INBRENGEN VAN EEN CENTRAAL VENEUZE CATHETER. Doel Het garanderen van een intraveneuze toegangsweg voor met name de toediening van parenterale voeding en centraal toe te dienen medicatie. Indicaties - Patiënten die voor langere tijd een intraveneuze toegang nodig hebben - Patiënten die parenterale voeding nodig hebben - Patiënten die medicatie nodig hebben die alleen centraal in een groot vat toegediend kunnen worden (relatieve) Contra-indicaties - Onbehandelde ernstige stollingsstoornissen - Eerdere V. subclavia-trombose aan dezelfde kant Complicaties - Tijdens inbrengen Pneumothorax Hematothorax Chylothorax Hydrothorax Harttamponade Luchtembolie - In latere fase Trombose Infectie Dislocatie Keuze van vene - Vena subclavia; linker is technisch makkelijker voor rechtshandigen o Bij trombose van de V. subclavia in verleden, de contralaterale vene o Bij pleuravocht, longchirurgie in verleden, uitgebreid unilateraal infilraat, slechte long of tumor dan inbrengen aan de kant van de afwijking o Bij mastectomie, bestraling, huidtumor contralateraal inbrengen o Bij pacemaker de contralaterale V subclavia gebruiken - Is er aan beide kanten trombose geweest, dan getunnelde katheter in de vena femoralis Type catheter Polyurethaan catheter van Arrow. Polyurethaan mag niet langer 30 dagen in situ blijven. De katheter is bedoeld voor eenmalige kuren zoals bijvoorbeeld voor een autologe transplantatie. Er zijn 2 maten een langere (20cm) voor inbrengen vanuit links en een kortere (16 cm)voor inbrengen vanuit rechts. 1
Plaats van inbrengen Een bestemde ruimte waar op een zo steriel mogelijke wijze een CVC kan worden ingebracht. Inbrengen Benodigde middelen Materiaal opmerkingen 1 onsteriel matje onder het hoofd van de patiënt 1 onsteriel handdoek - opgerold tussen de schouderbladen van de patiënt Onsteriele mutsen en mondlappen Met uitzondering van de patiënt draagt ieder aanwezig bij het inbrengen van de CVC een muts en mondlap 1 Steriele zeepborstel Voor wassen van handen en onderarmen van inbrenger papieren handdoeken of steriel doek Om na wassen handen en onderarmen af te drogen handendesinfectans Om na het afdrogen de handen extra te desinfecteren 1 steriele jas 1 paar steriele handschoenen 1 OK laken, groot Voor afdekken tafel 1 dekenboog Om te voorkomen dat de steriele doeken direct op het gezicht van de patiënt te liggen komen 1 steriel bakje met steriele gazen 1 steriele korentang 1 flesje roze chloorhexidine 1 pakket steriele doeken, 4 stuks 4 steriele doekenklemmen, indien gewenst 3 steriele 10 ml spuiten waarvan - 2 met luer lock - 1 zonder luerlock) 2 steriele opzuignaalden, roze 1`8G x 1½ 1 steriele verdovingsnaald, geel 10G x 2¾ 1 AMC naald, AMC 4 1 steriel bakje 1 10 ml flacon Lidocaine 2% 1 10 ml flacon flush heparine, 50 E/ml 1 30 ml flacon NaCl 0.9% 1 mesje, met scherpe punt, met handvat en disposable 1 naaldvoerder Hechtmateriaal met hechtnaald Centraalveneuze-catheter-set 2 bionecteur stopjes 1 Tegaderm i.v. Advanced pleister 8.5x11.5cm 2
Werkwijze Voorbereidingen en voorzorgsmaatregelen Handeling opmerkingen Stel u voor aan de patiënt zonodig Controleer stollingsstatus - Zelf trombocyten controleren - Bij patiënt zelf verifiëren dat hij recent geen anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers heeft gebruikt Controleer of patiënt goed op de hoogte is van procedure - Informeer of patiënt voorgelicht is over eventuele complicaties en doe dit anders alsnog - Informeer naar verloop van het inbrengen van eerdere catheter(s) - Informeer naar complicaties tijdens inbrengen en later (trombose) bij eerdere catheter(s) - Informeer naar eventuele sleutelbeenfracturen in het verleden - Informeer naar reden tot verwijderen van eerder ingebrachte catheter(s) - Indien er verdenking is op trombose in de v. subclavia, controleer of er onderzoek is Controleer de aanwezigheid van een recente X- thorax Patiënt komt op bed en blijft daarop tijdens de procedure zet muts op en doe mondlap voor was handen volgens protocol Na wassen droogt u handen af Na het afdrogen handen desinfecteren trek steriele jas aan Doe steriele handschoenen aan gedaan naar doorgankelijkheid van het vat - Voor beoordeling op anatomische afwijkingen (halsrib, st. na fractuur clavicula) en aspect longvelden ( slechte long ) - Verpleegkundige brengt opgerolde handdoek tussen schouderbladen - Verpleegkundige plaatst onsteriele matje(s) onder het hoofd van de patiënt - Breng dekenboog voor steriele afdekdoeken op z n plaats - Controleer of borsthaar nog verwijderd moet worden (met tondeuse, niet met mes) 3
