De budgetbeheersende functie van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem

27 Bower M, Newlands ES, Holden L, Short D, Brock C, Rustin GJS, et al. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol 1997;15:2636-43. 28 Postmus PE, Haaxma-Reiche H, Smit EF, Groen HJ, Karnicka H, Lewinski T, et al. Treatment of brain metastases of small-cell lung cancer: comparing teniposide and teniposide with whole-brain radiotherapy a phase III study of the European Organization for the Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 2;18:34-8. 29 Robinet G, Thomas P, Breton JL, Léna H, Gouva S, Dabouis G, et al. Results of a phase III study of early versus delayed whole brain radiotherapy with concurrent cisplatin and vinorelbine combination in inoperable brain metastasis of non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 21;12:59-67. 3 Biasco G, Pantaleo MA, Casadei S. Treatment of brain metastases of malignant melanoma with temozolomide [letter]. N Engl J Med 21;345:621-2. Aanvaard op 13 mei 22 Farmacotherapie De budgetbeheersende functie van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem m.h.pronk, g.j.bonsel en a.van der kuy Het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) 1 bestond per 1 juli 21 1 jaar. Het GVS richt zich op twee onderdelen van het marktfalen, te weten falende informatie-uitwisseling tussen patiënt/consument en productaanbieder, en falende prijsvorming. Het GVS heeft als doel de hieruit resulterende groei van de kosten van de extramurale geneesmiddelenvoorziening te verminderen, zonder de kwaliteit daarvan aan te tasten. Het GVS maakt gebruik van twee mechanismen: de toelating van nieuwe geneesmiddelen tot de verzekerde zorg en de prijsstelling van toegelaten en bestaande geneesmiddelen. Een tweede wettelijke maatregel, parallel aan het GVS, is de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP), die een maximumprijs voor een geneesmiddel vaststelt op basis van de gemiddelde prijs van dit middel in de direct omringende landen (Verenigd Koninkrijk, België, Frankrijk en Duitsland). 2 Afgezien van de toelatingsbeperking zijn de wetten prijssturend en niet volumesturend, wat aansluit bij de Nederlandse situatie met een laag geneesmiddelengebruik en relatief hoge geneesmiddelprijzen. Verschillende rapporten 3-6 en een kamermotie 7 hebben in 21 geleid tot het beleidsvoornemen van de Tweede Kamer om het GVS uiteindelijk af te schaffen. Daartoe werkt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan een stapsgewijze ontmanteling van het GVS met als startdatum 1 januari 23. 8 Terwijl in Nederland initiatieven worden genomen om het GVS op te heffen, overigens zonder formele evaluatie van het GVS, wordt in de omringende landen juist gewerkt aan introductie van GVS-equivalenten. In dit artikel evalueren wij 1 jaar ervaring met het GVS. Mw.M.H.Pronk, arts, Hilversum. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde, Postbus 22.66, 11 DD Amsterdam. Prof.dr.G.J.Bonsel, klinisch epidemioloog/sociaal-geneeskundige. Dr.A.van der Kuy, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog, Loon op Zand. Correspondentieadres: prof.dr.g.j.bonsel (g.j.bonsel@amc.uva.nl). samenvatting Er is 1 jaar ervaring met het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), dat werd ingesteld met als doel de kostenstijging van extramurale geneesmiddelen te verminderen tot jaarlijks 4,1% zonder verlies aan medische kwaliteit. Het systeem was doorgaans gericht op budgetbeheersing en soms op doelmatigheid (substitutie). De beoogde jaarlijkse groeiafbuiging is niet gerealiseerd. Omdat vanuit medisch-epidemiologisch en demografisch perspectief ongewijzigd medicijngebruik jaarlijks circa 3% groei veroorzaakte, liet het 4,1%-criterium 1% over voor autonome groei (prijs, volume). De huidige gemiddelde groei van jaarlijks 8% wijst op 5% autonome groei. Deze stijging is evenwel laag in vergelijking met andere Europese landen, waar een aantal factoren van autonome groei niet op productniveau wordt aangestuurd via substititiebevordering