Kanker en Bewegen Lotte Schijf Else Stapersma Toos Tromp Daan Weijer Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2006
Inhoudsopgave Inhoudsopgave...2 Voorwoord...3 Samenvatting...4 Introductie...5 Methode...6 Dataselectie...6 Populatie...6 Lichamelijke activiteit...7 Meetinstrumenten...7 Data analyse...8 Resultaten...8 Resultaten criterialijst...8 Resultaten van de valide en twijfelachtige studies...11 Resultaten Borstkanker...11 Resultaten Darmkanker...15 Resultaten protocollen en richtlijnen...18 Discussie...24 Discussie Borstkanker...24 Discussie Darmkanker...28 Beperkingen van dit onderzoek...30 Slotconclusie...32 Aanbevelingen voor verder onderzoek...32 Referenties...33 Bijlage 1 De criterialijsten...35 Formulier II: beoordeling randomised controlled trail (RCT)...35 Formulier III: beoordeling cohortonderzoek...38 Formulier IV: beoordeling patiënt-controleonderzoek...41 Formulier Va: beoordeling systematische review van RCT s...44 Formulier Vc: beoordeling systematische review van observationeel onderzoek...47 2
Voorwoord In september 2005 is er begonnen met de voorbereidingen van de beroepsopdracht. Een beroepsopdracht is een relevant beroepsvraagstuk uit de fysiotherapie. Door een beroepsvraagstuk methodisch en systematisch te analyseren en door de uitkomsten te presenteren en te verantwoorden, kan een student aantonen dat hij/zij een aantal competenties van het beroepsprofiel voldoende heeft ontwikkeld. In januari 2006 is de beroepsopdracht afgerond met als resultaat een scriptie in de vorm van een artikel. De scriptie is geschreven door vier derdejaars studenten van de opleiding fysiotherapie. De titel van de scriptie is Kanker en Bewegen. Het doel van deze scriptie is informatie verstrekken over bewegen bij kanker in de preventieve fase, tijdens en na de behandeling van chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie. Van de gelegenheid willen wij gebruik maken om een aantal mensen te bedanken: Ella Kruger voor de begeleiding tijdens de beroepsopdracht; Azad Khan voor de externe begeleiding als opdrachtgever; Ronald van de Vlies, Debbie Schreuder, Jelle Wolthuizen, Martijn Stuiver en Jeanette Hellendoorn voor hun tijd en informatie die zij aan ons hebben gegeven. In de afgelopen jaren zijn er veel onderzoeken gedaan die zich hebben gericht op de rol van bewegen bij kanker. Bewegen geeft positieve effecten op de preventie van kanker; kwaliteit van leven; lichamelijke gezondheid; en de psychologische gezondheid van (ex)kankerpatiënten. In Nederland wordt lichamelijke beweging tijdens en na de medische behandeling van kanker niet genoeg gestimuleerd. Daarom hopen wij met deze scriptie de aandacht te vestigen op dit belangrijke onderwerp. De beroepsopdracht is uitgevoerd in opdracht van: Azad Khan Loenermark 162 1025 SP Amsterdam tel. 020-6320220 De docentbegeleider was: Ella Kruger Hogeschool van Amsterdam Lotte Schijf, Else Stapersma, Toos Tromp en Daan Weijer. 3
Samenvatting Achtergrond en vraagstelling: Lichaamsbeweging draagt bij aan de risicovermindering op borst- en darmkanker. Alleen de optimale duur, frequentie en intensiteit van lichamelijke activiteit is nog onduidelijk. Voor tijdens en na de medische behandeling van kanker is er geen gestandaardiseerde norm voor lichamelijke activiteit. Dit alles leidt tot de vraagstelling: Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van borst- en darmkanker en ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van borst- en darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling? Methode: Er is een systematische review uitgevoerd. Aan de hand van criterialijsten van Cochrane zijn de geselecteerde studies beoordeeld op validiteit en toepasbaarheid. De onderzochte populatie voor borstkanker varieert van 1.006 tot en met 74.174 vrouwen. De onderzochte populatie voor darmkanker varieert van 69 tot en met 2 miljoen mannen en vrouwen. Beide populaties zijn 18 jaar of ouder. Resultaten: Er zijn zestien studies geïncludeerd. Voor tijdens en na de behandeling van darmkanker zijn er geen studies gevonden. Na de beoordeling van de studies met behulp van de criterialijst zijn zeven valide, zes twijfelachtig en drie niet valide beoordeeld. Het antwoord op de vraagstelling is gebaseerd op de valide en twijfelachtige studies. Conclusie: Er zijn zes aannemelijke adviezen gegeven. Er dient meer experimenteel onderzoek gedaan te worden naar dit onderwerp. Trefwoorden: borstkanker, darmkanker, kanker, bewegen, lichamelijke activiteit, duur, frequentie, intensiteit, optimale invulling. 4
Introductie In Nederland zijn er bijna een half miljoen mensen met kanker en jaarlijks komen er circa 73.000 mensen bij. In 2003 zijn er 11.758 nieuwe gevallen ontdekt van borstkanker en in ditzelfde jaar stierven 3.333 mensen aan deze vorm van kanker. De diagnose darmkanker werd in 2003 bij 9.898 mensen vastgesteld en in ditzelfde jaar stierven 4.405 aan darmkanker 1. Uit onderstaande tabel komt naar voren dat borst- en darmkanker twee vormen van kanker zijn die veel voorkomen in Nederland Tabel 1 De tien meest voorkomende soorten kanker in 2003 in Nederland (Integrale Kankercentra (IKC) en Kankerbestrijding, 2005) 1,6. Mannen totaal 37.496* vrouwen totaal 35.692* 1 Prostaatkanker 21,1% 1 Borstkanker 32,7% 2 Longkanker 16,3% 2 Dikkedarmkanker 13,3% 3 Dikkedarmkanker 13,8% 3 Longkanker 8,1% 4 Huidkanker, overig 5,9% 4 Melanoom 4,8% 5 Blaaskanker 5,3% 5 Huidkanker, overig 4,7% 6 Hoofd/hals/nek 4,4% 6 Baarmoederkanker 4,5% 7 Lymfeklierkanker 4,2% 7 Lymfeklierkanker 3,6% 8 Maagkanker 3,4% 8 Eierstokkanker 3,1% 9 Melanoom 3,1% 9 Hoofd/hals/nek 2,1% 10 Slokdarmkanker 2,7% 10 Maagkanker 2,0% TOTAAL 80,2% TOTAAL 78,9% *De gegevens betreffen de incidentie van alle soorten kanker. Per kankersoort wordt het percentage gegeven van deze totale incidentie. Bij omrekening van de absolute aantallen zoals vermeld in de sectie 'cijfers per kankersoort' naar percentages kan het zijn dat deze niet overeenkomen met de percentages in de bovenstaande tabel. De oorzaak daarvan is het clusteren van meerdere kankersoorten onder één noemer. In de bovenstaande tabel zijn bijvoorbeeld de cijfers voor 'blaaskanker' berekend op basis van blaaskanker èn soorten die daar sterk aan gerelateerd zijn. De afgelopen decennia is steeds duidelijker geworden dat leefgewoonten een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van kanker. Factoren als roken, alcoholgebruik, overgewicht, bepaalde voedingsstoffen, beroep en zonnen zijn van invloed op bij naar schatting 50 tot 80% van alle nieuwe gevallen van kanker. Sinds kort is duidelijk dat gebrek aan lichaamsbeweging ook in dit rijtje thuishoort 2. In 2004 is in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam een scriptie geschreven over de effecten van oefentherapie bij patiënten met borst-, prostaat- en darmkanker 3. Uit deze scriptie, en uit (voorgaande) onderzoek(en) is gebleken dat lichamelijke activiteit positieve effecten heeft op de preventie, tijdens en na de medische behandeling van borst- en darmkanker. Er is inmiddels voldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen stellen dat bewegen bijdraagt aan het verlagen van het risico op borst- en darmkanker 2. In het rapport van van Leeuwen et al. 2 wordt een advies gegeven om onderzoek te doen naar de optimale intensiteit, duur, frequentie van lichamelijke activiteit. Dit omdat er onvoldoende onderbouwde voorlichting is over lichaamsbeweging ter preventie. 5
