Eczeempreventie in de zorg Eczeem mag dan veel voorkomen, het is een onopvallende beroepsziekte. Bedrijfsartsen zien relatief weinig werknemers met huidaandoeningen. Dat komt omdat werknemers met eczeem meestal naar hun huisarts en/of een dermatoloog stappen. Deze behandelen het eczeem met hormoonpreparaten, veelal zonder aandacht te besteden aan de oorzakelijke factoren op het werk. Zodoende krijgen bedrijfsartsen meestal pas met eczeem te maken als de aandoening in een vergevorderd, therapieresistent stadium is beland. Wat ook meespeelt is dat werknemers en werkgevers zich onvoldoende bewust zijn van de arbeidsrelevantie van eczeemklachten, huidrisico s op de werkplek en noodzakelijke preventiemaatregelen. Bovendien wordt te vaak naar een allergische oorzaak gezocht, terwijl chronische huidirritatie door nat werk de boosdoener is. In dit artikel verstaan we onder nat werk: werk waarbij de handen worden blootgesteld aan water en waterige zeepoplossingen en/of occlusie door het dragen van waterdichte handschoenen. Het risico van het ontwikkelen van handeczeem door nat werk wordt groter naarmate de blootstelling langer duurt en regelmatiger plaatsvindt. Het is echter niet eenvoudig om te bepalen waar de grens voor een acceptabele blootstelling ligt. Daarom is het voor een onderbouwd advies over aangepaste taakuitvoering nodig om te weten welke taken en activiteiten de blootstelling veroorzaken. Als basis voor een preventieprotocol bij verpleegkundig werk is met een observatiemethode onderzocht uit welke taken en activiteiten de natwerkbelasting voor die beroepsgroep bestaat. Met behulp van getrainde observatoren zijn alle activiteiten van verpleegkundigen op verschillende typen afdelingen geobserveerd. De Intensive Care (IC) bleek daarbij de afdeling met het meeste natte werk: tijdens 24 procent van de ochtenddiensttijd deden de verpleegkundigen nat werk tijdens 49 verschillende activiteiten. Het merendeel van de natwerkbelasting werd daarbij veroorzaakt door kortdurende activiteiten waarbij handschoenen werden gedragen, met een gemiddelde tijdcyclus van 6,7 minuten. Van de geobserveerde afdelingen zijn de activiteiten op de reguliere verpleegafdeling het minst nat: 9 procent van de totale tijd tijdens 39 verschillende handelingen per ochtenddienst. In vergelijking met andere gespecialiseerde afdelingen is de frequentie en duur van activiteiten waarbij handschoenen worden gedragen op de reguliere afdelingen met een gemiddelde cyclusduur van 3,1 minuut het laagst. Conclusie is dat de natwerkbelasting van verpleegkundig werk sterk verschilt per afdeling. Wel heeft verpleegkundig werk op basis van de hoge frequentie van nat werk een huidirriterende blootstelling boven de Duitse TRGS 531-norm (zie kadertekst). Ook is aangetoond dat het gebruik van handschoenen tijdens verpleegkundig werk kortdurend van aard is. Dit maakt huidirritatie ten gevolge van het transpiratie-occlusie-effect niet waarschijnlijk. Beperking van blootstelling aan nat werk in de zorg moet primair gericht zijn op de beperking van de frequentie van natte werkactiviteiten. De eenvoudigste manier om de blootstelling aan nat werk te reduceren is door verpleegkundigen te adviseren de handen niet meer te wassen. Daarnaast moeten zij zoveel mogelijk handschoenen dragen bij handelingen waar huidcontact is met water en zeep. Door patienten met handschoenen
