kleine druppeltjes met het virus in de lucht. Mensen kunnen deze druppeltjes inademen en besmet worden. Ook via de handen en voorwerpen kan het virus worden overgedragen. Griep is besmettelijk vanaf 1 dag vóór tot 5 of 6 dagen ná het begin van de ziekteverschijnselen. Niet iedereen wordt ziek na een besmetting. Als er ziekteverschijnselen optreden, gebeurt dat meestal 1 tot 2 dagen na de besmetting. Iedereen kan griep krijgen. Iemand die griep heeft gehad, wordt immuun voor het virus dat in dat jaar de griep veroorzaakt. Dit komt doordat het lichaam tijdens de ziekte afweerstoffen opbouwt die ervoor zorgen dat je de ziekte niet meer kunt krijgen. Maar omdat het virus jaarlijks verandert kun je elk jaar opnieuw griep krijgen. Mensen die dicht op elkaar leven of werken, lopen extra risico om besmet te raken. Ouderen en mensen met hart- en longaandoeningen, nierziekten, diabetes (suikerziekte) en andere chronische ziekten lopen extra risico op een longontsteking door het griepvirus. Maatregelen Tegen griep kan men worden ingeënt met de griepprik (vaccin). De griepprik werkt alleen tegen de belangrijkste virussen van dat jaar, daarom moet er ieder jaar opnieuw worden ingeënt. Als er bij iemand al griepverschijnselen zijn, heeft inenting dat jaar over het algemeen geen zin meer. De griepprik geeft na 2 weken een bijna volledige bescherming. Het is mogelijk dat er na de griepprik toch griep ontstaat, maar die verloopt dan milder. De griepprik helpt niet tegen verkoudheid en andere virussen die hoest veroorzaken. Influvac of Vaxigrip Influvac of Vaxigrip worden als vaccin toegediend tegen de seizoensgriep. Het is een suspensie voor injectie die wordt geleverd in een voorgevulde glazen injectiespuit die 0,5 ml injectievloeistof bevat. Iedere injectiespuit is apart verpakt. Focetria (H1N1 vaccin) Focetria (H1N1 vaccin) is het vaccin dat wordt toegediend tegen de Influenza A H1N1 (Mexicaanse griep). Het is een suspensie voor injectie die wordt geleverd in een voorgevulde Vilans Achtergrondinformatie Griepprik: 1 (van 3)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 22 glazen injectiespuit die 0,5 ml kleurloze injectievloeistof bevat. Iedere injectiespuit is apart verpakt. Bewaren Bewaar Influvac, Vaxigrip en Focetria (H1N1 vaccin) in de koelkast (2º tot 8º C). Het mag niet worden ingevroren. De vaccins worden in de originele verpakking bewaard ter bescherming tegen licht. Indicaties griepprik Iedereen kan een griepprik (Influvac, Vaxigrip en/of Focetria) bij de huisarts krijgen. Aangeraden wordt om in ieder geval een griepprik te halen als sprake is van: diabetes mellitus (suikerziekte); een hart- of longziekte; een nierziekte; ouder dan 60 jaar; een uitnodiging van de huisarts voor een griepprik; voor Focetria is de groep kinderen van 0 4 jaar aan deze lijst toegevoegd. Let wel: Tussen het toedienen van Influvac en Focetria dient een periode van ten minste 2 weken te zitten. Toedienen griepprik Volwassenen en kinderen die ouder zijn dan 36 maanden krijgen een dosis van 0,5 ml. Kinderen tussen 6 maanden en 36 maanden krijgen een dosis van 0,25 ml of een dosis van 0,5 ml. Kinderen die niet eerder griep hebben gehad krijgen na een periode van 4 weken een tweede dosis toegediend (revaccinatie). Influvac wordt door middel van een injectie in een spier of diep onderhuids toegediend. Geschikte injectieplaatsen zijn: de buiten/bovenkant van resp. de bovenarm (musculus deltoïdeus), het bovenbeen (musculus lateralis) en de bil (musculus glutaeus). In het Landelijk draaiboek vaccinatie nieuwe Influenza A (H1N1) 1 adviseert men om een onderhuids abces te voorkomen door de rangeertechniek (Z-techniek) bij het toedienen van de griepprik toe te passen. Contra-indicaties Bij overgevoeligheid voor een werkzame stof of één van de hulpstoffen van Influvac of Vaxigrip wordt de griepprik afgeraden. Als men hoge koorts heeft of een acute infectie, mag de griepprik pas worden toegediend als men hersteld is. Bijwerkingen en complicaties De griepprik kan de volgende bijwerkingen veroorzaken: hoofdpijn; transpireren spierpijn, gewrichtspijn koorts, gevoel van malaise, rillen, vermoeidheid plaatselijke reacties op de plaats waar het vaccin is ingespoten De reacties verdwijnen in de regel 1-2 dagen zonder behandeling. 1 Landelijk draaiboek vaccinatie Nieuwe Influenza A (H1N1); Bijlagenboek, pagina 55, Ministerie VWS, september Vilans Achtergrondinformatie Griepprik: 2 (van 3)