en prijs- en indicatiebewaking. Het GVS en aanvullende maatregelen hebben waarschijnlijk een belangrijke budgetbeheersende rol gespeeld. Het thans geformuleerde beleid (doelen, rollen van actoren, prikkels) van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport spoort goed met het GVS, dat dus gecontinueerd kan worden. achtergrond van het geneesmiddelenvergoedingssysteem De toelating van nieuwe geneesmiddelen tot de verzekerde zorg bestaat thans uit twee gescheiden, elkaar opvolgende beoordelingsprocedures. Allereerst gaat het om een nationale of Europese beoordeling door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) in Nederland respectievelijk de European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) op werkzaamheid ten aanzien van de opgegeven indicaties, op veiligheid bij gebruik volgens het voorschrift en op juistheid van de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling om toegelaten te worden tot de markt. Ten tweede gaat het om een uitsluitend nationale beoordeling door het College voor zorgverzekeringen (CVZ), in opdracht van het ministerie van VWS, waarbij de nadruk ligt op de vraag in hoeverre het nieuwe geneesmiddel verschilt van Ned Tijdschr Geneeskd 22 14 september;146(37) 1729

de reeds op de markt zijnde middelen om toegelaten te kunnen worden tot het GVS in het kader van de sociale ziektekostenverzekering, kortweg het verzekerde pakket. 9 Geneesmiddelen zijn in deze systematiek onderling vervangbaar als ze beschikken over een gelijksoortig(e) werking/werkingsmechanisme en toepassingsgebied, als er geen klinisch relevante verschillen in eigenschappen zijn, als ze een gelijke toedieningsweg hebben en bestemd zijn voor dezelfde leeftijdscategorie. Onderling vervangbare middelen (circa 84% van de beschikbare middelen in het GVS) worden ingedeeld in één groep, cluster geheten, op bijlage 1A van de Regeling farmaceutische hulp voor ziekenfondsverzekerden; hiervoor wordt een specifieke vergoedingslimiet vastgesteld. Voor onderling niet vervangbare middelen kan zo geen vergoedingslimiet worden vastgesteld. Dit zijn veelal innovatieve, dure middelen, die vervolgens in aanmerking komen voor toelating op bijlage 1B van de Regeling farmaceutische hulp, mits de therapeutische (meer)waarde en de doelmatigheid zijn aangetoond. Voor bijlage 1A en 1B stelt de fabrikant zelf de prijs van het middel vast, doch deze wordt daarbij sinds 1996 aan het WGPmaximum gehouden. Wanneer de prijs bij een bijlage- 1A-middel onder het WGP-maximum ligt, doch boven de vergoedingslimiet, dient de patiënt de extra kosten bij te betalen. Wat betreft het GVS geldt dat het CVZ adviseert over de onderlinge vervangbaarheid, therapeutische waarde en doelmatigheid, maar dat de minister van VWS beslist over de uiteindelijke toelating tot het GVS, waarbij aanvullende criteria zoals ernst van de aandoening, alternatieven, eigen rekening en verantwoording en ook budgettaire impact op de farmaceutische uitgaven een belangrijke, maar moeilijk te objectiveren rol spelen. Behalve door GVS en WGP vindt voor circa 3 categorieën geneesmiddelen volumesturing plaats door middel van nadere verstrekkingsvoorwaarden, zoals beperkte indicatiestelling, toestemmingsvereiste door verzekeraars, en behandeling volgens protocol; dit alles zoals vastgesteld op bijlage 2 van de Regeling farmaceutische hulp. Deze regeling bestond overigens al vóór het GVS. Het GVS en de WGP richten zich op twee aspecten van marktfalen. Het belangrijkste is het gebrek aan consumenteninformatie over substitutiemogelijkheden. Het GVS richt zich direct op dit falen en is ten dele een afgedwongen vorm van substitutie. Het andere is falende prijsvorming door een combinatie van factoren, onder andere gebrek aan informatietransparantie (ook wat betreft prijsvorming), volledige en drempelloze kostenvergoeding en monopolisme. De relatie tussen marktfalen en toelatingsrestricties voor nieuwe middelen is niet evident. Is de EMEA-beoordeling nog op te vatten als informatiebescherming van de consument