Voor tijdens en na de medische behandeling is er geen gestandaardiseerde norm vastgesteld voor lichamelijke activiteit. Het doel van dit onderzoek is daarom om een oplossing te geven voor bovenstaande problemen. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van borst- en darmkanker en ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van borst- en darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling*? *Toelichting: onder borst- en darmkankerpatiënten worden patiënten verstaan die de medische behandeling van kanker ondergaan en de overlevenden van borst- of darmkanker. Onder medische behandeling wordt chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie verstaan. Verwacht wordt dat de optimale invulling van lichamelijke activiteit (preventief, tijdens de behandeling en na de behandeling) bij borst- en darmkanker aansluit op de Nederlandse Norm van Gezond Bewegen; op tenminste 5, bij voorkeur alle dagen van de week 30 minuten matig intensief bewegen voor volwassenen 2. Methode Dataselectie Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling is gekozen voor een systematische review. Dit om de literatuur die er bestaat over dit onderwerp overzichtelijk weer te geven. Voor de systematische review is er gezocht naar studies en protocollen/richtlijnen in verschillende databanken, te noemen Pubmed, Cochrane Library, Picarta, Scholar Google, Google, Amed, Mediatheek Hogeschool van Amsterdam, Bibliotheek van het Academisch Medisch Centrum (AMC) en Vrije Universiteit (VU). Er zijn experts aangeschreven en er is handmatig gezocht in diverse tijdschriften. De volgende zoektermen zijn gebruikt: breast cancer, mammary carcinoma, breast carcinoma, bowel, colon cancer, rectal cancer, colorectal cancer, exercise, training, physical activity, intensity, frequence/frequency, endurance/duration, (exercise) guidelines, prevention, during treatment, after treatment, cancer survivors. De inclusiecriteria voor een studie waren 1) gepubliceerd tussen januari 1990 en oktober 2005; 2) effectstudies; 3) geschreven in het Engels of Nederlands; 4) bevat een kwantitatieve beschrijving van duur, frequentie en intensiteit van lichamelijke activiteit; 5) gericht op preventie, tijdens en/of na de behandeling van borst- en darmkanker. Om te kijken of de praktijk aansluit op de bevindingen van de studies, is er gezocht naar protocollen en richtlijnen. De inclusiecriteria voor een protocol/richtlijn waren 1) gepubliceerd tussen januari 1990 en november 2005; 2) afkomstig uit de United States of America (USA), de United Kingdom (UK) en Nederland (NL); 3) geschreven in het Engels of Nederlands; 4) bevat een kwantitatieve beschrijving van duur, frequentie en intensiteit van lichamelijke activiteit; 5) gericht op preventie, tijdens en/of na de behandeling van kanker (toepasbaar op borst- en darmkanker). Populatie De onderzochte patiëntengroep betreft mensen met borst- en darmkanker. De inclusiecriteria voor mensen met borstkanker waren 1) 18 jaar of ouder; 2) vrouwelijk geslacht; 3) vrouwen in de pre- en postmenopausale fase; 4) behandeld met chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie. 6
De inclusiecriteria voor mensen met darmkanker waren 1) 18 jaar of ouder; 2) zowel mannelijk als vrouwelijk geslacht; 3) zowel colon- als rectumkanker (colorectaal); 4) behandeld met chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie. De exclusiecriteria voor beide groepen waren 1) geen nevenpathologie; 2) geen andere behandelingen dan hierboven beschreven. Lichamelijke activiteit Onder lichamelijke activiteiten wordt verstaan: trainen of bewegen om het algemeen aëroob uithoudingsvermogen van het lichaam te verbeteren. Om de optimale (effectieve) invulling van lichamelijke activiteit te evalueren zijn de volgende variabelen van belang: Frequentie: dagen per week of maand; Duur: minuten, uren en metabole equivalente uren (MET-uren); Intensiteit: miles per uur (mph), kilometer per uur (km/u), maximale hartfrequentie (HRmax), 1 Repetition Maximum (1RM), maximale zuurstofopname (VO 2 max) en metabole equivalenten (MET). Over de optimale samenstelling van deze drie variabelen is een advies gegeven in de discussie. De uitkomstmaat voor de preventieve fase is risicovermindering op borst- of darmkanker. De uitkomstmaten voor de fase tijdens en/of na de behandeling is kwaliteit van leven en de overlevingskans. Kwaliteit van leven is het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan 29. Meetinstrumenten Om de methodologische waarde van de studies te meten, is er gebruik gemaakt van de criterialijsten Evidence-Based Richtlijnontwikkeling van Cochrane. Voor het beoordelen van de kwaliteit van verschillende typen onderzoeken zijn meerdere formulieren ontwikkeld. Er is gebruik gemaakt van de volgende formulieren: formulier II bevat een beoordeling voor een Randomised Controlled Trial (RCT); formulier III voor een cohortonderzoek; formulier IV voor een patiëntcontroleonderzoek; formulier Va voor een systematische review van RCT s; en formulier Vc voor een systematische review van observationeelonderzoek. De formulieren zijn in bijlage 1 te vinden. Voor de versie van de lijst met uitleg wordt verwezen naar Cochrane 4. De validiteit en betrouwbaarheid van deze lijsten zijn niet bekend. De kenmerken waarop deze lijsten beoordelen, zijn: patiënten- of controlegroep, vergelijkbaarheid groepen en behandeling, selectiebias, blootstelling, uitkomst, blindering, confounders, follow-up, (selectieve) loss-to-follow-up, intention-to-treat analyse, vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure van studies, kwaliteitsbeoordeling, data-extractie, beschrijving oorspronkelijke onderzoeken, omgang met heterogeniteit en statistische pooling. Een beperking van deze lijsten is dat er geen gestandaardiseerde en gevalideerde beoordeling aan gekoppeld is. Om ervoor te zorgen dat de studies op dezelfde wijze beoordeeld werden, zijn vooraf de criterialijsten besproken en afspraken gemaakt over de manier van interpreteren en beoordelen. Per criteriapunt staat uitgebreid in de lijsten beschreven waarnaar gekeken moet worden en wanneer de werkgroep een plus, vraagteken of min moest geven 4. Voor de eindbeoordeling heeft de werkgroep besloten om een studie op de volgende wijze te beoordelen: een studie werd als valide beschouwd als de helft of meer van de criteriapunten met een plus was beoordeeld; voor twijfelachtig geldt dat de helft of meer met een vraagteken 7
