Maartenskliniek Woerden 1.Arthrose zorg 2. Afstemming HA- orthopeed 3. Prothesen Orthopaedie Ronald van Heerwaarden Arthrose zorg - Arthrose als ziektebeeld 4. Nieuwe behandelmethoden 5. Maartenskliniek Woerden 5 jaar (M. Stegeman medisch hoofd) ACHTERGROND Arthrose een volksziekte In 2007 totaal 657.000 Nederlanders met arthrose (± 8%) Vrouwen > Mannen (1.7 1) ± 25.000 jonge mensen (25-44 jaar) - Behandeldoelen - CASUS - Behandelstrategie (BART) - Samenwerking 1e en 2e lijn ACHTERGROND ontwikkelingen gezondheidszorg ACHTERGROND ontwikkelingen gezondheidszorg Toename TKP < 65yr + 600 % protheseprijs jonge ptn Toename Revisie TKP > 50 % van TKP volume - Gedeelde zorg behandeling artrose bij jonge mensen
ACHTERGROND ontwikkelingen gezondheidszorg ACHTERGROND ontwikkelingen gezondheidszorg Toename TKP < 55yr Afname TKO Toename Hemiknie Toename Revisie TKP/TKO/HK - advies centreer ingrepen - Gedeelde zorg behandeling artrose bij jonge mensen Arthrose is heterogene ziekte Mechanisch Posttraumatisch Postoperatief (meniscectomie) Dysplasie Overbelasting PIP en DIP arthrose CMC-1 arthrose Inflammatoire / erosieve arthrose Metabole arthrose Erfelijk Gezond gewricht vs arthrotisch gewricht spier/ligament verzwakking gewrichtskapsel synoviaal weefsel osteofyt vorming subchondraal bot ose Arthr = spier/ligament verzwakking gewrichtskapsel synoviaal weefsel n a a g Or kraakbeen subchondraal bot synoviale ontsteking kraakbeen n e l a f kraakbeen schade 50 jarige dansdocente heeft pijn in de Re lies. -wat wilt u nog meer weten? -wat onderzoekt u? synoviale ontsteking osteofyt vorming subchondrale bot veranderingen subchondrale bot veranderingen Casus Gezond gewricht vs arthrotisch gewricht ligamenten kraakbeen schade ligamenten -wat doet u?
Arthrose klachten Pijn Hinderlijk voor patiënten Wisselende intensiteit Bij start beweging Bij te lang belasten Toename gedurende de dag Laat stadium in rust en s nachts Pijn bij arthrose Waar komt pijn vandaan? kraakbeen niet geïnnerveerd verhoogde ossale druk prikkeling periost irritatie aanhechtingsplaats pezen verandering in spieren Functieverlies activiteiten dagelijks leven GEEN associatie met röntgenafwijkingen Arthrose lichamelijk onderzoek Arthrose lichamelijk onderzoek Benige zwelling door osteofyten en vormveranderingen Weke delen zwelling gering Beperking range of motion (wat is normaal?) Crepiteren Arthrose diagnostiek 42-jr laterale kniepijn Diagnose anamnese en lichamelijk onderzoek Laboratorium onderzoek niet specifiek Röntgenonderzoek vroeg stadium geen afwijkingen belaste foto s + Belaste flexiefoto -lat OA 45 flexion WB PA (Rosenberg) view
Behandeldoelen Behandelmogelijkheden Educatie & (lifestyle) adviezen Afvallen Oefentherapie Ergotherapie Multidisciplinaire behandelprogramma s Medicatie Operatie Casus Informeren Symptoom bestrijding Remmen van progressie Verbeteren van functie BART-project Pte komt terug voor de uitslag van de foto. Behandelstrategie ARTrose RX bekken een duidelijk versmalling van de gewrichtsspleet, sclerose en osteofytvorming van de Re heup. Minimale afwijkingen Li Agnes Smink Conclusie coxarthrose Re Wat nu?? Stuurgroep BART Dr. C.H.M. van den Ende Prof. Dr. J. Dekker Dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra Drs. J.H. Kortland Dr. B.A. Swierstra Dr. T.P.M. Vliet Vlieland Prof. Dr. J.W.J. Bijlsma Prof. Dr. T.B. Voorn Dr. H.J. Schers Senior Onderzoeker, Reumacentrum, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Hoogleraar Paramedische Zorg, Revalidatiegeneeskunde EMGO instituut, VU Amsterdam Universitair Hoofddocent, Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam Bestuurslid Reumapatiëntenbond, Amersfoort Orthopaedisch chirurg, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Artsepidemioloog, Universitair