Vernauwing van de halsslagader Een vernauwing van de halsslagader, in medische termen een carotisstenose, is een veel voorkomende aandoening die een beroerte ( attaque ), blijvende verlamming of de dood kan veroorzaken. In dit dossier komen de volgende punten inzake deze aandoening aan bod: hoe ontstaat het? Wat zijn de gevolgen? Wat zijn de risico s? Welke behandelingen zijn mogelijk? Wanneer is behandelen nodig? Welke operatie kunt u ondergaan? Met ons dossier kunt u zich een beter beeld vormen van de voor- en nadelen van de ingreep. 1. Hoe ontstaat het? De oorzaak van een vernauwde halsslagader (carotisstenose) is in de meeste gevallen aderverkalking, ook atherosclerose genoemd. Daarbij zet vet zich op de wand van de slagaders af. In een later stadium vormt zich een vettige, dikke neerslag: plaque. Meestal komt dit voor op de plaats waar de halsslagader zich splitst in de inwendige en uitwendige halsslagader. Plaque kan de halsslagader geheel of gedeeltelijk afsluiten. De grootste problemen ontstaan wanneer deze plaque scheurt. hersenen een hersenslagader afsluit: dit is een embolie die door deze plotse verstopping een herseninfarct veroorzaakt. Dit leidt tot een beroerte (ook cerebrovasculair accident of attaque genoemd), waarbij een deel van de hersenen acuut geen bloed meer ontvangt door die verstopping. De symptomen ontstaan in het deel van de hersenen dat geen bloed meer ontvangt: verlammingen, gezichtsstoornissen en stoornissen van het bewustzijn zijn veel voorkomende gevolgen. 2. Welke gevolgen? Onze hersenen ontvangen bloed van vier grote slagaders: de twee grote halsslagaders, die u goed kunt voelen kloppen in uw hals, en twee kleinere slagaders die doorheen de wervelkolom lopen. Deze slagaders vloeien samen in een kring van bloedvaten rond de hersenstam. Wanneer plaque in de halsslagader ontstaat, kan die zo sterk aangroeien dat dit kan leiden tot afsluiting van een bloedvat. Zelfs bij volledige verstopping van meerdere halsslagaders, kunnen de overgebleven slagaders dankzij die kring van bloedvaten toch nog voldoende bloed aanvoeren en over de hersenen verspreiden. Soms kan plaque scheuren of beschadigd worden en een stollingsreactie in gang zetten. Er ontstaat dan bloedstolsel, een soort prop, dat de slagader kan afsluiten en zo een trombose veroorzaken. De meest gevreesde complicatie van plaque in de halsslagader ontstaat als een losgeraakt stuk van zo n bloedprop met de bloedstroom wordt meegesleept en in de
3. Wie loopt risico? De risicofactoren die de kans op een vernauwing van de halsslagader verhogen zijn de gewone verdachten voor aderverkalking: toenemende leeftijd, mannelijk geslacht, roken, een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, te weinig lichaamsbeweging en diabetes. Als u elders last hebt van aderverkalking, hebt u ook een hogere kans op een vernauwing van de halsslagader. 4. Welke alarmsignalen? Aangezien een kleine beroerte een alarmsignaal kan zijn, moet er spoedig worden opgetreden. De symptomen van een beroerte ontstaan omdat een deel van uw hersenen geen bloed meer ontvangt. Dat veroorzaakt plotse bewustzijnsstoornissen, evenwichtsstoornissen, verlammingen, gezichtsstoornissen of ernstige hoofdpijn. Ieder van volgende stoornissen is een dringende aanleiding om hulp te zoeken: U spreekt plotseling wartaal, komt niet meer uit uw woorden of spreekt moeilijk; U ziet plotseling dubbel of u ziet juist niets in een deel van uw gezichtsveld; U hebt plotseling geen kracht in een arm of been of u bent daar verlamd; Uw gezicht trekt plotseling scheef, een mondhoek hangt af; U bent plotseling erg duizelig, kunt uw bewegingen niet coördineren of verliest uw gevoel voor evenwicht; U hebt plotseling zeer ernstige hoofdpijn zonder duidelijke oorzaak; Deze alarmsignalen treden plots op en kunnen er op wijzen dat de plaque een kleine klonter heeft afgeschoten. Een volgende, grote klonter kan desastreuze gevolgen hebben. Er is dus geen tijd te verliezen. ALARMSIGNALEN verlamming of gevoelloosheid in een arm, een been of het gelaat (vaak aan één zijde van het lichaam) plotse problemen met het zicht (vaak aan één van beide ogen) plotse zeer hevige hoofdpijn verwardheid of moeite met de spraak, raaskallen problemen om te stappen, evenwichtsstoornissen, duizeligheid