was beoordeeld; en voor niet valide geldt dat de helft of meer met een min was beoordeeld. Onder validiteit wordt verstaan: de studie meet wat het beoogd te meten. Daarna moest een studie ook worden beoordeeld op toepasbaarheid in Nederland en op welk soort populatie. Onder toepasbaarheid wordt verstaan dat de resultaten uit het onderzoek kan worden toegepast op een soortgelijke populatie in Nederland. Een studie is beoordeeld door twee groepsleden, onafhankelijk van elkaar. Na het beoordelen van de studies vond er een consensusronde plaats. De groepsleden waren geblindeerd door voor de consensus niet te spreken over de inhoud van de literatuur. De uitslagen van deze consensus is in tabel 2 opgenomen. De studies die na de beoordeling met behulp van de verschillende criterialijsten niet valide bleken te zijn, werden niet meegenomen in de resultaten van de artikelen en de discussie. De valide en twijfelachtige studies bepalen hierdoor het antwoord op onze vraagstelling. Bij het analyseren van de protocollen en richtlijnen is de AGREE criterialijst 4 als leidraad gebruikt. Data analyse In de resultaten over de methodologische kwaliteit van de literatuur zijn de volgende aspecten belangrijk: de onderzochte kankervorm; naam van de auteurs; het design; mate van validiteit en toepasbaarheid; en wat de belangrijkste kenmerken van de studie is. In de resultaten van de studies over borst- en darmkanker zijn de volgende aspecten belangrijk: de betreffende fase, naam van de auteurs; de onderzochte populatie; de leeftijd; type activiteit; de invulling van lichamelijke activiteit; de uitkomstmaat; de odds ratio (OR) of relatieve risico (RR); en het bijbehorende confidence interval (CI). De OR is de verhouding (ratio) van de odds (het wel of niet optreden van een bepaalde uitkomst) voor de uitkomst in de interventiegroep en de odds van de uitkomst in de controle- of referentiegroep 22. Het RR is de verhouding van het risico van het herstel in de interventiegroep en het risico op herstel in de controle- of referentiegroep. Het RR geeft aan hoeveel keer hoger (of lager) de kans op herstel is van de interventiegroep t.o.v de controle- of referentiegroep 22. De verzamelde gegevens zullen overzichtelijk worden weergegeven in een tabel. Resultaten Hieronder volgen de resultaten van de beoordelingen aan de hand van de criterialijst van de studies; de resultaten van de valide en twijfelachtige studies over borst- en darmkanker; en de aanbevelingen uit protocollen of richtlijnen. Resultaten criterialijst Aan de hand van de verschillende criterialijsten zijn zestien studies beoordeeld. Deze lijsten toetsen de studies op validiteit en toepasbaarheid. Na de beoordeling zijn zeven studies valide, zes twijfelachtig en drie niet valide beoordeeld. In tabel 2 worden de uitkomsten vermeld van de beoordeling aan de hand van de criterialijsten. Bij de studies worden de plus- en minpunten vermeld. 8
Tabel 2 Uitslagen beoordelingen aan de hand van een criterialijst. Borstkanker Darmkanker Auteur Design Validiteit Toepasbaarheid Kenmerken Holmes et al. Cohortonderzoek Valide Algemene bevolking + Recente data; duidelijk gedefinieerde (5) 1e, 2e, 3e lijn onderzoeksgroepen; lange follow-up; duidelijke exclusie- en inclusiecriteria; selectiebias uitgesloten. - Confounders en prognostische factoren zijn matig beschreven; selectieve loss-to-follow-up uitgesloten. McTiernan et Cohortonderzoek Valide Algemene bevolking + Duidelijke definiëring patiënten al. (10) 1e, 2e, 3e lijn populatie; duidelijk gedefinieerde resultaten; duidelijke beschrijving van onderzoek, reproduceerbaar. - Onvoldoende lange follow-up; selectieve loss-to-follow-up kan niet worden uitgesloten. Thune et al. (8) Cohortonderzoek Valide Algemene bevolking + Grote onderzoekspopulatie; voldoende lange follow-up; reproduceerbaar; duidelijk gedefinieerde blootstelling. - Selectiebias kan niet worden uitgesloten; onvoldoende informatie over confounders en prognostische factoren. Courneya et al. Systematische Twijfelachtig Algemene bevolking + Zoekactie en selectieprocedure zijn (7) review van 1e, 2e, 3e lijn goed; data-extractie en kenmerken RCT's. van de onderzoeken duidelijk beschreven; statistische pooling correct uitgevoerd. - Validiteit meetinstrument is onvoldoende; te weinig informatie over analyse; onvoldoende lange follow-up; onvoldoende informatie over blindering onderzoek. Patel et al. (12) Cohortonderzoek Twijfelachtig Algemene bevolking. + Onderzoeksgroepen, uitkomst, Invulling van activiteit is te zwaar voor de aangegeven leeftijds- categorie. confounders en prognostische factoren zijn duidelijk beschreven; methode ter beoordeling uitkomst is adequaat. - Geen uitsluiting selectiebias; onvoldoende blindering; geen voldoende lange follow-up. Rockhill et al. Cohortonderzoek Niet-valide 1e, 2e, 3e lijn + Onderzoeksgroepen zijn duidelijk (9) beschreven; voldoende lange follow-up; selectieve loss-to-follow-up uitgesloten. - Inclusie en exclusiecriteria onduidelijk; uitkomsten onduidelijk gedefinieerd; methode beoordeling resultaten is onduidelijk. White et al. Patiënt-Controle Valide Algemene bevolking + Patiënten- en controlegroep duidelijk; ge- (16) onderzoek blindeerd gemeten; confounders vermeldt - Meetinstrument niet te controleren op validiteit; geen exclusiecriteria. Markowitz et al. Patiënt-Controle Valide Ziekenhuis + Selectiebias uitgesloten; blootstelling en (17) onderzoek (mannen) methode van de beoordeling is duidelijk; confounders zijn vermeld. - Leeftijd van de onderzoeksgroepen is niet bekend. 9
