Diabetessymposium 18 november 2014 Oogproblemen bij diabetespatiënten: van screening tot behandeling Eline Van Craeyveld Medical Science Liaison Ophthalmology Novartis
Disclaimer This presentation is intended for non-promotional scientific purposes only. Novartis only recommends use and dosage of its products according to the approved indications by the competent authorities as stated in the Summary of Product Characteristics. This presentation is accurate at the time of presentation. Any data about non-novartis products are based on publicly available information at the time of presentation.
Wereldwijde vooruitzichten voor diabetes Miljoen patiënten in 2011 (prevalentie) Miljoen patiënten in 2030 (prevalentie) % stijging Noord-Amerika & Caribisch gebied 37.7 (10.7%) 51.2 (11.2%) +36% Europa 52.8 (6.7%) 64.2 (6.9%) +22% West-Pacific 131.9 (8.3%) 187.9 (8.5%) +42% Zuid- & Centraal- Amerika 25.1 (9.2%) 39.9 (9.4%) +59% Midden-Oosten & Noord-Afrika 32.6 (11.0%) 59.7 (11.3%) +83% Afrika 14.7 (4.5%) 28.0 (4.9%) +90% 51% wereldwijde toename tegen 2030 Zuid-Oost Azië 71.4 (9.2%) 120.9 (10.0%) +69% 2011: 366 miljoen 2030: 552 miljoen IDF Diabetes Atlas 5 th Edition, http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed July 31, 2013]
Glaucoom Cataract Diabetische retinopathie
Oogproblemen bij diabetespatiënten Glaucoom straallichaam Cataract Diabetische retinopathie kanaal van Schlemm
Microvasculaire en macrovasculaire complicaties bij diabetespatiënten Beroerte 1 Diabetic nefropathie 1,2 Diabetische retinopathie 1 Cardiovasculaire ziekte 2 Dyslipidemie 2 Diabetische neuropathie 1 1. National Diabetes Fact Sheet, 2011 2. Robard HW, et al. Endocr Pract 2007;13:4-69
Classificatie van diabetische retinopathie Diabetische retinopathie NPDR (Niet-Proliferatieve Diabetische Retinopathie) Matig DME (Diabetisch Macula-Oedeem) PDR (Proliferatieve Diabetische Retinopathie) Ernstig DME is een gevolg van DR en kan op elk stadium van DR voorkomen 14. Yam JCS, Kwok AKH. Hong Kong Med J 2007; 13(1): 46 60
Pathogenese van DME Normaal netvlies Netvlies met macula-oedeem BRB, blood retinal barrier; DME, diabetic macular edema; RVO, retinal vein occlusion; VEGF, vascular endothelial growth factor 1. Bhagat N, et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1-32; 2. Knudsen ST, et al. Diabetes Care 2002;25:2328-34
Pathogenese van DME Macula-oedeem komt overeen met een verdikking van het centrale deel van het netvlies, de macula Microaneurysme DME Fovea Netvliescapillairen Harde exudaten Een overmaat aan suiker in het bloed kan de bloedvatwanden beschadigen, verzwakken en ze zo meer doordringbaar maken. Vocht stapelt zich op in de retina, wat de retina dikker maakt. Als dit ter hoogte van de macula gebeurt, spreken we van diabetisch macula-oedeem. Netvlies RPE laag Choroid Oedeem DME kan verlies van gezichtsvermogen veroorzaken
Impact van DME op het gezichtsvermogen In het beginstadium veroorzaakt het oedeem geen symptomen. Naarmate het oedeem zich verder ontwikkelt, kunnen gezichtsstoornissen ontstaan. Als het netvlies verdikt, werken de gezichtscellen minder goed. Het gezichtsvermogen daalt en het zicht kan wazig worden. Beelden kunnen misvormd zijn (metamorfopsie). Er kan een grijze/zwarte vlek in het beeld verschijnen (scotomen).
Impact van DME op het gezichtsvermogen DME DME met proliferatieve DR Normaal Wazig Wazig + Vlekken DME, diabetic macular edema; DR, diabetic retinopathy Kumar B, et al. J Postgrad Med 2012;58:132-9
Gradueel verlies van gezichtsvermogen in DME 1 : opportuniteit voor oogartsen In combinatie met regelmatige controle geeft gradueel visusverlies de oogartsen de kans om vroegtijdig te detecteren en te behandelen alvorens significant, onomkeerbaar visusverlies is opgetreden Natuurlijke evolutie Behandeling DME, diabetic macular edema Nguyen QD, et al. Ophthalmology 2012;119:789-801
Beoordelen van het gezichtsvermogen met behulp van Amsler rooster De patiënt kan zelf zijn visie beoordelen met behulp van het Amsler rooster: Simulatie van wat een persoon met DME zou kunnen zien op een Amsler rooster.