Zet bakje met steriele gazen rechts boven op tafel; neem de gazen eruit en leg ze voor het bakje rechtsonder op de tafel Nadat door de verpleegkundige de chloorhexidine in het bakje is gegoten, desinfecteert u 4 maal de patiënt Pak de steriele benodigdheden van de verpleegkundige aan en leg ze geordend op de tafel Dek met de steriele doeken het operatieterrein af Breng het bed in Trendelenburg Zuig de lidocaine op in een 10 ml spuit Zuig de flushheparine (50 E/ml) op in een 10 ml spuit Zuig 3 ml zout op in 10 ml spuit (spuit zonder luerlock) en draai/zet de AMC naald erop Vul het proximale lumen van de CVC met flushheparine en de distale met Nacl 0.9%, sluit catheterklemmen en draai zonodig bionecteurs op cathetereinden; bij polyurethaan catheter geen bionecteur op kanaal met distale opening. Nadat de operatielamp goed is gericht kan de ingreep beginnen - Vouw 10 x 10 gaas 3x zodat er 5 x 2.5 gaas ontstaat en klem deze vast met de korentang - Haal steriele gaas door de chloorhexidine - desinfecteer de hals en nek aan de kant waar de CVC geplaatst gaat worden alsook het betreffende romp kwadrant, schouder en arm 4x - Bevestig indien gewenst de steriele doeken met de doekenklemmen aan elkaar - Plaats het doek over het gezicht/de dekenboog zo dat hij naar het hoofdeinde van het bed open is en de assistent de patiënt kan observeren tijdens de ingreep Leg de spuit met lidocaine altijd op dezelfde plaats op tafel, links onder; gelijk na opzuigen de gele naald op de spuit zetten Leg de spuit altijd op dezelfde plaats op tafel, rechts onder Leg de spuit altijd op dezelfde plaats op tafel, midden onder Aangezien de patiënt niets kan zien van de ingreep en u niets ziet van de reacties van de patiënt is goede communicatie tijdens de ingreep noodzakelijk Ingreep Handeling Het gebied waar de CVC ingebracht wordt, wordt verdoofd met lidocaine; nadat de huid verdoofd is, wordt de naald aspirerend opgevoerd totdat veneus bloed wordt opmerkingen - Plaats waar naald huid ingaat ligt 1-2 cm onder het midden van de clavicula, dusdanig dat men met de naald makkelijk tussen de clavicula en eerste rib door kan 4
opgezogen; daarna wordt de verdovingsnaald verwijderd. Met de AMC-naald wordt de v subclavia opnieuw aangeprikt De spuit wordt van de naald gedraaid en de voerdraad opgevoerd tot ruim in de V. subclavia; de naald wordt over de draad verwijderd Op de insteekplaats wordt een sneetje aangebracht van 0,5 cm, Door over de draad de dilatator (= verwijder) heen en weer te halen is het traject wijd genoeg voor de CVC Schuif de draad in de punt van de CVC totdat hij aan de andere kant 1 cm eruit steekt Schuif de CVC nu over de draad in het bloedvat en houd het uiteinde van de draad erbij vast Haal de draad uit de CVC Controleer of de CVC in het vat ligt Hecht de CVC vast aan de CVC zelf (en niet met de meegeleverde klemmetjes ) Plak insteekopening af met Tegaderm Breng stopjes aan Breng patiënt weer in horizontale positie Verwijder de desinfectansresten met de resterende NaCl 0.9% of met water Breng patiënt voorzichtig in zittende houding Patiënt gaat op bed terug naar de kamer Help met opruimen Laat minimaal 1 uur na inbrengen een controle X-Thorax maken, met vraagstelling pneumothorax en positie tip van de catheter - Het te verdoven traject is gericht op het punt 1 cm boven het sternum in het suprasternale kuiltje Indien na 2 puncties het niet gelukt is de draad in situ te krijgen wordt de procedure beëindigd of een ander staflid gevraagd de procedure voort te zetten. Kan de voerdraad niet makkelijk worden opgevoerd wordt de procedure beëindigd; de draad zit dan niet goed in het vat (zit bv in collateraal vat of in een geobstrueerd vat). Hierdoor komt de draad goed vrij te liggen, en kan de CVC straks makkelijk in het vat geschoven worden. Tijdens het dilateren altijd de voerdraad met de andere hand vasthouden om dislocatie te voorkomen Draai 10 ml spuit op de CVC, open katheterklem, zuig bloed op; spuit vervolgens door met 10 ml NaCl 0.9% en vul het lumen weer met flush heparine; sluit katheterklem en draai de bionecteur erop eventueel Rapportage/vastlegging Vermeld in de medische status van de patiënt of als notitie in poliplus - Naam inbrenger - Datum en tijd - Indicatie De catheter kan pas gebruikt worden als de X- Thorax door de arts is gezien en goed bevonden. 5
- Type CVC - Plaats van inbrengen - Eventuele bijzonderheden of problemen tijdens het inbrengen - Tijd wanneer X-thorax plaats dient te vonden (ca 1uur na de procedure) Controle ligging en complicaties: - X-thorax dient door (zaal-)arts die CVC-plaatsing aangevraagd heeft aangevraagd en gecontroleerd te worden. - Bij complicaties of afwijkende ligging dient dit aan de inbrengende arts teruggekoppeld te worden (ter kwaliteitscontrole) - Bij afwijkende ligging (zoals bijv. oversteken naar de contralaterale zijde) eerst met inbrengend arts overleggen of ligging door een wissel via voerdraad gecorrigeerd kan worden alvorens de net geplaatste CVC te verwijderen Bronvermelding 1 Springhouse. Handbook of infusion therapy. Pennsylvania 1999 2 Rosen M, Latto P, Ng S, Handbook of percutaneous central venous catheterisation. SaundersLondon 1992. 3 Braner D, Lai S, Eman S, Tegtmeyer K. Central Venous Catheterization Subclavian Vein. N Engl J Med 2007;357:e26. 6