en voorschrijver, de toelatingsrestrictie in het GVS van niet-clusterbare middelen is moeilijk op te vatten als gericht op de markt, maar eerder op s lands financiën. Het gecombineerde markteffect van het GVS door prijsstelling en toelatingsrestrictie zou de groei in de kosten van de geneesmiddelenvoorziening vanaf 1991 moeten beperken tot gemiddeld 4,1% per jaar. 1 Omdat dit groeipercentage niet werd gerealiseerd, volgde tot juli 21, naast het GVS, een 26-tal aanvullende maatregelen voor de verstrekking van farmaceutische hulp. 1 Wij evalueerden op kwalitatieve wijze de effectiviteit van deze maatregelen, door ze in te delen in 1 van 3 mogelijke aangrijpingspunten: het medisch-farmaceutische, het economische en het juridisch-politieke aangrijpingspunt. De feitelijke indeling en de beoordeling van de effectiviteit in het aangegeven kader vond plaats door raadpleging van bronnen (onder andere gerichte rapportages van het CVZ) en aanvullend door een groep deskundigen. Een overzicht van deze maatregelen is als digitale bijlage te vinden op www.ntvg.nl. kwalitatieve evaluatie van het gvs en aanvullende maatregelen Maatregelen met een medisch-farmaceutisch aangrijpingspunt. Van de in totaal 26 maatregelen hadden er 3 plaats in de periode dat bijlage 1B gesloten was (1993-1999), waardoor 36 innovatieve middelen zoals cetrorelix, entacapon, clopidogrel en sildenafil niet tot het GVS waren toegelaten. Twee maatregelen heropenden echter de facto bijlage 1B voor 1 specifieke middelen (6 antiaidsmiddelen, felbamaat, lamotrigine, mycofenolzuur en tacrolimus). Per 1 juli 1999 werd bijlage 1B weer formeel opengesteld nadat de beoordelingscriteria therapeutische waarde en doelmatigheid aan het hoofdcriterium onderlinge vervangbaarheid waren toegevoegd, criteria die zich lijken te richten op het eerder genoemde informatiedeficit (therapeutische waarde) en op het prijsstellingsdeficit (doelmatigheid). Ter extra beveiliging werd een besluitvormingsveto door de minister toegevoegd (tabel). 11 Sinds de heropening hebben de nieuwe eisen geleid tot afwijzing van 9 middelen (onder andere orlistat en bupropion), die overigens overwegend wel in omringende landen worden vergoed. Primair economische maatregelen. Van de 26 maatregelen hadden er 22 primair een beoogd economisch aangrijpingspunt (kostenbeheersing). Dit aantal hangt samen met de dynamiek in de prijsvorming die ontstond door twee niet-synergetische prijsmaatregelen (vergoedingslimiet naast prijsmaximum). Als eerste reactie op het GVS verhoogden producenten van vooral generieke middelen hun prijzen, gericht op de vergoedingslimiet, waardoor een gering verschil in prijs tussen een generiek middel en een merkgeneesmiddel ontstond (van aanvankelijk 2% verschil naar 4%). Ook de vergoedingslijst volgens de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) (de zogenaamde laagsteprijsregel ) voor generieke middelen heeft ertoe geleid dat prijsverlaging niet leidde tot concurrentievoordelen. Ondanks de verschuiving in het aandeel voorschriften van generieke middelen van circa 3% in 1992 naar circa 5% in 21 werd juist door dit effect van een compenserende prijsstijging de verwachte kostenbesparing niet gehaald. 12 13 Door de WGP werd met name voor bijlage-1b- en dure bijlage-1a-middelen een lagere prijs opgedragen. Tevens werden enkele categorale maatregelen genomen, zoals de overheveling van hemostatica naar het 173 Ned Tijdschr Geneeskd 22 14 september;146(37)

