Revalidatie-overeenkomst voor zelfregulatie door diabetes mellitus-patiënten - huisartseninformatie Inhoud 1. Onze krachtlijnen 2. Wat kan de patiënt van ons verwachten 3. Wat is de rol van de huisarts en wat kan hij van ons verwachten 4. Wat kunnen de artsen van de ziekenfondsen van ons verwachten 5. Samenstelling van het diabetesteam 6. Voorwaarden om in aanmerking te komen 1. Eigen krachtlijnen Wij willen de diabetespatiënten uit onze regio een deskundige behandeling en begeleiding bieden, opdat ze zoveel mogelijk zelfredzaam blijven. Op die manier heeft de diabetes mellitus zo weinig mogelijk invloed op hun gezondheid en hun normale functioneren in het gezin, het beroep en het sociale leven. Onze aanpak berust op de vier klassieke pijlers van de behandeling van insulinebehoeftige diabetespatiënten (insulinetherapie, voeding, lichaamsbeweging en educatie). Elk van deze aspecten wordt aangepast aan de individuele situatie van elke patiënt. Om dit te realiseren hebben wij ons georganiseerd als een multidisciplinair team. Dit betekent dat de verschillende partners van het team elkaar aanvullen en stimuleren om hun deskundigheid en interesse in de diabetologie voortdurend te vergroten. We streven ernaar om de diabetespatiënt zoveel mogelijk buiten het ziekenhuis te houden: door hem op te leiden in zelfbehandeling en zelfcontrole en hem maximale verantwoordelijkheid te laten dragen volgens zijn gezondheidstoestand; door de mantelzorg in te schakelen (familie, buren, vrijwilligers) wanneer dat nodig blijkt; door te streven naar goede communicatie met en maximale inschakeling van de eerstelijnszorg; hierbij houden we wel rekening met de complexiteit van de medische problematiek van de patiënt en met de opgelegde kwaliteitsnormen; door onze diensten zoveel mogelijk ambulant aan te bieden; door ziekenhuisopnames als gevolg van de verwikkelingen van diabetes of daarmee verband houdende problemen te voorkomen; door voldoende bereikbaar te zijn voor de patiënt en voor de eerste lijn. Door onze deskundigheid ten dienste te stellen van de patiënten en van de eerste lijn onder andere door medewerking aan de postgraduate bijscholing van huisartsen en thuisverplegenden willen we de kwaliteit van de diabeteszorg in de regio op een zo hoog mogelijk niveau brengen.
2. Wat mag de patiënt van ons verwachten? 2.1. Deskundige en multidisciplinaire begeleiding, gesteund op de pijlers van de diabetesbehandeling: voorschriften, aanpassing en aanleren van insulinetherapie; regelmatig dieetadvies om gezonde en evenwichtige voedingsgewoonten te ontwikkelen; stimuleren van lichaamsbeweging met uitleg over de invloed hiervan op de glycemie en aanleren van de nodige correcties wat betreft voeding en insuline; opleiding van de patiënt over alle aspecten van diabetes mellitus en zelfregulatie in het bijzonder, met regelmatige opfrissing van deze kennis; organisatie van een systematische opvolging door de patiënt zelf, de eerste lijn en het diabetesteam om zo nodig bij te sturen en tijdig complicaties op te sporen en op te vangen. Ook de cardiovasculaire risicofactoren (gewicht, rookgewoonten, lipiden, bloeddruk) volgen we systematisch op. 2.2. De begeleiding gaat zoveel mogelijk uit van de individuele situatie van de patiënt. Rekening houdend met zijn specifieke levensgewoonten, beroeps- en gezinssituatie, psychische draagkracht en de aard van zijn medische problematiek (zowel de diabetes mellitus als de daarmee verband houdende medische problemen) stellen we een individuele revalidatiestrategie voor. Al naargelang de patiënt dit programma effectief uitvoert en naargelang de medische of andere noodwendigheden, sturen we de afspraken in de mate van het mogelijke bij. Om na te gaan of de patiënt de voorgeschreven zelfregulatie of zelfcontrole ook effectief en adequaat uitvoert, doen wij systematisch de volgende controles: hemoglobine a1c om het niveau van de glycemieregeling te evalueren; nazicht van het geheugen van het meettoestel voor het aantal en het tijdstip van de zelfcontroles; nazicht van het diabeteshandboekje; opvolging van het aantal verbruikte strips. 