Darmkanker Algemeen Choa et al. (18) Cohortonderzoek Valide Algemene bevolking + Onderzoeksgroepen duidelijk; blootstelling en de methode van beoordeling is duidelijk; follow-up voldoende; confounders zijn vermeld. - Uitkomst is niet blind van de blootstelling bepaald maar dit is niet van invloed. Slattery (13) Systematische Twijfelachtig Algemene bevolking + Zoekstrategie en selectieprocedure zijn review van goed; gegevens van oorspronkelijke observationeel onderzoeken in tabel vermeldt; onderzoek complete lijst van confounders. - Geen kwaliteitsbeoordeling. Slattery et al. Patiënt-Controle Twijfelachtig Algemene bevolking + Blootstelling en de methode van (14) onderzoek de beoordeling is duidelijk; confounders zijn vermeld. - Selectiebias is niet uitgesloten. Thune et al. Cohortonderzoek Twijfelachtig Algemene bevolking + Onderzoeksgroepen duidelijk; bloot- (15) stelling en de methode van beoordeling is duidelijk; follow-up voldoende; selectieve loss-to-follow-up uitgesloten. - Methode voor beoordeling van de uitkomst is niet adequaat. Galvão et al. Systematische Valide Algemene bevolking + Meerdere interventies gehanteerd; (11) review van 1e, 2e, 3e lijn per studie een duidelijke observationeel onderzoek beschrijving; vraagstelling is adequaat geformuleerd; duidelijke beschrijving data-extractie. - Te weinig informatie over selectieprocedure, kwaliteitsbeoordeling en meta-analyse. Thune et al. Systematische Twijfelachtig Algemene bevolking + Databanken beschreven; goede (20) review van selectieprocedure; kwaliteitsbeoordeling observationeel is vermeld in tabel; gegevens van onderzoek oorspronkelijke onderzoeken in een tabel vermeldt. - Data-extractie niet beschreven; meta-analyse niet beschreven. Burnham et al. RCT Niet valide Niet toepasbaar + Gerandomiseerde toewijzing van de (19) interventie; groepen aan begin van de trial vergelijkbaar; geen loss-to-follow-up. - Patiënten, behandelaars en effectbeoordelaars waren niet geblindeerd; patiënten zijn niet geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd; te kleine populatie. Lee (21) Systematische Niet valide Algemene bevolking + Geen goede kenmerken. review van observationeel onderzoek - Geen kwaliteitsbeoordeling; geen gegevens weergegeven van de oorspronkelijke onderzoeken; geen zoekstrategie vermeldt; geen data-extractie beschreven. RCT: Randomised Controlled Trial; valide: de helft of meer van de criteriapunten met een plus beoordeeld; twijfelachtig: de helft of meer met een vraagteken beoordeeld; niet valide: de helft of meer met een min beoordeeld; kenmerken: punten waarop een studie is beoordeelt; +: goede kenmerken; -: slechte kenmerken. 10
Resultaten van de valide en twijfelachtige studies Nadat de studies gescreend waren door de criterialijst, zijn de resultaten van de valide en twijfelachtige studies verwerkt. Deze studies worden gebruikt om antwoord te geven op de vraagstelling. Er zijn na de beoordeling met de criterialijst vijf studies over borstkanker 5,7,8,10,12, zes studies over darmkanker 13-18 en twee studies over algemeen kanker 11,20 overgebleven. Het betreft: zes cohortstudies, drie patiënt-controlestudies en vier systematische reviews. De onderzochte populatie is 18 jaar en ouder, en varieert voor borstkanker van 1.006 tot en met 74.174 vrouwen. Voor darmkanker varieert het van 69 tot en met 2 miljoen mannen en vrouwen. Resultaten Borstkanker In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste karakteristieken van de studies. De volgende items zijn in de tabel opgenomen: de betreffende fase, naam van de auteurs; de onderzochte populatie; de leeftijd; type activiteit; de invulling van lichamelijke activiteit; de uitkomst; de odds ratio (OR) of relatieve risico (RR); en het bijbehorende confidence interval (CI). De tabel wordt daarna verduidelijkt met een korte omschrijving per studie. Hierin komen de volgende aspecten naar voren: aard van het onderzoek; naam van de auteurs; de doelstelling; de onderzochte populatie; de onderzochte interventie; en de belangrijkste uitkomsten. Onder interventie worden bewegings- of oefenprogramma s verstaan. 11
Tabel 3 Gegevens studies borstkanker in de preventieve fase, tijdens en na de behandeling. PREVENTIEF TIJDENS DE BEHANDELING NA DE BEHANDELING Auteur Populatie Leeftijd Soort patiënt BMI Type Activiteit Optimale Uitkomst RR/OR/CI (n) Intensiteit Duur Frequentie Thune et 25.624 20-54 Pre- + Postmenosausaal < 22,8 Lichamelijke activiteit Zwaar Minimaal 4 uur per week 72% Verminderd risico op RR 0,28; 95% al. (8) jaar in vrije tijd borstkanker CI 0,11-0,70 McTiernan 74.174 35 jaar Terugblik op 35 jaar NB Lichamelijke activiteit Krachtig NB 3 keer per week 14% Verminderd risico op borst- RR 0,86; 95% et al. (10) Premenopausaal in vrije tijd kanker i.v.g.m. inactieve vrouwen CI 0,78 0,96 50-79 Postmenopausaal < 24.1 Stevig doorwandelen Krachtig 1.25-2.50 uur per week 18% Verminderd risico op borst- RR 0,82; 95% jaar kanker i.v.g.m. inactieve vrouwen CI 0,68 0,97 Patel et 72.608 NB Postmenopausaal < 25 Lichamelijke activiteit Krachtig > 42 MET-uren per week 29% Verminderd risico op borst RR 0,71; 95% al. (12) in vrije tijd (> 7 uur) kanker CI 0,49 1,02 Holmes et 2987 30-55 Pre- + Postmenosausaal 24,7 Wandelen op 2-2,9 mph. 9-14,9 MET-uren per week Na 5 jaar overlevingskans van 97% RR 0,50; 95% al. (5) jaar gematigde pas (3.2-2.64 km/u) (3-5 uur) Na 10 jaar overlevingskans van 92% CI 0,34 0,74 Galvão et 1006 18 jaar Pre- + Postmenosausaal NB Cardiovasculaire 55-90% HRmax 20-60 min. 3-5 keer per week cardiopulmonaire functie, HDL, al. (11) training LDL, vetpercentage, NB vermoeidheid NB Weerstandstraining van 1 RM 1-4 sets per 1-3 keer per week Spiermassa, -sterkte, -conditie 50-80% mee spiergroep botsterkte, vermoeidheid. trainen functionele prestatie. metabolisme- werking. vetpercentage NB Rekoefeningen 10-30 sec. per 2-4 sets per 2-3 keer per week Range of Motion, kwaliteit spiergroep spiergroep van leven Courneya 1530 NB Overlevende van Borst- NB Wandelen en Fietsen Matig; 50-75% 20-30 min. 3-5 keer per week Kwaliteit van leven et al. (7) kanker en patiënten in van VO 2 max. stadium 1 borstkanker. 60-80% van HR max. Overlevenden NB Weerstandstraining + Start: lichte weerstand, 7-10 min. rekken 3 keer per week, Kwaliteit van leven Rekoefeningen Opbouwend met <10% voor en na de training Minimaal 1 dag weerstandstoename Start 2 x 10 sets, op- rust tussen de per week bouwend naar trainingen. 2 x 15, 3 x 15 sets per spiergroep. Populatie (n): omvang van de populatie; BMI: body mass index; OR: Oddsratio; RR: relatieve risico; CI: Confidence Interval; i.v.g.m: in vergelijking met; min: minuten; sec: seconden; : verbetering; : vermindering; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoproteins; mph: miles per uur; km/u: kilometer per uur; HRmax: maximale hartfrequentie; 1RM: 1 Repetition Maximum; VO 2 max: maximale zuurstofopname; MET: metabole equivalenten; NB: Niet Beschikbaar.. 12
