Legionellapreventie in gevangenissen

VROM-Inspectie Regio Oost Stoffen en Producten Legionellapreventie in gevangenissen Onderzoeksresultaten Pels Rijckenstraat 1 Postbus 136 6800 AC Arnhem Telefoon 026 3528400 Fax 026 3528455 www.vrom.nl Datum: december 2005 Auteur: ing. W. Dirksen MSc

VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 2/20

Samenvatting Door de VROM-Inspectie is in 2004 en begin 2005 een landelijk onderzoek uitgevoerd naar de legionellapreventie in waterleidinginstallaties van penitentiaire inrichtingen. De penitentiaire inrichtingen zijn in de wetgeving aangewezen als één van de prioritaire doelgroepen waarbij de eigenaar verantwoordelijk is voor de uitvoering van legionellapreventie. In dit onderzoek zijn 100 inrichtingen gecontroleerd waarvan er 80 rijkseigendom zijn. De overige twintig zijn particulier eigendom. De instellingen zijn onderzocht op de naleving van de legionellaregelgeving, eventuele behandeling van water en de aanwezigheid van een gebruiksvergunning. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een enquête, bedrijfsbezoeken en controles door monstername en analyse van het leidingwater. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat de meeste installaties zijn beoordeeld op legionellaveiligheid. Dit is vastgelegd in een risicoanalyse. Veelal zijn beheersplannen gebaseerd op de risicoanalyse aanwezig. Echter de uitvoering van de in de beheersplannen beschreven beheersmaatregelen laat veel te wensen over. Uit de enquête blijkt dat in circa 40% van de inrichtingen wel eens legionellabacteriën in aantallen boven de norm in de waterinstallatie zijn aangetroffen. Monstername en analyse uitgevoerd in opdracht van de VROM-Inspectie in het kader van dit onderzoek, geeft aan dat op dat moment 40% van de installaties besmet was met legionellabacteriën. Thermisch beheer verdient in veel gevallen de voorkeur als maatregel om de groei van legionellabacteriën in leidingwatersystemen te beheersen. Dit heeft de Staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) in september 2003 aan de Tweede Kamer geschreven. Door het bijzondere karakter van de penitentiaire inrichtingen blijkt thermisch beheer echter niet of moeilijk uitvoerbaar. Tijdens het onderzoek is gebleken dat in een viertal inrichtingen daarom permanent chloorbleekloog wordt toegevoegd aan het drinkwater. Dit is door de Rijksgebouwendienst (RGD) gestopt, omdat dit in strijd is met de Bestrijdingsmiddelenwet. De RGD vindt overigens dat de thermische beheersmethode in een aantal inrichtingen niet toepasbaar is. Nu is gebleken dat de uitvoering van het thermisch beheer te wensen overlaat, is het voor de VROM- Inspectie moeilijk te beoordelen of het thermisch beheersconcept toepasbaar en toereikend is. Daarom wordt aanbevolen dat de RGD nader onderbouwt op grond waarvan zij de conclusie trekt dat het thermisch beheersconcept niet toepasbaar is. De VROM-Inspectie zal zich inzetten om overtredingen te doen beëindigen en zodoende de bestaande gezondheidsrisico s te verminderen. Hiertoe worden in dit rapport aanbevelingen gedaan. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 3/20

VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 4/20

1 Inleiding 7 2 Resultaten 9 2.1 Administratief onderzoek 9 2.2 Wateronderzoek op aanwezigheid van legionella 10 2.3 Besmettingen 11 2.4 Desinfectie door toevoeging van bestrijdingsmiddelen 11 2.5 Inspecties 12 3 Discussie 15 4 Conclusies en aanbevelingen 17 4.1 Conclusies 17 4.2 Aanbevelingen 18 Meer informatie 19 VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 5/20

VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 6/20

1 Inleiding De aanleiding voor het onderzoek naar legionellapreventie in het leidingwater van penitentiaire inrichtingen is meerledig. Penitentiaire inrichtingen behoren volgens het Waterleidingbesluit tot de prioritaire doelgroep waarvoor legionellapreventie verplicht is. Ruim 80% van de onderzochte penitentiaire inrichtingen is eigendom van de rijksoverheid. Voor bouw, beheer en onderhoud van deze inrichtingen is de Rijksgebouwendienst, een onderdeel van het Ministerie van VROM, verantwoordelijk. De voorbeeldwerking die hiervan uit zou kunnen gaan, is ook een argument geweest voor de keuze van de doelgroep. Daarnaast zijn bij de uitvoering van de Tijdelijke regeling legionellapreventie in leidingwater (2000-2002) en tijdens de periode daarna, bij de VROM-Inspectie meldingen ontvangen van legionellabesmettingen in het leidingwater van penitentiaire inrichtingen. Over het algemeen bestaan deze inrichtingen uit grote gebouwen met een collectieve watervoorziening met lange binnenleidingen en veel deelringen. Vanwege deze omstandigheden moet rekening worden gehouden met een relatief grote groeipotentie voor legionellabacteriën. Daarom waren het risico op besmetting van de installatie en de onbekende naleving van de regelgeving op grond van de VROM- Nalevingsstrategie tevens belangrijke motieven voor de doelgroepkeuze. Wanneer wordt aangetoond dat legionellabacteriën aanwezig zijn in de drinkwaterleiding duidt dit op de mogelijkheid van groei van potentieel gevaarlijke bacteriën in het systeem. De klachten bij besmetting van personen via de luchtwegen kunnen variëren van griepachtige verschijnselen tot luchtwegaandoeningen die de dood tot gevolg hebben (8-11% van de ziektegevallen). Vooral de Legionella pneumophyla serotype 1 kan leiden tot levensbedreigende besmettingen. Voor het effectief tegengaan van legionellagroei dient voldaan te worden aan: Bepaalde eisen betreffende de technische installatie. Beschikken over kennis van legionella, preventie en de risico s. Een goede en volledige organisatie en uitvoering van het beheer. Het opstellen van een risicoanalyse en het uitvoeren van maatregelen volgens een beheersplan moet uitwerking geven aan de voor deze doelgroep specifiek voorgeschreven verplichtingen van de eigenaar. Doel hiervan is het beperken van het infectierisico, zodanig dat het maximaal toelaatbaar risiconiveau van één dode per miljoen blootgestelde per jaar niet wordt overschreden. Doelstelling De VROM-Inspectie handhaaft voor een veilige, gezonde en duurzame leefomgeving. Voor de drinkwaterinstallatie van de penitentiaire inrichtingen gaat het vooral om de gezondheid en veiligheid van ongeveer 30000 gedetineerden en van werknemers. Met dit project is door de VROM-Inspectie uitvoering gegeven aan haar toezichttaak op de naleving van de legionellaregelgeving. De VROM-Inspectie wil bereiken dat de doelgroep de zorgplicht voor legionellapreventie naar behoren uitvoert en dat geen ongeoorloofde middelen ter bestrijding van de legionellabacterie worden ingezet. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 7/20

