Baat het niet, dan schaadt het niet?

Baat het niet, dan schaadt het niet? Over de alternatieve genezer en de Wet BIG Elske Gofers Universiteit van Amsterdam Master Publiekrecht Traject Gezondheidsrecht 10655506 Begeleider: Mr. dr. R.P. Wijne 1

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen 1.3 Opzet en onderzoeksmethoden Hoofdstuk 2 De Wet BIG: het wettelijk kader 2.1 Inleiding 2.2 Ontstaansgeschiedenis van de Wet BIG 2.3 Registratie en titelbescherming 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Tuchtrecht 2.6 Toezicht en strafbepalingen Hoofdstuk 3 Knelpunten met betrekking tot alternatieve geneeswijzen 3.1 Inleiding 3.2 Gebruik van alternatieve geneeswijzen 3.3 Registratie en titelbescherming 3.4 Voorbehouden handelingen 3.5 Tuchtrechtspraak 3.6 Standpunt KNMG ten aanzien van alternatieve geneeskunst Hoofdstuk 4 De rol van de IGZ en het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.1 Inleiding 4.2 Bevoegdheden van de IGZ ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.3 Bevoegdheden van het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.4 Handhaving in de praktijk 4.5 Samenwerking tussen de IGZ en het OM Hoofdstuk 5 Tussenconclusie 5.1 Inleiding 5.2 Knelpunt: registratie en titelbescherming 5.3 Knelpunt: voorbehouden handelingen 5.4 Knelpunt: tuchtrecht 5.5 Knelpunt: toezicht en strafbepalingen 5.6 Afsluitende opmerkingen Hoofdstuk 6 Alternatieve geneeskunst in rechtsvergelijkend perspectief 6.1 Inleiding 6.2 Wetgeving inzake alternatieve geneeskunst in België 6.3 Wetgeving inzake alternatieve geneeskunst in Zweden 6.4 Overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen België en Nederland 2

6.5 Overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen Zweden en Nederland Hoofdstuk 7 Eindconclusie en aanbevelingen 7.1 Eindconclusie 7.1.1 Inleiding 7.1.2 Wetgeving in België 7.1.3 Wetgeving in Zweden 7.1.4 Afsluitende woorden 7.2 Aanbevelingen Literatuur-en jurisprudentielijst 3

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Sinds de invoering van de Wet BIG is het voor iedereen mogelijk om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. Het integrale verbod op het uitoefenen van geneeskunst door onbevoegden is met de komst van de Wet BIG in 1997 geschrapt. Burgers mogen voortaan zelf bepalen waar zij hulp willen zoeken. 1 Dit betekent dat het ook voor de alternatieve genezer mogelijk is om legaal gezondheidszorg uit te oefenen. Dat er veel behoefte is aan alternatieve geneeskunst, blijkt wel uit het aantal Nederlanders dat jaarlijks een alternatieve therapeut bezoekt. Elk jaar maken gemiddeld zo'n 1 miljoen Nederlanders gebruik van één of meerdere alternatieve behandelwijzen. 2 Dit zijn alle vormen van diagnostiek en therapie die niet aan Nederlandse medische faculteiten of officieel erkende paramedische opleidingen worden gedoceerd. 3 Met name homeopathie, acupunctuur, chiropractie en osteopathie zijn in Nederland erg populair. 4 Wat burgers zich echter vaak niet of onvoldoende realiseren, is dat een bezoek aan een alternatieve genezer niet zonder risico's is. Dit bleek ook uit een aflevering van het programma Zembla, dat in 2010 aandacht besteedde aan de mogelijk schadelijke gevolgen voor de gezondheid door een alternatieve behandeling. In de aflevering van Zembla, getiteld 'Levensgevaarlijke genezers', vertellen Ivo en Monika hoe hun dochter Marloe van drie maanden overleed aan de gevolgen van een alternatieve behandeling. 5 De drie maanden oude Marloe was een erg onrustige baby. Na een bezoek aan het consultatiebureau waar Ivo en Monika werden gewezen op een alternatieve behandelwijze voor hun dochter, kwamen ze terecht bij een cranio-sacrale therapeut. De therapeut, een geregistreerde fysiotherapeut, was bereid om Marloe thuis bij hem thuis te behandelen. Hoewel de behandeling aanvankelijk voorspoedig verliep, ging het aan het einde faliekant mis. De baby werd door de therapeut in een houding gelegd waardoor het niet meer goed kon ademen. Er trad zuurstofgebrek op met als gevolg ernstige onherstelbare hersenschade. Niet veel later moest baby Marloe de behandeling met de dood bekopen. De vraag die al snel rijst is hoe dit zomaar heeft kunnen gebeuren. Mocht de therapeut deze behandeling wel verrichten? En in hoeverre werd er controle op deze risicovolle behandeling uitgevoerd? Naar aanleiding van deze zaak worden er zelfs verschillende Kamervragen gesteld. 6 Naast deze zaak zijn er tal van andere voorbeelden te noemen waarbij een alternatieve behandeling tot ernstige schade aan de gezondheid van een patiënt heeft geleid. 7 De vraag is dan ook of ons wettelijk systeem burgers wel voldoende bescherming biedt tegen deze alternatieve genezers. Zouden er niet meer eisen gesteld moeten worden aan alternatieve behandelaars? En wordt er door de IGZ wel voldoende toezicht gehouden op dergelijke praktijken? 1 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 17. 2 Zie de website van het Centraal Bureau voor de Statistiek <www.cbs.nl>, bezocht op 13 juni 2014 3 ibidem 4 P. van Dijk, 'Omvang alternatieve geneeswijzen in Nederland', Tijdschrift voor integrale geneeskunde, 2005-2006, p. 13. 5 Zembla, 'Levensgevaarlijke genezers, VARA Nederland 2, 17 januari 2010. 6 Kamervragen met antwoord, 2009-2010, nr. 1556, Tweede Kamer. 7 Zie bijvoorbeeld de zaak Millecam HR 10 april 2008, NJ 2008,599 of de zaak van Hugo uit de aflevering van Zembla die na een behandeling door een chiropractor een herseninfarct krijgt. 4

1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen Naar aanleiding van de hierboven geschetste problematiek luidt de probleemstelling als volgt: 'Biedt de Wet BIG burgers voldoende bescherming tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers, en wat zijn de mogelijkheden bij onvoldoende rechtsbescherming? 1.3 Opzet en onderzoeksmethoden Om een antwoord op de probleemstelling te vinden, wordt in hoofdstuk 2 het wettelijk kader van de Wet BIG geschetst. In dit hoofdstuk wordt bekeken hoe de systematiek van de Wet BIG in elkaar zit en welke mogelijkheden de wet kent om burgers te beschermen tegen onbehoorlijk functionerende hulpverleners. Hoofdstuk 3 spitst zich toe op de alternatieve genezers. Er wordt onderzocht hoe de verhouding is tussen de beschermingsmogelijkheden uit de Wet BIG en de wel en niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer. Bekeken wordt welke knelpunten er zijn en wat dit in de praktijk betekent. Tevens wordt er in dit hoofdstuk ingegaan op verschillende uitspraken van tuchtcolleges omtrent onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers. De rol van de IGZ en het OM ten aanzien van onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers komt in hoofdstuk 4 aan bod. Er wordt bekeken welke bevoegdheden beide organen hebben en hoe deze in de praktijk worden gebruikt. In hoofdstuk 5 wordt een tussenconclusie getrokken. In het daaropvolgende hoofdstuk wordt het Nederlandse systeem omtrent de alternatieve genezer vergeleken met het systeem in België en Zweden. De voor-en nadelen van beide systemen worden besproken en er wordt onderzocht of (een deel van) één van de systemen als alternatief zou kunnen dienen voor het Nederlandse systeem. In het laatste hoofdstuk worden mede naar aanleiding van hoofdstuk 6 aanbevelingen gedaan. Wat betreft de onderzoeksmethoden, wordt voornamelijk gebruik gemaakt van literatuur en jurisprudentie. Aan de hand van verschillende bronnen wordt bekeken hoe het systeem van de Wet BIG in elkaar zit en hoe zich dat verhoudt tot de alternatieve genezer. Om een goed beeld te krijgen hoe de tuchtrechter oordeelt over onbehoorlijk functionerende BIG-geregistreerde alternatieve genezers, wordt een analyse gemaakt van verschillende tuchtuitspraken van de afgelopen jaren. 5