aan te wassen, in plaats van met ombeschermde handen, kan de frequentie van blootstelling aan nat werk met maximaal een kwart afnemen. Dit advies plaatst het verplegend personeel echter voor een dilemma. Men heeft immers veelvuldig patientencontact en om hygienische redenen is het daarna noodzakelijk om de handen te wassen. In de praktijk zal het advies dan ook onwerkbaar blijken. Daarom is naar een ander advies gezocht. Gelukkig is het mogelijk om de handen op een vriendelijkere manier te wassen dan met water en zeep. Desinfectant, zeventig procent ethanol (handenalcohol) of isopropylalcohol irriteert de huid minder en desinfecteert beter dan water en zeep. Het blijkt dat een combinatie van gebruik van desinfectant en handschoenen vrucht afwerpt. Bij een drie weken durend experiment met gezonde vrijwilligers bleek dat bij het gebruik van handenalcohol in combinatie met handschoenen de natwerkbelasting beduidend lager was dan bij het wassen met zeep en het werken zonder handschoenen (Jungbauer et al, 2004, 5). De conclusie is dan ook dat bij verpleegkundig werk het gebruik van een handalcohol de voorkeur heeft boven handen wassen met water en zeep. De toename van het gebruik van handschoenen bleek geen additioneel irriterend effect te geven. Waarschijnlijk is de nagenoeg volledige afwezigheid van zeepblootstelling onder occlusie hiervan de oorzaak. Op basis van dit onderzoek adviseren we verpleegkundigen om: 1. handenalcohol te gebruiken als de handen niet zichtbaar zijn vervuild; 2. handschoenen te dragen bij activiteiten waarbij de handen nat en/of vuil kunnen worden. Dit advies betekent dat het ruim 140 jaar oude advies van Semmelweiss, om na elk patientcontact de handen te wassen met water en zeep, aanpassing behoeft. Het gebruik van handenalcohol en handschoenen zorgt namelijk voor betere bescherming van zowel de patient als de zorgverlener. SCHOONMAAK Ook bij schoonmakers is met een observatiemethode de hoeveelheid nat werk gemeten (Jungbauer et al, 2004, 4). Hieruit bleek dat het geobserveerde schoonmaakwerk een hogere natwerkbelasting veroorzaakt dan de TRGS 531 als grens aangeeft. Op basis van de Duitse norm zou bij deze werkomstandigheden een preventieprogramma geindiceerd zijn.
In tegenstelling tot verpleegkundig werk wordt de belasting bij het geobserveerde schoonmaakwerk niet primair overschreden door de frequentie van nat werk. Bij schoonmaakwerk wordt de natwerkbelasting namelijk vooral bepaald door het vaak en lang dragen van handschoenen. Die worden bovendien vaak onnodig gedragen. Preventie bij schoonmaakwerk is te realiseren door voorlichting te geven over het nut, de noodzaak en het risico van het dragen van handschoenen. De onderzoeken bij schoonmakers laten immers zien dat occlusie door het vaak en lang dragen van handschoenen dikwijls onnodig voorkomt. Door activiteiten die nu onnodig met handschoenen worden verricht met blote handen uit te voeren, zal de huidirritatie afnemen. TRGS 531: REGELS VOOR NAT WERKEN Duitsland kent sinds enkele jaren de TRGS 531. Dit zijn regels voor werk waarbij de handen vaak en/of langer dan 25 procent van de werktijd nat zijn. Bij dergelijk werk moet in Duitsland een preventieplan worden ingesteld, gericht op de reductie van blootstelling aan nat werk, op bescherming en verzorging van de huid van de handen en waarmee medewerkers met een verhoogd risico kunnen worden herkend en beschermd. In de zogenaamde G-24 wordt in Duitsland beschreven in welke mate medewerkers met een verhoogd risico van arbeidsdermatose bij nat werk moeten worden gecontroleerd. Hieronder staat een samenvatting van deze richtlijn, die in Nederlandse terminologie te lezen is als een soort PAGO-advies. Eerste