Werkwijze en onderzoeksopzet Met hulp van de Rijksgebouwendienst (RGD) en het Ministerie van Justitie is een bestand opgebouwd van adressen van penitentiaire inrichtingen. In dit onderzoek zijn alle in 2004 bij de VROM-Inspectie bekende inrichtingen betrokken. Getracht is het project zo efficiënt mogelijk uit te voeren, zonder in te boeten op de kwaliteit van het onderzoek. Daarom is er voor gekozen om niet, zoals te doen gebruikelijk, alle inrichtingen te bezoeken maar de benodigde informatie met een enquête te verkrijgen. Hiertoe is het project in drie delen geknipt: Een administratieve controle aan de hand van een enquête. Monstername en analyse bij 30 inrichtingen. Per inspectieregio drie of vier locatiecontroles ter verificatie van de kwaliteit van de uitvoering van het preventief beheer. Uit efficiencyoverwegingen en om de eenduidigheid te bevorderen is de administratieve controle voor het gehele land ontwikkeld en begeleid door de Inspectie waar de projectleider werkzaam is (in dit geval VROM-Inspectie regio Oost). Ook de verwerking van de verzamelde gegevens heeft centraal bij deze Inspectie plaats gevonden. Uiteindelijk was de respons op de enquête 100%, waarbij opgemerkt moet worden dat enkele instellingen niet alle vragen hebben beantwoord. Aan de hand van de resultaten van de schriftelijke enquête zijn locaties geselecteerd voor een controle ter plaatse door de betreffende VROM-Inspectie regio. Bij deze selectie is vooral gekeken naar onvolledig ingevulde enquêtes, antwoorden die vragen opriepen en naar de resultaten van een door de VROM-Inspectie uitgevoerde monstername en analyse bij 30 inrichtingen. De selectie is daarom niet representatief. Onderzocht is of beheersmaatregelen zijn getroffen om de groeipotentie van legionella in bestaande waterinstallaties te beperken. De geëigende beheersmethode hiertoe is het aan de hand van een risicoanalyse verwijderen van risicopunten uit de installatie. Daarna volgt het beheersen van de (onvermijdelijke) restrisico s op de wijze zoals in het beheersplan is beschreven. Tot slot worden de uitgevoerde maatregelen in het logboek geregistreerd. De vragen van de enquête zijn gericht op de voorwaarden voor een goed beheer (aanwezigheid van risicoanalyse, beheersplan en logboek), de uitvoering van het beheer, eventuele behandelingen van het leidingwater ter bestrijding van legionella en het signaleren van besmettingen. De inspecties op de locaties zijn vooral gericht geweest op de beheersmaatregelen, het bijhouden van het logboek en mogelijke behandeling van het leidingwater. Verder is de mogelijke aanwezigheid van een eigen leidingwaterbron en/of mogelijke conditionering van leidingwater onderzocht. De Waterleidingwet geeft voor deze activiteiten aparte voorschriften met het doel de kwaliteit van het leidingwater te borgen. Ook is nagegaan of in het kader van (brand)veiligheid een gebruiksvergunning voor de inrichting is verstrekt door de gemeente. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 8/20

