Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Oncologisch Handboek Euthanasie V1.2008
EUTHANASIE: TOELICHTING EN PRAKTISCHE RICHTLIJNEN 1 Inleiding In 2002 werden drie wetten met betrekking tot de zorg voor patiënten goedgekeurd en gepubliceerd in het Staatsblad. Het gaat om: -de wet betreffende de euthanasie (28 mei 2002, publicatie 22 juni 2002) -de wet betreffende de palliatieve zorg (14 juni 2002, publicatie 26 oktober 2002) -de wet betreffende de rechten van de patiënt (22 augustus 2002, publicatie 26 september 2002) De hierbij gevoegde teksten geven een beknopt overzicht van de essentie van de wetgeving en de daaruit voortvloeiende regels en attituderichtlijnen. Om misverstanden te vermijden, wordt de wetgeving daarbij nogal expliciet geciteerd. Deze teksten werden opgesteld door de Reflectiegroep voor Biomedische Ethiek van het UZ Brussel en kwamen tot stand na uitgebreid en herhaald overleg. Zij werden goedgekeurd door de officiële Commissie Medische Ethiek, de Medische Raad en de Directie. Euthanasie - 1 -
2 Toelichting wetgeving euthanasie Gebaseerd op de Wet betreffende de euthanasie van 28 mei 2002. Onder euthanasie wordt verstaan: medisch geleid levensverkortend handelen op duidelijk en herhaald verzoek van de patiënt zelf. Andere modaliteiten van zorg rond het levenseinde (zoals opdrijven van pijn- en/of symptoombestrijding met een potentieel levensverkortend effect enerzijds en opschorten of niet instellen van een behandeling met potentieel levensverlengend effect anderzijds) vallen in deze tekst buiten beschouwing. Voor wat betreft wilsonbekwame patiënten kan een verzoek tot euthanasie enkel in overweging genomen worden als dit deel uitmaakt van een geldige wilsverklaring van betrokken patiënt (zie verder). Hulp bij zelfdoding (in sommige landen wettelijk toegelaten onder bepaalde voorwaarden) komt in deze tekst evenmin ter sprake. Criteria voor toepassing van euthanasie. Van om het even welke patiënt die om euthanasie verzoekt, dient dit verzoek ernstig genomen te worden en aanleiding te geven tot respectvol overleg. Artikel 3 van de Wet betreffende de euthanasie zegt in 1 dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij er zich van verzekerd heeft dat de patiënt een meerderjarige of een ontvoogde minderjarige is die handelingsbekwaam en bewust is op het ogenblik van zijn verzoek de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening en hij de in deze wet voorgeschreven voorwaarden en procedures heeft nageleefd. Paragraaf 2 van artikel 3 bepaalt dat onverminderd bijkomende voorwaarden die de arts aan zijn ingrijpen wenst te verbinden, hij vooraf en in alle gevallen het volgende moet doen: de patiënt inlichten over diens gezondheidstoestand en levensverwachting, met de patiënt overleg plegen over het verzoek tot euthanasie en met hem de eventueel nog resterende therapeutische mogelijkheden bespreken, evenals die van de palliatieve zorg, en hun gevolgen; samen met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is en dat het verzoek van de patiënt berust op volledige vrijwilligheid zich verzekeren van het aanhoudend fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek; daartoe voert hij met de patiënt meerdere gesprekken Euthanasie - 2 -
die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid een andere arts raadplegen over de ernstige en ongeneeslijke aard van de aandoening en hem op de hoogte brengen van de redenen voor deze raadpleging; de geraadpleegde arts neemt inzage van het medisch dossier, onderzoekt de patiënt en vergewist zich van het aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet kan gelenigd worden; hij stelt een verslag op van zijn bevindingen; de geraadpleegde arts moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de patiënt als de behandelende arts en bevoegd om over de aandoening in kwestie te oordelen; de behandelende arts brengt de patiënt op de hoogte van de resultaten van deze raadpleging het verzoek van de patiënt bespreken met het team of leden van dat team, indien er een verplegend team is dat in regelmatig contact staat met de patiënt het verzoek van de patiënt bespreken met zijn naasten die hij aanwijst, indien de patiënt dat wenst zich ervan verzekeren dat de patiënt de gelegenheid heeft gehad om over zijn verzoek te spreken met de personen die hij wenste te ontmoeten. Paragraaf 3 van artikel 3 bepaalt dat indien de arts van oordeel is dat patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij bovendien als volgt moet handelen: een tweede arts raadplegen, die psychiater is of specialist in de aandoening in kwestie, en hem op de hoogte brengen van de redenen voor deze raadpleging; de geraadpleegde arts neemt inzage van