Invulling van bewegen in de preventieve fase van borstkanker. De cohortstudie van Thune et al. 8 heeft onderzocht of dagelijkse lichamelijke beweging het risico op borstkanker vermindert. Hierbij heeft een populatie van 25.634 vrouwen in de leeftijd van 20 tot 54 jaar een vragenlijst over lichamelijke activiteiten in de vrije tijd en op het werk, ingevuld. Vrouwen, jonger dan 45 jaar en in de premenopausale fase, hadden een verminderd risico van 72% (RR 0,28; 95% CI 0,11-0,70) op het krijgen van borstkanker. Dit resultaat gold voor vrouwen, met een gemiddeld body mass index (BMI) van 22.8 en die minimaal 4 uur per week lichamelijke activiteiten uitvoerden in de vrije tijd, zoals wandelen en zwemmen. De cohortstudie van McTiernan et al. 10 richtte zich op de relatie tussen lichamelijke activiteit in de vrije tijd van pre- en postmenopausale vrouwen en het risico op borstkanker. 74.171 Vrouwen, leeftijd tussen 50 en 79 jaar, hadden vragenlijsten over lichamelijke activiteit ingevuld. In dit onderzoek werd ook teruggeblikt naar de tijd dat de vrouwen nog 35 jaar en premenopausaal waren. Drie keer per week, krachtige lichamelijke activiteit gaf een verminderd risico van 14% op borstkanker in vergelijking met inactieve vrouwen (RR 0,86; 95% CI 0,78-0,96). Uit dit onderzoek kwam tevens naar voren dat postmenopausale vrouwen (leeftijd 50 tot 79 jaar) met een BMI kleiner of gelijk aan 24.1, 18% verminderd risico op borstkanker hadden. Deze risicovermindering was vastgesteld bij vrouwen die 1,25 tot 2,50 uur per week stevig doorwandelden (RR 0,82; 95% CI 0,69-0,97). De cohortstudie van Patel et al. 12, onder postmenopausale vrouwen, bevestigde dat lichamelijke activiteit een verminderd risico had op borstkanker. Er werden 72.608 vrouwen gevraagd naar hun lichamelijke activiteiten in de vrije tijd. In dit onderzoek werd geconcludeerd dat 42 MET-uren per week (> 7 uur per week) bij vrouwen een verminderd risico van 29 % hadden op het krijgen van borstkanker (RR 0,71; 95% CI 0,49-1,02). Invulling van bewegen tijdens de medische behandeling van borstkanker. De cohortstudie van Holmes et al. 5 was een vergelijkend onderzoek bij borstkankerpatiënten bij wie werd onderzocht of lichamelijke activiteiten een verminderd risico op overlijden had. Door middel van vragenlijsten werd gekeken in hoeverre de patiënten lichamelijk actief waren en welke invloed dit had op het risico van overlijden. De populatie bestond uit 2987 post- en premenopausale vrouwen met borstkanker in de leeftijd van 30 tot 55 jaar. Uit dit onderzoek kwam als beste resultaat naar voren dat borstkankerpatiënten, BMI 24.7, die 9 tot 14,9 MET-uren per week op gemiddelde pas wandelden, na 5 jaar een overlevingskans hadden van 97%. Deze vrouwen hadden na 10 jaar een overlevingskans van 92%. Op gemiddelde pas wandelen werd gedefinieerd als 3,2-4,64 kilometer per uur wandelen (2,0-2,9 mph) (RR 0,50; 95% CI 0,34-0,74). Het doel van de systematische review van Galvão et al. 11 was om een overzicht te geven van oefeninterventies bij verschillende soorten kankerpatiënten tijdens en na de behandeling. Hierbij werd gelet op type interventie, frequentie, intensiteit en duur van lichamelijke activiteit. 13
In deze systematische review werden 26 observationele studies samengebracht waarbij de meerderheid onderzoek deed op het gebied van borstkanker. De conclusie van deze studie was een advies die toepasbaar is bij alle soorten kanker. Vanwege de meerderheid aan borstkankerstudies acht de werkgroep deze studie relevant voor de vraagstelling. De onderzochte populatie bestond uit vrouwen en mannen van 18 jaar en ouder. Bij de borstkankeronderzoeken werden zowel pre- als postmenopausale vrouwen onderzocht. De studies bedragen samen 1.006 deelnemers. In deze studie zijn drie aanbevelingen naar voren gekomen over lichamelijke activiteit en kanker. Ten eerste 3 tot 5 keer per week, 20 tot 60 minuten cardiovasculaire training met een intensiteit van 55 tot 90 procent van de maximale hartslag (HRmax). Ten tweede werd aanbevolen 1 tot 3 keer per week weerstandtraining te doen met een duur van 1-4 sets per spiergroep. Dit met een intensiteit van 50 tot 80 procent van de 1 Repetition Maximum (1RM). Als laatste werden rekoefeningen gegeven, 2 tot 3 keer per week met een duur van 2-4 sets per spiergroep met een intensiteit van 10 tot 30 seconden per set. Met deze training werden zowel de psychologische factoren als de lichamelijke factoren getraind, dit komt ten goede aan de verbetering van kwaliteit van leven. Invulling van bewegen na de medische behandeling van borstkanker. In de systematische review van RCT s van Courneya et al. 7 onderzochten ze lichamelijke activiteit, tijdens en na de periode van borstkanker. Ze onderzochten welke lichamelijke activiteit het meeste effect had op de verbetering van kwaliteit van leven. De studies bevatten 1.530 vrouwen die borstkanker hebben overleefd. Uit dit onderzoek kwamen twee belangrijke resultaten naar voren. Om kwaliteit van leven te verbeteren dienen overlevenden van borstkanker en patiënten in het 1 e stadium van borstkanker, 3 tot 5 keer per week te wandelen en fietsen. Het advies was om dit ongeveer 20 tot 30 minuten vol te houden op een matige intensiteit (50 tot 75% van de VO 2 max of 60 tot 80% van de HRmax). Uit deze studie kwam ook naar voren dat de overlevenden van borstkanker, door middel van krachttraining en rekoefeningen hun kwaliteit van leven konden verbeteren. Als advies werd gegeven de training zowel te beginnen als te eindigen met 7 tot 10 minuten rekken. De overlevenden begonnen met een lichte weerstand en de weerstand werd langzaam zwaarder gemaakt (minder dan 10% weerstandstoename per week). Ze begonnen met 2 x 10 sets en bouwden dit langzaam op naar 2 x 15 en 3 x 15 sets. Ze konden dit 3 keer per week doen, met minimaal één dag rust tussen de trainingen. 14
Resultaten Darmkanker In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste karakteristieken van de studies. De volgende items zijn in de tabel opgenomen: de betreffende fase, naam van de auteurs; de onderzochte populatie; de leeftijd; type activiteit; de invulling van lichamelijke activiteit; de uitkomstmaat; de odds ratio (OR) of relatieve risico (RR); en het bijbehorende confidence interval (CI). De tabel wordt daarna verduidelijkt met een korte omschrijving per studie. Hierin komen de volgende aspecten naar voren: aard van het onderzoek; naam van de auteurs; de doelstelling; de onderzochte populatie; de onderzochte interventie; en de belangrijkste uitkomsten. Onder interventie worden bewegings- of oefenprogramma s verstaan. Bij darmkanker kan er een onderscheid worden gemaakt tussen colon- en rectumkanker. Als in een studie dit onderscheid niet wordt gemaakt, dus colorectaal, zal dit worden aangegeven als darmkanker. Wanneer colon- of rectumkanker wordt bedoeld, zal dit worden vermeld. 15