Beoordelen van het gezichtsvermogen met behulp van Amsler rooster Het wordt aanbevolen om zich regelmatig te testen omdat de ziekte snel kan evolueren! 1. Heeft u moeite om het centraal punt te zien? 2. Lijkt een deel van het rooster groter of kleiner? 3. Ontbreekt er een deel van het rooster? 4. Zijn sommige lijnen golvend? 5. Ontbreken er onderdelen buiten het centrum? 6. Ziet u schaduwen op het rooster? Als de patiënt «Ja» antwoordt op één van deze vragen, is het belangrijk hem/haar naar een oogarts door te verwijzen.
DME: de meest voorkomende oorzaak van verlies van gezichtsvermogen in diabetespatiënten 8.3% van de bevolking heeft diabetes 1 35% van de diabetespatiënten heeft DR 2 7% van de diabetespatiënten heeft DME 2,3 Algemene populatie Patiënten met diabetes Patiënten met DME Patiënten met DR Patiënten met DME en visusverlies 40% van de DME patiënten heeft geassocieerd visusverlies 3 DME, diabeticsch macula-oedeem DR, diabetische retinopathie 1. IDF Diabetes Atlas. 5th Edition: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden [Accessed 26 July 2013]; 2. Yau J, et al. Diabetes Care 2012;35:556-64; 3. Minassian D, et al. Br J Ophthalmol 2012;96:345-9
Prevalentie van DME verschilt al naargelang het type diabetes en de behandeling 1 14 12 11.5 Prevalentie van CSME (%) 1 10 8 6 4 2 0 Type Type 1 diabetes 9.1 Type 2 diabetes met insuline taking insulin behandeling 4.1 Type 2 diabetes zonder insuline not taking insulin behandeling De cumulatieve incidentie van DME en CSME over een periode van 25 jaar was respectievelijk 29% en 17% 2 CSME, clinically significant diabetic macular edema; defined as the presence of retinal thickening at or within 500 m of the center of the macula or hard exudates at or within 500 m of the center of the macula if associated with thickening of the adjacent retina or zones of retinal thickening 1 disc area in size, at least part of which was within 1 disc diameter of the center; DME, diabetic macular edema 1. Ling R, et al. Eye 2002;16:140-5; 2. Klein R, et al. Ophthalmology 2009;116:497-503
Typische kenmerken van patiënten met DME Lange-termijn diabetes 1,2 Onvoldoende controle van de glycemie 1-3 Verhoogde bloeddruk 1,3 Hoge cholesterolwaarden 1,2 1. Ding J, Wong TY. Curr Diab Rep 2012;12:346-54 2. Jew OM, et al. Int J Ophthalmol 2012;5:499-504 3. Asensio-Sánchez VM, et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2008;83:173-6
DME patiënten hebben ook een verhoogd risico op beroerte en cardiovasculaire aandoeningen in vergelijking met patiënten zonder DR Aantal per 1000 personen-jaren Rate per 1000 person-years Acuut hartinfarct Beroerte 25 16 20 14 12 15 10 8 10 6 5 4 2 0 DME patients DME patiënten Diabetic patients without zonder any DR DR* Diabetespatiënten 0 DME patiënten DME patients Diabetespatiënten Diabetic patients without zonder any DR DR* *Age and gender matched diabetes subjects without ophthalmic manifestations, retinal disorders, or vitreous hemorrhage Nguyen-Khoa B, et al. BMC Ophthalmol 2012;12:11
Diagnose van diabetische retinopathie (DR) en diabetisch macula-oedeem (DME) Alleen een oogarts kan de diagnose van diabetische retinopathie en diabetisch macula-oedeem stellen. Hij/zij kan daarvoor verschillende onderzoeken doen: Gezichtsscherpte van de patiënt meten Oogfundusonderzoek: foto van het oog die een beeld geeft van het netvlies, de vaatvorming en de optische schijf Optische coherentietomografie: netvliesscan
Screening van diabetische retinopathie (DR) en diabetisch macula-oedeem (DME) Type 1 diabetes Oogfundusonderzoek op het tijdstip van diagnose van diabetes (bij kinderen, niet voor de leeftijd van 10 jaar) Jaarlijkse controle op basis van oog(fundus)onderzoek Type 2 diabetes Oogfundusonderzoek op het tijdstip van diagnose van diabetes (20% van de type 2 diabetes patiënten hebben reeds diabetische retinopathie op het tijdstip van diagnose van diabetes) Jaarlijkse controle op basis van oog(fundus)onderzoek De frequentie van controles door de oogarts neemt toe eens de diagnose van DR / DME is gesteld 20. Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005.