het medisch dossier, onderzoekt de patiënt en vergewist zich van het aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en van het vrijwillig, overwogen en herhaald karakter van het verzoek; hij stelt een verslag op van zijn bevindingen; de geraadpleegde arts moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de patiënt als de behandelende arts en de eerste geraadpleegde arts; de behandelende arts brengt de patiënt op de hoogte van de resultaten van deze raadpleging minstens een maand laten verlopen tussen het schriftelijke verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie. Paragraaf 4 van artikel 3 zegt dat het verzoek van patiënt op schrift moet zijn gesteld. Het document wordt opgesteld, gedateerd en getekend door de patiënt zelf. Indien de patiënt daartoe niet in staat is, gebeurt het op schrift stellen door een meerderjarige persoon die gekozen is door de patiënt en geen materieel belang mag hebben bij de dood van de patiënt. Deze persoon maakt melding van het feit dat de patiënt niet in staat is om zijn verzoek op schrift te formuleren en geeft de redenen waarom. In dat geval gebeurt de opschriftstelling in bijzijn van de arts en noteert die persoon de naam van de arts op het document. Dit document dient bij het medisch dossier te worden gevoegd. De patiënt kan te Euthanasie - 3 -
allen tijde het verzoek herroepen, waarna het document uit het medisch dossier wordt gehaald en aan de patiënt wordt teruggegeven. Paragraaf 5 van artikel 3 vermeldt dat alle verzoeken geformuleerd door de patiënt, alsook de handelingen van de behandelende arts en hun resultaat, met inbegrip van het(de) verslag(en) van de geraadpleegde arts(en) regelmatig worden opgetekend in het medisch dossier van de patiënt. In artikel 4 van de wet wordt ingegaan op de rechten van de wilsonbekwame patiënt. Paragraaf 1 stelt het volgende: Elke handelingsbekwame meerderjarige of ontvoogde minderjarige kan, voor het geval dat hij zijn wil niet meer kan uiten, schriftelijk in een wilsverklaring zijn wil te kennen geven dat een arts euthanasie toepast indien deze arts zich ervan verzekerd heeft dat hij lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening hij niet meer bij bewustzijn is en deze toestand volgens de stand van de wetenschap onomkeerbaar is. In de wilsverklaring kunnen een of meer meerderjarige vertrouwenspersonen in volgorde van voorkeur aangewezen worden, die de behandelende arts op de hoogte brengen van de wil van de patiënt. Elke vertrouwenspersoon vervangt zijn of haar in de wilsverklaring vermelde voorganger in geval van weigering, verhindering, onbekwaamheid of overlijden. De behandelende arts van de patiënt, de geraadpleegde arts en de leden van het verplegend team kunnen niet als vertrouwenspersoon optreden. De wilsverklaring kan op elk moment worden opgesteld. Zij moet schriftelijk worden opgemaakt ten overstaan van twee meerderjarige getuigen, van wie er minstens een geen materieel belang heeft bij het overlijden van de patiënt en moet gedateerd en ondertekend worden door degene die de verklaring aflegt, door de getuigen en, in voorkomend geval, door de vertrouwensperso(o)n(e)n. Indien de persoon die een wilsverklaring wenst op te stellen fysiek blijvend niet in staat is om een wilsverklaring op te stellen en te ondertekenen, kan hij een meerderjarig persoon, die geen enkel materieel belang heeft bij het overlijden van de betrokkene, aanwijzen, die zijn verzoek schriftelijk opstelt, ten overstaan van twee meerderjarige getuigen, van wie er minstens een geen materieel belang heeft bij het overlijden van de patiënt. De wilsverklaring vermeldt dat de betrokkene niet in staat is te ondertekenen en waarom. De wilsverklaring moet gedateerd en ondertekend worden door degene die het verzoek schriftelijk opstelt, door de getuigen en, in voorkomend geval, door de vertrouwenspersoon of -personen. Euthanasie - 4 -
Bij de wilsverklaring wordt een medisch getuigschrift gevoegd als bewijs dat de betrokkene fysiek blijvend niet in staat is de wilsverklaring op te stellen en te ondertekenen. Met de wilsverklaring kan alleen rekening gehouden worden indien zij minder dan vijf jaar voor het moment waarop betrokkene zijn wil niet meer kan uiten, is opgesteld of bevestigd. De wilsverklaring kan op elk moment aangepast of ingetrokken worden. Euthanasie - 5 -