25 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 23 Bijwerkingen die zelden voorkomen zijn: (analfylactische) shock, huidreacties die zich over het hele lichaam uitbreiden, ontsteking van bloedvaten en verkleuring van de huid, stoornissen in het gevoel en veranderingen in het bloed. Indien bijwerkingen ernstige vormen aannemen dient de arts te worden geraadpleegd. Bronnen Bijsluiter Influvac 2009/2010; Solvay Pharma BV; augustus Zie voor meer informatie ook Bijsluiter (Engelstalig) Focetria H1N1 vaccin, Novartis; oktober Bijsluiter Vaxigrip 2010/ 2011; Exmedica; november 2010 Vilans Achtergrondinformatie Griepprik: 3 (van 3)

26 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 24 Methotrexaat Methotrexaat (MTX) is een immunosuppressivum en een cytostaticum (niveau-ii-medicament). MTX heeft verschillende effecten. Het type effect is afhankelijk van de hoogte van de dosering en de frequentie van gebruik. Artsen schrijven MTX in een lage dosis voor bij zogenaamde auto-immuunziekten. Dit zijn aandoeningen waarbij het natuurlijk afweermechanisme zich tegen het eigen lichaam keert. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn psoriasis, reumatoïde artritis, de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, multiple sclerose en astma. In deze lage dosering onderdrukt MTX. In hogere doseringen (meestal hoger dan 30 mg per keer), remt MTX de groei van sneldelende cellen. Artsen schrijven deze hoge dosis voor bij kanker, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, molazwangerschap en trofoblasttumoren. De arts bepaalt hoeveel en hoe vaak het medicijn gebruikt moet worden. Tijdens de behandeling met MTX wordt het bloed, erytrocyten, leukocyten, bloedplaatjes, leveren nierfunctie, van de cliënt regelmatig gecontroleerd. Wanneer MTX gebruikt wordt voor de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of molazwangerschap wordt bovendien de hoeveelheid zwangerschaphormoon in het bloed gecontroleerd. Toedieningwijze MTX kan zowel in tabletvorm als per injectie toegediend worden. Redenen voor toediening van MTX per injectie zijn voornamelijk: wisselende mate van absorptie bij orale toediening; intolerantie voor de tabletten (misselijkheid, braken, diarree); de wenselijkheid van hogere doseringen (doseringen van > 20 mg worden minder goed geabsorbeerd). Voor de behandeling van auto-immuunziekten wordt meestal gestart met tabletten die per os worden ingenomen. Dit betekent dat de meeste cliënten al vertrouwd zijn met het gebruik van MTX op het moment dat overgegaan wordt op toediening per subcutane of intramusculaire injecties. Het voordeel van subcutane injectie is dat deze als minder pijnlijk worden ervaren door de cliënt dan intramusculaire injecties. Veel cliënten kunnen leren om de subcutane injectie bij zich zelf toe te dienen. Wanneer MTX wordt gebruikt voor de behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt het middel alleen per injectie toegediend. Bereiding en houdbaarheid Methotrexaat is een niveau-ii-medicijn. Het gereedmaken van de MTXinjecties in een wegwerpspuit is een handeling die speciale beschermingsmaatregelen vereist. Dit betekent in de praktijk dat de wegwerpspuiten voor de injecties worden klaargemaakt in een speciaal voor cytostaticabereiding toegeruste apotheek. De spuit met MTX heeft een luerlockaansluiting waarop een afsluitdopje wordt geplaatst voor transport. Wanneer de MTX-oplossing steriel wordt bereid is het verantwoord een houdbaarheidstermijn van 4 weken aan te houden, mits de klaargemaakte spuiten MTX in de koelkast worden bewaard 1. 1 Dit is conform de adviezen van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Farmacie. Vilans Achtergrondinformatie MTX- injecties: 1 (van 4)