Hoofdstuk 2 De Wet BIG: het wettelijk kader 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de systematiek van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, kortweg Wet BIG genoemd, besproken. Allereerst wordt er in paragraaf 2.2 een uiteenzetting van de ontstaansgeschiedenis van de Wet BIG gegeven, de opvolger van de Wet uitoefening geneeskunst. In paragraaf 2.3 wordt ingegaan op de registratieplicht en de titelbescherming. In paragraaf 2.4 komen de voorbehouden handelingen aan bod, die alleen door de daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren mogen worden uitgevoerd. In paragraaf 2.5 worden de wettelijke regels omtrent het tuchtrecht besproken en in paragraaf 2.6 wordt tot slot ingegaan op het toezicht dat wordt gehouden op beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. 2.2 Ontstaansgeschiedenis van de Wet BIG Met een periode van 36 jaar heeft de Wet BIG een lange aanloop nodig gehad voordat het eind 1997 grotendeels in werking trad. De geschiedenis van de Wet BIG begint al in 1865, als de Wet uitoefening geneeskunst (WUG) tot stand komt. Deze wet, de voorganger van de latere Wet BIG, bepaalde dat geneeskunst als bedrijf alleen mocht worden uitgeoefend door beroepsbeoefenaren die hiertoe volgens de wet bevoegd waren. 8 Dit waren in eerste instantie alleen artsen ('geneesheren') en voor bepaalde handelingen ook verloskundigen ('vroedvrouwen'). In de jaren daarna kregen ook andere beroepen, zoals tandartsen en paramedici, op grond van de WUG bepaalde bevoegdheden. 9 Het probleem van de WUG was dat de wet massaal werd overtreden. Ook beroepsbeoefenaren die op grond van de wet geen bevoegdheid hadden tot het uitoefenen van geneeskunst, voerden op grote schaal toch onbevoegd geneeskunst uit. Dit betrof niet alleen de alternatieve genezers, maar ook verpleegkundigen en andere niet-artsen die onbevoegd geneeskundige handelingen verrichtten. 10 Er was een grote discrepantie tussen de wet en de dagelijkse praktijk. De Centrale Gezondheidsraad constateerde in 1916 dat er een veranderende rechtsovertuiging te vinden was in alle lagen van de bevolking en dat onbevoegd uitoefenen van geneeskunst kennelijk niet te voorkomen was. 11 In 1917 werd een voorstel gedaan om onbevoegden wat meer ruimte te geven om geneeskunst uit te oefenen. Omdat men destijds vond dat alle onbevoegden gevaarlijk waren voor de maatschappij, werd het voorstel afgewezen. 12 Pas in 1961, toen duidelijk werd dat de WUG echt aan hervorming toe was, kreeg het onderwerp weer de aandacht. In 1967 werd de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening ingesteld om de tot dan toe geldende WUG in zijn geheel te herzien. 13 De aanleiding om de wet te herzien was niet alleen de massale overtreding van de wet door onbevoegden. Het was ook nodig om wettelijke regelingen te creëren voor nieuwe beroepen die zich de laatste jaren hadden ontwikkeld. Daarnaast wilde men ook regels kunnen stellen ten aanzien van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. 14 De Wet BIG 8 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 19. 9 Ibidem 10 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 79. 11 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 20. 12 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 21. 13 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 22 14 Ibidem 6

zou op al deze punten een oplossing moeten bieden. Met de komst van de Wet BIG zou het verbod op het onbevoegd uitoefenen van geneeskunst komen te vervallen, waardoor het voor een ieder mogelijk zou worden om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. Ten aanzien van bepaalde beroepen zouden instrumentaria worden gecreëerd om de burger te beschermen, zoals de titelbescherming, de voorbehouden handelingen en het tuchtrecht. 15 Op deze manier probeerde de regering recht te doen aan het groeiende verlangen van burgers om zelf te kunnen bepalen bij wie ze zorg willen halen. Het definitieve wetsvoorstel voor de Wet BIG is uiteindelijk 1986 ingediend bij de Tweede Kamer, waarna het tijdens de parlementaire behandeling nog een aantal keer is gewijzigd. 16 In juni 1992 stemde de Tweede Kamer in met het gewijzigde wetsvoorstel. Toen in november 1993 ook de Eerste Kamer het wetsvoorstel aanvaardde, was de komst van de Wet BIG een feit. 2.3 Registratie en titelbescherming Zoals hierboven genoemd, is het op grond van de Wet BIG voor iedereen mogelijk om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. De wet kent wel een aantal bepalingen die de burger bescherming bieden. Één van deze beschermingen betreft het instrumentarium inzake de registratie en titelbescherming. Het doel van de registratie en de titelbescherming is om burgers te informeren over de kwaliteits-en opleidingseisen van een bepaalde beroepsbeoefenaar. 17 Alleen beroepsbeoefenaren die aan bepaalde voorwaarden voldoen en zijn ingeschreven in het daartoe bestemde register, mogen de beroepstitel voeren waarvoor zij ingeschreven staan. 18 Dit geeft burgers een garantie dat de hulpverlener de vereiste opleiding heeft gevolgd en voldoet aan de door de overheid gestelde kwaliteitseisen. 19 Binnen de Wet BIG kunnen drie soorten beroepen worden onderscheiden. Allereerst zijn er de beroepen die vallen onder het zware regime. Voor de beroepen die vallen onder het zware regime geldt een registratieplicht op grond van artikel 3 Wet BIG. Dat betekent dat deze beroepen zich in moeten schrijven in het BIG-register, voordat ze de aan hen toekomende wettelijk beschermde titel mogen voeren. 20 Naast de inschrijving in het BIG-register, is het voor een aantal beroepen ook mogelijk om zich op grond van artikel 14 Wet BIG in te schrijven in een specialistenregister. Dit geeft beroepsbeoefenaren het recht een specialistentitel te voeren. Het specialistenregister is dus in feite een verlengstuk van het op artikel 3 Wet BIG gegronde BIG-register. Naast het voeren van een wettelijk beschermde titel, brengt een inschrijving in het BIG-register nog meer rechtsgevolgen met zich mee. Bepaalde beroepen mogen na inschrijving in het register voorbehouden handelingen uitvoeren op grond van artikel 36 Wet BIG. Ook moeten BIG-geregistreerde beroepen op grond van artikel 40 Wet BIG verantwoorde zorg verlenen en vallen ze onder het tuchtrecht. 21 BIG-geregistreerde hulpverleners blijven niet standaard onbeperkt in het register ingeschreven. Om de zoveel jaar dienen de geregistreerde beroepsbeoefenaren zich te herregistreren. Bij Algemene Maatregel van Bestuur is bepaald dat na een bepaalde periode de inschrijving in het 15 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 81 16 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 80. 17 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 39. 18 Kamerstukken II, 1985-1986, 19522 nr. 3. 19 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 32. 20 Ibidem 21 Ibidem 7

