Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van optimale medische zorg. Aangezien het verlenen van veilige en effectieve farmacotherapie een essentieel onderdeel is van de hedendaagse geneeskunde, is het van het grootste belang vast te stellen hoe goed geneesmiddelen worden voorgeschreven. Dit besef heeft geleid tot de ontwikkeling van een groot aantal indicatoren voor het evalueren van medisch handelen. In Hoofdstuk 1 bespreken we de diverse indicatoren die ontwikkeld zijn om de kwaliteit van voorschrijven door huisartsen te meten. Deze indicatoren kunnen onderverdeeld worden in geneesmiddel-, ziektebeeld- of patiëntgerelateerde, afhankelijk van het niveau waarop ze informatie verschaffen. Geneesmiddelgerelateerde indicatoren richten zich eenvoudigweg op de manier waarop verschillende geneesmiddelen worden voorgeschreven, ongeacht de indicatie waarvoor ze worden gebruikt. Ziektebeeldgerelateerde indicatoren meten het gebruik van een bepaald geneesmiddel of een bepaalde geneesmiddelgroep bij een specifieke indicatie, terwijl patiëntgerelateerde indicatoren de voorschrijfkwaliteit meten in het licht van zowel de desbetreffende indicatie als relevante patiëntengegevens, zoals de ernst van de ziekte of eventuele co-morbiditeit. Hoewel er vele voorschrijfindicatoren ontwikkeld zijn, is er slechts weinig bekend over de voor- en nadelen van de diverse soorten indicatoren, of over de validiteit van de indicatoren die doorgaans gebruikt worden. Doel van dit proefschrift is te onderzoeken wat de waarde en validiteit van diverse ziektebeeld- en patiëntgerelateerde indicatoren is voor het meten van de voorschrijfkwaliteit in de huisartspraktijk. In de hoofdstukken 2, 3 en 4 worden verschillende indicatoren voor het vaststellen van de kwaliteit van de medicamenteuze behandeling van hartfalen vergeleken. In hoofdstuk 5, 6 en 7 wordt de voorschrijfkwaliteit voor de behandeling van astma bij volwassenen gemeten, met als doel de validiteit van de diverse voorschrijfindicatoren te onderzoeken alsmede de waarde van de informatiebronnen. In Hoofdstuk 2 worden ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van hartfalen onderzocht in een periode van 5 jaar, van 1996 tot 2000, met behulp van eenvoudige ziektebeeldgerelateerde indicatoren. In de afgelopen 15 jaar is door grote clinical trials wetenschappelijk aangetoond dat een aantal geneesmiddelgroepen zowel de prognose van hartfalen als de kwaliteit van leven aanzienlijk kunnen verbeteren. In dezelfde periode werd duidelijk dat Summary in Dutch 123
ondanks deze vorderingen, de therapie van hartfalen in de huisartsenpraktijk achterblijft bij de huidige wetenschappelijke bevindingen. Het doel van dit hoofdstuk was daarom veranderingen in het voorschrijven bij chronisch hartfalen te onderzoeken in een periode van 5 jaar, waarbij met name gelet werd op het toepassen van nieuwe wetenschappelijke bevindingen in de dagelijkse praktijk. Uit de Integrated Primary Care Information (IPCI) database werden gegevens verkregen over de medicatie en diagnose van 3121 patiënten met hartfalen die behandeld werden door de huisarts. Onderzocht werd het voorschrijven van de verschillende geneesmiddelgroepen die aanbevolen worden voor de behandeling van hartfalen, te weten diuretica, angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers, β-blokkers, digoxine, spironolacton en angiotensine II antagonisten. Per onderzocht jaar werd een eenvoudige ziektebeeldafhankelijke indicator berekend aan de hand van het aantal patiënten met hartfalen die met elk van deze geneesmiddelgroepen behandeld werden. Hoewel er wel enige verandering werd gezien in het aantal patiënten dat met de verschillende geneesmiddelgroepen behandeld werd gedurende deze 5 jaar, bleek toch in het algemeen dat de medicamenteuze behandeling van hartfalen in de onderzochte populatie volgens de huidige wetenschappelijke bevindingen sub-optimaal was. De eenvoudige ziektebeeldgerelateerde indicatoren die in deze studie gebruikt zijn, geven een aanwijzing dat er voor hartfalen niet optimaal wordt voorgeschreven. Ze zijn echter moeilijk te interpreteren