2 Resultaten 2.1 Administratief onderzoek Het onderzoek, zoals dit is beschreven in het vorige hoofdstuk, is uitgevoerd bij 94 gebouwen of complexen waarin in totaal 105 penitentiaire inrichtingen zijn gehuisvest; 74 gebouwen of gebouwcomplexen (waarin 85 inrichtingen zijn gehuisvest) zijn rijkseigendom, de overige 20 zijn in particuliere handen. Door de grote verschillen in beschouwde aantallen (85 tegen 20) is er voor gekozen om bij de vermelde scores zowel de absolute aantallen als de scores in percentages te vermelden. Uitvoering legionellapreventie Een goede legionellapreventie verlangt een systematische en structurele aanpak in de vorm van een risicoanalyse, een beheersplan en een logboek waarin de uitgevoerde maatregelen worden opgetekend. Dit is het statische deel van de legionellapreventie. Daarnaast verlangt legionellapreventie het uitvoeren van beheersmaatregelen, zoals het regelmatig thermisch ontsmetten van weinig gebruikte leidingen en mengwaterleidingen. Dit betreft het actieve deel van de legionellapreventie. Uit onderstaande tabel blijkt dat volgens de schriftelijke reacties van de inrichtingen op de enquête, de rijksinrichtingen het statische deel van de legionellapreventie goed uitvoeren (98%) en beter scoren dan de particuliere sector (70%). De uitvoering van het actieve deel blijft sterk achter bij het organiseren van het statische deel. De rijksinrichtingen blijken ook het actieve deel beter uit te voeren dan de particuliere instellingen. Statisch deel legionellapreventie Van de 85 rijksinrichtingen Van de 20 part. inrichtingen Er is een risicoanalyse (r.a.) opgesteld 83 (=98%) 15 (=75%) Bij de r.a. behoort een beheersplan; dit is aanwezig 83 (=98%) 14 (=70%) Er is een logboek aanwezig 83 (=98%) 14 (=70%) Actief deel legionellapreventie Beheersmaatregelen worden naar behoren uitgevoerd 61 (=72%) 10 (=50%) Beheersmaatregelen worden deels uitgevoerd 13 (=15%) 4 (=20%) Beheersmaatregelen worden niet uitgevoerd 11 (=13%) 6 (=30%) Het logboek wordt bijgehouden 70 (=82%) 12 (=60%) VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 9/20

Het daadwerkelijk en naar behoren uitvoeren van de beheersmaatregelen blijkt een knelpunt te zijn. Opvallend is dat in 15% (ruim 1:6) van de rijksinrichtingen beheersmaatregelen gedeeltelijk worden uitgevoerd en in 13% van de rijksinrichtingen de beheersmaatregelen niet worden uitgevoerd. Bij de particuliere inrichtingen is dit 20% (1:5) respectievelijk 30%. Deels uitvoeren betekent dat hieraan wel aandacht en tijd wordt besteed, maar niet in die mate als het beheersplan voorschrijft. Enkele beheerders (zowel particuliere als rijksinstellingen) hebben op het vragenformulier aangegeven, dat het geld ontbreekt voor het uitvoeren van de beheersmaatregelen. In de praktijk blijkt dat het welslagen van legionellapreventie voor een groot deel afhankelijk is van de kennis en de betrokkenheid van de beheerders en de tijd en middelen die hiervoor beschikbaar worden gesteld. Van de RGD is vernomen dat de legionellapreventie voor penitentiaire inrichtingen een bijzonder probleem is. Door de bezuinigingen op het gevangeniswezen is er in veel inrichtingen de laatste jaren voor gekozen om iedere cel van een eigen sanitairgroep te voorzien. Behalve dat leidingwaterinstallaties hierdoor fijner worden vertakt, is de controle op waterstromen significant verminderd. Onder de gedetineerden zijn er die weinig gebruik van de douche maken, waardoor er als het ware dode leidingen ontstaan waarin het water niet of onvoldoende wordt ververst. Bovendien zijn volgens de beheerders van de inrichtingen, beheersmaatregelen, zoals preventief spoelen, slecht uitvoerbaar. Daarnaast blijkt het, door de grote bezettingsdichtheid van de inrichtingen, in de praktijk niet mogelijk om bij een gebleken besmetting, tot (gedeeltelijke) ontruiming over te gaan teneinde de waterinstallatie te kunnen ontsmetten. 2.2 Wateronderzoek op aanwezigheid van legionella Achtergrondinformatie Getracht is via monstername niet alleen te onderzoeken of er een besmetting aanwezig is, maar ook zicht te krijgen in welk deel van de waterinstallatie de besmetting zich bevindt. De opdracht voor de monsternemer was een tweetal aërosolvormende tappunten (douches) te bemonsteren en bij ieder tappunt een monster koud water te nemen op zo kort mogelijke afstand van dat tappunt. Achterliggende gedachte is dat legionella in heetwatercircuits vrij eenvoudig is te bestrijden door de temperatuur in dit circuit boven 60 C in te stellen. De koudwaterleidingen zijn qua temperatuur een stuk lastiger te beheersen, doordat het materiaal en het daarin aanwezige water de omgevingstemperatuur aanneemt. Uitgaande van een goede installatie (gecontroleerd met een risicoanalyse) mag dan worden aangenomen dat besmettingen alleen via de koudwaterleidingen kunnen worden verspreid. Wordt in een douche een besmetting aangetroffen dan is het aannemelijk dat de bron van de besmetting zich of in de mengwaterleiding bevindt of dat er een min of meer constante aanvoer van legionellabacteriën vanuit de koudwaterleiding plaatsvindt. Van de 30 onderzochte leidingwaterinstallaties bleken er twaalf besmet (40%). De besmetting is bij zeven installaties alleen in het mengwater aangetroffen, van drie installaties was alleen het koude water besmet en bij twee installaties is de legionellabacterie zowel in het mengwater als in het koude water aangetroffen. De resultaten van het wateronderzoek afgezet tegen de uitvoering van de voorgeschreven legionellapreventie toont dat alle twaalf besmette leidingwaterinstallaties over een risicoanalyse beschikken en er in elf gevallen voorzien is in een bijbehorend beheersplan. Vijf van de betreffende inrichtingen hebben opgegeven dat de beheersmaatregelen deels worden uitgevoerd, de overige zeven hebben opgegeven alle beheersmaatregelen uit te voeren. Van de 30 bemonsterde inrichtingen zijn er twee die meedoen aan het pilotproject om alternatieve technieken ter bestrijding van de legionellabacterie in de praktijk te testen. Beide leidingwaterinstallaties bleken besmet, zowel in het koudwater- als mengwatercircuit. Het is mogelijk dat de alternatieve techniek nog te kort functioneerde waardoor nog niet het gewenste effect bereikt was ten tijde van de monstername. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 10/20