Tabel 4 Gegevens studies darmkanker in de preventieve fase. Auteur Populatie Leeftijd Type activiteit Optimale Uitkomst OR/RR 95% CI Opmerkingen (n) Intensiteit Duur Frequentie Slattery M+V 69 NB Vrije tijdactiviteit Krachtige intensiteit 3,5 tot 4 uur per week Verminderd risico NB NB Betreft colonkanker. (13) tot 4379 (35 min) (7 keer per week) (45 min) (5 keer per week) Matige intensiteit 7 tot 35 uur per week. Verminderd risico NB NB Betreft colonkanker Slattery et M+V 4364 30-79 jaar Activiteiten thuis, in de Krachtige intensiteit 60 min 1 keer per week. 17%verminderd risico (D) OR(D) 0,83 0,69-0,98 Betreft colonkanker al. (14) vrije tijd en op het 28% verminderd risico (F) OR(F) 0,72 0,56-0,92 werk. Matige intensiteit 30-60 min 2-4 keer per week 10% verminderd risico(d) OR(D) 0,90 0,76-1,07 Betreft colonkanker 14% verminderd risico (F) OR(F) 0,86 0,72-1,02 Totale intensiteit 60 min 5-7 keer per week 14% verminderd risico(d) OR(D) 0,86 0,72-1,04 Betreft colonkanker (matige + krachtige) 16% verminderd risico (F) OR(F) 0,84 0,70-1,01 Langdurende activiteit Krachtige intensiteit 60 min per dag 32% verminderd risico OR 0,68 0,52-0,87 20 jaar lang uitgevoerd. Thune et M 53242 20-69 jaar Vrije tijd en Actief (R+O 2-4) 1 uur per week 37% verminderd risico RR 0,63 0,39-1,04 Voor vrouwen, p=0,04. al. (15) V 28274 beroepsactiviteit Actief (R+O 2-4) 1 uur per week 34% verminderd risico RR 0,66 0,40-1,10 Voor mannen, 45 jaar bij binnenkomst. p=0,04 White et M 484 30-62 jaar Vrije tijdactiviteit Matige tot krachtige 2,5 uur 2 keer per week 22% verminderd risico(d) RR (D) 0,78 0,55-1,11 Betreft colonkanker. al. (16) V 387 intensiteit 30% verminderd risico (F) RR (F) 0,70 0,49-1,00 Sterkere relatie voor ( 4,5 MET) mannen. p=0,05 (F) en p=0,15 (D). Krachtige intensiteit NB 1 keer per week 36% verminderd risico RR 0,64 0,45-0,92 Betreft colonkanker. ( 6,0 MET) Sterkere relatie voor mannen. p=0,02. Alle intensiteiten 1 tot 2,5 uur 2-4 keer per week 38% verminderd risico(d) RR 0,62 (D) 0,41-0,93 Betreft colonkanker. 43% verminderd risico (F) RR 0,57 (F) 0,39-0,85 Sterkere relatie voor mannen. p=0,04 (F) en p=0,08 (D). Beroepsactiviteit Matige intensiteit 14,5 uur per week 71% verminderd risico RR 0,29 0,12-0,69 Mannen < 55 jaar. ( 5,5 MET) p=0,005. Colonkanker Totale lichamelijke Matige of krachtige 5 uur per week 22% verminderd risico RR 0,78 0,55-1,10 p=0,19. Dit is aannemelijk activiteit intensiteit Betreft colonkanker. (beroeps+vrije tijd) ( 4,5 MET) 16
Markowitz M 1597 NB Beroepsactiviteit Hoog ( 80% van NB 50% verminderd risico OR 0,50 0,30-0,80 Mannen. p=0,006. Meer et al. (17) de tijd actief) consistent voor de colon. Vrije tijdactiviteit Krachtige intensiteit 20 min. 3 keer per week, 30% verminderd risico OR 0,70 0,50-0,90 Mannen, betreft de gedurende 1 jaar of meer. levensperiode van 22-44 jaar. Choa et al. M 70403 50-74 jaar Vrije tijdactiviteit Matige of krachtige 8 uur per week 40% verminderd risico RR 0,60 0,44-0,83 Betreft colonkanker. (18) V 80771 (wandelen, joggen intensiteit p met referentie /rennen, baantjes (MET: 3,5-7,0) groep = 0,002. p zonder zwemmen, tennis, referentiegroep = 0,007. fietsen (op ergometer), 30 MET- per week 35% verminderd risico RR 0,65 0,49-0,87 Betreft colonkanker. aerobic/gym, dansen). uren p met referentie groep = 0,002. p zonder referentiegroep=0,006 Langdurende activiteit NB 7 uur per week 26% verminderd risico RR 0,74 0,56-0,99 Betreft colonkanker. 10 jaar lang Thune et M+V 326 18-84 jaar Vrije tijd- en beroeps- NB 21 MET-uren per week 50% verminderd risico NB NB Betreft colonkanker. al. (20) tot activiteit. 2.000.000 Vrije tijdactiviteit Matige intensiteit 4 uur per week Risicovermindering NB NB Middelbare Amerikaanse vrouwen. Colonkanker. Krachtige intensiteit 3 uur per week Risicovermindering NB NB Middelbare Amerikaanse vrouwen. Colonkanker. Populatie (n): omvang van de populatie; M: Man; V: Vrouw; OR: Oddsratio; RR: relatieve risico; CI: Confidence Interval; MET: metabole equivalenten; (D): waarden gelden voor de duur; (F): waarden gelden voor de frequentie; p: probability; min: minuten; R2: wandelen/fietsen voor 1 uur per week; R3: conditie verbeteren voor 4 uur per week; R4: regelmatig hard trainen of sporten meerdere keren per week; O2: werk met veel lopen; O3: werk met veel tillen en lopen; O4: zwaar lichamelijk werk; NB: Niet Beschikbaar 17
Invulling van bewegen in de preventieve fase van darmkanker. Slattery 13 heeft in een systematische review van observationeel onderzoek de relatie tussen lichamelijke vrije tijdactiviteit en darmkanker (colorectaal) onderzocht. De onderzochte populatie in de opgenomen studies varieerde van 69 tot 4.397 mannen en vrouwen (leeftijd onbekend). Uit de studie kwam naar voren dat 3,5 tot 4 uur krachtige activiteiten per week, een positief effect liet zien van lichamelijke activiteit op colonkankerrisico. Dit staat gelijk aan 35 minuten krachtige activiteiten elke dag, of 45 minuten krachtige activiteiten vijf dagen in de week. Hoewel, voor matige activiteiten 7-35 uur nodig was voor dezelfde risicovermindering. Slattery et al. 14 heeft in een patiënt-controle studie de associatie tussen lichamelijke activiteit en darmkanker (colon) onderzocht en hoe dit zich verhoudt tot de publieke gezondheidsaanbevelingen. De onderzochte populatie bestond uit 1.970 patiënten en 2.394 mensen in de controlegroep. Het waren zowel mannen als vrouwen in de leeftijd van 30 tot 79 jaar. Lichamelijke activiteit werd thuis, in de vrije tijd en op het werk gemeten. Totale lichamelijke activiteit is alle activiteiten samen. Daarbij werd er een onderscheid gemaakt tussen krachtige, matige en totale intensiteit (matige en krachtige samen). De meeste risicovermindering bij krachtige intensiteit werd behaald bij 60 minuten of meer (OR 0,83; 95% CI 0,69-0,98) één keer per week (OR 0,72; 95% CI 0,56-0,92). Krachtige intensiteit werd gedefinieerd als activiteiten die je laten zweten en waarvan je buiten adem raakt. De meeste risicovermindering bij matige intensiteit werd behaald bij 30 tot 60 minuten (OR 0,90; 95% CI 0,76-1,07) twee tot vier keer per week (OR 0,86; 95% CI 0,72-1,02). Matige intensiteit werd gedefinieerd als activiteiten die uitgevoerd zijn op een meer gemiddelde pas dan krachtige activiteiten. Bij krachtige intensiteit werd een groter risicovermindering gezien dan bij matige intensiteit. Bij totale intensiteit werd de meeste risicovermindering behaald bij 60 minuten of meer (OR 0,86; 95% CI 0,72-1,04) vijf tot zeven keer per week (OR 0,84; 95% CI 0,70-1,01). Bij