Vrouwelijke (sub)fertiliteit Annemiek Nap, gynaecoloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem Universitair Medisch Centrum St.Radboud Nijmegen
Fysiologie van de voortplanting Het materiaal: Ovarium Endometrium De methoden: Follikelontwikkeling Endocriene regulatie
Ovarium
Ovariele follikel
Follikelontwikkeling
Ovulatie
Endocriene regulatie Hypothalamus GnRH Hypofyse FSH LH Ovarium Steroiden Oestrogenen Androgenen Progesteron Inhibine
GnRH Decapeptide Pulsgewijze afgifte f leidt tot FSH en LH productie door hypofyse Frequentie en amplitude Continueafgifte geeft Continue afgifte geeft downregulatie hypofyse
FSH en LH Glycoproteinen FSH: stimuleert follikelgroei LH: finale oocytrijping ovulatie luteinisatie en corpus luteumvorming
Ovariumhormonen
Ovariumhormonen Twee cellen twee gonadotrofinenconcept Thecacellen: LH gestimuleerde androgenenproductie Granulosacellen: FSH gestimuleerde aromatase activiteit
Ovariumhormonen Oestrogenen productie door rijpende follikel Androgenen omzetting in oestrogenen Progesteron productie door geluteiniseerde granulosacellen corpus luteum Inhibine remt hypofysaire y afgifte FSH
Menstruele cyclus
Pathologie van de voortplanting: subfertiliteit
Definities Subfertiliteit: gedurende >12 maanden uitblijven van zwangerschap (primair / secundair) Infertiliteit: onvermogentot voortplanting f i h id i l d di h De afwezigheid van iets als reden om medische hulp te zoeken
Incidentie en oorzaken 10% van alle paren is subfertiel In 30% oorzaak bij de vrouw alleen In 30% oorzaak bij de man alleen In 30% combinatie van oorzaken In 10% geen oorzaak gevonden
Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%
Orienterend Fertiliteits Onderzoek Bepalen bij wie verder onderzoek / verdere behandeling geindiceerd is Stellen diagnose Opsporen en opheffen hff stoornissen die zwangerschap verhinderen Bepalen prognose
OFO Algemene anamnese Cyclusanalyse Postcoitumtest Tubadiagnostiek Semenanalyse
anamnese vrouw man bewijskracht Leeftijd V A Duur V M A Familie: subfertiliteit M B Cyclusanamnese V B Fertiliteit paar / beide V M A afzonderlijk Obstetrisch V C RFTP V B Sexuele anamnese V M B Roken V M B/C Alcohol V M C Geneesmiddelen V M C BMI V A Gynaecologisch onderzoek Andrologisch onderzoek V M C C
Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%
Ovulatiedetectie / predictie Regelmatige cyclus: 95% kans op ovulatie Detectie LH piek Basale temperatuurcurve (BTC) Echo: follikelgroei en ovulatiedetectie Midluteaal Progesteron indicatie ovariele reserve (FSH, AMH, AFC)
Cyclusstoornis: oligo of amenorroe WHO classificatie Hormonaal profiel oorzaak Voorkomen (%) Categorie I Hypogonadotroop, hypo oestrogeen Centraal 10 Ct Categorie II Normogonadotroop, Disbalans hypofyse 85 normo oestrogeen ovariumas Categorie III Hypergonadotroop, Ovarieel 5 hypo oestrogeen
Categorie 1 Laag FSH, laag E2 hypothalaam, hypofysaire stoornis Oorzaken: stress gewichtsdaling overmatige fysieke inspanning iatrogeen
Categorie 2 Normaal FSH, normaal E2 Oorzaken: non PCO polycysteus ovarium syndroom (50% bij anovulatie en kinderwens) anovulatie lti biochemische / uitwendige kenmerken van hyperandrogenisme (overgewicht, hirsutisme, serumlh en/of androgeenspiegels, insulinegevoeligheid ) echoscopisch polycysteuze ovaria
PCOS Chronische anovulatie: verhoogde kans op endometriumcarcinoom i li i i DM II h i insulineresistentie: DM II, hypertensie, dyslipidemie, myocardinfarct
Categorie 3 Verhoogd FSH, verlaagd E2 Prematuur ovarieel falen
Hyperprolactinemie FSH en E2 verlaagd d( (of normaal) Oorzaken Hypofyse y adenoom Medicatie, primaire hypothyreoïdie y antihypertensiva, anti emetica, antidepressiva, neuroleptica
Gewichtsproblemen Overgewicht BMI >30: langere tijd nodig om zwanger te worden BMI >32: ovulatie inductie inductie gecontraïndiceerd?? Ondergewicht BMI <19 en cyclusstoornis: verminderde kans op spontane zwangerschap Naar normaal gewicht (BMI 19 <30): zwangerschapskansen richting normaal
Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%
Post coitumtest
Post coitumtest Positieve PCT bewijst adequate coitus op correct tijdstip, met receptief mucus en voldoende semenkwaliteit Probleem: correcte timing en aflezing! Slechte voorspeller voor zwangerschap?
Stoornissen in de interactie zaad / slijm Cervical lhostility slechte kwaliteit/te it/t weinig i productie na conisatie cervicitis DES zuur mucus clomifeencitraat i idiopathisch Immunologische stoornis zaadprobleem na sterilisatie na infectie / trauma idiopathisch
Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%
Laparoscopie
Hysterosalpingogram (HSG)
Hysterosalpingogram (HSG)
Afwijkingen aan uterus en tuba Uteriene afwijkingen Tubaire afwijkingen Adhaesies Endometriose
Uteriene afwijkingen Septa Myomen Poliepen Senechiae Aanlegstoornissen
Tubaire afwijkingen Afgesloten eileiders Beschadigd transportmechanismeeileiderseileiders
Adhaesies Na ontsteking / operatie
Diagnostische categorie Percentage Cyclusstoornis 20% Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5% Afwijkingen van uterus en tuba 15% Mannelijke subfertiliteit 40% Onbegrepen subfertiliteit 20%
Na OFO Diagnose Prognose kans op zwangerschap komende jaar Beleid
Predictiemodel van Hunault
Predictiemodel van Hunault
Prognose Vrouw 27 jaar 1 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen > 60% Tweede lijn PCT positief 8 punten 50% kans op zwangerschap in het komende jaar
Prognose Vrouw 27 jaar Vrouw 39 jaar 1 jaar subfertiel Primair 3 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen > 60% Tweede lijn Motiliteit semen 25% Tweede lijn PCT positief PCT negatief 8 punten 40 punten 50% kans op zwangerschap in het komende jaar 10% kans op zwangerschap in het komende jaar
Conclusie De mens is niet zo vruchtbaar Fysiologie van de voortplanting: gebaseerd op hypothalamus h hypofyse ovariumas Oorzaken van subfertiliteit bij de vrouw: cyclus, mucus, mechanisch h