2.3 Besmettingen In onderstaande tabel zijn de resultaten van de enquête over besmettingen van het leidingwater in het verleden weergegeven. Bij 39 inrichtingen is in het verleden één of meerdere keren een legionellabesmetting van het leidingwater geconstateerd. Hierbij valt op dat het besmettingspercentage bij de rijksinrichtingen significant hoger is dan bij de particuliere inrichtingen (42% tegen 15%). Verder blijkt dat bij de rijksinrichtingen de oorzaak van bijna tweederde van de besmettingen is getraceerd (64%), terwijl van de drie gevonden besmettingen in de particuliere sector geen oorzaak is gevonden. Als een legionellabesmetting van het leidingwater optreedt, is dat een indicatie dat er aan de legionellapreventie een en ander schort. De oorzaak kan liggen in het onvoldoende uitvoeren van beheersmaatregelen, maar ook kan blijken dat de risicoanalyse en/of het beheersplan nog onvolkomenheden bevatten. Gezien het gegeven dat een aangetoonde besmetting in bijna de helft van de gevallen aanleiding was tot aanpassing van de risicoanalyse en/of het beheersplan kan de conclusie getrokken worden dat de kwaliteit van de risicoanalyses en beheersplannen in veel gevallen verbetering behoeft. Aan het eenvoudigste onderdeel van de legionellapreventie, het melden van een besmetting aan de VROM-inspecteur, wordt nog niet volledig voldaan. Hier blijft de score steken op 80%. van de 85 rijksinrichtingen van de 20 part. inrichtingen Zijn er in het verleden besmettingen geweest? 36 (=42%) 3 (=15%) De besmettingen zijn bij de VROM-Inspectie gemeld 30 1 De oorzaak van de besmetting is bekend 23 0 Het beheersplan is na de besmetting aangepast 15 2 Zoals vermeld is zijn bij 39 (=37% van totaal) inrichtingen een legionellabesmetting geconstateerd. Bij de monstername in opdracht van de VROM-Inspectie, tijdens de uitvoering van dit project, bleek 40% van de monsters besmet. Bij acht inrichtingen is zowel in het verleden als bij de monstername tijdens dit onderzoek een besmetting aangetroffen. De plaats waar de besmettingen in de installaties zijn aangetroffen (in het koude- of mengwater) blijkt grotendeels overeen te komen. 2.4 Desinfectie door toevoeging van bestrijdingsmiddelen Achtergrondinformatie Op grond van de Bestrijdingsmiddelenwet mogen alleen toegelaten middelen worden gebruikt ter bestrijding van schadelijke organismen. Ieder bestrijdingsmiddel of biocide wordt begeleid door een wettelijk gebruiksvoorschrift waarin is vastgelegd voor welke doeleinden en onder welke omstandigheden het middel mag worden toegepast. Over toelating van bestrijdingsmiddelen beslist het College voor de Toelating van Bestrijdingsmiddelen (CTB). Er zijn op de Nederlandse markt op dit moment geen middelen toegelaten voor continue dosering in collectieve watervoorzieningen. Om alternatieve technieken voor bestrijding van legionella te toetsen op hun werking wordt een pilotproject uitgevoerd. Het CTB heeft (tijdelijke) ontheffingen voor proefdoeleinden verleend voor het gebruik van de betreffende bestrijdingsmiddelen. Bestrijding van legionella in leidingwater is naast thermisch beheer of thermische reiniging mogelijk met andere fysische of chemische methoden. Bij de fysische methoden wordt de bacterie verwijderd door bijvoorbeeld ultrafiltratie of door UV -bestraling. Bij chemische desinfectie kan sprake zijn van het toepassen van een bestrijdingsmiddel. Bij zeven penitentiaire inrichtingen wordt een vorm van chemische desinfectie toegepast. Van deze inrichtingen maken er twee onderdeel uit van de in opdracht van VROM uitgevoerde pilot ter onderzoek van alternatieve technieken voor bestrijding van legionella. Zij passen de zogenoemde koper/zilver ionisatie toe. Deze techniek houdt in dat koper- en zilverionen in de waterstroom worden gebracht waardoor in de leidingwaterinstallatie een milieu ontstaat waarin legionellabacteriën niet overleven. Deze inrichtingen worden begeleid door het KIWA en zij moeten regelmatig controlemetingen uitvoeren. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 11/20