risicocategorie:»ernstig atopisch eczeem met regelmatig aandoeningen van de handen;»een chronisch recidiverend handeczeem;»klinisch relevante allergieen ten aanzien van stoffen in het beroep;»beroepsziekte van de huid die tot beroepsverandering noopte. Voor deze categorie is duidelijk werkadvies en continue begeleiding gewenst. Tweede risicocategorie:»atopisch eczeem zonder afwijkingen van de handen;»gering eczeem van de handen: dyshidrosis en metaalallergieen bij atopische diathese;»allergische rhinitis of allergisch astma in beroepen waar type I-allergieen (onmiddellijke type) gemakkelijk ontstaan (bijv. bij bakkers);»psoriasis palmaris. Voor deze categorie zijn technische maatregelen op de werkplek noodzakelijk. Revisie om de drie maanden in het eerste jaar, om de zes maanden in het tweede jaar. Derde risicocategorie:»aanwijzingen voor versterkte huidirritabiliteit: onder andere jeuk bij zweten, wolintolerantie;»zeer droge huid. Voor deze categorie zijn adviezen ten aanzien van technische en organisatorische huidbeschermende maatregelen gewenst. Revisie na 6, 12, 24 maanden. Vierde risicocategorie:»zeldzame erfelijke huidaandoeningen zoals ernstige ichthyosis, epidermolysis;»dermatosen met verhoogde lichtgevoeligheid.
Voor deze categorie wordt overleg met (arbeids)dermatoloog aanbevolen. ECZEEM Eczeem is een niet-infectieuze huidontsteking, vaak veroorzaakt door herhaalde en langdurige blootstelling aan zwak toxische stoffen. Bij blootstelling van de huid aan water en detergentia of bij het dragen van niet-ademende waterdichte handschoenen (occlusie) ontstaat daardoor nogal eens een, eerst onzichtbare, ontsteking. Na elke irritatie herstelt de huid, maar dat kan soms wel dagen duren. Als de huid herhaaldelijk opnieuw wordt geirriteerd voordat zij volledig de oude is, kan dit tot een irritatief eczeem leiden (zie figuur 1). SCHOONMAAK FIGUUR 1. BLOOTSTELLING EN DE ONTWIKKELING VAN DERMATITIS Naast de blootstelling aan huidirriterende omstandigheden, spelen persoonlijke aanleg en gevoeligheid voor het ontwikkelen van eczeem ook een rol. Mensen met een zogenaamde atopische constitutie, zoals lijders aan hooikoorts en astma, ontwikkelen eerder een irritatief eczeem dan non-atopici. Dat heeft te maken met de huid van atopici, die minder bescherming biedt dan een gewone huid. Eczeemklachten hebben vaak een chronisch beloop. Uit een recente follow-up studie bleek van de onderzochte populatie 32 procent 5 jaar na het vaststellen van de diagnose nog steeds ernstige klachten te hebben (Jungbauer et al, 2004, 1). MEER INFO? Frank Jungbauer, Wet work in relation to occupational dermatitis, Groningen, 2004, ISBN 9077 113 266. LITERATUUR 1. Jungbauer F.H., Van der Vleuten P., Groothoff J.W. et al, Irritant hand dermatitis: severity of disease, occupational exposure to skin irritants and preventive measures 5 years after initial diagnosis, Contact Dermatitis 2004; 50: 245-51. 2. Jungbauer F.H., Lensen G.J., Groothoff J.W. et al, Handeczeem in de zorgsector, Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2004; 12: 135-9.
3. Jungbauer F.H., Lensen G.J., Groothoff J.W. et al, Exposure of the hands to wet work in nurses Contact Dermatitis 2004; 50: 225-9. 4. Jungbauer F.H., Van der Harst J.J., Schuttelaar M.L. et al, Characteristics of wet work in the cleaning industry, Contact Dermatitis 2004; 51: 131-4. 5. Jungbauer F.H., Van der Harst J.J., Groothoff J.W. et al. Skin protection in nursing work: promoting the use of gloves and hand alcohol Contact Dermatitis 2004; 51: 135-40.