3 De praktische uitvoering van de euthanasie. De zorgvuldige naleving van hoger aangehaalde wettelijke voorschriften impliceert enkele praktische aandachtspunten. Het verzoek van de patiënt zal steeds besproken worden met de leden van het verpleegkundig team, als er inderdaad een team is waarmee de patiënt in regelmatig contact staat. Ook de huisarts van de patiënt wordt ingelicht en betrokken bij het overleg. De juistheid van diagnose en prognose zullen steeds geëvalueerd worden in overleg met een -arts behorend tot het vast kader van het betrokken specialisme, zonder daarbij onderzoeken op zinloze wijze te herhalen en zonder dat een bestaande vertrouwensband met de doorverwijzende arts daarbij onnodig in het gedrang komt. Steeds zal men zich ervan vergewissen dat de patiënt wel degelijk over de resterende behandelingsmogelijkheden en in het bijzonder de mogelijke modaliteiten van geïntegreerde palliatieve zorg werd ingelicht. De eventuele beslissing om daadwerkelijk in te gaan op het euthanasieverzoek van een patiënt zal dus steeds pas worden genomen na grondig overleg met de arts(en) van het support team en een verantwoordelijke -arts van het vast kader in het betrokken specialisme, en eventueel andere artsen en verpleegkundigen. Deze personen zullen daarbij nagaan of de patiënt zich inderdaad bevindt in een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening. Aldus wordt gehandeld in overeenstemming met punt 3 van 2 van artikel 3, dat bepaalt dat een andere arts dient geraadpleegd en dat deze arts onafhankelijk moet zijn ten opzichte van zowel patiënt als behandelende arts. Over de interpretatie van de term onafhankelijk kan discussie bestaan. Het feit dat artsen werkzaam zijn in eenzelfde ziekenhuis, eventueel binnen eenzelfde departement of dienst, maakt hen niet noodzakelijk afhankelijk van elkaar. De geraadpleegde arts kan echter niet ondergeschikt zijn (b.v. als stagiair) aan de arts die hem in advies roept. Betreft het een euthanasieverzoek van een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, dan moet nog een tweede arts worden geraadpleegd, die onafhankelijk is ten opzichte van patiënt, behandelend arts en eerst geraadpleegde arts. Deze tweede arts moet bovendien psychiater zijn of specialist in de aandoening die aanleiding gaf tot het euthanasieverzoek. De in advies geroepen artsen moeten dus met de nodige zorgvuldigheid uitgekozen worden, maar zijn wellicht gemakkelijk te vinden binnen het Geen enkele arts noch verpleegkundige, of enig ander persoon, kan verplicht worden om medewerking te verlenen aan euthanasie. Dit wordt door de wet voorzien in artikel 14. Dit Euthanasie - 6 -
artikel stelt evenwel dat de arts die zijn/haar medewerking niet wil verlenen, dit tijdig dient te laten weten aan patiënt of diens eventuele vertrouwenspersoon en dat de reden van weigering moet worden toegelicht. Zo deze weigering een medische grond heeft, dan wordt dit opgetekend in het medisch dossier. Op verzoek van de patiënt of de vertrouwenspersoon moet de arts die weigert, de inhoud van het medisch dossier meedelen aan de arts die is aangewezen door de patiënt of de vertrouwenspersoon. Euthanasie in de strikte zin van het woord, houdt de toediening in van een snelwerkend farmacon en dient dus onderscheiden van palliatieve sedatie. Bij deze laatste handelswijze wordt een deconnecterende geneesmiddelencocktail gebruikt die de patiënt uit zijn/haar lijden verlost, waarbij deze geleidelijk het bewustzijn verliest om tenslotte, meestal na enkele dagen, te overlijden. De patiënt kiest hoe zijn/haar lijden zal gelenigd worden. Wanneer geopteerd wordt voor euthanasie, dient uiteraard ook tegemoet gekomen te worden aan de wensen van patiënt en diens familie rond het tijdstip van uitvoering en de omstandigheden van afscheid nemen. Eventueel kan patiënt daarbij opteren voor een tijdelijk ontslag naar huis, als dat mogelijk is. Een omstandig advies wordt toegevoegd aan het medisch dossier van de patiënt en ondertekend door een collega van het support team en de collega s die mede met hem het euthanasieverzoek besproken hebben. Indien de patiënt eerst nog opteert voor een tijdelijk ontslag naar huis, zal een duidelijk herkenbaar palliatief werkblad aan het patiëntendossier toegevoegd worden. Dit sluit uiteraard niet uit dat er bij heropname opnieuw een diepgaand gesprek plaatsvindt tussen de patiënt en de behandelende arts. Ook de conclusie van zo n gesprek dient duidelijk vermeld in het medisch dossier. Na beëindiging van de euthanasie, wordt een omstandig registratiedocument ingevuld. Het is ten zeerste raadzaam ook hierover het advies van iemand van het support team in te winnen. Een persoon die overlijdt ten gevolge van euthanasie toegepast met respecteren van de voorwaarden door deze wet gesteld, wordt geacht een natuurlijke dood te zijn gestorven (artikel 15). Op het verzegelde aangifteformulier van overlijden kan aldus genoteerd worden dat patiënt overleed ten gevolge van euthanasie, op ondraaglijk lijden, veroorzaakt door de desbetreffende ziekte. Euthanasie - 7 -