Om onderzoek aan deze alternatieve techniek mogelijk te maken, heeft het CTB hiervoor een tijdelijke ontheffing verleend. In dit onderzoek is deze vorm van leidingwaterdesinfectie verder buiten beschouwing gelaten. Chloorbleekloogdosering in leidingwate r Bij vier van de genoemde zeven rijksinrichtingen bleek een vorm van chloordosering in het leidingwater te worden toegepast. Omdat chloorbleekloog op grond van de Bestrijdingsmiddelenwet geen toegelaten middel is voor continue desinfectie van leidingwaterinstallaties, is dit een overtreding. De Staatssecretaris van VROM heeft in zijn brief van 8 september 2003 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer het standpunt van zijn ambtsvoorganger bevestigd. Dit standpunt is dat het thermisch beheer in veel gevallen de voorkeur verdient. Daarbij gaat de Staatssecretaris er vanuit dat bij nieuwbouw de installatie zodanig wordt aangelegd dat thermisch beheer goed mogelijk is. Bij bestaande bouw kan echter in specifieke situaties blijken dat het thermisch beheersconcept niet of slechts zeer moeilijk toepasbaar is. In die gevallen kan toepassing van een alternatief beheersconcept nodig zijn om het risico op legionellabesmetting te voorkomen (of te minimaliseren). Voor continue dosering van bestrijdingsmiddelen, zoals natriumhypochloriet en chloordioxide, is het standpunt van de Staatssecretaris, zo blijkt uit dezelfde brief, dat gezien de mogelijke neveneffecten voor onder meer gezondheid en milieu zelfs de toepassing op kleine schaal (in de vorm van pilots) vooralsnog niet aan de orde is. Daarbij merkt hij op dat de middelen ook op grond van de Bestrijdingsmiddelenwet niet zijn toegelaten voor continu gebruik in een collectieve leidingwaterinstallatie. De RGD heeft, in haar hoedanigheid als eigenaar (het Rijk), de chloordoseringen gemeld aan de VROM- Inspectie. De VROM-Inspectie heeft op grond van de regelgeving de RGD verzocht de chloordoseringen te beëindigen. De RGD heeft hieraan voldaan. De aërosolvormende tappunten van de vier inrichtingen zijn voorzien van uitstroomappendages met een inwendig filter waarmee legionellabacteriën worden afgevangen. Vervolgens heeft de RGD de chloorbleekloogdosering beëindigd. 2.5 Inspecties Om de schriftelijke opgave van de instellingen en de kwaliteit van de uitvoering van het beheer te kunnen verifiëren zijn inspecties uitgevoerd bij zestien instellingen. De selectie van de te bezoeken instellingen is gemaakt aan de hand van de enquêteresultaten en de analyseresultaten van de door de VROM-Inspectie genomen monsters. Bij de selectie is vooral gekeken naar onvolledig ingevulde enquêtes, antwoorden die vragen opriepen en positief gebleken monsters. De resultaten van de inspecties mogen dus niet als representatief gezien worden voor de gehele groep van penitentiaire inrichtingen aan wie de enquête is gezonden. Door één instelling bleek de enquête niet correct ingevuld te zijn. Er bleek geen risicoanalyse, beheersplan en logboek aanwezig, terwijl dit in de schriftelijke enquête als aanwezig was aangegeven. Ook zijn er geen beheersmaatregelen uitgevoerd. Bij vijf instellingen is gebleken dat zij van mening zijn de legionellapreventie op orde te hebben (schriftelijke enquête), terwijl de VROM-Inspectie op grond van het deels of niet uitvoeren van beheersmaatregelen, oordeelde dat aan de legionellapreventie niet (drie instellingen) of onvoldoende (twee instellingen) inhoud is gegeven. Eén instelling bleek in de periode tussen de schriftelijke enquête en de inspectie een risicoanalyse en een beheersplan te hebben opgesteld. Tot uitvoering van het beheersplan was men ten tijde van de inspectie nog niet overgegaan. Tijdens de inspecties is nauwkeurig gekeken naar de inhoud van de uitgevoerde risicoanalyses, de beheersplannen, de logboeken en de wijze waarop beheersmaatregelen zijn uitgevoerd. Veelal waren deze stukken aanwezig, echter de inhoud van vooral de risicoanalyses en de wijze van uitvoering van de beheersmaatregelen laat te wensen over. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 12/20