2.3. Alle materiaal voor zelfcontrole stellen we ter beschikking van de patiënt (prikker, priknaaldjes, meetstrips, meettoestel en dagboek). De kwaliteit van de prikker, het meettoestel en de meettechniek worden regelmatig gecontroleerd. 2.4. In noodgevallen verzekeren we de continuïteit van de zorg, ook buiten de uren van de diabetespolikliniek, zowel voor de opvang van medische problemen als voor het ter beschikking stellen van meetmateriaal. Dringende medische problemen vangen we op na verwijzing van de huisarts. 2.5. Hulp bij het aanvragen en verlengen van de revalidatie van de adviserend geneesheren van de ziekenfondsen. 2.6. Psychosociale begeleiding hulp bij het aanvaarden van de ziekte en bij het inpassen van de ziekte in het dagelijkse leven; advies bij het zoeken naar een geschikte opleiding en een geschikt beroep; advies bij het afsluiten van verzekeringen; advies bij het bekomen van een rijgeschiktheidsattest; regelen van het lidmaatschap van de patiëntenvereniging VDV.
3. Wat is de rol van u als huisarts en wat kunt u van ons verwachten? 3.1. Shared care De zorg voor diabetespatiënten omvat zoveel deelaspecten dat een samenwerkingsverband tussen de verschillende intra- en extramurale zorgverleners noodzakelijk is om de best mogelijke zorg te kunnen bieden. Om die reden kunnen diabetespatiënten alleen op verwijzing terecht in ons diabetescentrum. 3.2. Rol van de huisarts Vroegtijdige screening en diagnose bij risicopatiënten en bij patiënten met suggestieve klachten en symptomen. Voor patiënten met diabetes mellitus type 2 menen wij dat de medische begeleiding kan worden toevertrouwd aan de huisarts conform de Vlaamse Consensus over aanpak van diabetes mellitus, onderschreven door de wetenschappelijke huisartsenverenigingen en de professionele medische zuil van de Vlaamse Diabetesvereniging. De huisarts kan een beroep doen op de multidisciplinaire diabetespolikliniek voor die complementaire zorg die hij nodig acht (bijvoorbeeld educatie, opstarten insuline, aanvraag revalidatieovereenkomst bij patiënten die tweemaal of meer spuiten per dag, advies omtrent en opvang van verwikkelingen). Daarna verwijzen we de patiënt zo snel mogelijk terug naar de huisarts. Wat de type 2 diabetespatiënten betreft die voor groep 3 van de diabetesconventie in aanmerking willen komen (2 dagelijkse insuline-injecties), wordt vanaf 1 januari 2006 verwacht dat zij een globaal medisch dossier (GMD) bij de huisarts laten aanmaken. Verder moeten zij beschikken over een diabetespas en minstens 2x per jaar de huisarts raadplegen in verband met de diabetes mellitus. Ook voor de andere diabetespatiënten bevelen wij het GMD en de diabetespas aan om de continuïteit van de zorgen tussen eerste en tweede lijn te bevorderen. Voor patiënten met diabetes mellitus type 1 gebeurt de begeleiding in eerste instantie vanuit de diabetespolikliniek. Wel houden we u als huisarts regelmatig op de hoogte en bent u te allen tijde degene die bij intercurrente problemen, al dan niet in verband met de diabetes, de thuisverzorging organiseert. Wij verwachten van de huisarts een kwaliteitsverwijzing gebaseerd op het al dan niet