register wordt doorgehaald als de betreffende beroepsbeoefenaar geen nascholing heeft gevolgd of beroepswerkzaamheden heeft verricht. 22 Hiermee wordt de kwaliteit van de beroepsuitoefening gewaarborgd. Naast het zware regime is er ook nog een categorie beroepen dat onder het lichte regime valt. Dit zijn de zogenaamde artikel 34 beroepen. Het gaat dan onder andere om beroepen als een logopedist, mondhygiënist of podotherapeut. 23 Beroepen die vallen onder het lichte regime kennen in tegenstelling tot beroepen die vallen onder het zware regime geen register. De wettelijk beschermde titel mag gevoerd worden op basis van een afgeronde opleiding. 24 Een ander verschil met het zware regime is dat beroepen die vallen onder het lichte regime niet onderworpen zijn aan het tuchtrecht. Ook kunnen aan hen geen maatregelen wegens ongeschiktheid worden opgelegd. De gewone regels uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO) zijn daarentegen wel gewoon van toepassing. Dat betekent dat een beroepsbeoefenaar wel civielrechtelijk aansprakelijk gesteld kan worden voor een fout in de beroepsuitoefening. 25 Ook kan het Openbaar Ministerie (hierna: OM) actie ondernemen als er mogelijk sprake is van een strafbaar feit. Tot slot zijn er ook beroepen die niet specifiek bij of krachtens de wet worden geregeld. Te denken valt aan het beroep van echografist. Voor deze beroepen zijn alleen de strafbepalingen uit de Wet BIG relevant. Zowel de opleidingseisen als de verantwoordelijkheden van de betreffende beroepen worden door beroepsorganisaties zelf geregeld. 26 2.4 Voorbehouden handelingen Naast de registratie en de titelbescherming, kent de Wet BIG ook de figuur van de voorbehouden handelingen als beschermingsmaatregel voor de burger. Voorbehouden handelingen zijn bepaalde verrichtingen die alleen gedaan mogen worden door beroepsbeoefenaren die daartoe op grond van de Wet BIG zijn aangewezen. 27 Dit heeft als doel te voorkomen dat personen die daartoe niet deugdelijk voor zijn opgeleid, handelingen verrichten die onverantwoorde risico's voor patiënten kunnen opleveren. 28 Voor alle voorbehouden handelingen, die opgesomd staan in artikel 36 Wet BIG, geeft de wet aan welke beroepsbeoefenaar bevoegd is. Als een beroepsbeoefenaar aangewezen is om voorbehouden handelingen te verrichten, mag hij deze (binnen zijn deskundigheidsgebied) zelfstandig en op eigen gezag uitvoeren. 29 Vereist is wel dat de beroepsbeoefenaar bekwaam is tot het behoorlijk verrichten van de handelingen. Een bevoegde beroepsbeoefenaar mag ook een andere beroepsbeoefenaar een opdracht geven om de betreffende voorbehouden handeling uit te voeren. Hierbij moet de bevoegde beroepsbeoefenaar wel de opdrachtnemer waar nodig aanwijzingen kunnen geven. Ook moet hij toezicht houden op het verrichten van de handeling en ervoor zorgen dat er altijd een mogelijkheid bestaat tot tussenkomst door een bevoegde beroepsbeoefenaar, zo volgt uit artikel 35 in samenhang gelezen met artikel 38 Wet BIG. Een laatste vereiste om een opdracht te verstrekken aan een onbevoegde 22 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 81. 23 Zie voor de volledige lijst van artikel 34-beroepen <www.bigregister.nl>, bezocht op 2 juni 2014 24 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 41. 25 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 34. 26 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 41. 27 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 111. 28 Ibidem 29 J.C.J. Dute e.a., Voorbehouden handelingen tegen het licht: de regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen, AMC/Universiteit van Amsterdam, september 2009, p. 18. 8

beroepsbeoefenaar is de bekwaamheid van de opdrachtnemer. Een bevoegde beroepsbeoefenaar mag alleen een opdracht verstrekken indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling. Voor een aantal beroepsbeoefenaren die beschikken over een specifieke deskundigheid is het mogelijk om zonder toezicht of tussenkomst van een opdrachtgever bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren. Dit wordt ook wel de functionele zelfstandigheid genoemd. 30 De functionele zelfstandigheid is geregeld in artikel 39 Wet BIG. Als deze beroepsbeoefenaren zelfstandig voorbehouden handelingen uitvoeren op grond van dit artikel, is een aantal eisen die worden gesteld aan het geven van een opdracht op grond van artikel 38 van overeenkomstige toepassing. Zo moet de opdracht zijn gegeven door een bevoegde beroepsbeoefenaar en de opdrachtnemer beschikken over de bekwaamheid om de opdracht uit te kunnen voeren. Het verschil met de regeling uit artikel 38 is dat bij de functionele zelfstandigheid niet de vereisten van toezicht en tussenkomst gelden. De opdrachtgever mag veronderstellen dat toezicht en tussenkomst niet nodig zijn. 31 2.5 Tuchtrecht Naast de hierboven genoemde beschermingsmaatregelen, is er ook nog de mogelijkheid van het tuchtrecht. Het tuchtrecht kan gezien worden als een stelsel van regels met als doel het handhaven en bewaken van een behoorlijk niveau van de beroepsuitoefening. 32 Het tuchtrecht biedt mogelijkheden om beroepsbeoefenaren die tekortschieten in hun beroepsuitoefening maatregelen op te leggen. Deze maatregelen kunnen variëren van licht ingrijpend, zoals een waarschuwing, tot zwaar ingrijpend, zoals de doorhaling in het BIG-register. Het gaat in het tuchtrecht dus niet primair om het behartigen van het belang van de klager, maar om het ter verantwoording roepen van de hulpverlener. 33 Voor artsen, tandartsen, verloskundigen en apothekers bestaat het tuchtrecht al heel lang. Fysiotherapeuten, psychotherapeuten, gezondheidspsychologen en verpleegkundigen vallen sinds 1 december 1997 ook onder het wettelijk tuchtrecht. 34 Dat betekent dat ook op hen de regels uit hoofdstuk VII van de Wet BIG van toepassing zijn, evenals de regels uit het Tuchtrechtbesluit en de reglementen die door de tuchtcolleges zelf zijn opgesteld. Aan de psychician assistent 35 en de verpleegkundig specialist 36 zijn bij algemene maatregel van bestuur zelfstandige bevoegdheden toegekend voor een periode van vijf jaar. Zo mogen de psychician assistent en de verpleegkundig specialist zelfstandig een aantal voorbehouden handelingen uitvoeren of anderen opdracht geven om een voorbehouden handeling te verrichten. Voor wat betreft de zelfstandige bevoegdheden van de psychician assistent en de verpleegkundig specialist vallen de beroepen tijdelijk onder het tuchtrecht. Omdat voor hen geen verplichte BIGregistratie bestaat, kan er op grond van artikel 36 lid 5 Wet BIG alleen een waarschuwing, berisping of geldboete worden opgelegd. Sinds 1 januari 2014 zijn ook aan de klinisch technoloog bij algemene maatregel van bestuur zelfstandige bevoegdheden toegekend voor een periode van vijf 30 Zie Kamerstukken ll, 1989/90, 19 522, nr. 16, blz. 9. 31 Nota van toelichting Staatsblad 1997, nr. 524. 32 A.P.M. Bersee en W.H.M.A. Pluimakers, 'De wet BIG', Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 50. 33 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 147. 34 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 83. 35 Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid physician assistant. Stb. 2011, 658. 36 Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten. Stb. 2011, 659. 9