aangezien de behandeling van hartfalen over het algemeen bestaat uit een combinatie van geneesmiddelen en sterk afhankelijk is van de ernst van het hartfalen. In Hoofdstuk 3 wordt daarom niet meer naar de simpele ziektebeeldgerelateerde indicatoren uit het voorgaande hoofdstuk gekeken, maar worden meer complexe patiëntgerelateerde indicatoren gebruikt om de kwaliteit van voorschrijven voor hartfalen te bepalen. Met deze indicatoren werd gedetailleerde informatie uit patiëntenstatussen van 769 patiënten met hartfalen onder behandeling van een huisarts onderzocht om hun behandeling te meten. Op basis van wetenschappelijke literatuur werden patiëntgerelateerde voorschrijfindicatoren gedefinieerd om te meten of patiënten met hartfalen evidence-based geneesmiddelen kregen. Deze indicatoren houden voor het bepalen van de voorschrijfkwaliteit rekening met zowel de ernst van het hartfalen als het gebruik van combinatie therapie. Over het algemeen was het aantal patiënten dat evidence-based geneesmiddelen kreeg laag. Het bleek dat het deel van de patiënten dat met elk van de verschillende geneesmiddelgroepen behandeld werd weliswaar toenam naarmate de ziekte ernstiger was, maar dat het aantal evidence-based behandelingsstrategieën juist afnam naarmate de ziekte ernstiger was. De kans dat een patiënt met minder ernstig hartfalen evidence-based medicatie kreeg was ongeveer vier tot acht keer zo hoog dan de kans dat iemand met ernstig hartfalen volgens deze standaard behandeld werd. Deze studie toont 124 Samenvatting
aan dat bij het bepalen van de voorschrijfkwaliteit bij gecompliceerde ziektebeelden zoals hartfalen het van belang is patiëntgerelateerde indicatoren te gebruiken die rekening houden met relevante klinische parameters Om inzicht te verkrijgen in de mogelijke redenen voor het sub-optimaal voorschrijven zoals gezien in de voorgaande hoofdstukken, wordt in Hoofdstuk 4 een verband gelegd tussen voorschrijfgedrag en de kennis en opvattingen van artsen over de medicamenteuze behandeling van hartfalen. Door 79 huisartsen werd een enquête ingevuld die hun kennis op drie vlakken toetste, namelijk in hoeverre ze op de hoogte waren van de huidige wetenschappelijke literatuur, wat hun opvattingen waren over hoe vaak de verschillende geneesmiddelgroepen toegepast zouden moeten worden bij de behandeling van hartfalen, en hun kennis over de indicaties en contraindicaties van de verschillende geneesmiddelgroepen. De volgende geneesmiddelgroepen werden onderzocht: diuretica, ACE-remmers, β- blokkers, digoxine, spironolacton en angiotensine II antagonisten. Naast deze enquête werden van elke arts ook gegevens verzameld uit diens medisch dossier over de daadwerkelijke behandeling van maximaal tien patiënten met hartfalen. Op de β-blokkers na, waren de artsen goed op de hoogte van de huidige bewijs over de diverse geneesmiddelgroepen en hoe vaak deze zouden moeten worden toegepast. Er bestond echter geen enkel verband tussen de kennis over en het voorschrijven van de onderzochte geneesmiddelgroepen. Interventieprogramma's ter bevordering van de behandeling van hartfalen richten zich veelal op het vergroten van kennis van artsen, maar de resultaten van deze studie geven aan dat dergelijke strategieën weinig kans van slagen hebben en dat er dus andere, innovatieve strategieën nodig zijn om het voorschrijven van huisartsen voor hartfalen te verbeteren. De hoofdstukken 5, 6 en 7 gaan over het tweede doel van dit proefschrift, namelijk de validiteit van indicatoren voor het bepalen van voorschrijfkwaliteit en de waarde van de hiervoor gebruikte informatiebronnen. Voorschrijfgegevens, zoals apotheekgegevens, behoren tot de meest toegankelijke en beschikbaar informatiebronnen voor het bepalen van voorschrijfkwaliteit. Door het ontbreken van informatie over diagnose of indicatie zijn deze data echter over het algemeen alleen bruikbaar voor geneesmiddelgebonden metingen en niet zozeer voor onderzoek met ziektebeeld- of patiëntgerelateerde indicatoren. Een mogelijkheid om deze beperking te omzeilen is het gebruik van diagnose surrogaten. Deze surrogaten gebruiken criteria op basis van medicatie in plaats van een expliciete diagnose. In Hoofdstuk 5 vergelijken we verschillende surrogaten voor het identificeren van volwassenen met astma en exacerbaties van hun ziekte op basis van voorschrijfgegevens. Twee Summary in Dutch 125