activiteiten, die al 20 jaar worden uitgevoerd, werd het meeste risicovermindering behaald met krachtige intensiteit bij 60 minuten of meer. Werkgerelateerde activiteiten (totale intensiteit) en matige, vrije tijdactiviteit waren niet gerelateerd met risicovermindering bij zowel mannen als vrouwen. Thune et al. 15 heeft in een cohortstudie de associatie tussen zelfgerapporteerde werk en vrije tijdactiviteiten en de daaropvolgende risico s hiervan op darmkanker (colorectaal) onderzocht. De onderzochte populatie bestond uit 53.242 mannen en 28.274 vrouwen, in de leeftijd van 20 tot 69 jaar. Lichamelijke activiteit werd gedefinieerd als: lopen en fietsen voor minstens vier uur in de week gedurende de vrije tijd. Dit werd geassocieerd met verminderd risico op colonkanker bij vrouwen wanneer vergeleken wordt met de inactieve groep (RR 0,62; 95% CI 0,40-0,97). De meeste risicovermindering bij totale activiteit (vrije tijd en op werk) bij vrouwen werd behaald bij actieve intensiteit 1 uur of meer per week (RR 0,63; 95% CI 0,39-1,04; p=0,04). Onder actieve intensiteit werd verstaan: wandelen/fietsen voor meer dan 1 uur per week; conditie verbeteren voor meer dan 4 uur per week; regelmatig trainen of sporten meerdere malen per week; werk met veel lopen/tillen en zwaar lichamelijk 18
werk. Dit gold voornamelijk voor het proximale deel van de colon (RR 0,51; 95% CI 0,28-0,93). De meeste risicovermindering bij totale activiteit bij mannen, ouder dan 45 jaar, werd behaald bij actieve intensiteit, 1 uur of meer per week (RR 0,66; 95% CI 0,40-1,10; p=0,04). Er werd geen associatie gevonden tussen lichamelijke activiteit en rectumkanker bij zowel mannen als vrouwen. White et al. 16 heeft in een patiënt-controle studie de relatie tussen lichamelijke activiteit en darmkanker (colorectaal) onderzocht. Het onderzoek bestond uit 484 mannen (251 patiënten en 233 mensen in de controlegroep) en 387 vrouwen (193 patiënten en 94 mensen in de controlegroep). De deelnemers hadden een blanke huidskleur en een leeftijd van 30 tot 62 jaar. Aan de deelnemers werd gevraagd naar de intensiteit, duur en frequentie van typen vrije tijd-, beroeps- en huishoudelijke activiteiten. Bij vrije tijd en huishoudelijke activiteiten (3,5 MET) werd gevraagd naar een 10 jarige periode, 2 jaar voor de diagnose darmkanker (voor de controlegroep was dit een corresponderende periode). Bij beroepsactiviteiten werd gekeken naar banen die meer dan 1 jaar zijn uitgevoerd in het gehele leven van een deelnemer of tijdens een 10 jarige periode. Dit wel tot 2 jaar voordat de diagnose darmkanker is vastgesteld. Voor zowel mannen als vrouwen gold dat iedere vrije tijdactiviteit (alle intensiteiten) het meeste risicovermindering gaf als het 1 tot 2,5 uur (RR 0,62; 95% CI 0,41-0,93; p=0,08) en 2 tot 4 keer per week (RR 0,57; 95% CI 0,39-0,85; p=0,04) werd uitgevoerd. Als er werd gekeken naar matige tot krachtige intensiteit ( 4,5 MET), gaf 2,5 uur of meer (R 0,78; 95% CI 0,55-1,11; p=0,15) en 2 keer of meer per week (RR 0,70; 95% CI 0,49-1,00; p=0,05) het meeste risicovermindering. Als er gekeken werd naar krachtige intensiteit ( 6,0 MET), gaf 1 keer of meer per week het meeste risicovermindering (RR 0,64; 95% CI 0,45-0,92; p=0,02). In de studie komt niet naar voren wat de optimale duur is bij krachtige activiteiten. Deze hierboven beschreven associaties waren voor vrouwen zwakker en niet significant. Voor beide geslachten, werden er geen duidelijke associaties gevonden tussen darmkanker en beroepsactiviteiten. Alleen voor mannen die jonger waren dan 55 jaar was er wel een risicoreductie op darmkanker te zien. Dit gold dan bij matige activiteiten ( 5,5 MET) voor 14,5 uur of meer per week (RR 0,29; 95% CI 0,12-0,69; p=0,005). Het verschil tussen oudere en jongere mannen was hoog significant (p=0,003). Levenslange beroepsactiviteit en huishoudelijke activiteit waren niet gerelateerd aan het risico op darmkanker. Associaties van totale lichamelijke activiteit (vrije tijd- en beroepsactiviteit) waren niet statistisch significant. Maar de auteurs suggereerden wel dat 5 uur of meer van matige of krachtige intensieve lichamelijke activiteit per week risicovermindering bewerkstelligde (RR 0,78; 95% CI 0,55-1,10; p=0,19). Markowitz et al. 17 heeft in een patiënt-controle studie onderzocht of vrije tijdactiviteit een beschermend effect heeft, onafhankelijk van beroepsactiviteit, op darmkanker (colorectaal). En om het belang van vrije tijdactiviteit in verschillende leeftijdsperiodes vast te stellen, rekening houdend met het daaropvolgende risico op darmkanker. De onderzoekspopulatie bestond uit 440 mannelijke darmkankerpatiënten en 1.164 mannelijke ziekenhuispatiënten als de controlegroep (leeftijd onbekend). 19
Bij vrije tijdactiviteit werd er gevraagd of de deelnemers een van de 26 verschillende typen activiteiten (bijvoorbeeld tennis, basketball etc.) gedaan hadden in 3 specifieke leeftijdsperioden (15-21 jaar, 22-44 jaar en 45 jaar). Vrije tijdactiviteit werd gedefinieerd als krachtig intensief trainen voor minstens 20 minuten, 3 keer per week, gedurende 1 jaar of meer. Beroepsactiviteit werd geclassificeerd aan de hand van de functie van een deelnemer. Het beschermende effect van vrije tijd activiteit was het sterkst bij mannen van 22 tot 44 jaar die alle niveaus van beroepsactiviteit deden (OR 0,7; 95% CI 0,5-0,9). Bij beroepsactiviteiten was het meeste risicovermindering gezien bij hoge intensiteit ( 80% van de tijd actief) (OR 0,5; 95% CI 0,3-0,9; p=0,006). Beroepsactiviteit was sterker gerelateerd met darmkanker dan vrije tijdactiviteit. Wel was vrije tijdactiviteit onafhankelijk van de mate van beroepsactiviteit. Voor zowel colon- als rectumkanker gold dat het risico verminderde naarmate de intensiteit van beroepsactiviteit toenam. De hoge intensiteit gaf hierbij het meeste risicovermindering (OR voor colon 0,5; 95% CI 0,3-0,8) (OR voor rectum 0,6; 95% CI 0,3-1,1). Hoewel alleen voor colonkanker deze associatie statistisch significant was. Chao et al. 18 heeft in een cohortstudie de associatie van de kenmerken (hoeveelheid, type en timing) van vrije tijdactiviteit met colon- of rectumkanker, onderzocht. De populatie bestond uit 70.403 mannen en 80.771 vrouwen van 50 tot 74 jaar. Onder vrije tijdactiviteit werden 7 activiteiten verstaan, namelijk wandelen, joggen/rennen, baantjes zwemmen, tennis, fietsen/fietsen op fietsergometer, aerobic/gymnastiek en dansen. Bij het evalueren van het type activiteit, werden activiteiten anders dan wandelen gegroepeerd als andere activiteiten. Voor mannen en vrouwen gecombineerd gold dat 8 uur of meer per week van vrije