In de onderstaande tabellen zijn de bevindingen van de inspecties samengevat weergegeven. Risicoanalyse aanwezig (10 van de 16 instellingen) Ja Nee met: Een omschrijving van het leidingstelsel 7 3 Installatietekeningen 9 1 Overzicht van gebruikte toestellen 9 1 Inventarisatie van alle tappunten 10 0 Verzamelde gegevens van omgevingsfactoren 3 7 Risicoanalyse uitgevoerd per hoofdfunctie 10 0 Indien een risicoanalyse aanwezig is, blijkt deze over het algemeen van een goede kwaliteit te zijn waar het de technische aspecten en de inventarisatie van de tappunten betreft. Ten aanzien van de omgevingsfactoren laten de risicoanalyses te wensen over. Dit is een belangrijk aspect. Door onvoldoende aandacht voor omgevingsfactoren kan bijvoorbeeld opwarming van koudwaterleidingen onopgemerkt plaatsvinden. Beheersplan aanwezig (elf van de zestien instellingen) Ja Nee met: Waarborg actualiteit 8 2 Inhoudelijk gebaseerd op risicoanalyse 9 1 Punten uit risicoanalyse komen terug als beheersmaatregelen 7 3 Beheersmaatregelen zijn vertaald in technische oplossing of 9 1 spoelprocedure Beheersplan gebaseerd op thermische desinfectie 10 0 Beheersplan gebaseerd op alternatieve methode 0 0 De beheersplannen zijn over het algemeen van goede kwaliteit. Een aandachtspunt hierbij is dat de belangrijke aspecten uit de risicoanalyse terug dienen te komen in de vorm van maatregelen in het beheersplan. Uitvoering beheersmaatregelen (door elf instellingen met beheersplan) Ja Nee deels? Technische aanpassingen uitgevoerd 8 2 1 0 Spoelprocedures uitgevoerd 6 4 1 0 Monstername op legionella onderdeel van het beheersplan 7 4 0 0 Monstername volgens vaste frequentie 7 4 0 0 Norm (100 kve/l) overschreden 8 1 0 2 Beheersplan geïmplementeerd 4 6 1 0 Zoals eerder aan de hand van de schriftelijke enquête is vastgesteld, blijkt ook uit de controles dat de uitvoering van de beheersmaatregelen onvoldoende is. Over het algemeen moet vastgesteld worden dat beheersplannen veelal niet goed zijn verankerd in de organisatie en dat het beheersplan slechts door één persoon als zijn of haar domein wordt beschouwd. Wanneer de beheersmaatregelen goed en volledig worden uitgevoerd, is dit geen garantie dat geen normoverschrijdingen meer voorkomen. twee van de elf instellingen bleken geen logboek te hebben waardoor niet kon worden nagegaan of normoverschrijdingen zijn voorgekomen. Logboek aanwezig (9 van de 16 instellingen) Ja Nee Wordt bijgehouden 6 3 Er bestaat een procedure voor maatregelen bij besmetting 4 5 Worden normoverschrijdingen aan VROM gemeld? 3 6 Uit de controles blijkt dat normoverschrijdingen veelal niet worden gemeld aan de VROM-Inspectie. Het percentage van 80% van de instellingen die aangaven de normoverschrijdingen te melden aan de VROM-Inspectie, zoals dat blijkt uit de schriftelijke enquête, lijkt een te optimistisch beeld te zijn. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 13/20

Overige onderwerpen Naast vragen over legionella zijn in de enquête enkele vragen gesteld over het behandelen van water en de gebruiksvergunningen. Waterconditionering In 43% van de inrichtingen wordt een deel van het leidingwater in eigen beheer geconditioneerd. Daarmee wordt bereikt dat de samenstelling van het water wordt aangepast aan het beoogde gebruiksdoel. Het overgrote deel hiervan (80%) betreft ontharding van het water om kalkaanslag in apparatuur te voorkomen. Het is gebruikelijk dat alleen de desbetreffende deelstroom wordt geconditioneerd en dat dit water verder niet als drinkwater wordt ingezet. Deze stroom is in het onderzoek verder buiten beschouwing gelaten. Gebruiksvergunningen Voor de gebruiksvergunningen moeten gemeenten vooral de aandacht richten op de rijksinrichtingen. Van de rijksinrichtingen beschikte eind 2004 32% niet over de vereiste gebruiksvergunning. Van de 85 Rijksinrichtingen Van de 20 particuliere inrichtingen Zelf geconditioneerd water wordt geconsumeerd 14 (=16%) 1 (=5%) Er is een gebruiksvergunning afgegeven 58 (=68%) 16 (=80%) VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 14/20

3 Discussie Thermisch beheer of anders? Uit de door de VROM-Inspectie uitgevoerde monstername blijkt dat in 40% van de onderzochte inrichtingen legionellabacteriën aanwezig waren in hoeveelheden boven de norm van 100 kve/liter. Daarnaast blijkt uit de vermelde resultaten dat het preventieve beheer onvoldoende wordt uitgevoerd. Van de zestien bezochte inrichtingen voeren er zes de spoelprocedures uit volgens het beheersplan en in acht van de zestien inrichtingen zijn overschrijdingen van de norm gebleken uit monstername en analyse volgens het beheersplan. De vraag is of hieruit de conclusie moet worden getrokken dat het thermisch beheersconcept niet werkt (of kan werken) in penitentiaire inrichtingen. De RGD is van mening dat dit zeker voor een aantal inrichtingen het geval is en wil daarom alternatieve beheersconcepten gaan toepassen. In een aantal instellingen is hier met een ontheffing voor proefdoeleinden uitvoering aan gegeven. Het standpunt van de Staatssecretaris van VROM over het thermisch beheersconcept is weergegeven in een brief aan de Tweede Kamer van 8 september 2003/BWL/2003066653. Dit standpunt is het volgende: Indien is vastgesteld dat in specifieke situaties het thermisch beheersconcept niet of slechts zeer moeilijk toepasbaar is (technisch en financieel) dan kan in die gevallen toepassing van een alternatief beheersconcept nodig zijn om het risico op legionellabesmetting te beheersen. Voor de VROM-Inspectie is naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek de vraag gerezen wanneer het thermisch beheersconcept losgelaten mag worden. Voor de effectiviteit van het thermisch beheersconcept worden er voorwaarden gesteld aan: De technische installatie. Kennis van legionella, preventie en de risico s. De organisatie en de uitvoering van het beheer. Het onderzoek geeft antwoord op de vragen betreffende de kennis van aanwezige risico s, de organisatie en de uitvoering van het beheer. Het onderzoek geeft echter geen inzicht in eventuele technische tekortkomingen van de leidingwaterinstallaties in de penitentiaire inrichtingen. Het onderzoek geeft bovendien te weinig inzicht in de validiteit van bezwaren van beheerders tegen de uitvoerbaarheid van beheersmaatregelen en de thermische reiniging. De VROM-Inspectie is niet in staat om op basis van het onderzoek te kunnen beoordelen of het thermisch beheersconcept niet of slechts zeer moeilijk toepasbaar is in penitentiaire inrichtingen in het algemeen, of in het bijzonder in de inrichtingen waar een alternatief beheersconcept is gekozen. Complicatie bij de handhaving Een extra complicatie bij de geconstateerde gebreken is dat de VROM-Inspectie niet in staat is om op de gebruikelijke wijze te handhaven. Het Volkelarrest verhindert dat de rijksoverheid wordt vervolgd wegens overtredingen die zij begaat bij de uitvoering van haar taken. Hierdoor is strafrechtelijk optreden onmogelijk. Bestuursrechtelijk optreden op grond van de Waterleidingwet is wel mogelijk. Deze aanpak houdt in dat de Minister van VROM, daartoe bevoegd in de Waterleidingwet, zichzelf, als eindverantwoordelijke voor de RGD en eigenaar van de rijksgebouwen, een dwangsom kan opleggen. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 15/20

