voor de praktijk Samenvatting van de standaard Constitutioneel eczeem (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap F.S.Boukes, Tj.Wiersma, J.P.Cleveringa, P.C.Dirven-Meijer en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 1385, 1387 en 1399. De NHG-standaard Constitutioneel eczeem uit 1996 is herzien. De diagnose constitutioneel eczeem wordt gesteld met behulp van de criteria van Williams. Onderzoek naar voedselallergie is alleen zinvol bij kinderen jonger dan 2 jaar, die naast eczeem andere met inname van voedsel samenhangende allergische klachten hebben. Bij de behandeling van eczeem is het essentieel dat de huid met behulp van indifferente middelen in goede conditie wordt gehouden, daarnaast zijn lokale corticosteroïden eerste keus bij de behandeling. Bij ernstig eczeem heeft starten met een klasse 3-corticosteroïd de voorkeur. Bij frequente recidieven is pulstherapie aangewezen: het gebruik van lokale corticosteroïden op 2-4 opeenvolgende dagen per week als onderhoudsbehandeling. De plaats van teerpreparaten is marginaal. Gebruik van de topicale immunomodulatoren tacrolimus en pimecrolimus wordt in de huisartsenpraktijk afgeraden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1394-8 Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) publiceerde in augustus 2006 de herziene standaard Constitutioneel eczeem. 1 In dit artikel richten wij ons op de belangrijkste aanbevelingen en op veranderingen ten opzichte van de vorige versie van de standaard uit 1996. In de figuren 1 en 2 staat het samenvattingskaartje. De volledige tekst van de standaard is ook te vinden op de NHG-website (http://nhg. artsennet.nl). de diagnose Bij de diagnostiek van constitutioneel eczeem raadt de standaard aan de criteria van Williams te gebruiken (tabel). Dit is een handzame set criteria, eenvoudig bruikbaar en goed gevalideerd, ook in de eerste lijn. Jeuk is daarbij een essentieel kenmerk: zonder jeuk geen constitutioneel eczeem. De criteria van Williams zijn in de standaard zodanig vertaald dat ze nog gebruiksvriendelijker zijn geworden. eczeem en allergie Een door IgE-gemedieerde allergie komt vaak voor bij patiënten met constitutioneel eczeem, maar bepaling van specifiek IgE heeft geen meerwaarde bij de diagnostiek of de behandeling. 2 Constitutioneel eczeem is doorgaans goed te behandelen met uitwendige middelen. Bovendien vallen Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.F.S.Boukes, hr.dr.tj.wiersma, hr.j.p.cleveringa, mw.p.c.dirven-meijer en hr.a.n.goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: mw.f.s.boukes (f.boukes@nhg.org). de effecten van eliminatie van voedingsallergenen erg tegen. Van vermindering van de blootstelling aan inhalatieallergenen zoals huisstofmijt is het effect op het eczeem zelfs helemaal niet aangetoond. Onderzoek naar voedselallergie is volgens de standaard slechts in bepaalde gevallen zinvol bij jonge kinderen. Alleen als zij naast eczeem ook acute allergische reacties, maag-darmklachten of klachten van hoesten en piepen na inname van bepaalde voedingsmiddelen hebben, kan nader onderzoek aangewezen zijn. voorlichting Constitutioneel eczeem is een chronisch recidiverende aandoening die veel bij jonge kinderen voorkomt en vaak uitdooft met het ouder worden. Vooral ouders van kleine kinderen met eczeem kunnen behoorlijk ongerust zijn. De standaard legt daarom een belangrijk accent bij voorlichting en begeleiding. Het is van belang dat de huisarts duidelijk uitlegt dat er in feite geen therapie is die het eczeem definitief geneest. Zo kan worden voorkómen dat teleurstelling over het niet blijvende effect van de behandeling ertoe leidt dat om een verwijzing wordt verzocht. 3 De huisarts geeft uitleg over de aard en het beloop van het ziektebeeld en wijst op factoren die het eczeem kunnen verergeren. Dit zijn vooral invloeden die de jeuk versterken door prikkeling of uitdroging van de huid. behandeling Bij de behandeling van eczeem dient men te beginnen met adviezen over een goede verzorging van de huid. De huid 1394 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 23 juni;151(25)
figuur 1. Samenvatting van de standaard Constitutioneel eczeem (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 23 juni;151(25) 1395