Geneesmiddelen die van bijlage 1B waren uitgesloten gedurende 1991-21* stofnaam merknaam toepassingsgebied juli 1991-juni 1999 alprostadil intracaverneus Caverject erectiestoornissen bepridil Cordium onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris ethinylestradiol-desogestrel Gracial hormonale anticonceptie midodrine Gutron ernstige orthostatische hypotensie butorfanol Stadol opioïd voor postoperatieve pijn mercapto-ethaansulfonzuur Uromitexan modificeert het toxisch effect van oxazafosfinen op blaas en lagere urinewegen juli 1999-juni 21 ferrioxidesaccharaat Venofer ferriprieve anemie sildenafil Viagra erectiestoornissen orlistat Xenical obesitas bupropion Zyban hulpmiddel bij stoppen met roken zanamivir Relenza behandeling van influenza-a- en -B-infecties lactulose Legendal chronische en habituele obstipatie cisapride (zetpillen) Prepulsid (zetpillen) ernstige vormen van gastroparese en andere motiliteitsstoornissen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal imiquimod Aldara lokale behandeling van genitale en perianale wratten hydrocortison-fusidinezuur Fucidin HC lokale behandeling van huidaandoeningen *Bijlage 1B: verzameling van extramurale geneesmiddelen waarvoor geen vervangbaar middel bestaat en waarvoor geen vergoedingslimiet is vastgesteld, nadat de therapeutische (meer)waarde en de doelmatigheid zijn aangetoond. ziekenhuisbudget en van griepvaccinatie naar de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en ook de uitsluiting van homeopathische en antroposofische middelen, verbandmiddelen, zogenaamde zelfzorggeneesmiddelen en de sluiting van bijlage 1B gedurende 6 jaar. Wij noemen dat economische maatregelen, omdat aan de besluitvorming niet primair een medisch-farmaceutisch aangrijpingspunt ten grondslag lag. Na de hernieuwde toelating van geneesmiddelen op bijlage 1B namen de kosten van het verstrekkingenpakket voor farmaceutische hulp drastisch toe, deels ook door volumegroei van reeds vergoede middelen (onder andere door verschuiving van intramurale naar extramurale zorg), door autonome groei van het aantal voorschriften, en door verschuiving in het gebruik naar nieuwe duurdere 14 15 middelen (figuur 1). De effecten van de (economische) maatregelen op de farmaceutische hulp gedurende 1991-21 staan weergegeven in figuur 2. 16 Juridisch-politieke maatregelen. Van de 26 maatregelen was er slechts 1 van primair juridische aard. De ingewikkelde bijlagensystematiek werd in 1996 sterk vereenvoudigd tot twee bijlagen, die tezamen alle normaal vergoede geregistreerde middelen bevatten. nut van het gvs Het GVS, de WGP en opeenvolgende gerelateerde maatregelen beoogden substitutie binnen en een slechts beperkte toename van het pakket extramurale geneesmiddelen, met als hoofddoel beperking van de kostengroei. De werkelijke groei was jaarlijks gemiddeld 8%, waardoor de initiële financiële doelstelling van het GVS van jaarlijks maximaal 4,1% niet is gerealiseerd. Deze doelstelling lijkt overigens weinig realistisch. Vanuit medisch-epidemiologisch en demografisch perspectief vertaalt een nulgroei per persoon zich in circa 1,25% stijging per jaar met een gelijke bijdrage van bevolkingsgroei en leeftijdseffecten (vergrijzing). Prijseffecten alleen zijn verantwoordelijk voor minimaal een vergelijkbare stijging, tezamen 2,5 tot 3%. Dat laat 1% over voor autonome (volume)groei (www.kostenvanziekten.nl). 17 Dat is (te) weinig in het licht van bijvoorbeeld het ter beschikking komen in de afgelopen 1 jaar van een aantal medicamenten met een relatief hoge therapeutische waarde en een brede bewezen indicatiestelling. Cholesterolverlagende geneesmiddelen vormen hiervan een actueel voorbeeld. Ten opzichte van de voorgaande groeicijfers en het lage aandeel van geneesmiddelenuitgaven in de Nederlandse gezondheidszorg ten opzichte van andere Europese landen, lijkt 8% nog een beperkte groei als gevolg van de belangrijke neerwaartse druk door het GVS en aanvullende maatregelen. 18 uitgaven ( 1 6 ; in euro s) 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 jaar figuur 1. Het effect van opening van bijlage 1B (verzameling van onderling niet vervangbare extramurale geneesmiddelen die voor vergoeding in aanmerking komen) op de kostenomvang van deze middelen; de kolommen geven de kosten weer als absolute extramurale geneesmiddelenuitgaven en de lijn ( ) geeft ze weer als percentage van de totale extramurale geneesmiddelenuitgaven. 15 14 12 1 8 6 4 2 deel van totale uitgaven (in %) Ned Tijdschr Geneeskd 22 14 september;146(37) 1731