Aangezien het Ministerie van VROM een belangrijke voorbeeldfunctie heeft als eigenaar en verantwoordelijke voor de Waterleidingwet dient te allen tijde te worden voorkomen dat in rijksgebouwen de Waterleidingwet wordt overtreden. Indien toch overtredingen blijken voor te komen, dienen deze zo snel mogelijk beëindigd te worden om de situatie te voorkomen dat de Minister zichzelf een dwangsom moet opleggen. Bij het voorkomen van overtredingen en eventueel beëindigen daarvan heeft het Ministerie van Justitie ook een belangrijke rol, anders dan als handhaver. Zij is veelal de beheerder/exploitant van de penitentiaire inrichtingen. Vooral in het beheer blijkt veel mis te gaan. Hiervoor is weliswaar volgens de Waterleidingwet de eigenaar verantwoordelijk (en de formele overtreder), maar wordt in veel situaties de feitelijke overtreding veroorzaakt door de beheerder/exploitant. Het afdwingen van naleving van de betreffende regelgeving via het management en eventueel de bestuurlijke leiding van het departement of de betrokken departementen is daarom voor de hand liggend en verdient de voorkeur. De VROM-Inspectie heeft bij de particuliere inrichtingen, waar overtredingen zijn geconstateerd, op grond van bovengenoemde argumenten ervoor gekozen, niet strafrechtelijk of bestuursrechtelijk op te treden maar hen in eerste instantie te waarschuwen voor het toepassen van handhaving en mogelijke sancties. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 16/20

4 Conclusies en aanbevelingen 4.1 Conclusies De resultaten van het onderzoek leiden tot de hieronder puntsgewijs weergegeven conclusies: Volgens de opgave van de inrichtingen zelf blijkt 40% te kampen te hebben of te hebben gehad met legionellabesmettingen in de leidingwaterinstallaties. Van de door de VROM-Inspectie bemonsterde instellingen blijken de drinkwaterinstallaties van 40% van de inrichtingen besmet met legionella. Dit is een onacceptabele situatie, omdat daarmee de naar schatting 30.000 gedetineerden en personeelsleden een te grote kans lopen op een infectie met legionella. Hiermee wordt het maximaal toelaatbaar risico overschreden. Een aantal waterleidinginstallaties van penitentiaire inrichtingen voldoet niet aan de technische eisen waarmee legionellagroei effectief tegengegaan kan worden. Bij de rijksinrichtingen is de naleving van de legionellaregelgeving voor zover het betreft het opstellen van een risicoanalyse, het opstellen van een beheersplan en het hebben van een logboek, over het algemeen goed. De particuliere inrichtingen blijven hier achter. De kwaliteit van de risicoanalyses en de beheersplannen is niet altijd voldoende. Het uitvoeren van beheersmaatregelen is onvoldoende en dient zowel door de rijks- als particuliere inrichtingen nadrukkelijk verbeterd te worden. Van de normoverschrijdingen wordt 20% niet gemeld aan de VROM-Inspectie. Zodoende wordt de wet overtreden en is geen toezicht mogelijk op desinfectie na besmetting en wordt de VROM-Inspectie en de GGD een juist inzicht in de optredende risico s ontnomen. Daar waar het thermisch beheer goed en volledig wordt uitgevoerd, blijken besmettingen niet geheel te voorkomen. Dit benadrukt de noodzaak van een regelmatige controle door wateronderzoek en is een motief voor instellingen een alternatief beheersconcept te overwegen. Aangezien het niet mogelijk is om naleving van de wetgeving betreffende legionellapreventie door overheidsinstellingen strafrechtelijk af te dwingen is door de VROM-Inspectie overleg gevoerd met de RGD teneinde de chloordoseringen te laten beëindigen. Deze overtredingen zijn door de RGD inmiddels beëindigd. In de toekomst zal de naleving van de legionellaregelgeving door overheidsinstellingen via de ambtelijke en eventueel bestuurlijke weg worden afgedwongen. Omdat het Rijk niet vervolgd kan worden is door de VROM-Inspectie ervoor gekozen om ook de particuliere inrichtingen niet strafrechtelijk te vervolgen, maar hen aan te schrijven de overtredingen te beëindigen en te waarschuwen voor de toepassing van bestuursdwang. De beheerders van vele penitentiaire inrichtingen hebben onvoldoende kennis van legionella preventie en de noodzaak hiertoe. Tevens zeggen zij hiervoor onvoldoende tijd en geld te hebben. De rijksinrichtingen worden beheerd door het Ministerie van Justitie. De RGD is als eigenaar volgens de wet verantwoordelijk voor het beheer. De niet gevoelde verantwoordelijkheid door de beheerder is een belangrijk punt van zorg voor een goede uitvoering van de legionellapreventie. Van de inrichtingen beschikte 20-32% eind 2004 niet over een gebruiksvergunning. Hierdoor is de gebruiksveiligheid in die inrichtingen niet of onvoldoende geborgd. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 17/20