1. AAO Retina Panel preferred practice pattern guidelines: diabetic retinopathy, 2012: www.aao.org/ppp; 2. Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2012: http://www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=451§iontitle=clinical+guidelines; 3. Comer GM, Ciulla TA. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:508-18; 4. Haritoglou C, et al. Clin Ophthalmol 2013;7:503-9; 5. Mitchell P, et al. Ophthalmology 2011;118:615-25; 6. Elman MJ, et al. Ophthalmology 2012;119:2312-8 20. The Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for diabetic retinopathy. 2005. http://www.rcophth.ac.uk/about/publications/ Accessed January 2010. VEGF, vascular endothelial growth factor Huidige strategieën voor de behandeling van DR en DME 1,2 Systemische behandeling Beschikbare behandelingen voor het oog Doel: voorkomen van retinopathie en de progressie ervan Bloedsuiker Bloeddruk Lipiden De doelstellingen voor de bloedsuiker en bloeddruk bij de diabetespatiënt: HbA1c < 7% Bloeddruk < 140 mmhg / 85 mmhg Let op! : indien de controle van deze metabole factoren te drastisch gebeurt, kan de retinopathie tijdelijk verergeren 20 Indien er visusverlies optreedt 3 Doel: voorkomen van visusverlies en verbeteren van visus Anti-VEGF therapie: kan de gezichtsscherpte doen toenemen 5,6 Laserbehandeling: stabiliseert de visus en verlaagt het risico op verder visusverlies, maar herstelt het gezichtsvermogen niet 2 Steroids: alternatief als tweedelijnsbehandeling 4
Behandeling van het oog met anti-vegf therapie Bij DME patiënten is de concentratie VEGF-A (Vascular Endothelial Growth Factor) verhoogd in het oog. De groeifactor VEGF-A is verantwoordelijk voor: o Verhoogde doorlaatbaarheid van de bloedvaten o Neovascularisatie (vorming van nieuwe bloedvaten) in het netvlies De injectie van een anti-vegf-a (antilichaam) blokkeert de groeifactor, vermindert de lekkage van vocht uit de bloedvaten en stopt de vorming van nieuwe bloedvaten.
Conclusies Diabetische retinopathie en diabetisch macula-oedeem zijn een belangrijke oorzaken van blindheid in de professioneel actieve populatie 1 Jaarlijkse controle wordt aanbevolen om structurele wijzigingen ter hoogte van het netvlies vroegtijdig op te sporen Gradueel visusverlies laat toe vroegtijdig te detecteren en te behandelen alvorens significant, onomkeerbaar visusverlies is opgetreden De behandeling van diabetisch macula-oedeem vereist een multifactoriële en multidisciplinaire aanpak, inclusief systemische en oculaire behandeling DME, diabetic macular edema 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas 6 th Edition, http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed April 2014]; 2. Nguyen QD, et al. Ophthalmology 2012;119:789-801; 3. Diep TM, Tsui I. Diabetes Res Clin Pract. 2013;100:298-305; 4. Bhagat N, et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1-32;
Om de patiënt optimaal op te volgen, is heldere communicatie nodig tussen oogartsen, diabetologen en andere gezondheidszorgberoepen Voor een compleet patiëntendossier zorgen en patiënten opvolging verzekeren De doelstellingen versterken om de ontwikkeling van CSME* te verminderen, bijv. het doel bereiken van HbA1c <7% en bloeddruk <140/85 mm Hg Consistente communicatie om de patiënten te informeren over noodzakelijke veranderingen in zijn/haar levensstijl en hoe zijn/haar diabetes te beheren CSME, klinisch significant macula-oedeem
Uw rol in het behouden van het zicht van uw diabetespatiënten Macula-oedeem kan spontaan wijzigingen ondergaan door stabilisatie van de glycemie of de bloeddruk. Een goede algemene controle kan werkelijk de natuurlijke progressie van macula-oedeem vertragen. U heeft patiënten met diabetes type 1 of 2: Zorg ervoor dat uw patiënten één keer per jaar worden gezien door een oogarts Met behulp van het Amsler rooster, kunt u de symptomen van DME detecteren Voor uw DME patiënten, is het belangrijk om de volgende parameters regelmatig te meten en te controleren: HbA1c Lipidenprofiel Bloeddruk Gelieve naar een oogarts door te verwijzen Parameters om aan de oogarts te communiceren
Meer informatie...? Te vinden op onze stand
Dank u voor uw aandacht!