Vergoeding van IVF door Particuliere ziektekostenverzekeraars? Het KLOZ advies, een beoordeling van de uitspraken van de raad van Toezicht op het Schadeverzekerings-bedrijf en adviezen voor een nieuw concept. C.A.M. Jansen, gynaecoloog, Afd Obstetrie/ Gynaecologie en IVF, Diaconessenhuis Voorburg Inleiding Vergoeding van In Vitro Fertilisatie (IVF) behandelingen blijft een controversieel onderwerp. Zoals bekend heeft de KLOZ het advies gegeven de behandeling (bestaande uit maximaal 3 cycli) uitsluitend te vergoeden in geval van 'tubaocclusie' en 'kinderloosheid', en dit advies wordt door veel verzekeraars opgevolgd. De mening over de noodzaak tot vergoeden verschilt tussen verzekeraar en verzekerde nogal eens; het geeft echter vaak conflicten wanneer er onduidelijkheid bestaat in de polisvoorwaarden. In een aantal gevallen heeft de patiënt een klacht ingediend bij de Raad van Toezicht op het schadeverzekeringsbedrijf (hierna te noemen 'de Raad' of 'RvT'). In totaal heeft de Raad vijf maal een uitspraak gedaan betreffende aspecten van vergoeding van IVF behandelingen. Deze uitspraken zijn niet altijd consequent, en soms zelfs in tegenspraak met elkaar i,ii. Een bespreking hiervan volgt, met daarna een advies voor toekomstige richtlijnen. De uitspraken Onderstaand zal vanuit de hier vermelde uitspraken een aantal aspecten worden belicht. De uitspraken zijn: 1 RVT IV 90/37 9 juli 1990 2 RVT IV 91/30 15 juli 1991 3 RVT IV 92/12 26 maart 1992 4 RVT IV 92/20 22 juni 1992 5 RVT IV 92/27 20 juli 1992 In de bijlage wordt in het kort de inhoud van deze vijf uitspraken samengevat. Naar aanleiding van deze uitspraken wordt onderstaand vakjargon uit de verzekeringsgeneeskunde besproken. De volgende vragen komen aan bod: * Wat is medisch noodzakelijk? * Moet een afwijking zijn aangetoond of verondersteld? * Bij wie moet de afwijking bestaan? * Wiens verzekering betaalt? * Moet sprake zijn van 'genezing' (herstel van de aandoening) dan wel 'behandeling' (opheffen van het gevolg van de aandoening- het niet (meer) kunnen krijgen van kinderen)? * Moet sprake zijn van kinderloosheid? Zoals U zult zien werden deze vragen relevant geacht in het kader van vergoeding voor de behandeling. Wat is een 'medische noodzaak'? In verscheidene polissen, alsook in het ziekenfondsbesluit is sprake van de eis dat de IVF behandeling 'medisch noodzakelijk' moet zijn. Voor iedere arts lijkt dit gegeven een vanzelfsprekendheid, maar dat is het niet. Een behandeling is volgens de verzekeraars niet automatisch 'medisch noodzakelijk' omdat de specialist (of de patiënt) de behandeling geïndiceerd acht. Onder medische noodzaak wordt in de meeste polissen verstaan 'de noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling volgens algemeen erkende, medische wetenschappelijke overwegingen'. Dit leidde tot polemieken over de uitleg van het begrip 'medische noodzaak'. Een aantal verzekeraars stelden zich op het standpunt dat sprake moest zijn van een aantoonbare afwijking of ziekte van de persoon die de behandeling ondergaat (de vrouw) en dat de behandeling gericht moet zijn op verbetering, herstel of bestrijding van de ziekte. In deze uitleg zou IVF