4.2 Aanbevelingen Op grond van de conclusies wordt over de handhaving, het thermisch beheer en de vraag wat te doen als de risico s niet beheersbaar blijken, het volgende aanbevolen. Handhaving Het is aan de VROM-Inspectie om naleving van de legionellaregelgeving, ook bij overheidsinstellingen, te bewerkstelligen. Aanbevolen wordt voortaan de in gebreke blijvende instellingen te benaderen volgens de binnen de VROM-Inspectie afgesproken handhavingsprocedure die geldt voor alle prioritaire instellingen (volgens het waterleidingbesluit). Dat wil zeggen dat zij worden aangeschreven met de verplichting om de vereiste maatregelen binnen vier weken te nemen en hierbij kondigt de VROM-Inspectie de toepassing van bestuursdwang aan. De procedure houdt verder in dat indien de instelling in gebreke blijft de dwangsom wordt opgelegd en tevens een proces-verbaal wordt opgemaakt. Overtredingen door overheidsinstellingen dienen te worden beëindigd door de daarvoor verantwoordelijke dienst, de RGD, zoals dat ook gedaan is ten aanzien van de chloordoseringen. Ambtelijk en indien nodig bestuurlijk zal er al het mogelijke aan gedaan moeten worden zodat overheidsinstellingen het goede voorbeeld geven van legionellapreventie. Eventuele tekortkomingen en daardoor ontstane risico s dienen op de kortst mogelijke termijn te worden beëindigd. Met de particuliere inrichtingen en de RGD dienen door de VROM-Inspectie afspraken gemaakt te worden over de te verbeteren naleving. In een korte toezichtactie dient de VROM-Inspectie de naleving daarna opnieuw te controleren. De RGD dient bindende afspraken te maken met de exploitant van de rijksinrichtingen met het doel het beheer op adequaat niveau te brengen. Daarnaast zal de VROM-Inspectie onderzoeken of en hoe de handhaving direct op de exploitant gericht kan worden. Verschillende particuliere inrichtingen stellen onbekend te zijn met de regelgeving. Door middel van communicatie met instellingen en de branche kan waarschijnlijk de naleving in belangrijke mate verbeterd worden. De VROM-Inspectie wordt aanbevolen hier uitvoering aan te geven. Effectieve beheersing van de risico s De VROM-Inspectie ziet toe op de uitvoering van legionellabeleid en regelgeving. Vanuit haar rol als oog en oor voor het ministerie VROM wil de VROM-Inspectie bovendien ervaringen en trends doorgeven voor eventueel nieuw beleid en wetgeving. Hiertoe dient een aantal vragen zoals beschreven in het hoofdstuk Discussie beantwoord te worden. Aanbevolen wordt de RGD te verzoeken haar standpunt, dat in een aantal inrichtingen het thermisch beheersconcept niet toepasbaar is, nader te onderbouwen. Aanbevolen wordt dat de RGD de VROM-Inspectie goed inzicht geeft in de achtergronden van de onderbouwing en betrekt bij de te maken afwegingen. Over de uitvoering van ieder beheersconcept zal VROM-RGD met Justitie als exploitant, afspraken moeten maken over de uitvoering van het beheer. De RGD als juridisch eigenaar en de VROM-Inspectie als toezichthouder kunnen vervolgens, als de afspraken zijn vastgelegd en niet worden nageleefd, de exploitant hierop aanspreken. Voor de borging van de gebruiksveiligheid van de inrichtingen dienen zij over een gebruiksvergunning te beschikken. Voor de rijksinstellingen zonder gebruiksvergunning dient de RGD deze spoedig aan te vragen bij de betreffende gemeenten. Particuliere inrichtingen dienen door de VROM-Inspectie op het belang van een aanvraag gewezen te worden. Gemeenten geven bij het verstrekken van gebruiksvergunningen voorrang aan prefab gebouwen en doelgroepen waarvan de zelfredzaamheid beperkt is. Tot deze prioritaire doelgroepen voor de gebruiksvergunningverlening dienen ook de penitentiaire inrichtingen gerekend te worden. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 18/20

Meer informatie Dit is een publicatie van het Ministerie van VROM Inspectie Regio Oost Bezoekadres Postadres : Pels Rijckenstraat 1, Arnhem : Postbus 136, 6800 AC Arnhem www.vrom.nl Publicatiedatum: december 2005 Dit rapport bevat een zeer beknopte en vrije weergave van de wettelijke bepalingen. Bij een geschil kunt u zich niet op deze publicatie beroepen. Raadpleeg in zo n geval altijd de wetten en regelingen zelf. VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 19/20

VROM-Inspectie Legionellapreventie in gevangenissen Pagina 20/20