4 14 35 12 3 1 25 8 2 6 15 1 4 5 2 1991 1993 1995 1997 1999 21 jaar figuur 2. Ontwikkeling van Nederlandse extramurale geneesmiddeluitgaven in de periode 1991-21, als absolute kosten (kolommen) en als relatieve toename ( ). 16 uitgaven ( 1 6 ; in euro s) groei (in %) Als substitutiestimulans heeft het GVS de afgelopen 1 jaar grote gevolgen gehad, maar het bestaan van twee niet-synergetische prijsmaatregelen en het bestaan van de zogenaamde laagsteprijsregel heeft geleid tot prijsverhogingen van generieke middelen die het substitutieeffect grotendeels tenietdeden. De absolute beperking van het zorgaanbod door sluiting van bijlage 1B heeft naar alle waarschijnlijkheid het grootste kostenbeheersend effect gehad, zoals indirect blijkt uit de rebound - groei na de heropening. De relatieve beperking van toelating door de geïntroduceerde aanvullende criteria heeft evenzeer een groeiremmend effect gehad. Voor de medicus practicus en de patiënt betekenden het GVS en aanvullende maatregelen de afgelopen 1 jaar vooral een gebrek aan innovatieve middelen; er is weinig principiële rechtvaardiging voor de restricties voor bupropion en sildenafil waarvan de therapeutische meerwaarde niet ter discussie staat, tenzij gezondheidswinst beperkter wordt geïnterpreteerd dan thans. Voor de patiënt betekende het GVS in 21 19 een bijbetaling voor clustergeneesmiddelen van 18 miljoen euro (,5% van de totale geneesmiddelenuitgaven) en een betaling voor eigen rekening van (innovatieve) uitgesloten geneesmiddelen van 1 miljoen euro (2,9% van de totale geneesmiddelenuitgaven). Het toekomstig beleid van het ministerie van VWS en het CVZ is gericht op verhoogde marktwerking via doelmatiger en meer evidence-based voorschrijven van geneesmiddelen (informatieprobleem), een efficiënter inkoop van geneesmiddelen (prijsstellingsprobleem), maar ook op de flexibilisering (lees: beperking) van de aanspraken. 8 Daarbij dienen verzekeraars per 1 januari 23 de sturing van de geneesmiddelenvoorziening over te nemen. 8 Uit de hier beschreven analyse volgt dat het GVS qua systematiek hiervan niet afwijkt en dus gecontinueerd kan worden. De ervaring leert tot nu toe dat de effectiviteit van (vrijblijvende) inhoudelijke maatregelen als voorlichting (bijvoorbeeld via elektronische voorschrijfhulpmiddelen en nascholing) bij het tot stand brengen van substitutie veel geringer is dan die van de meer economisch georiënteerde (wettelijk afgedwongen) GVSgerelateerde maatregelen. Ook bleek het tot nu toe weliswaar goed mogelijk inkoopvoordelen te bereiken, maar vrijwel onmogelijk om deze voordelen aan de verzekerde ten goede te laten komen. Beperking van aanspraken is tenslotte een tijdelijk vertragingsinstrument. Als men vaststelt dat informatieproblemen en prijsstellingsproblemen de belangrijkste bronnen van marktfalen zijn en gewenste budgeteffecten uitgaan van het GVS, dan is er weinig reden voor ontmanteling van het GVS. De complexiteit van de informatiebeoordeling blijkt dermate groot dat betwijfeld moet worden of de beoogde verschuiving van landelijke CVZ-VWS-regie naar verzekeraarsregie kan worden gerealiseerd. Twijfel over de effectiviteit van de regiefunctie vloeit ook voort uit het ontbreken van successen op terreinen waar deze regiefunctie allang bestaat (indicatiebeoordeling in tal van zorgvormen) en uit het ontbreken van een economische rationale voor doorgaans de totaalverzekeraar (verzekeraar voor autoschade, leven, aansprakelijkheid et cetera) om aan gedetailleerde claim -beoordeling te doen. Samenvattend lijkt de clustering van het GVS het hart van het beoogde inhoudelijke systeem van geneesmiddelenvoorziening en ten principale een doelmatig instrument, waarvoor geldt dat andere marktbeïnvloedende maatregelen eerder een aanvullende dan een substituerende rol zouden moeten hebben. De leden van de Stichting Prosper (een stichting ter bevordering van systematische farmaco-economische rapportage) hebben het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVZ) aanvullend beoordeeld op beschikbare informatie en op beoogde en gerealiseerde effecten. Het betreft de