bij idiopathische infertiliteit worden uitgesloten, alsmede IVF in geval van sperma-afwijkingen. Moet een afwijking zijn aangetoond of verondersteld? De kwestie van aantoonbaar zijn van afwijkingen die de vruchtbaarheid beinvloeden speelt bij veel verzekeraars een belangrijke rol. Bij tubapathologie, semenafwijkingen en endometriose is een afwijking aangetoond, doch bij idiopathische infertiliteit is dit niet het geval. In dit geval kan echter volgens de Raad wel een afwijking worden verondersteld, omdat bij vruchtbare paren al wel een zwangerschap zou zijn ontstaan. De Raad laat zich niet uit over de duur van de infertiliteit. Uiteraard zullen er wanneer de zwangerschapskans per maand geen 100 % is, maar een gedeelte ervan, na lange tijd nog steeds 'normaal' vruchtbare paren zijn die de pech gehad hebben nog niet zwanger te zijn. De Raad is op dit punt niet consequent: In 90/37 accepteert de Raad een veronderstelde aandoening, doch in 91/30 eist de Raad een geconstateerde aandoening. Hierna echter vindt de Raad in 92/12 een veronderstelde aandoening voldoende, en tenslotte wordt idiopathische infertiliteit met naam en toenaam genoemd. Hiermee valt eigenlijk het doek over deze discussie. Deze laatste uitspraak heeft tot gevolg dat de verzekeraar ook in geval van idiopathische infertiliteit moet vergoeden. De uitspraak slaat de bodem onder het KLOZ advies uit dat de behandeling uitsluitend vergoed kan worden in geval van tubapathologie. Moet een behandeling gericht zijn op herstel van de afwijking, of kan een behandeling uitsluitend de gevolgen van de afwijking opheffen? IVF is per definitie 'symptoombestrijding': de afwijking wordt niet verholpen, wel de gevolgen ervan. Een verzekeraar beriep zich op dit gegeven in de afwijzing van vergoeding. Zij stelde dat de behandeling niet gericht is op 'verbetering, herstel of bestrijding van de ziekte'. Het betrokken echtpaar ging met succes hiertegen in beroep. De Raad is consequent in dit aspect: Er wordt in alle uitspraken direct of impliciet vanuit gegaan dat dit gegeven geen rol mag spelen bij afwijzing van vergoeding. Bovendien geldt het gegeven van symptoombestrijding voor zeer vele medische behandelingen waarvan vergoeding nooit ter discussie heeft gestaan. Bij wie moet de afwijking bestaan? In veel gevallen zijn man en vrouw bij dezelfde verzekeraar verzekerd. Onvruchtbaarheid is een probleem van het paar, ongeacht bij wie van de twee de oorzaak ligt. Verdedigbaar is echter dat de vrouw de behandeling moet ondergaan. Een aantal verzekeraars stelde zich op het standpunt de in geval van semenafwijkingen de behandeling niet wordt uitgevoerd bij diegene bij wie de afwijking bestaat, en afwijzing volgde. Dit ondanks het feit dat de situatie analoog is aan die bij KID, dat in den regel wel vergoed wordt. In de eerste en de derde uitspraak (IV 90/37 en IV 92/12) van de RvT wordt niet relevant geacht bij wie van de twee de oorzaak ligt, en bij de tweede uitspraak (IV 91/30) doet het er niet toe. In de tweede uitspraak verweert de verzekeraar zich met het argument dat noch bij de vrouw, noch bij de man afwijkingen zijn gevonden, en hier wordt dit door de Raad geaccepteerd. Dit zou inhouden dat mocht b.v. bij de man wel een afwijking gevonden worden, vergoeding wel zou moeten volgen. Dit punt wordt ook aangevoerd door het echtpaar in de verdediging bij de laatste uitspraak, doch de RvT gaat in haar uitspraak op dit punt niet in. Over dit punt laat de Raad ons dus in het ongewisse. Mijns inziens blijft onvruchtbaarheid echter een probleem van het paar, niet van de partner met de afwijking alleen. Bovendien is in zeer veel gevallen sprake van een combinatie van afwijkingen van beide partners waardoor de maandelijkse zwangerschapskans en het cumulatieve- en cohort zwangerschapscijfer tot een verwaarloosbaar percentage is gezakt. Één van de inmiddels door eenieder geaccepteerde uitgangspunten is dat behandeling gericht moet zijn op 'verbetering, herstel of bestrijding van de symptomen'. Het symptoom van de diagnose infertiliteit is het onvermogen tot het krijgen van een kind, ongeacht de aetiologie. Herstel van het symptoom is het tot stand