tijdactiviteit (3,5-7,0 MET) de meeste risicovermindering gaf op colonkanker (RR 0,60; 95% CI 0,44-0,83; statistisch significant). Voor mannen en vrouwen gecombineerd gold dat 30 MET-uren of meer per week van vrije tijdactiviteit (3,5-7,0 MET) de meeste risicovermindering gaf op colonkanker (RR 0,65; 95% CI 0,49-0,87; statistisch significant). Als gekeken werd naar mannen en vrouwen apart, waren deze twee associaties bij vrouwen niet statistisch significant. Een dosiseffect relatie werd alleen bij mannen gezien (hoe meer activiteiten, hoe meer risicovermindering). Wandelen gecombineerd met andere activiteiten, voor 7 uur of meer was gerelateerd aan verminderd risico op colonkanker (RR 0,55; 95% CI 0,40-0,74; statistisch significant). Alleen wandelen liet geen verminderd risico op colonkanker zien en was niet statistisch significant. Mannen en vrouwen die nog niet lang actief waren (sinds het jaar voor aanvang van het onderzoek) hadden 16% risicovermindering op colonkanker (RR 0,84; 95% CI 0,59-1,20; niet statistisch significant). Voor deze groep is gezien dat 7 uur of meer per week, risicoverminderend was (RR 0,74; 95% CI 0,44-1,25). Mannen en vrouwen die continue actief waren (10 jaar lang) hadden 13% risicovermindering op colonkanker (RR 0,87; 95% CI 0,68-1.10; statistisch significant). Voor deze groep is gezien dat 7 uur of meer per week risicoverminderend was (RR 0,74; 95% CI 0,56-0,99) en deze associatie was statistisch significant. Er was 30% risicovermindering op rectumkanker gezien bij mannen en vrouwen die matige hoeveelheid activiteiten uitvoerden. Deze associatie was niet statistisch 20
significant. Hierbij maakte het niet uit of ze alleen wandelden of wandelden en andere activiteiten uitvoerden. Thune et al. 20 heeft in een systematische review van observationele onderzoeken de associatie tussen lichamelijke activiteit en totale en plaatsspecifieke kankerrisico onderzocht. Dit in relatie tot welke geobserveerd dosiseffect relatie tussen lichamelijke activiteit en kanker, kan worden geïnterpreteerd in termen van hoeveel lichamelijke activiteit (type, intensiteit, duur, frequentie) nodig is om plaats- en geslachtsspecifieke kankerrisico te beïnvloeden. De onderzochte populatie bij darmkanker varieert van 326 en 2 miljoen mannen en vrouwen in de leeftijd van 18 tot 84 jaar. De auteurs zeggen dat een dosiseffect relatie in het bijzonder afhankelijk leek te zijn van matige tot krachtige activiteiten. Dit gold voor zowel mannen als vrouwen, waarbij een sterker dosiseffect relatie werd gezien bij mannen dan bij vrouwen. 4 Uur matige of 3 uur krachtige vrije tijdactiviteit was nodig om het risico op darmkanker te verminderen bij middelbare Amerikaanse vrouwen. 21 MET-uren per week werd geassocieerd met 50% verminderd colonkankerrisico. Er was geen effect waargenomen van lichamelijke activiteit gerelateerd aan een leeftijdsperiode van blootstelling. Hoewel, deze studie suggereert dat langdurige lichamelijke activiteit in de periode van volwassenheid beter is. Ook is continue activiteit beter dan kortdurige activiteit. Invulling van bewegen tijdens en na de medische behandeling van darmkanker. Er zijn geen studies gevonden die een uitspraak doen over: Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling? 21
Resultaten protocollen en richtlijnen Om te zien of de praktijk aansluit op de bevindingen uit de studies, is er gezocht naar protocollen en richtlijnen. De protocollen en richtlijnen geven aanbevelingen over de invulling van lichamelijke activiteit bij kanker in de preventieve fase, tijdens en/of na de medische behandeling. Alleen in Nederland, de United States of America (USA) en de United Kingdom (UK) zijn protocollen en richtlijnen gezocht. Om een overzicht te geven wat de gevonden aanbevelingen inhouden, zal hieronder een korte omschrijving van elk protocol of richtlijn worden gegeven. Als in de literatuur de bewijskracht wordt gegeven, zal dit worden vermeld in de korte omschrijving. Byers et al. 23 heeft in opdracht van de American Cancer Society (ACS) een richtlijn geschreven om door middel van voeding en lichamelijke activiteit het risico op kanker te verminderen (preventief). Het is een leidraad om de juiste keuzes te maken op het gebied van voeding en lichamelijke activiteit. De aanbeveling voor volwassenen luidt: minstens matig lichamelijk actief voor 30 minuten op 5 dagen van de week. Terwijl minstens 45 minuten, matig tot krachtig actief op 5 dagen van de week meer risicovermindering kan bewerkstelligen op borsten darmkanker. In de richtlijn wordt weergegeven welke activiteiten worden verstaan onder matige en krachtige activiteiten. De bewijskracht van de aanbeveling over lichamelijke activiteit gericht op risicovermindering van borst- en darmkanker is overtuigend (behaalt de hoogste categorie) 23. Brown et al. 24 heeft in opdracht van de ACS een richtlijn geschreven aan de hand van wetenschappelijk bewijs en best practice gerelateerd aan de optimale voeding en lichamelijke activiteit na de diagnose kanker. Het doorloopt de fases van de medische behandeling en revalidatie, het leven na de revalidatie, en het leven met kanker/metastasen of een recidief. Uit de richtlijn komt naar voren dat er evidentie is dat lichamelijke activiteit niet alleen veilig en uitvoerbaar is, maar dat het ook invloed heeft op het lichamelijk en functioneel welzijn van de patiënt. Ook wordt de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de interactie van lichamelijke activiteit met de effectiviteit van de medische behandeling. Tijdens de medische behandeling en de revalidatie daarvan, moet de invulling van lichamelijke activiteit worden aangepast op het algemene uithoudingsvermogen en voorkeuren van de patiënt. Het is individueel gericht. Er zijn aanwijzingen dat een trainingsprogramma die het algemene uithoudingsvermogen verbetert voordat de patiënt geopereerd wordt, een positieve effecten heeft op het herstel. Hoewel op dit gebied nog geen onderzoek is verricht. Wanneer patiënten radiotherapie of chemotherapie krijgen, moet hun training worden aangepast of er moet begonnen worden op een lagere intensiteit in vergelijking met gezonde mensen. Er moet geprobeerd worden om zoveel mogelijk de activiteit te onderhouden of te beginnen met lage intensieve activiteiten. Na de medische behandeling en de revalidatie daarvan, is het aannemelijk dat de aanbevelingen uit de richtlijn van Byers et al. 23 positieve effecten hebben op het risico van recidieven. Er wordt op dit moment nog onderzoek gedaan naar de effecten van lichamelijke activiteit op kankerrecidieven of overlevingskans na de behandeling van kanker. 22