verschillende surrogaten bleken astmapatiënten betrouwbaar te selecteren uit voorschrijfgegevens. Het eerste surrogaat, dat alle patiënten selecteerde aan wie tenminste één geneesmiddel tegen astma was voorgeschreven gedurende een periode van 12 maanden, identificeerde 95% van alle patiënten met de diagnose astma, en 30% patiënten zonder astma werden geїncludeerd. Selectie van patiënten op basis van tenminste twee geneesmiddelen tegen astma identificeerde 71% van alle gediagnostiseerde patiënten met astma en 21% niet-astmatische patiënten werd geїncludeerd. Geen enkele van de onderzochte exacerbatie surrogaten was bruikbaar voor het identificeren van exacerbaties van astma. De sub-optimale behandeling van astma patiënten is een belangrijk gezondheidsrisico. Voor het ontwikkelen van valide kwaliteitsindicatoren om het voorschrijfgedrag in kaart te brengen is het dan ook van belang om patiënten met een bepaalde ziekte betrouwbaar te kunnen selecteren uit goed toegankelijke informatiebronnen. Voortbordurend op ons onderzoek naar de validiteit van indicatoren, bestuderen we in Hoofdstuk 6 de validiteit van vijf voorschrijfindicatoren die internationaal toegepast worden om de kwaliteit van voorschrijven voor volwassenen met astma te bepalen. Voor deze studie werd van 146 astmapatiënten de longfunctie gemeten en werd een vragenlijst afgenomen over symptomen van astma en medicijngebruik. Aan de hand van de richtlijnen van de National Institute of Health (NIH) werd voor iedere patiënt de geschiktheid van diens medicatie voor de ernst van diens astma bepaald. Deze meting werd gebruikt als gouden standaard waarmee de indicatoren werden vergeleken. Tijdens de onderzoeksafspraak werden alle medicijnen die de patiënt op dat moment gebruikte bekeken, ook als ze al voor de studieperiode waren afgeleverd, en ook als ze door een specialist of door een andere arts waren voorgeschreven. De indicatoren werden berekend uit voorschrijfgegevens over één jaar. Elke indicator richtte zich op een ander niet optimaal voorschrijfpatroon. Deze voorschrijfpatronen waren: het ontbreken van kortwerkende β-agonisten (stap 1 indicator), het ontbreken van inhalatiecorticosteroïden (stap 2a en 2b indicatoren), een sub-optimale dosis corticosteroïden bij matig persisterend astma (stap 3 indicator), en het ontbreken van langwerkende β-agonisten bij ernstig persisterend astma (stap 4 indicator). De stap 3 en stap 4 indicatoren maakten gebruik van surrogaten voor de ernst van astma, die ook in deze studie gevalideerd werden op basis van de hoeveelheid kortwerkende β-agonisten die gedurende 12 maanden waren afgeleverd. Voor elke indicator werden de gevoeligheid en positief voorspellende waarde (positive predictive value, ppv) ten opzichte van de gouden standaard berekend. De stap 1 indicator had zowel de hoogste gevoeligheid-ppv combinatie, respectievelijk 0.86 en 0.52. De stap 2a indicator had een relatief hoge gevoeligheid (0.74), maar een lage ppv (0.46). De stap 2b indicator was weinig gevoelig (0.37), maar had een redelijke ppv 126 Samenvatting
(0.71), terwijl de gevoeligheid (0.07) en ppv (0.20) van de stap 3 indicator extreem laag waren. De stap 4 indicator kon niet gevalideerd worden door een te laag aantal patiënten met dit patroon van sub-optimaal voorschrijven. Met geen van de surrogaten voor de ernst van astma die voor de stap 3 en stap 4 indicatoren gebruikt werden, konden patiënten met verschillende mate van astma goed onderscheiden worden. Voorschrijfindicatoren worden veelvuldig toegepast om medisch handelen vast te stellen, maar geen van de indicatoren die in deze studie onderzocht werden lijkt hier geschikt voor. Wat wel duidelijk wordt uit deze resultaten, is dat, voordat indicatoren voor medisch handelen gebruikt worden ze gevalideerd zouden moeten worden en informatie over hun gevoeligheid en positief