jaar. 37 Net zoals de psychician assistent en de verpleegkundig specialist is ook de klinisch technoloog bevoegd om zelfstandig een aantal voorbehouden handelingen te verrichten. Ook valt hij voor een deel onder het tuchtrecht. Omdat voor de klinisch technoloog net als voor de psychician assistent en de verpleegkundig specialist geen verplichte BIG-registratie bestaat, kan er alleen een waarschuwing, berisping of geldboete worden opgelegd. Als er een tuchtprocedure wordt begonnen tegen een BIG-geregistreerde hulpverlener moet er altijd een klaagschrift worden ingediend. Dit kan alleen worden gedaan door in artikel 65 lid 1 Wet BIG genoemde personen. In de meeste gevallen zijn het patiënten of hun nabestaanden die een klacht indienen. In enkele gevallen dienen inspecteurs voor de gezondheidszorg een klacht in. 38 Als er een klacht wordt ingediend, wordt een schriftelijk en soms mondeling vooronderzoek gestart. Vaak zal na het vooronderzoek de zaak op zitting worden behandeld. Dit is echter niet altijd het geval. In beide gevallen beoordeelt het tuchtcollege het handelen of nalaten van de beroepsbeoefenaar aan de hand van de twee tuchtnormen uit artikel 47 Wet BIG. 39 Het tuchtcollege bekijkt of er sprake is van: 1. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die de geregistreerde beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt of dienst naaste betrekkingen; 40 2. enig ander handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg; 41 Als het tuchtcollege van mening is dat de klacht gegrond is en de beroepsbeoefenaar in strijd heeft gehandeld met een van de twee tuchtnormen, kunnen er verschillende maatregelen worden opgelegd. Deze maatregelen staan opgesomd in artikel 48 Wet BIG. In enkele gevallen is het mogelijk om een combinatie van maatregelen op te leggen. 2.6 Toezicht en strafbepalingen In artikel 87a Wet BIG is het toezicht op de naleving van artikel 40 Wet BIG geregeld. In artikel 40 Wet BIG is bepaald dat beroepsbeoefenaren die op grond van artikel 3 Wet BIG in het BIG-register staan ingeschreven of een beroep uitoefenen op grond van artikel 34 Wet BIG, hun beroepsuitoefening zo moeten organiseren dat het leidt tot verantwoorde zorg. Dit omvat mede een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg, aldus lid 2. Artikel 40 Wet BIG ziet alleen op beroepsbeoefenaren die solistisch werken, zoals een vrijgevestigde huisarts met een eigen praktijk. Werkt een beroepsbeoefenaar in een instelling, dan is voor wat betreft de bepalingen omtrent de handhaving de Kwaliteitswet Zorginstellingen (hierna: KWZ) van toepassing. Als een beroepsbeoefenaar waarop artikel 40 Wet BIG van toepassing is geen verantwoorde zorg levert of wanneer er geen sprake is van een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg als bedoeld in artikel 40 lid 2 Wet BIG, kan hij hierop worden aangesproken. Een inspecteur kan de beroepsbeoefenaar op grond van artikel 87a een schriftelijk bevel geven. Als een beroepsbeoefenaar voor wat betreft de handhaving onder de KWZ valt, dient gekeken te worden naar de artikelen 3 en 4 KWZ. Op grond van artikel 3 KWZ moet een zorgaanbieder de zorgverlening zo organiseren dat het leidt tot verantwoorde zorg. Dit omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de 37 Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid klinisch technoloog, Stb. 2013, 443. 38 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 86. 39 A.P.M. Bersee en W.H.M.A. Pluimakers, 'De wet BIG', Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 57. 40 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 87. 41 Ibidem 10

zorg, aldus artikel 4 KWZ. Indien één van deze bepalingen niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd, kan er op grond van artikel 8 KWZ aan de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing worden gegeven. Hierin staan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen om de artikelen 3 en 4 KWZ op een juiste wijze na te leven. Indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, kan er op grond van artikel 8 lid 3 KWZ een schriftelijk bevel worden gegeven. Als een beroepsbeoefenaar niet onder de reikwijdte van artikel 3 of 34 Wet BIG valt, is het regime van artikel 40 Wet BIG niet van toepassing. Dat is bijvoorbeeld het geval indien een niet BIGgeregistreerde alternatieve genezer een eigen praktijk voert. Er kan aan de beroepsbeoefenaar geen schriftelijk bevel worden gegeven indien er geen verantwoorde zorg wordt geleverd of indien er niet wordt voldaan aan de verplichting uit artikel 40 lid 2 Wet BIG. Als de beroepsbeoefenaar schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaakt, kan hij wel op grond van artikel 96 Wet BIG worden aangesproken. In dit artikel is bepaald dat beroepsbeoefenaren die niet ingeschreven staan in het BIG-register maar wel bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaken, strafrechtelijk kunnen worden gestraft. Niet BIG-geregistreerde kunnen daarnaast ook door het OM op grond van het strafrecht worden vervolgd, bijvoorbeeld wegens mishandeling of zwaar lichamelijk letsel door schuld. 11

Hoofdstuk 3 Knelpunten omtrent de alternatieve genezer en de Wet BIG 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de mogelijke knelpunten die spelen omtrent de onverantwoord handelende alternatieve genezer en de Wet BIG. Om een beeld te geven hoe vaak er gebruik wordt gemaakt van alternatieve geneeswijzen in Nederland, wordt in paragraaf 3.2 de omvang ervan geschetst. In paragraaf 3.3 wordt bekeken welke problemen zich voordoen met betrekking tot de alternatieve genezer en de registratie en titelbescherming uit de Wet BIG. In paragraaf 3.4 komen de voorbehouden handelingen aan bod. Er wordt gekeken welke handelingen een wel en niet BIG geregistreerde alternatieve genezer mag uitvoeren en wat de problemen hierbij zijn. Een analyse van de tuchtrechtspraak van de afgelopen jaren omtrent de alternatieve genezer wordt gegeven in paragraaf 3.5. In paragraaf 3.6 komt tot slot het standpunt van de KNMG ten aanzien van alternatieve geneeskunst aan bod. 3.2 Gebruik van alternatieve geneeswijzen Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (hierna: CBS) blijkt dat in de periode 2010-2012 gemiddeld 1 miljoen Nederlanders het afgelopen jaar onder behandeling stonden bij een alternatieve genezer. 42 Dit komt neer op ruim 6 procent van de Nederlandse bevolking. Het zijn met name vrouwen, 30-tot 65-jarigen, hoger opgeleiden en aanvullend verzekerden die regelmatig een alternatieve genezer bezoeken. 43 Van alle alternatieve genezers wordt het vaakst een bezoek gebracht aan de acupuncturist, de homeopaat en de chiropractor. 44 Alternatieve geneeswijzen als gebedsgeneeskunde en antroposofie zijn een stuk minder populair. 45 Nederlanders gaan vaak naar een alternatieve genezer als zij kampen met een langdurige aandoening, zo blijkt uit de cijfers van het CBS. Een ruime meerderheid (63%) van alle mensen die onder behandeling staat van een alternatieve genezer heeft last van een chronische aandoening. 46 De helft van deze mensen bezoekt voor deze aandoening naast de alternatieve genezer ook een medisch specialist. Opvallend is dat vrouwen vaker naar een alternatieve genezer gaan dan mannen. Van alle mensen die een alternatieve genezer bezochten waren het twee keer meer vrouwen dan mannen. Ook opvallend is dat vooral mensen met een HBO-of WO-diploma alternatieve genezers bezoeken. Dit in tegenstelling tot mensen die slechts basisonderwijs hebben gevolgd. Uit de cijfers van het CBS blijkt tot slot dat mensen die naar een alternatieve genezer gaan hier erg tevreden over zijn. Gemiddeld kreeg de alternatieve genezer een rapportcijfer van een 8,1. 47 3.3 Registratie en titelbescherming Omdat een groot deel van de Nederlandse bevolking gebruik maakt van alternatieve geneeswijzen, is het belangrijk om te kijken of de Wet BIG burgers hiertegen voldoende bescherming biedt en 42 <www.cbs.nl>, geraadpleegd op 13 juni 2014 43 Ibidem 44 Ibidem 45 Ibidem 46 Ibidem 47 Ibidem 12