laten komen van het gewenste kind. Men moet hier dus m.i. aetiologie en symptoombestrijding duidelijk los van elkaar beoordelen. Hiertegen zal dus nog wel weer een beroep tegen de verzekeraar bij de RvT moeten worden aangetekend. mensen die geen kinderen willen, IVF zullen laten uitvoeren. Wel kan deze uitspraak consequenties hebben voor IVF bij fertiele paren zoals denkbaar is bij pre-implantatie diagnostiek. Wiens verzekering betaalt? Een groter probleem ontstaat wanneer beide patiënten bij verschillende verzekeraars verzekerd zijn. In uitspraak 92/20 stelt de Raad in dit geval duidelijk dat de behandeling alleen vergoed dient te worden indien de afwijking ook daadwerkelijk bij de verzekerde gevonden is. Als men aetiologie verbindt aan vergoeding zou bij infertiliteit als gevolg van een mannelijke factor de verzekering van de man de behandeling van de vrouw moeten vergoeden. De kans dat dit geschiedt lijkt niet groot. Mijns inziens is het ook hier onjuist om de aetiologie als maatstaf voor vergoeding te nemen. Het symptoom (geen kinderen kunnen krijgen) is gelijk, de behandeling is gelijk en het resultaat is gelijk. M.i. dient dan ook in dit geval de verzekering van de vrouw de behandeling te vergoeden. Hoe te denken over kinderloosheid? Het KLOZ advies hield in dat sprake moest zijn van kinderloosheid. Op het eerste gezicht zou hiermee gelden dat wanneer het echtpaar al een kind had (al dan niet na IVF) de behandeling niet meer wordt vergoed. Hoewel deze uitspraak uit overwegingen van kostenbeheersing zal zijn ingegeven, is dit m.i. bedenkelijk. De oorzaak van de subfertiliteit wordt meestal niet weggenomen door de zwangerschap, en wanneer men deze redenering consequent volgt, resulteert dit in één-kind gezinnen. Hoewel het soms niet te voorkomen is, is het de vraag of men die situatie na moet streven. De laatste uitspraak IV 92/27 van de RvT betreft het begrip 'kinderloosheid'. De Raad stelt zich op het standpunt dat dit begrip moet worden geïnterpreteerd als het uitblijven van zwangerschap en niet als het niet hebben van kinderen! Dit is te meer opmerkelijk omdat uitblijven van zwangerschap het kenmerk van onvruchtbaarheid is, en men niet hoeft aan te nemen dat Waarom drie behandelingen? Vergoeding van drie behandelingen wordt uit overwegingen van kostenbeheersing ingegeven, en met het rapport van de ziekenfondsraad gerechtvaardigd. Er is echter medisch gezien geen enkel goed argument om dit standpunt te staven. Iedere grens is arbitrair. De medicus kan en moet een inschatting van de kansen op succes kunnen maken na iedere, ook een derde behandeling. Limiteren tot drie behandelingen heeft ook andere elders besproken ongewenste gevolgen. Conclusie: Wat blijft? Bovenstaande uitspraken van de Raad zijn inhoudelijk soms tegenstrijdig, maar bij de huidige stand van zaken kan in ieder geval worden gesteld dat het standaard KLOZ advies (kinderloosheid en tubaocclusie) op zijn zachtst gezegd wel erg ruim kan worden geïnterpreteerd: volgens bovenstaande uitspraken komen nu dus alle medische indicaties nu voor vergoeding in aanmerking m.u.v. sperma-afwijkingen, en moet 'kinderloosheid' worden geïnterpreteerd als het ongewenst uitblijven van zwangerschap! Bovendien kan uit de eerste uitspraak worden afgeleid dat