Hoofddocent, afdeling Reumatologie en Orthopaedie, LUMC Hoogleraar Reumatologie, Afdeling Immunologie en Reumatologie, UMC Utrecht Emeritus-hoogleraar, Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud Nijmegen Huisarts, Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud Nijmegen Huisartsensymposium Woerden, donderdag 30 september Voorgeschiedenis Behoefte aan zorgstraat artrose Heterogene en suboptimale artrosezorg Initiatief van bestuur Bone & Joint Decade NL Oprichting stuurgroep BART Ontwikkeling Raadpleging literatuur / bestaande richtlijnen Consensusbijeenkomsten stuurgroep BART Commentaarronde deskundigen Invitational Conference (begin 2008) Koninklijke Nederlandse Genootschap Fysiotherapie, Utrecht RIVM, Bilthoven EMGO instituut, VU Amsterdam Paramedisch Centrum, Groningen UMC Utrecht Sint Maartenskliniek, Nijmegen Nivel, Utrecht Erasmus MC, Rotterdam Patiëntenvereniging P-AL LUMC, Leiden Jan van Breemen Instituut, Amsterdam Nederlandse Huisartsen Genootschap, Utrecht Reumapatiëntenbond, Amersfoort
Uitgangspunten De behandelstrategie Stap 1 1. Traject tot (gewrichtsvervangende) operatie Conservatieve behandelmogelijkheden 2. Geen expliciete uitspraken over betrokkenheid disciplines Multidisciplinaire behandelstrategie 3. Middel in de communicatie Tussen behandelaars Tussen behandelaars en patiënt 4. Patiënt staat centraal Zelfmanagement 5. Stepped care model Stappenplan Van eenvoudige naar complexe mogelijkheden Systematische monitoring en evaluatie Diagnostiek Maatregelen Algemeen Medicatie Evaluatie Anamnese en lichamelijk onderzoek Inventarisatie beperkingen Vaststelling behandeldoelen Voorlichting en educatie Leefstijladviezen Paracetamol Eventueel Glucosaminesulfaat Na 3 maanden De behandelstrategie Stap 2 De behandelstrategie Stap 3 Diagnostiek Maatregelen Medicatie Overig Röntgendiagnostiek Inventarisatie pijngedrag en psychosociale factoren Bijstelling behandeldoelen NSAID Combinatie NSAID met paracetamol of tramadol Tramadol Topical NSAIDs Oefentherapie / beweegprogramma Verwijzing naar diëtist Diagnostiek Maatregelen Medicatie Overig Evaluatie Röntgendiagnostiek, consult tweede lijn Bijstelling van behandeldoelen Intra-articulaire glucocorticoid behandeling Intra-articulair hoog moleculair hyaluronzuur Verwijzing naar multidisciplinaire behandeling TENS (bij knieartrose) In overleg met patiënt Evaluatie Na 3 tot 6 maanden Het stappenplan Casus (vervolg) Conclusie coxarthrose Re Wat nu?? BART traject? Operatie?
Samenwerking 1e -2e lijn De meerderheid (81%) van de knie- en/of heuparthrose patienten verwezen naar de 2e lijn heeft onvoldoende conservatieve behandeling gekregen in de 1e lijn. Scand. J. of Rheumat. Proefschrift Gijs Snijders - November 2011 Improving conservative treatment of knee and hip osteoarthritis Samenwerking 1e -2e lijn Samenwerking 1e -2e lijn Evidence based conservatieve behandeling van knie- en heuparthrose volgens een gestandaardiseerd protocol is bij 47% van de naar de 2e lijn doorverwezen patiënten succesvol. Scand. J. of Rheumat. Proefschrift Gijs Snijders - November 2011 Improving conservative treatment of knee and hip osteoarthritis Behandeling van arthrose huisarts Bij bijna de helft (47%) van de 2e lijns verwezen knie- en/of heuparthrose patienten verwezen voor conservatieve behandeling is er sprake van ernstige vermoeidheid. leefstijl gewichtsreductie wandelstok/looprek artrose modifying drugs (?) patiënt fysiotherapeut ergotherapeut podotherapeut orth schoenmaker Behandeling van artrose huisarts paracetamol NSAIDs tramadol leefstijl gewichtsreductie ip c s i d lt i wandelstok/looprek patiënt fysiotherapeut Mu oefeningen ergotherapeut podotherapeut orth schoenmaker! r i a