Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee te brengen op bovengenoemde afspraak. Reden van deze vragen is, dat al deze gegevens van belang zijn om een totaal beeld te kunnen vormen voor onderzoek en behandeling. Bij het eerste consult vraag ik u alle medicatie die uw kind momenteel gebruikt en essentiële- medische documentatie van voorafgaande onderzoeken in uw bezit mee te brengen. De voor u gereserveerde behandeltijd is 50 minuten. Kosten: 85, - per behandeling, welke door de meeste verzekeringsmaatschappijen geheel of gedeeltelijk worden vergoed. De kosten dienen aan het eind van de behandeling te worden voldaan. U dient zelf zorg te dragen voor declaratie bij uw verzekeringsmaatschappij middels de verstrekte nota. De belangen van u als patiënt worden behartigd door het Nederlands Register voor Osteopathie, welke haar leden nauwlettend in het oog houdt. Annuleren of verzetten van uw afspraak is mogelijk tot uiterlijk 48 uur voor de geplande afspraak. Niet nagekomen afspraken worden in rekening gebracht. Met vriendelijke groeten, A.E. Deunk Intake formulier Datum: 1
Geachte mevrouw of mijnheer, wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Bedankt voor uw bereidwillige inspanning. Naam: adres: postcode: woonplaats: geboorte datum: m / v E- mail adres: telefoon overdag: vrije tijd/ sport/hobby: medicijngebruik: huisarts: tel.: specialist: tel.: therapeut: tel.: Wat is de voornaamste klacht van uw kind?: Wanneer is die begonnen en onder welke omstandigheden?: Hoe maakt uw kind zijn/haar klachten kenbaar? Welke omstandigheden geven verandering in het klachtenpatroon? verergering: vermindering: Hoe voelt uw kind zich over het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, ): Word uw kind s nachts wakker, en hoe laat?: 2
Urogenitaal Vrouw: Zwanger JA / NEE O R Nierinfectie/ - stenen O R 1e menstruatie:lft.: Pijn bij het plassen Pijnlijke menstruatie Geslachtsziekten Onregelm. menstruatie Blaasontsteking Langdurige menstruatie Veranderde urine Pijnlijke borsten Meer of minder urine Verandering libido Premenstrueel syndroom prostaatklachten Witte vloed Gesteldheid Huid Oude Recent O R Angst Haaruitval / brekendhaar Zenuwachtigheid Eczeem / uitslag Depressies Snel blauwe plekken Overbezorgdheid Droge huid / transpiratie Concentratiezwakte Huidveranderingen Geheugenvermindering Jeuk Veel piekeren Snel brekende nagels Lusteloosheid Opkroppen Weinig zelfvertrouwen Verdriet, droefheid Besluiteloosheid Geïrriteerdheid Opvliegers Overige: Ziektegeschiedenis: Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen uw kind heeft doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandeling, amandelen pellen etc. kunnen van belang zijn. 2. Uw kind doorgemaakte kinderziekten. 3. Eventuele Zwangerschappen en het verloop daarvan e.v.t. medicatie?. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn( echtscheiding, overspannen, depressies, etc.) 5. Bezoek aan het buitenland ( buiten Europa ). 6. Is uw kind eerder behandeld door arts of andere specialiste? Leeftijd : Welke ziekte was de zwaarste in zijn/haar leven?: 5
Wilt u de volgende vragen aankruisen, welke punten voor uw kind van toepassing zijn. Bij keuzemogelijkheden, door halen wat niet van toepassing is. Linker kolom oude klachten // Rechter kolom recente klachten Algemeen Oud Recent Hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks Waar in het hoofd: Slapeloosheid Slecht slapen Gewichtsverandering: toename / afname Duizelig Vermoeidheid: continu / ochtend / middag / avond Dubbel / vaag zien Allergie: Moe / futloos Luchtwegen / K.N.O. Hart en bloedvaten O R Ademnood O R Aderverkalking Chronisch hoesten Hoge / lage bloeddruk Chronisch verkouden Opgezette klieren Astma Pijn / beklemming borst Keelpijn/ontsteking Hartkloppingen slikproblemen Onregelmatige hartslag Oorsuizingen Koude handen / voeten Oorontsteking Gezwollen hand-/voeten Sinusitis Slechte algehele conditie Koorts S nachts vaker plassen Hesere stem Pijnlijke kaken Maag / Darmen Spieren en Gewrichten O R Darmontstekingen O R Reuma Verstopping Gespannen/slappe spieren Diaree Lage rugpijn Droge mond Nekpijn Opgezette buik Tintelingen / uitstralingspijn Misselijkheid Gewrichtspijnen Winderigheid Spierpijnen / krampen Buikpijn/krampen Bewegingsbeperkingen Borrelende buik Maagzuur Bloedingen Slikproblemen Veranderde eetlust 4
Hoe is de motorische ontwikkeling gegaan t.a.v. omrollen, kruipen, zitten, staan, lopen.? Heeft uw kind inentingen gehad en waarvoor? Hoe reageerde uw kind hierop? (geen koorts / hoge koorts) Welke bijkomende klachten heeft uw kind op dit moment?: 1. 2. 3. Heeft uw kind het volledige gebit of is het nog aan het wisselen en hoe is het verloop ervan? Speelt uw kind graag alleen? Ja / Nee Gaat het goed op school? (leren, spelen, vriendjes, leraren, concentratie, zindelijk enz.) Hoe is de stoelgang?: regelmatig / onregelmatig consistentie: vast / breïg / zacht / waterig kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart keer daags / keer per week Heeft u voor of afkeur voor zoet / zuur / pikant / bitter?: Welke spijzen en / of dranken liggen u niet goed? Familiaire ziekten: erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoening, ) en niet erfelijke aandoening. Moeder: Vader: Overige familieleden: 3