ook bij sperma-afwijkingen een 'normale' medische behandeling van de vrouw (zoals IVF) vergoed moet worden. Daarom lijkt het mij zinvol om duidelijkheid te scheppen in dit nogal schimmige gebied van vergoedingen. De ziekenfondsraad heeft een handzamer advies uitgebracht door driemaal te vergoeden (weliswaar subsidiëren) ongeacht de medische indicatie, die overigens wel moet bestaan, maar waarvan de beoordeling in de praktijk aan de behandelend medicus wordt overgelaten. Uitgangspunten voor toekomstig beleid Om te komen tot een consistenter beleid moe-
ten enkele duidelijke uitgangspunten worden geformuleerd. M.i. kunnen de volgende stellingen hierbij dienen: IVF is al vele jaren een naar maatstaven van professie zowel als maatschappij een normale en gangbare medische behandeling. Zij staat op gelijk niveau met alle andere geaccepteerde infertiliteitsbehandelingen. Wat voor IVF geldt moet voor alle 'normale' infertiliteitsbehandelingen gelden De noodzaak voor de behandeling bestaat wanneer- bij kinderwens- naar de algemeen geaccepteerde maatstaven van de medische professie de indicatie voor de behandeling bestaat. Als voorbeeld voor een indicatielijst kan dienen de publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie iii. Een verzekeringsmaatschappij dient de behandeling dan ook te vergoeden tenzij deze in de polisvoorwaarden met naam en toenaam is uitgesloten. Onvruchtbaarheid kan zowel absolute infertiliteit inhouden of subfertiliteit. Absolute infertiliteit bestaat alleen bij azospermie, bewezen menopauze of complete tubaocclusie. In andere gevallen is sprake van subfertiliteit. Beide berusten op niet (naar behoren) functioneren van een of meerdere voortplantingsorganen. Bij subfertiliteit is sprake van indicatie voor IVF wanneer de maandelijkse zwangerschapskans (al dan niet na andere behandelingen) is gedaald onder een door de beroepsgroep als grens geaccepteerd percentage, b.v. 0,5 % kans op een kind per maand. Per indicatiegebied kan de tijdsduur waarbij dit percentage bereikt wordt verschillen. Onvruchtbaarheid is een probleem van het paar, niet van de man of vrouw alleen. Vergoeding van IVF dient los gezien te worden van de aetiologie van de in- of subfertiliteit. Hoewel IVF slechts symptoombestrijding is, behoort ook behandeling gericht op verhelpen van de gevolgen van een aandoening tot de normale gezondheidszorg. behandeling voor een volgend kind. Voorstel voor richtlijnen Met bovenstaande uitgangspunten als leidraad kunnen m.i. de volgende richtlijnen worden voorgesteld: IVF behoort te worden vergoed ongeacht oorzaak, zolang naar de maatstaven van de medische professie een medische indicatie bestaat. Hiermee komt een eind aan de bovenbeschreven polemiek. Vergoeding dient te geschieden ten laste van de verzekeraar van degene die de behandeling ondergaat (bij IVF vnl de vrouw). Het kostenaspect bij IVF dient niet genegeerd te worden. M.i. valt een 'nieuwe solidariteit' te verdedigen: de solidariteit van de meest kansrijke IVF patiënten met de 'kansarmere' IVF patiënten en wel als volgt: Voer een eigen bijbetaling van b.v. fl 800.-- in, maar laat daartegenover de keuze van het aantal behandelingen vrij. Uiteindelijk 'kost' bij opvolging van dit advies een kind voor het paar dat de eerste, tweede of derde cyclus zwanger is, slechts fl 800.- per keer, terwijl de totale kosten van behandeling voor de verzekeraar vrijwel zeker zullen dalen. Sommigen zullen vanwege deze drempel niet aan de behandeling beginnen, en wanneer paren weten dat de kans kleiner wordt zal dit bedrag m.i. in veel gevallen toch voldoende obstakel blijken Voorburg, 13/02/1993 Correspondentie aan: dr. C.A.M. Jansen, gynaecoloog Diaconessenhuis Voorburg postbus 998 2270 AZ VOORBURG Ook na de geboorte van het eerste kind blijft de aandoening bestaan, en moet een beroep kunnen worden gedaan op de mogelijkheid van