waar de knelpunten zitten. Het eerste mogelijke knelpunt dat zich voordoet met betrekking tot de onverantwoord functionerende alternatieve genezer en de Wet BIG betreft de registratie en de titelbescherming. Zoals in hoofdstuk 2 al is beschreven, zijn bepaalde reguliere beroepen (de artikel 3-beroepen) verplicht om zich op grond van de Wet BIG in het BIG-register in te schrijven voordat ze de wettelijk beschermde titel mogen voeren. Het idee hierachter is dat burgers zo weten dat een hulpverlener een bepaalde opleiding heeft gevolgd en voldoende kwaliteit bezit. Het BIG-register is openbaar en kan door iedereen worden geraadpleegd. 48 Burgers kunnen dus vrij eenvoudig door middel van het opzoeken van een naam in het BIG-register achterhalen of de (alternatieve) hulpverlener die ze willen bezoeken een BIG-registratie heeft en dus voldoet aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen. De artikel 34-beroepen kennen geen BIG-registratie. Zij hebben echter wel een wettelijk beschermde titel op basis van een afgeronde opleiding. Welke beroepen onder artikel 34 vallen is ook eenvoudig terug te vinden op de site van het BIG-register. Het instrumentarium inzake de registratie en de titelbescherming lijkt dus in eerste instantie een goede bescherming te bieden tegen (onverantwoord functionerende) alternatieve genezers. Alternatieve genezers zonder BIG-registratie vallen immers niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG en kennen dus geen wettelijk beschermde titel. Hierdoor zijn ze niet terug te vinden in het BIGregister en ook niet als artikel 34-beroep op de site van het BIG-register. Op deze manier weten burgers dat een alternatieve genezer werkzaam mag zijn zonder dat hij hoeft te voldoen aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen. In de praktijk blijkt het instrumentarium van de registratie en de titelbescherming toch anders uit te pakken. Het eerste probleem dat zich voordoet is het gebrek aan kennis onder consumenten over het BIG-register. Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG blijkt dat bijna de helft van de ondervraagde consumenten (49%) nog nooit van het BIG-register heeft gehoord. 49 Van de overige 51% die wel eens van het BIG-register heeft gehoord, raadpleegt slechts 16% wel eens het BIGregister. 50 Een groot deel van de burgers weet dus niet wat het BIG-register is en welke informatie daar over een hulpverlener gevonden kan worden. Het idee dat burgers door de mogelijkheid om het BIG-register te raadplegen tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers worden beschermd, lijkt in de praktijk dus maar ten dele te kloppen. Alleen de burgers die op de hoogte zijn van het bestaan van het BIG-register worden door het register beschermd. Het tweede probleem betreft de kennis over de wettelijk beschermde titels. Uit de evaluatie van de Wet BIG blijkt dat slechts 55% van de ondervraagde consumenten weet dat een homeopathisch genezer geen wettelijk beschermde titel is. 51 De overige 45% van de ondervraagde consumenten denkt dus dat een homeopathisch genezer wel een beschermde titel is. Burgers kunnen hierdoor onterecht denken dat een homeopaat aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen voldoet. Ook als het gaat om andere niet wettelijk beschermde titels blijkt de kennis zeer gering te zijn. Zo weet maar 37% van de ondervraagde consumenten dat een opticien geen wettelijk beschermde titel is. 52 De kennis over wettelijk beschermde titels bij de artikel 3 Wet BIG beroepen is wel wat groter. Toch blijft het problematisch dat burgers niet precies weten welke titels wel en niet wettelijk beschermd zijn. En als ze dat al weten, dan is het maar de vraag of ze weten waar ze informatie over een hulpverlener met die titel kunnen vinden. 48 <www.bigregister.nl>, geraadpleegd op 13 juni 2014 49 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 53. 50 Ibidem 51 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 55. 52 Ibidem 13

3.4 Voorbehouden handelingen Een tweede knelpunt dat zich voordoet met betrekking tot de alternatieve genezer en de Wet BIG zijn de voorbehouden handelingen. Artikel 36 Wet BIG bepaalt dat bepaalde handelingen alleen mogen worden verricht door beroepsbeoefenaren die hiertoe op grond van de wet bevoegd zijn en voldoen aan het bekwaamheidsvereiste. De wetgever tracht hiermee te voorkomen dat er door ondeskundig handelen onaanvaardbare risico's voor de patiënt ontstaan. 53 Niet BIG-geregistreerde alternatieve behandelaars zijn niet bevoegd om voorbehouden handelingen te verrichten. Wel mogen zij andere niet voorbehouden mogelijk risicovolle handelingen verrichten, zolang ze hiermee niet buiten noodzaak schade of aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaken. 54 Alternatieve genezers die wel BIG-geregistreerd zijn en daartoe zijn aangewezen, mogen binnen hun eigen deskundigheidsgebied wel voorbehouden handelingen verrichten, mits aan het bekwaamheidsvereiste wordt voldaan. Het probleem met betrekking tot de voorbehouden handelingen en de Wet BIG ligt bij de niet BIGgeregistreerde alternatieve genezers. De wetgever heeft ervoor gekozen om in artikel 36 Wet BIG 14 handelingen als voorbehouden aan te merken. Dat betekent dat niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers deze handelingen niet mogen uitvoeren. Dat dit systeem niet helemaal waterdicht is, constateerde ook NIVEL in haar rapport over de voorbehouden handelingen. 55 Omdat slechts 14 handelingen als voorbehouden zijn aangewezen, zijn er tal van andere risicovolle handelingen die niet voorbehouden zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan het bedienen van apparatuur of het toedienen van bloed of infusievloeistoffen. 56 Volgens het systeem van de wet mag ook de niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer deze handelingen uitvoeren. De vraag die gesteld kan worden is hoe ernstig het is dat een niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer risicovolle handelingen mag uitvoeren die niet voorbehouden zijn. Als er gekeken wordt naar de jurisprudentie van de laatste jaren omtrent alternatieve genezers blijkt dat de meeste zaken gaan over het geven van verkeerde adviezen of het weghouden van patiënten van reguliere hulpverlening. 57 Het gaat vaak niet om het uitvoeren van risicovolle handelingen. Toch is er wel een aantal zaken te noemen waarbij het wél ging om het uitvoeren van een risicovolle handeling. 58 Juist om schade in deze gevallen te voorkomen, is het de vraag of het aantal voorbehouden handelingen niet uitgebreid moet worden. Een aantal jaar geleden speelde de vraag of het stellen van een diagnose als een voorbehouden handeling aangemerkt moest worden. De gedachte hierachter was dat alternatieve behandelaars dan eerder en makkelijker aangepakt zouden kunnen worden door de IGZ en het OM. 59 De voormalig minister van VWS, Hoogervorst, vroeg de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 53 <www.igz.nl>, geraadpleegd op 16 juni 2014 54 J.K.M. Gevers, 'Alternatieve behandelwijzen na invoering van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)', Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, januari 1999. 55 J.C.J. Dute e.a., Voorbehouden handelingen tegen het licht: de regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen, AMC/Universiteit van Amsterdam, september 2009. 56 E.J.C. de Jong, 'Het moeras van de voorbehouden handelingen', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, april 2010, p.88. 57 E.J.C. de Jong, 'Het moeras van de voorbehouden handelingen', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, april 2010, p.93. 58 Zie bijvoorbeeld de zaak van Hugo en Marloe uit de aflevering van Zembla. 59 Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer, 2005, p. 40. 14