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Constitutioneel eczeem (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). 1396 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 23 juni;151(25)
Criteria van Williams voor de diagnose constitutioneel eczeem * criterium hoofdcriterium nevencriteria kenmerk jeuk een voorgeschiedenis van huidafwijkingen in huidplooien, zoals elleboogplooien, knieholten, voorzijde van de enkels, nek en bij kleine kinderen ook de wangen astma of hooikoorts (bij kinderen onder de 4 jaar: bij een eerstegraads familielid) klachten van een droge huid in het afgelopen jaar begin van de aandoening onder de leeftijd van 2 jaar (dit kenmerk vervalt als het kind nog geen 4 jaar is) zichtbare afwijkingen in huidplooien (bij kinderen onder de 4 jaar ook op wangen, voorhoofd of strekzijde van de ledematen) *Behalve aan het hoofdcriterium jeuk moet tenminste aan 3 nevencriteria voldaan zijn om de diagnose te kunnen stellen. van een patiënt met constitutioneel eczeem is droog. De huid moet regelmatig ingesmeerd worden met een indifferent vet middel, bijvoorbeeld vaseline-cetomacrogolcrème. Bij lichte vormen van eczeem kan een dergelijk gebruik van indifferente middelen afdoende zijn. Als dit niet voldoet, en ook bij ernstiger afwijkingen, is het gebruik van een corticosteroïd aangewezen. De behandelstappen bij licht, matig en ernstig eczeem staan in de standaard (zie ook figuur 2). Anders dan in de eerste versie van de standaard is er ruimte gecreëerd voor een zogenaamde step-down -benadering: bij ernstig eczeem, blijkend uit ernstig erytheem, oedeem of papels en duidelijke krabeffecten, wordt nu begonnen met een klasse 3-corticosteroïd, waarna de therapie wordt afgebouwd op geleide van het effect. Nieuw is ook het toepassen van de zogenoemde pulstherapie, waarbij patiënten met frequente recidieven, hoewel zij indifferente middelen gebruiken, 2-4 opeenvolgende dagen in de week een corticosteroïdpreparaat mogen gebruiken. Het idee hierachter is dat eventuele huidatrofie op de hormoonvrije dagen kan herstellen. Ook als corticosteroïden nodig zijn blijft de huidverzorging belangrijk. Daarom geeft de standaard het advies om corticosteroïden in een vette basis (vette crème of zalf ) voor te schrijven en tijdens corticosteroïdgebruik de indifferente therapie voort te zetten. In de eerste versie van de standaard was er een vrij ruime plaats voor teerpreparaten ingeruimd. Deze werden als een volwaardige tweede keus beschouwd. In de praktijk werden ze vooral voorgeschreven als er weerstand was tegen corticosteroïden. Er is echter nauwelijks onderzoek gedaan naar de effectiviteit van teerpreparaten. Eén onderzoek, waarin de effectiviteit van corticosteroïden en teerpreparaten werd vergeleken, geeft aan dat deze werkzaamheid vergelijkbaar is met die van klasse 1-corticosteroïden. 4 De huisartsen die deelnamen aan de commentaarfase van de standaard hadden een wisselende mening over het gebruik van teer. Een flink aantal zag helemaal geen plaats meer voor teerpreparaten, enkelen gebruikten deze nog steeds als tweede keus. Uiteindelijk is de plaats van teerpreparaten in de nieuwe standaard gemarginaliseerd. Ze worden als optie genoemd, te gebruiken op de corticosteroïdvrije dagen tijdens pulstherapie, als indifferente middelen alleen niet voldoen. nieuwe middelen Hoewel de wijzigingen in de standaard niet zo groot zijn wil dat niet zeggen dat er geen ontwikkelingen in de behandeling van eczeem zijn te melden. Er is in de tussenliggende periode een nieuwe groep geneesmiddelen voor lokale behandeling beschikbaar gekomen, de calcineurineremmers, met als voorbeelden pimecrolimus en tacrolimus. Rond deze middelen was en is veel te doen. Aanvankelijk werd na registratie een strijd gevoerd rond de vergoeding. Op dit moment zijn vooral vragen rond de veiligheid actueel. Er zijn in internationaal verband meldingen geweest van huidkanker en van lymfomen, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Of het om een causaal verband gaat, is nog niet duidelijk. Wat de huidcarcinomen betreft, kan men op theoretische gronden veronderstellen dat er in de behandelde huid een verminderd herstel van DNA-schade door zonlicht zou kunnen zijn, zodat gewaarschuwd wordt voor gebruik van deze middelen op aan zonlicht blootgestelde huid. 5 In elk geval hebben zowel instanties in Amerika, met name de Food and Drug Administration, als in Europa, de European