auteurs; drs.m.j.a.brorens, beleidsmedewerker IZA Zorgverzekering voor Ambtenaren te Nieuwegein; prof.dr.y.a.hekster, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen; dr.j.h.m.lockefeer, internist te Oisterwijk; M.J.C.Nuijten, arts, MBA, farmaco-econoom te Jisp; prof.dr.p.a.g.m.de Smet, apotheker-klinisch farmacoloog, farmaceutische patiëntenzorg te Nijmegen, tevens verbonden aan het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie te Den Haag. abstract The budget control function of the Dutch Price Reference System We now have 1 years of experience with the Dutch Price Reference System (Dutch acronym GVS), which was instituted in order to reduce the growth of extramural pharmaceutical costs to 4.1% annually, assuming no loss of medical quality. The system focussed mainly on budget control rather than on increasing cost-effectiveness by substitution. The budget-control aims were not achieved. As epidemiological and demographic developments would account for about 3% annual budget growth given an unchanged individual consumption of pharmaceuticals, the 4.1% criterion left only 1% room for autonomous growth (price, volume). The current 8% average annual growth rate indicates 5% autonomous growth. This rate is low, however, compared to other European countries, where a number of autonomous growth factors are not systematically counterbalanced at the product level by substitution incentives and control over prices 1732 Ned Tijdschr Geneeskd 22 14 september;146(37)

and indication by health-care authorities and health-insurance companies. The GVS and related administrative measures have therefore most likely exerted a significant budget-controlling influence. The current policy of the Dutch Ministry of Health, Welfare and Sports in terms of goals, actors roles and incentives fits well with the GVS, which should therefore be continued. literatuur 1 Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering en Regeling farmaceutische hulp 1996. Regeling van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 11 december 1995 (nr. VMP/VA- 954322) inzake farmaceutische hulp. Staatscourant 1995;251. 2 Wet Geneesmiddelenprijzen. Regeling van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 2 mei 1996 (nr. GMV 962133), houdende vaststelling van maximumprijzen voor geneesmiddelen. Staatscourant 1996;85. 3 Commissie Koopmans. Advies van de Stuurgroep kwaliteit en doelmatigheid farmaceutische zorg lange termijn. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 1998. 4 Commissie De Vries. Een helder recept. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 1999. 5 Boston Consulting Group (BCG). Geneesmiddel Verzekerd. Baarn: BCG; 1999. 6 Interdepartementale MDW-werkgroep geneesmiddelen. Rapport MDW-geneesmiddelen. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 1999. 7 Motie van de leden Van Blerck-Woerdman en Oudkerk. Kamerstukken 1999-2, 24.124 nr. 13. 8 Brief van het ministerie van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. 27 november 21. Kostenbeheersing in de zorgsector. Zorgnota 22. Kamerstukken 2-21, 24.124 en 28.8 nr. 112. 9 Procedure aanvraag vergoeding geneesmiddelen. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, s-gravenhage. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2. 1 GIPeilingen 1991-1999, Kengetallen farmaceutische hulp. Geneesmiddelen Informatie Project (GIP)/College voor zorgverzekeringen (CVZ). Amstelveen: CVZ; 2. 11 Brief van het ministerie van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. 13 november 1998. Kamerstukken 1998-1999, 24.124 nr. 68. 12 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Farmacie in cijfers. Generiek rukt verder op. Pharm Weekbl 22;137:375. 13 Brouwer WBF, Rutten FFH. Een gouden pil voor apothekers. Generiek voorschrijven is nauwelijks besparend. Med Contact 22;57:737-4. 14 GIPeilingen 199-1998, Kengetallen farmaceutische hulp. Geneesmiddelen Informatie Project (GIP)/College voor zorgverzekeringen (CVZ). Amstelveen: CVZ; 1999. 