(hierna: RVZ) hierover om advies naar aanleiding van de zaak Millecam, waarin de alternatieve behandelaars onterecht meenden dat Sylvia Millecam geen borstkanker had. De RVZ adviseerde de minister om het stellen van een diagnose niet als voorbehouden handeling aan te merken. Om een bepaalde handeling als voorbehouden aan te merken moet sprake zijn van een aannemelijk gevaar voor het leven en de gezondheid van een patiënt. 60 De RVZ gaf aan dat niet het stellen van een onjuiste diagnose gevaar oplevert voor het leven en de gezondheid van de patiënt, maar het niet adequaat ingrijpen. 61 Ook bij het tweede vereiste om een handeling als voorbehouden aan te merken, namelijk dat duidelijk omschreven moet zijn welke handeling voorbehouden is, waren er problemen. Volgens de RVZ kan niet elke diagnose tot de exclusieve expertise van een medicus worden gerekend. 62 Hierdoor is het niet mogelijk om het stellen van een diagnose als een voorbehouden handeling aan te merken. Naast deze twee problemen speelde ook de problematiek omtrent het handhaven een rol. Als het stellen van elke diagnose een voorbehouden handeling is, zou iedere onbevoegde die niet in opdracht van een bevoegde handelt een strafbaar feit plegen. 63 Aangezien een groot deel van het werk van alternatieve genezers volgens de RVZ uit het stellen van diagnoses bestaat, zouden er aan de lopende band strafbare feiten worden gepleegd. 64 Omdat er zoveel verschillende soorten alternatieve geneeswijzen zijn zou dit niet te controleren en te handhaven zijn. De minister heeft het advies van de RVZ dan ook overgenomen en het stellen van een diagnose niet als een voorbehouden handeling aangemerkt. 3.5 Tuchtrechtspraak Om te bekijken welke knelpunten zich voordoen in de tuchtrechtspraak, ga ik een aantal zaken bespreken omtrent alternatieve behandelaars. Omdat alleen alternatieve behandelaars die BIGgeregistreerd staan onder het tuchtrecht vallen, beperk ik me tot zaken van deze behandelaars (hoofdzakelijk artsen) die geheel of gedeeltelijk alternatief werken. BIG-geregistreerde alternatieve behandelaars mogen volgens de Wet BIG gebruik maken van alternatieve behandelwijzen om patiënten die daarvoor kiezen te behandelen. Deze behandelaars moeten zich hierbij wel onthouden van handelen of nalaten in strijd met de zorg die de aan het tuchtrecht onderworpen beroepsbeoefenaren horen te betrachten. 65 Zoals eerder genoemd, gaan veel zaken omtrent alternatieve behandelaars bij de tuchtrechter niet om medisch inhoudelijke kwesties. Veelal zijn er problemen met betrekking tot het verstrekken van informatie en het overleg met andere behandelend artsen. 66 Al heel wat jaren geleden speelde een zaak omtrent het (niet) verstrekken van informatie aan een patiënt. In deze zaak betrof het een vrouw met borstkanker die door een arts zonder dat een diagnose werd gesteld alternatief werd behandeld. Het Medisch Tuchtcollege oordeelde dat de arts de vrouw onvoldoende had geïnformeerd over een mogelijk resultaat bij een reguliere behandeling. 67 Het Tuchtcollege oordeelde daarnaast dat de arts, ondanks dat de vrouw zelf had gekozen voor een alternatieve 60 Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer, 2005, p. 41. 61 Ibidem, p. 42. 62 Ibidem p. 41. 63 Ibidem p. 42. 64 Ibidem p. 42. 65 A.J.P. van Beurden, 'Reguliere ruimte voor alternatieve artsen', Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 1996. 66 Ibidem 67 Medisch Tuchtcollege Amsterdam 18 maart 1991, TvGR 1991/69. in: A.J.P. van Beurden, 'Reguliere ruimte voor alternatieve artsen', Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 1996. 15

behandeling, de patiënt had moeten aanraden om een reguliere arts te raadplegen voor een 'second opinion'. 68 Het verweer van de arts dat de vrouw zelf gekozen had voor een alternatieve behandeling ging niet op. In een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege uit 2002 werd bevestigd dat een arts bij het uitvoeren van een alternatieve behandeling een patiënt moet informeren over de mogelijkheid van een reguliere behandeling. In dit geval ging het om een patiënt die met schouderpijn een waarnemend huisarts, tevens manueel therapeut bezocht. De arts constateerde dat er sprake was van een blokkade van een rib en kraakte de patiënt. Na een aantal dagen begonnen bij de patiënt allerlei functies uit te vallen en bleek de patiënt een nekhernia te hebben. Het Tuchtcollege oordeelde dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar had gehandeld door direct over te gaan tot manuele therapie zonder de patiënt de keuze te laten tussen de alternatieve en reguliere behandelmethode. 69 Daarnaast oordeelde het tuchtcollege dat de arts ook verwijtbaar had gehandeld door de patiënt onvoldoende te informeren over het alternatieve karakter van de behandeling. In latere zaken waarbij dezelfde vragen speelden zijn beide regels meermaals bevestigd en inmiddels is het ook vaste jurisprudentie geworden. 70 In de zaak van Sylvia Millecan uit 2006 werden door het tuchtcollege nog een aantal belangrijke regels geformuleerd met betrekking tot de alternatief werkend arts. In de zaak van Sylvia Millecam kwam onder andere de vraag aan de orde of een alternatief handelend arts een patiënt moet wijzen op een reguliere behandeling, ondanks dat de patiënt hier negatief tegenover staat. Het tuchtcollege gaf aan dat een arts een patiënt die afkeurend tegenover de reguliere geneeskunde staat de patiënt moet blijven motiveren om reguliere hulp te zoeken. 71 Doet hij dat niet, dan is dat tuchtrechtelijk verwijtbaar. Wat daarnaast ook duidelijk uit deze zaak bleek, is dat een alternatief handelend arts geen behandeling mag starten zonder informatie te verstrekken en ontvangen van andere hulpverleners. Wil een patiënt niet dat de alternatief handelend arts informatie deelt met andere hulpverleners, dan kan dat betekenen dat, zoals uit eerdere jurisprudentie blijkt, de alternatief handelend arts de behandeling niet voort kan zetten. 72 Naast deze niet-medisch inhoudelijke kwesties is er ook een aantal zaken te vinden die wel medisch inhoudelijk van aard zijn. Wat kort samengevat op dit punt uit de jurisprudentie voortvloeit is dat het tuchtrechtelijk verwijtbaar is om in een levensbedreigende situatie door te gaan met een alternatieve behandeling, terwijl er ook een mogelijkheid is om een patiënt regulier te behandelen. 73 Daarnaast is ook tuchtrechtelijk verwijtbaar het zodanig handelen van een alternatief werkend arts waardoor een patiënt een kans op genezing wordt onthouden. 74 Concluderend kan dus gesteld worden dat er zeker ruimte bestaat voor een alternatief werkend arts om patiënten alternatief te behandelen, maar dat er grenzen zijn. Vooral op het punt van de 68 Ibidem 69 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 8 januari 2002, Medisch Contact 2002 nr 13. (Te voortvarende kraker) 70 Zie bijvoorbeeld: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 12 juli 2005, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:525-531 en de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam, 1 juli 2014, ECLI:NL:TGZRAMS:2014:63. 71 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 7 april 2006, Medisch Contact 2006, nr. 16. (Sylvia Millecam) 72 J.K.M. Gevers, 'Alternatieve behandelwijzen na invoering van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg', Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1999. 73 Ibidem 74 Zie bijvoorbeeld: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 4 december 2008, Medisch Contact 2009, nr. 11 (Goddelijke gidsen en geneeskunde), waarin chemotherapie door de alternatief werkend arts werd ontraden. 16