voorspellende waarde verkregen zou moeten worden. In Hoofdstuk 7 wordt de relatie onderzocht tussen voorschrijfkwaliteit en patiëntuitkomst. In deze studie vergelijken we de kwaliteit van leven (quality of life, QOL) van patiënten die behandeld worden volgens de NIH astmarichtlijn uit 1997 met die van astmapatiënten die niet volgens deze richtlijn behandeld worden. Patiënten kwamen op een onderzoeksconsult waar hun longfunctie gemeten werd en een vragenlijst over astmasymptomen en medicijngebruik afgenomen werd. De ernst van astma van 146 patiënten werd bepaald volgens de NIH richtlijn op basis van symptomen, longfunctie en medicijngebruik.. Aan de hand van de NIH richtlijn werd voor iedere patiënt de geschiktheid van diens medicatie bepaald. De QOL werd bepaald op een schaal van 7 punten met behulp van een gevalideerde Astma Kwaliteit van Leven Vragenlijst (Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ). Het bleek dat patiënten die volgens de richtlijn behandeld werden een betere kwaliteit van leven hadden dan patiënten die niet volgens deze richtlijn behandeld werden (respectievelijk 5.7 en 5.3, p=0.0019). Na stratificeren voor de ernst van astma werd een aanzienlijk verschil gezien tussen de kwaliteit van leven van patiënten met ernstig astma die wel volgens de richtlijn behandeld werden (5.6) en ernstige astmatici die niet volgens deze richtlijn behandeld werden (4.6). Deze studie toont aan dat verschillen in voorschrijfkwaliteit samenhangen met verschillen in patiëntuitkomst Dit onderstreept het belang van evidence based-richtlijnen. Om het exacte verband tussen voorschrijfkwaliteit en kwaliteit van leven te bepalen zijn meer studies nodig, aangezien in de huidige studie een causaal verband nog niet aangetoond kon worden. Tenslotte worden in Hoofdstuk 8 de belangrijkste bevindingen uit de gepresenteerde studies besproken in het licht van de primaire doelstelling van dit proefschrift, namelijk het onderzoeken van de waarde en validiteit van indicatoren voor het bepalen van de kwaliteit van voorschrijven door huisartsen. Eenvoudige ziektebeeldgerelateerde indicatoren mogen dan geschikt zijn voor het bepalen van voorschrijfkwaliteit voor eenvoudige Summary in Dutch 127
aandoeningen waar de keuze voor een geneesmiddel vergelijkbaar is bij het merendeel van de patiënten. Voor complexere aandoeningen waarbij de keuze van de behandeling afhankelijk is van de aan- of afwezigheid van klinische verschijnselen, is de informatie die deze indicatoren over de kwaliteit van de zorg geven veel moeilijker te interpreteren. Indien mogelijk zouden daarom patiëntgerelateerde indicatoren gebruikt moeten worden voor het bepalen van de kwaliteit van de farmacotherapie van complexe ziektebeelden. Ook kunnen we concluderen dat de indicatoren die momenteel gebruikt worden voor het bepalen van de voorschrijfkwaliteit bij volwassenen met astma niet geschikt zijn voor het bepalen van voorschrijfgedrag en dat meer gewerkt moet worden aan het ontwikkelen en valideren van voorschrijfindicatoren. Hoewel dit proefschrift zich voornamelijk richt op de evaluatie van verschillende voorschrijfindicatoren, verdient ook de voorschrijfkwaliteit enige aandacht. Over het algemeen is er ruimte voor verbetering in het in dit proefschrift beschreven voorschrijfgedrag voor zowel astma als hartfalen. Dit benadrukt de behoefte aan innovatieve strategieën voor kwaliteitsverbetering, om ervoor te zorgen dat alle patiënten optimale medicamenteuze behandeling krijgen. Gezien de veelheid aan indicatoren die tot onze beschikking staan om voorschrijfgedrag te meten, de zware consequenties die aan dergelijke metingen verbonden worden en het verband tussen voorschrijfkwaliteit en patiëntuitkomst is er dringende behoefte aan meer informatie over de validiteit van de tegenwoordig gebruikte voorschrijfindicatoren. Om met Dennis O'Leary van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations te spreken: "het probleem van metingen is dat het net geladen wapens zijn gevaarlijk als ze verkeerd gebruikt worden en op z n minst bedreigend als ze in de verkeerde richting wijzen." 128 Samenvatting