Medicines Agency, aanbevolen voorzichtig te zijn met deze middelen zolang de veiligheid voor gebruik op de lange termijn niet onomstotelijk vaststaat. Het NHG voert van oudsher een terughoudend beleid als het gaat om nieuwe middelen vanuit het adagium primum non nocere (in de eerste plaats niet schaden). Een nieuwe therapie moet minstens zo goed of zelfs beter zijn dan wat gebruikelijk is, de bijwerkingen moeten kritisch beoordeeld worden en de veiligheid mag niet in het geding zijn. Daarna worden patiëntvriendelijkheid en de prijs in ogenschouw genomen. Vooral de twijfels rond de veiligheid zijn aanleiding geweest om gebruik van pimecrolimus en tacrolimus vooralsnog af te raden in de huisartsenpraktijk. Bovendien is de Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 23 juni;151(25) 1397
werkzaamheid niet veel beter dan die van de corticosteroïden die gebruikt worden bij eczeem. Dit betekent dat corticosteroïden in feite de enige medicamenteuze optie zijn. Tevens betekent dit dat de huisarts bij patiënten met angst voor corticosteroïden een belangrijke taak heeft. Hij moet uitleggen hoe corticosteroïden veilig gebruikt kunnen worden en hoe een goede huidverzorging de noodzaak van het gebruik ervan kan beperken. verwijzen Het overgrote deel van de patiënten met constitutioneel eczeem wordt behandeld in de huisartsenpraktijk. Slechts 1 op de 10 wordt verwezen naar de tweede lijn. Door de aanwijzingen in de NHG-standaard zorgvuldig te volgen, patiënten terug te laten komen en te volgen kan dit aantal wellicht nog verder beperkt worden. Mocht een verwijzing toch nodig zijn, dan is er goed nieuws. Tegelijkertijd met de standaard is een multidisciplinaire richtlijn Constitutioneel eczeem ontwikkeld, 6 die elders in dit nummer van het Tijdschrift wordt besproken. 7 Huisartsen uit de standaardwerkgroep hebben hieraan meegewerkt. Het resultaat is een goede onderlinge afstemming van deze richtlijn en de NHG-standaard, waardoor het beleid in de eerste en dat in de tweede lijn vrijwel naadloos op elkaar aansluiten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 november 2006 Literatuur 1 Cleveringa JP, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, Nonneman MMG, Weisscher P, Boukes FS. NHG-standaard Constitutioneel eczeem (eerste herziening). Huisarts Wet. 2006;49:458-65. 2 Flohr C, Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol. 2004;114:150-8. 3 Het preëmptieve bod. In: Wiersma Tj, Boukes FS, redacteuren. Listen voor de huisarts. Utrecht: Van der Wees; 2001. p. 43-5. 4 Munkvad M. A comparative trial of Clinitar versus hydrocortisone cream in the treatment of atopic eczema. Br J Dermatol. 1989;121: 763-6. 5 Bruin-Weller MS de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Topicale immunosuppressiva zoals tacrolimus en pimecrolimus bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1096-100. 6 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Constitutioneel eczeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2007. 7 Bruijnzeel-Koomen CAFM, Sillevis Smitt JH, Boukes FS, Everdingen JJE van. Richtlijn Constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1399-402. Abstract Summary of the practice guideline Atopic dermatitis (first revision) from the Dutch College of General Practitioners The 1996 practice guideline on atopic dermatitis from the Dutch College of General Practitioners has been updated. For diagnosing atopic dermatitis, the use of Williams criteria is recommended. Testing for food allergy is only useful in case of children under the age of 2 who have other food-related allergic complaints together with dermatitis. In the treatment of atopic dermatitis, keeping the skin in good condition with emollients is essential; furthermore, topical corticosteroids are the therapy of first choice. In case of a severe exacerbation of atopic dermatitis, starting with a class 3 corticosteroid is preferred. In case of frequent recurrences, pulse-therapy is indicated: topical corticosteroids on 2-4 consecutive days per week as maintenance therapy. The role of preparations from tar is marginal. The use of the topical immunomodulators tacrolimus and pimecrolimus in general practice is discouraged. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1394-8 1398 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 23 juni;151(25)