informatieplicht lijkt het erop dat er strengere eisen worden gesteld aan een alternatief werkend arts. Ook in situaties waarin een patiënt echt reguliere zorg nodig heeft wordt van een alternatief handelend arts verwacht dat hij tijdig een patiënt wijst op de reguliere zorg en de patiënt blijft motiveren om hier gebruik van te maken. Al met al lijkt de meeste ruimte voor een alternatieve behandeling te zijn een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een onschuldige methode waarbij geen schadelijke bijwerkingen te verwachten zijn. Hierbij is het van belang dat met het afzien van een reguliere behandeling geen aantoonbaar belang van de patiënt wordt geschaad. 75 3.6 Standpunt KNMG ten aanzien van alternatieve geneeskunst In 2008 kwam de KNMG met een gedragsregel over de arts en de niet-reguliere behandelwijzen, waarin ze haar standpunt omtrent alternatieve geneeskunst weergeeft. 76 Niet-reguliere geneeskunde wordt in de volksmond ook wel aangeduid als 'alternatieve' of 'complementaire' geneeskunde. Volgens de KNMG kunnen deze begrippen leiden tot misverstanden en is het beter om te spreken over 'reguliere' en 'niet-reguliere' behandelwijzen. In de gedragsregel geeft de KNMG aan dat een arts zich moet richten naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische ervaring en rekening houdend met de wensen, verwachtingen en ervaringen van de patiënt. 77 Dat betekent dat een alternatief werkend arts alleen onder strenge voorwaarden een alternatieve behandeling mag voorstellen. Zo mag niet voorbij worden gegaan aan een reguliere behandeling, moet de patiënt voldoende worden geïnformeerd over de alternatieve behandeling en mag de patiënt geen schade oplopen. Onder schade wordt volgens de KNMG niet alleen lichamelijke of geestelijke schade verstaan. Ook het geven van valse hoop op genezing of verbetering en onjuiste of onvoldoende informatie over de werkzaamheid van een bepaalde behandeling valt onder het begrip schade. 78 Volgens de KNMG moeten artsen voorkomen dat een bepaalde reguliere behandeling niet of niet-tijd wordt gestart. Een arts mag door middel van het aanbieden van een alternatieve behandeling een patiënt niet weghouden van reguliere zorg. Wat de KNMG ook in haar gedragsregel aangeeft, is dat een arts alleen een behandeling mag starten op grond van een op diagnose die op een reguliere wijze tot stand is gekomen. Als de arts de diagnose heeft gesteld, moet hij de patiënt de keuze laten tussen een alternatieve of een reguliere behandeling. Hierbij geldt dat een arts een patiënt geen reguliere behandeling mag afraden die binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard is. 79 Dit geldt ook indien een patiënt afwijzend tegenover een reguliere behandeling staat. Na bestudering van de gedragsregel, kan geconcludeerd worden dat dat de gedragsregel van de KNMG grotendeels overeenkomt met de ontwikkelingen in de jurisprudentie. Zowel de tuchtrechter als de KNMG is van mening dat een patiënt goed moet worden voorgelicht over een alternatieve behandeling en dat er niet aan reguliere zorg voorbij mag worden gegaan. Beide zijn van mening dat een alternatief werkend arts ervoor moet zorgen dat een patiënt tijdig wordt gewezen op een reguliere behandeling zodat de patiënt ook van deze mogelijkheid gebruik kan maken. Daarnaast zijn beide van mening dat een arts een patiënt niet van reguliere zorg mag 75 Ibidem 76 <www.knmg.artsennet.nl>, geraadpleegd op 22 juni 2014. 77 Ibidem 78 Ibidem 79 Ibidem 17

weghouden door een alternatieve behandeling aan te bieden. Wat betreft de regels voor alternatief werkend artsen zitten de KNMG en de tuchtrechter dus grotendeels op één lijn. Hoofdstuk 4 De rol van de IGZ en het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de rol van de IGZ en het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst besproken. In paragraaf 4.2 wordt een uiteenzetting van de bevoegdheden van de IGZ met betrekking tot de alternatieve geneeskunst gegeven. Er wordt bekeken welke bevoegdheden de IGZ heeft op grond van de Wet BIG om alternatieve genezers aan te pakken. In paragraaf 4.3 wordt bekeken wat de bevoegdheden van het OM zijn in de strijd tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. In paragraaf 4.4 wordt aan de hand van het rapport dat verschenen is naar aanleiding van de zaak Sylvia Millecam onderzocht hoe de bevoegdheden van de IGZ en het OM in de praktijk worden gebruikt. In de laatste paragraaf wordt tot slot bekeken hoe de IGZ en het OM samenwerken in de aanpak van onverantwoord handelende alternatieve genezers. 4.2 Bevoegdheden van de IGZ op grond van de Wet BIG ten aanzien van alternatieve geneeskunst Zoals in hoofdstuk 2 al werd besproken, moeten solistische beroepsbeoefenaren die onder artikel 3 of artikel 34 Wet BIG vallen op grond van artikel 40 Wet BIG kwalitatief verantwoorde zorg leveren. Als een solistische beroepsbeoefenaar geen verantwoorde zorg levert, kan de IGZ op grond van artikel 87a Wet BIG een schriftelijk bevel geven. Als een beroepsbeoefenaar die onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt in een instelling werkt, kan er op grond van artikel 8 KWZ een schriftelijke aanwijzing en eventueel een schriftelijk bevel worden gegeven. Solistische beroepsbeoefenaren die onder artikel 3 of 34 Wet BIG vallen en alternatief werkzaam zijn moeten op grond van artikel 40 Wet BIG kwalitatief verantwoorde zorg leveren. Omdat zij onder de reikwijdte van de Wet BIG vallen, houdt de IGZ toezicht op deze beroepsbeoefenaren en kan aan hen bij onverantwoorde zorg een schriftelijk bevel worden opgelegd. Wat betreft de alternatief werkend arts heeft de IGZ dus voldoende mogelijkheden om in te grijpen. Zo kan aan hen bij onverantwoorde zorg het bevel worden gegeven om de praktijk te sluiten totdat de situatie is verbeterd. Ook kan de IGZ op grond van artikel 65 lid 1 Wet BIG een tuchtzaak aanhangig maken bij een regionaal tuchtcollege. De bevoegdheden van de IGZ om in te grijpen in het geval van onverantwoorde zorg door een alternatieve genezer die niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt zijn erg minimaal. Als een alternatieve genezer niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt, is het regime van artikel 40 en 87a Wet BIG niet van toepassing is. Dat betekent dat de IGZ geen toezicht houdt op het naleven van artikel 40 Wet BIG door deze alternatieve genezers en dat er ook geen schriftelijk bevel kan worden opgelegd. Omdat de alternatieve genezers niet onder de reikwijdte van de Wet BIG vallen, kan de IGZ ook geen tuchtprocedure beginnen. Zoals in de volgende paragraaf aan bod komt, is er wel een aantal manieren om de alternatieve genezers via het civiele-of strafrecht aan te pakken. In het geval een alternatieve genezer strafrechtelijk wordt vervolgd, heeft de IGZ nog wel een bevoegdheid. De IGZ kan als een alternatieve genezer op grond van artikel 96 Wet BIG wordt 18

