Transmurale overdracht palliatieve zorg......
blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 1 naw en medicatie Overdracht van: Overdracht naar: Opnamedatum: Ontslagdatum: Naam patiënt Geboortedatum Adres Telefoon geslacht burgerservicenummer Huisarts Telefoon huisarts 1e Contactpersoon patiënt: Relatie: Gezinssamenstelling: verzekering polisnummer apotheek telefoonnummer Contactpersonen verwijzende of ontslaande instelling: Behandelend arts: sein: Bereikbaar van... tot... Verpleegkundige: Bereikbaar van... tot... Medicatie (eventueel vervangen door geprinte versie als bijlage) Naam en startdatum Dosis Innamevorm Tijdstip(pen) Bijzonderheden Stopdatum Allergieën
Toelichting blad 1 medicatie, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 2 medisch Medisch (in te vullen door arts) door wie gebeld / met wie gesproken? Reden van opname: Wat was de reden van de huidige opname? (Samenvatting) therapie/verloop opname ziekteverloop en behandeling tijdens deze opname: doel van de behandeling / opname wat is er gedaan. (hoofd)diagnose (incl. evt. metastasering): ziekteverloop, start van de klachten, wanneer is de diagnose gesteld, welke behandeling, effect van de behandeling, metastasen, relevante onderzoeken en uitslagen. Prognose: Huidige (palliatieve) therapie: Curatief, levensverlengend, symptoombestrijding Welke klachten zijn er nu? Wat is de therapie? Voldoende resultaat? Bijwerkingen? Adviezen anticiperend beleid: Mogelijke / te verwachten complicaties + welke acties Wat te doen bij toename van klachten bijvoorbeeld pijn? Met patiënt gesproken over: Graag toelichten: Diagnose en prognose: wat is er verteld over ziekte oorzaken en behandeling, reden behandeling, het te verwachten ziekte verloop, toekomstverwachting? Wie waren er bij dit gesprek aanwezig? Reanimatiebeleid: wat is er met wie en waneer afgesproken? Heropname ziekenhuis: wat zijn de mogelijkheden voor heropname Specifieke afspraken met betrekking tot: Mogelijk levensverlengende behandeling; beademen, sondevoeding, antibiotica, infusen etc. Controle afspraken / afspraken polikliniek Pijnbeleid (On)mogelijkheden rond het levenseinde
blad 1 medicatie, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 2 medisch Medisch (in te vullen door arts) (verpleeg)huisarts is gebeld voor transfer ja / nee Reden van opname: (Samenvatting) therapie/verloop opname (hoofd)diagnose (incl. evt. metastasering): Prognose: Huidige (palliatieve) therapie: Adviezen anticiperend beleid: Vervolgafspraak bij de specialist: Met patiënt gesproken over: Graag toelichten: Diagnose en prognose Reanimatiebeleid Heropname ziekenhuis Specifieke afspraken net betrekking tot: Paraaf arts:
Toelichting blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 3 verpleegkundig algemeen voor transfer telefonisch contact gehad: ja / nee met: Bereikbaar van... tot... Indicatie: aangevraagd / afgegeven Inhoud: behandeling, activerende begeleiding, ondersteunende begeleiding, persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging, verpleging, verblijf langdurig en verblijf kortdurend. Bij mensen die graag thuis willen sterven is achteraf indiceren mogelijk. Aandachtspunten zorg/verzorging Verpleegkundige zorg: Denk hierbij bijvoorbeeld aan hulpmiddelen (rolator, papegaai, hoog/laagbed etc.), stoma (wanneer vervangen/verschonen, gebruikt materiaal), katheter (soort, wanneer ingebracht), hulp bij ADL, zuurstof (hoeveelheid),... Actuele verpleegkundige problemen: Denk hierbij bijvoorbeeld aan: decubitus, obstipatie, diarree, oedemen, wonden, pijn, mondproblemen, jeuk, misselijkheid, overmatig transpireren, moe, kortademigheid, urineretentie, slapeloosheid, angst, depressie,... Medisch technische zorg: gebruik apparatuur: ja / nee zo ja welke firma? Wanneer wordt wat geleverd en door wie? Overig: Bijvoorbeeld: angst voor medicatie, alternatieve geneeswijzen, (in)slaapgewoontes (warme melk, wijn, kruik etc.), postoel gebruik, trombosedienst,... Voeding en dieet: Aandachtspunten bijvoorbeeld: eetgewoonten, slik- kauwproblemen, eetlust/smaakveranderingen, manier van voedingsiname, aanvullende voeding (en wat), voorkeur eten,...
blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 3 verpleegkundig algemeen voor transfer telefonisch contact gehad: ja / nee met: Bereikbaar van... tot... Indicatie: aangevraagd / afgegeven Inhoud: Aandachtspunten zorg/verzorging Verpleegkundige zorg: ADL: Actuele verpleegkundige problemen: Medisch technische zorg: gebruik apparatuur: ja / nee zo ja welke firma? Overig: Voeding en dieet:
Toelichting blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen blad 4 verpleegkundig psychosociaal Wat weet de patiënt van haar / zijn ziekte Wat is er verteld? Wat vertelt de patiënt zelf over haar/zijn situatie? Ervaringen met levensbedreigende ziekte (in de familie)? Wat weten directe naasten Hebben directe naasten dezelfde informatie en hoe/wat vertellen zij hierover. Welke aandachtspunten zijn er m.b.t. het verwerkingsproces? Hoe beleeft de patiënt momenteel zijn ziektetoestand, zijn gezondheid en zijn perspectieven? Welke vragen stelt hij/zij hierover? Is er sprake van stijgende spanning, ontreddering, angst? Is er sprake van agressie of trekt de patiënt zich terug (eventuele) wensen van de patiënt: Denk hierbij aan wensen met betrekking tot zorg en behandeling maar ook andere wensen zoals vakantie, herstellen van contacten, dreamfoundation,... Sociale aandachtspunten: Gezinssituatie/sociale omgeving. Hoe is de woonsituatie/mantelzorg Hoe staan naasten tegenover ziekte, opname, ontslag? Wie zijn/waren belangrijk voor de patiënt? Zijn contacten veranderd? Levensbeschouwelijke aandachtspunten: Heeft de patiënt een geloofsovertuiging of levensbeschouwing? Hoe beleeft hij/zij dit nu? Andere aandachtspunten: Bijvoorbeeld: Is er hulp aangeboden bij praktische zaken zoals het opmaken van een testament, het regelen van voogdij,... Andere disciplines betrokken bij de zorg: Denk bijvoorbeeld aan geestelijk zorg, maatschappelijk werk, psycholoog, diëtiste, pijnteam of lotgenotencontact Eventuele bijlagen Bijvoorbeeld: doseringslijst ontslagmedicatie, doseringslijst trombosemedicatie, overdracht andere disciplines etc.
blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen blad 4 verpleegkundig psychosociaal Wat weet de patiënt van haar / zijn ziekte Wat weten directe naasten Welke aandachtspunten zijn er m.b.t. het verwerkingsproces? (eventuele) wensen van de patiënt: Sociale aandachtspunten: Levensbeschouwelijke aandachtspunten: Andere aandachtspunten: Andere disciplines betrokken bij de zorg: bijlagen
Aantekeningen: Dit overdrachtsformulier is een uitgave van het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen. Exemplaren van dit formulier zijn op te vragen bij: Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen, dhr. drs. W. J. J. Jansen, netwerkcoördinator. Tel. 020-444 29 33, e-mail: wjj.janssen@vumc.nl