15 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Farmacie in cijfers. Therapeutische verrijking. Pharm Weekbl 21;136:1455. 16 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Farmacie in cijfers. Flinke toename geneesmiddelengebruik. Pharm Weekbl 22;137:237. 17 Polder JJ, Takken J, Meerding WJ, Kommer GJ, Stokx LJ. Kosten van de gezondheidszorg in Nederland in 1999. Rotterdam/- Bilthoven: Erasmus Universiteit Rotterdam/RIVM; 22. 18 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Farmacie in cijfers. Geneesmiddelenuitgaven Europees gezien niet hoog. Pharm Weekbl 22; 137:681. 19 Data en feiten 22. s-gravenhage: Stichting Farmaceutische Kengetallen; 22. Aanvaard op 1 juli 22 Bladvulling De betekenis van de vrouw in de geneeskunde Het boek, aangenaam gesteld, helder gedrukt en handig van formaat, heeft een voor ieder geneeskundige belangrijken inhoud. Na een kort geschiedkundig overzicht van de beroepsverhoudingen van den arts en een hoofdstuk, waarin de thans in Frankrijk geldende wettelijke bepalingen op de uitoefening der geneeskunde worden opgesomd, geeft de schrijver een schets van de beteekenis der vrouw in ons beroep sedert de vroegste tijden. Voor een groot deel ontleent hij zijn bijzonderheden aan werken van Dr. mélanie lipinska, die onlangs door de Académie de Médecine bekroond is. Het voornaamste feit, dat daaruit blijkt, is, dat men eerst op het einde der 17de eeuw begonnen is, de vrouwen uit het geneeskundig beroep te weren, en dat dus, zoolang de geschiedenis der beschaving heugt, geen volle twee eeuwen zijn verloopen, waarin de vrouw de gelegenheid miste te toonen, dat zij de geschiktheid voor het beroep bezit. Al de overige eeuwen der geschiedenis hebben voortreffelijke vrouwelijke collega s opgeleverd, zoodat de vraag naar de geschiktheid nooit een vraag geweest is. Ook in het samenstudeeren van mannen en vrouwen ziet morache volstrekt geen kwaad. De vrees daarvoor is beleedigend voor den mannelijken student, voor wien de coëducatie zeker voordeelen heeft. De schrijver kan zich volstrekt niet vereenigen met wat men doorgaans tegen de geneeskundige studie der vrouwen inbrengt en acht met name voor haar een zegenrijken werkkring ten gunste der beschaving weggelegd in de Mohammedaansche landen, waar de vrouwen bij voorkeur door vrouwen moeten worden behandeld. (Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 192;46I:481-2.) Het rijpingsproces der kaas Wanneer een pas gemaakte kaas onderzocht wordt, dan blijkt dat van een kaassmaak niet te spreken valt. De oorspronkelijke smaak is die van zure zoute wrongel. Langzamerhand echter begint de kaassmaak op te treden, gewoonlijk na ongeveer 14 dagen om na een verloop van 6 weken à 2 maanden den naam van rijp te verkrijgen. Dit proces noemt men het rijpen van de kaas. Nu bestaat er een groot verschil wat het rijpen betreft tusschen de harde en weeke kaassoorten; terwijl toch de harde kaassoorten rijpen door de geheele massa heen, geschiedt het bij de weeke kaassoorten van buiten naar binnen. Op de oppervlakte van dergelijke kaassoorten zooals bijv. camembert groeien verschillende microörganismen, schimmels, mycoderma-soorten en bacteriën, die proteolytische enzymen afscheiden, welke in de kaas doordringen en daar de gewenschte omzettingen veroorzaken. Een deel van de gevormde peptonen wordt door de microörganismen als voeding gebruikt en de afsplitsingsproducten daarvan geven de kaas den gewenschten smaak. Bij de fabricage van de weeke kaassoorten is een van de eerste zorgen spoedig een goede flora van microörganismen op de oppervlakte te verkrijgen en om het rijp worden, dus het doordringen der enzymen te bevorderen de kaasmassa een groot oppervlak in verhouding tot het volumen te geven. Vandaar dat de hoogte van dergelijke kaasjes gewoonlijk eenige centimeters (2 à 3) niet te boven gaat. Is het rijpen bij de weeke kaassoorten wetenschappelijk opgelost, dit is lang niet het geval bij de harde kaassoorten. (Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 192;46I:151.) Ned Tijdschr Geneeskd 22 14 september;146(37) 1733