vervolgd, op grond van artikel 4:81 Awb jo. artikel 100 Wet BIG een bestuurlijke boete opleggen. Dit bedrag kan oplopen tot 3350 euro. 80 4.3 Bevoegdheden van het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst Wat betreft de bevoegdheden van het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst, is het één en ander te vinden in hoofdstuk X van de Wet BIG, waarin de strafbepalingen worden geregeld. In artikel 96 Wet BIG is bepaald dat een beroepsbeoefenaar die niet in het BIG-register is ingeschreven, of wel is ingeschreven maar buiten zijn deskundigheidsgebied treedt, bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt, strafrechtelijk kan worden vervolgd. 81 Een alternatief werkend arts kan dus op grond van dit artikel worden vervolgd indien hij buiten zijn deskundigheidsgebied treedt en hierbij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijk kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Een alternatieve genezer die niet BIG-geregistreerd is kan ook op grond van dit artikel worden vervolgd indien hij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijk kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Op grond van dit artikel kunnen alternatieve genezers dus strafrechtelijk worden aangepakt. Naast artikel 96 Wet BIG, zijn er ook nog de artikelen 96a en 96b Wet BIG. Deze artikelen bepalen dat indien tegen een verdachte van overtreding van artikel 96 ernstige bezwaren zijn gerezen en de bescherming van de volksgezondheid dat dringend vordert, de officier van justitie respectievelijk de rechter-commissaris bevoegd is om als voorlopige maatregel het onthouden van bepaalde handelingen te bevelen. Op deze manier kan er ook strafrechtelijk worden opgetreden tegen alternatieve genezers. Tot slot kan het OM kan ook een alternatieve genezer vervolgen op grond van bepalingen uit het Wetboek van Strafrecht. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om feiten als mishandeling of zwaar lichamelijk letsel door schuld. 82 4.4 Handhaving in de praktijk Aan de hand van het rapport van de IGZ inzake de zaak van Sylvia Millecam, wordt bekeken hoe de bevoegdheden van de IGZ en het OM in de praktijk worden gebruikt en welke problemen zich voordoen. Sylvia Millecam overleed op 21 augustus 2001 op 45-jarige leeftijd aan de gevolgen van borstkanker nadat ze onder behandeling was geweest bij verschillende alternatieve behandelaars. In de media verschenen naar aanleiding van deze zaak berichten dat er problemen waren rondom de zorgverlening. 83 Sylvia Millecam zou wanhopig op zoek zijn naar een manier om haar kanker te overwinnen en zou zich hierbij onjuist hebben laten adviseren door falende hulpverleners. Naar aanleiding van het overlijden van Sylvia Millecam doet de IGZ onderzoek naar de hulpverlening. In februari 2004 verscheen het rapport. 84 In het rapport geeft de IGZ aan dat toezicht op alternatieve genezers erg lastig is. De IGZ en het OM hebben wel bevoegdheden om op te treden tegen 80 Zie bijlage 'Beleidsregels bestuurlijke boete Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg' 81 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 211. 82 Zie bijvoorbeeld de zaken Rechtbank Noord-Nederland, 21 maart 2013, ECLI:NL:RBNNE:2013:BZ5022, Rechtbank Noord-Holland, 13 juni 2013, ECLI:NL:RBNHO:2013:CA2958 en Rb Den haag 27 mei 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:6518 83 Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004, p. 5. 84 Ibidem 19

alternatieve genezers, maar er zijn ook een hoop beperkingen. Wat betreft de alternatief werkend artsen is er een plicht om zich te houden aan de protocollen en richtlijnen die binnen de beroepsgroep gelden. Daarnaast vallen deze artsen onder het toezicht van de IGZ en kan hun handelen, mits ze BIG-geregistreerd zijn, worden getoetst door de tuchtrechter. 85 In de zaak van Sylvia Millecam heeft de IGZ ook verschillende tuchtprocedures gestart tegen alternatief werkende behandelaren van Sylvia Millecam. Het probleem waar de IGZ tegenaan loopt is dat alternatief werkend artsen bij onzorgvuldig handelen wellicht door de tuchtrechter worden doorgehaald in het BIG-register, maar dat zij daarna onder een andere titel door kunnen gaan met hun werkzaamheden. 86 Dit gebeurde ook in de zaak van Sylvia Millecam. Rene Broekhuyse, een van de alternatief werkende artsen die Millecam bezocht, werd door het tuchtcollege voor het leven geschorst als arts, maar werkt wel nog als natuurgeneeskundige in de Meern. 87 In het huidige wettelijke systeem kan niet worden voorkomen dat alternatief werkende artsen na een doorhaling niet meer hun praktijk (onder een andere titel) mogen voortzetten. Met de bevoegdheid van de IGZ om een tuchtprocedure te starten wordt dus niet beoogde doel bereikt. Wat op grond van de Wet BIG overblijft is de bevoegdheid om een solistisch werkende alternatieve arts een bevel te geven indien er geen verantwoorde zorg wordt geleverd. Het probleem hierbij is dat de IGZ wel op de hoogte moet zijn van de onverantwoorde zorg. Wat betreft de niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers geeft de IGZ in het rapport aan dat het toezicht nog lastiger is. Zoals ik in paragraaf 4.2 al beschreef, wordt het vereiste van 'kwalitatief verantwoorde zorg' niet van toepassing geacht op niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers. De IGZ houdt dus geen toezicht of niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers verantwoorde zorg leveren. Uit het rapport blijkt dat het voor de IGZ ook bijna onmogelijk is om toezicht te houden op deze alternatieve genezers. Het veld waarin deze genezers werken is zo omvangrijk dat het bijna niet te doen is om hier structureel toezicht op uit te oefenen. 88 De IGZ bezit onvoldoende mankracht om hier pro-actief toezicht op uit te oefenen. En ook al zou er voldoende menskracht zijn, dan zijn de bevoegdheden van de IGZ uiterst beperkt. Een en ander leidt ertoe dat de IGZ op dit moment alleen reactief ingrijpt op het moment dat er sprake is van een zeer ernstige situatie, zoals in de zaak van Sylvia Millecam. De enige mogelijkheid die de Wet BIG kent om al eerder in te grijpen, is artikel 96 Wet BIG. Het probleem bij deze bepaling is dat het OM het initiatief moet nemen tot strafvervolging. 89 In de zaak van Sylvia Millecam stelde het OM geen vervolging in tegen de alternatieve genezers. 90 Een tweede probleem is dat de kans groot is dat door het omvangrijke veld waarin alternatieve genezers werkzaam zijn er pas ingegrepen wordt als het te laat is. 4.5 Samenwerking tussen de IGZ en het OM In de aanpak van onverantwoord handelende alternatieve genezers spelen de IGZ en het OM dus een belangrijke rol. De IGZ en het OM hebben een aantal jaar geleden een samenwerkingsprotocol opgesteld waarin beschreven staat hoe beide organen moeten samenwerken in het geval van medische kwesties, waaronder ook de alternatieve genezers. Voorheen was het zo dat zowel het 85 Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004, p. 83. 86 Ibidem 87 <www.kwakzalverij.nl>, geraadpleegd op 25 juni 2014. 88 Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004, p. 83. 89 Ibidem 90 <www.knmg.artsennet.nl>, geraadpleegd op 26 juni 2014. 20