n i l artrose modifying drugs (?) braces spalken inlegzolen schoenen hydroxychloroquine braces spalken inlegzolen schoenen orthopeed gewrichtsprotheses osteotomie i.a. injecties glucocorticoïden hyaluronzuur orthopeed gewrichtsprotheses osteotomie Multidisciplinare behandelprogramma s Sint Maartenskliniek Reumatologie Handarthrose Gegeneraliseerde arthrose (GART) reumatoloog i.a. injecties glucocorticoïden hyaluronzuur hydroxychloroquine reumatoloog oefeningen Rheumatology. Proefschrift Gijs Snijders - November 2011 Improving conservative treatment of knee and hip osteoarthritis paracetamol NSAIDs tramadol Doelen Verbeteren functie Zelfmanagement
Multidisciplinaire behandelprogramma s Behandelprogramma samengesteld o.b.v. laatste inzichten in literatuur Resultaten wetenschappelijk onderzocht Groepsbehandeling (max 8 patiënten) onder begeleiding van ergotherapeut en verpleegkundig reumaconsulent (handartrose) ergotherapeut en fysiotherapeut (GART) 4 8 dagdelen Actieve deelname patiënten Zelf doelen stellen Casus (vervolg) BART traject / Operatie? Pte heeft op internet gelezen dat er een speciaal sportheupje bestaat! Dit lijkt haar ideaal gezien haar professie. PM pte is niet bereid dans op te geven, uitdraai en beweeglijkheid zijn zeer belangrijk. Geeft u haar een gerichte verwijzing? Medicamenteuze behandeling Pijnstillers Paracetamol Tramadol Crèmes NSAIDs Capsaïcine Ontstekingsremmers NSAIDs Cox-2 remmers isch mat o t p sym Injectie in gewrichten Glucocorticoïden Hyaluronzuur Glucosaminesulfaat Afstemming huisarts - orthopaed - Informatie arthrose als ziektebeeld - Afstemming behandelplan - Eenduidige informatie voor en na arthrosebehandeling Wat voor informatie geeft u pte mee? Casus (vervolg) Patiente heeft een sportheup gekregen Na een half jaar ziet u pte weer terug, zij is redelijk tevreden met haar nieuwe heup, maar heeft nog steeds pijn. Wat vindt u daarvan? Tandarts stuurt haar voor een AB kuur. Wat geeft u?
Prothesen Prothesen Toelichting heupprothesebehandeling - Toelichting prothesebehandeling - Zin en onzin, hypes Prothesen Toelichting knieprothesebehandeling Casus (vervolg) Na 10 jaar ziet u uw dansdocente weer terug. Zij heeft al die tijd les kunnen geven, maar de laatste tijd lukt dat niet meer. - Wat wilt u weten? - Wat onderzoekt u? - Wat doet u? Theorie revisie? Pte wil uiteraard doorgaan met dans! Prothesen zin en onzin / hypes SPORTHEUP - Een resurfacing heuprothese (sportheup) is een minder zware heupprothese operatie voor jonge actieve patienten DAAROM - Is dit de behandeling van keuze bij jonge (35 65 jr) coxarthrose patienten OPLOSSING - Sportheup Prothesen zin en onzin / hypes High flex Knie
Beïnvloeding pathofysiologie? Nieuwe behandelmethoden Disease modifying Osteoarthritis drugs (DMOADs)? Doxycycline? Cox2 remmers? Biologicals Anti-IL1? Anti-TNF?... Gewrichtsdistractie Gewrichtsdistractie dikte kraakbeen mediale gewrichtsspleet 4 Casus pre treatment. Pt van 85 jaar met gonarthrose en veel pijn. Absolute contra-indicatie voor operatie. 2 * (mm) (mm) 3 2 1 0 1.5 * * -Wat kunt u deze pt nog bieden? 1 yr after distraction 1 0.5 - Wie gebruikt hyaluronzuur? Wat is de indicatie? 0 pre 1jr mediaal pre 1jr lateraal pre 1jr femur pre 1jr tibia 1 jaar na gewrichtsdistractie ged 1 maand blijvend herstel gewrichtskraakbeen. Ook blijvende klinische verbetering Lafeber et al. UMCU Samengevat Arthrose = orgaanschade met betrokkenheid en interactie van kraakbeen, bot, ligamenten, synovium en spieren Behandeling is multidisciplinair een combinatie van medicamenteuze en non-medicamenteuze therapie Nieuwe behandelstrategieën kunnen schade mogelijk (deels) keren Behandelmogelijkheden moeten op het juiste moment ingezet worden Maartenskliniek Woerden 5 jaar