WP 5.1 RAPRAADT.IVF, 13/02/1993 Bijlage Kern van de 5 uitspraken van de Raad van Toezicht op het schadeverzekeringsbedrijf Uitspraak IV- 90/37 dd 09-07-1990: Verzekeraar weigert kosten van KID te vergoeden omdat het 'medisch niet noodzakelijk' is. De Raad: ongewenste kinderloosheid berust op een afwijking, behandeling gericht op het krijgen van het kind is medisch noodzakelijk ook al wordt de oorzaak niet verholpen. De behandeling dient te worden vergoed ondanks het feit dat de oorzaak hier bij de man ligt en de behandeling bij de vrouw. Deze uitspraak heeft m.i. ook gevolgen voor IVF: Er is in dit opzicht geen wezenlijk verschil tussen KID en IVF bij slecht zaad. Op grond van deze uitspraak kan m.i. worden gesteld dat IVF bij slecht zaad ook dient te worden vergoed. Uitspraak IV- 91/30 dd 15-07-1991: Verzekeraar weigert kosten van IVF te vergoeden omdat de behandeling niet medisch noodzakelijk is, en omdat er geen COTG tarieven voor bestaan. KI en IVF zijn verschillend. KI zit in het basispakket Ziekenfonds, IVF in een subsidieregeling. Er is een idiopatische infertiliteit. De Raad: Omdat er geen oorzaak is aangetoond, noch bij de vrouw noch bij de man is vergoeding niet gerechtvaardigd. Uitspraak IV- 92/12 dd 16-03-1992: Verzekeraar weigert de kosten voor IVF te vergoeden omdat de behandeling niet medisch noodzakelijk is. IVF is niet gericht op herstel van de aandoening. Er is een idiopatische infertiliteit. Later blijkt ook endometriose. De Raad: Ook bij idiopathische infertiliteit is sprake van een functionele cq medische afwijking, en moet de behandeling worden vergoed, behalve als de verzekeraar kan aantonen dat de infertiliteit niet het gevolg is van een ziekte, aandoening of afwijking, maar b.v. door gevorderde leeftijd is ontstaan. de raad limiteert het aantal tot 3. De raad verwerpt het feit dat de behandeling geen herstel van de aandoening tot gevolg heeft. Idiopatische infertiliteit moet dus toch worden vergoed. Uitspraak IV - 92/20 dd 22-06-1992: Verzekeraar weigert IVF behandeling te vergoeden omdat de oorzaak van de onvruchtbaarheid bij de man ligt, die bij een andere maatschappij is verzekerd. Indicatie van IVF is slecht zaad. De man heeft het ook bij zijn verzekeraar geprobeerd; drie keer raden wat ze daar zeiden. De Raad: Verzekeraar heeft bij het aangaan van de verzekering alleen het risico van de vrouw geaccepteerd, niet het risico van de niet verzekerde echtgenoot, die de ziekte heeft. Daarom hoeft de behandeling niet te worden vergoed. Uitspraak IV - 92/27 dd 20-07-1992: Verzekeraar weigert IVF te vergoeden omdat geen sprake is van kinderloosheid. Het echtpaar heeft al een kind. De Raad: Kinderloosheid moet worden opgevat als het uitblijven van zwangerschap en de daarmee verbonden geboorte van een kind, en niet als het niet hebben van een of meerdere kinderen.
Referenties: i.. M.M.C.J.M. de Neree tot Babberich, bespreking van uitspraak IV 92/12; Vrb, 6: 45-46 (1992) ii.. Kalkman- Bogerd, L.E., Duidelijke regeling van IVF in verzekeringsvoorwaarden noodzakelijk. Vrb 10: 74-76 (1992) iii.. C.A.M. Jansen, Indicaties voor In Vitro- Fertilisatie, Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie, 106: 35-36 (1993)