bereiken van de behandelingsdoelen of op de noodzaak van gespecialiseerde onderzoeksof behandelingsmethoden. Hieronder verstaan we een zo volledig mogelijke verwijsbrief met vermelding van alle relevante medische en psychosociale gegevens over de verwezen patiënt. Meer bepaald vragen we u om de resultaten van recent verrichte medisch-technische onderzoeken mee te geven aan de patiënt en geregeld feedback te verstrekken over eventuele medische, psychische of sociale problemen in de thuissituatie van de patiënt. De huisarts waakt mee over de follow-up ter voorkoming en vroegtijdige detectie van diabetische complicaties, met inbegrip van de cardiovasculaire hygiëne (o.a. rookstop). 3.3. Wat mag u van ons verwachten? Deskundige opvang van de patiënten die u voor revalidatie naar ons verwijst (cf. eigen krachtlijnen). Maximale betrokkenheid van de eerste lijn bij de verzorging en follow-up van de diabetespatiënt, weliswaar binnen de gestelde kwaliteitsnormen en rekening houdend met de complexiteit van de medische problematiek bij de patiënt. Een goede bereikbaarheid voor advies en verwijzing (liefst ambulant, zo nodig via hospitalisatie) binnen de kortst mogelijke tijd. Een medisch verslag naar aanleiding van belangrijke therapeutische wijzigingen en minstens eenmaal per jaar een uitgebreid verslag. Medewerking aan de postgraduate bijscholing voor de huisartsen uit de regio over diabetes mellitus.
4. Wat kunnen de artsen van de ziekenfondsen van ons verwachten? 4.1. Een volledig verslag over de medische problematiek en de indicatie tot revalidatie van de betrokken patiënt, evenals een individueel behandelingsplan, naar aanleiding van de eerste aanvraag tot revalidatie en naar aanleiding van de jaarlijkse verlenging ervan. 4.2. Een tijdige omschakeling naar een lager niveau van revalidatie of stopzetting van de revalidatie wanneer blijkt dat de patiënt niet meer beantwoordt aan de gestelde voorwaarden. 5. Samenstelling van het diabetesteam Artsen: dr. Jan Monballyu, diabetoloog-nefroloog dr. Stefaan Vanneste, diabetoloog-nefroloog dr. Sabien Driessens, diabetoloog-endocrinoloog dr. Vanessa Ooms, diabetoloog-nefroloog dr. Annemie Woestenburg, diabetoloog-nefroloog Verpleegkundigen: mevr. An Waelkens, diabeteseducator mevr. Hilde Jacobs, diabeteseducator Diëtisten: mevr. Chantal De Deckker, diabeteseducator mevr. Ilse Segers, diabeteseducator mevr. Tine Nuyts, diëtiste Sociaal assistente: mevr. Liesbeth Steelandt Podologen: mevr. Veerle Palmers dhr. Steven Reymen Psycholoog: mevr. Lieve Coppens Ziekenhuisapotheker: mevr. Emilienne Janssens 6. Voorwaarden om in aanmerking te komen 6.1. Ambulant zijn (dus niet opgenomen in het ziekenhuis). 6.2. Behoren tot de groepen die in aanmerking komen voor terugbetaling van de zelfregulatie. 6.3. Bereid zijn tot zelfregulatie en dit ook effectief blijven uitvoeren: zelf de aanvraag (en verlengingen) indienen het voorgeschreven aantal zelfcontroles effectief uitvoeren en dit laten nagaan bij elke aflevering van testmateriaal het aanleren en de opvolging van: inspuittechniek; zelfcontrole; aanpassing van de insuline aan de zelfcontroles = zelfregulatie (behalve groep 3); invloed van voeding en lichaamsbeweging; herkennen en opvangen van hypoglycemie.
bereid tot regelmatige follow-up van diabetescomplicaties en cardiovasculaire risico's: bij elke raadpleging bij huisarts of diabetoloog: controle van gewicht en bloeddruk en nazicht voeten; jaarlijks oftalmologisch nazicht; jaarlijkse controle van nierfunctie en microalbuminurie; jaarlijkse controle van de lipidenspiegels en navraag naar rookgewoonten; jaarlijks nazicht voor polyneuropathie.