5. Hoe de diagnose stellen? Er zijn twee grote manieren waarop een diagnose wordt gesteld. Deze hebben zeer verschillende gevolgen voor de behandeling. 1. De eerste manier is via een alarmsignaal: door de symptomen van een beroerte of een transient ischemic attack (TIA, dat is een kleine, kortdurende beroerte zonder blijvende gevolgen). Hier spreken artsen van een symptomatische vernauwing van de halsslagader (symptomatische carotisstenose). Een dergelijke beroerte kan erop wijzen dat de plaque in de halsslagader niet meer stabiel is en kan daarom gevolgd worden door een tweede, mogelijk veel grotere beroerte. 2. De tweede manier waarop een vernauwde halsslagader ontdekt kan worden is door onderzoek van de halsslagader bij een patiënt met een hart- en vaatziekte. Dit is een asymptomatische carotisstenose. Hier is plaque aanwezig die niet noodzakelijk problemen veroorzaakt. Dit is stabiele plaque. De voor- en nadelen van een eventuele behandeling moeten daarom zorgvuldig worden afgewogen. 6. Welke onderzoeken? Een matige vernauwing is een stenose tussen 50% en 70%. Een onregelmatige vernauwing suggereert instabiele plaque. Tegenwoordig wordt de vernauwing vaak gemeten met een MRI- of CT-scan van de bloedvaten. De beste test voor het bepalen van de ernst van de vernauwing is een MRI-scan van de bloedvaten met toediening van een intraveneus contrastmiddel. Duplex onderzoek De naam duplex komt van de dubbele toepassing van geluidsgolven. Het is ongevaarlijk. Het onderzoek brengt zowel de snelheid (Doppler) als de vorm van de bloedvaten (echografisch) in beeld. Het Dopplereffect kan de snelheid van het bloed bepalen: de arts kan daarmee immers de bloedstroming hoorbaar maken. Bij een vernauwing stroomt het bloed sneller. Aan de verandering van de toonhoogte kan de arts zien waar de vernauwing zit en hoe groot deze is. De terugkaatsende geluidsgolven tonen op de echografie hoe de bloedvaten zijn opgebouwd, hoe ze liggen en hoe groot ze zijn. Dit onderzoek ontdekt vaak de asymptomatische vernauwing van de halsslagader, maar is ongeschikt om de vernauwing goed te bepalen. MRI van de bloedvaten Een andere manier om opnamen van de bloedvaten te maken is met magnetic resonance imaging (MRI). Een MRI van de bloedvaten noemt men ook MRA (naar de A van angiografie, onderzoek van de bloedvaten). Met behulp van krachtige magneetvelden worden opnamen van uw lichaam en van de bloedvaten gemaakt, na toediening van een kleurstof om de bloedvaten aan te kleuren. Een MRI is ongevaarlijk. Het is de beste test om de ernst van de vernauwing te bepalen. CT-scan van de bloedvaten Het belangrijkste doel van het onderzoek is de ernst van de vernauwing (stenose) te bepalen. Deze is ernstiger naarmate ze het bloedvat meer vernauwt. Een ernstige vernauwing is een stenose tussen 70% en 99%. Een CT-scan (computertomografie) gebruikt röntgenstraling, meestal om uw hersenen in beeld te brengen. Er wordt dan gekeken naar mogelijke hersenschade door beroertes. Dit laat ook toe te onderzoeken of er een andere oorzaak is voor een beroerte dan een vernauwde halsslagader. Bij een CT-scan komt behoorlijk wat röntgenstraling vrij, die potentieel wel schadelijk is. Bij zo n onderzoek kan er ook kleurstof in uw bloed worden gespoten langs een ader, zodat uw bloedvaten
aankleuren op de scan. Kleurstof geeft zelden zware complicaties. Het kan wel overgevoeligheidsreacties veroorzaken. De kleurstof moet worden uitgewaterd via de nieren, wat een extra belasting voor uw nieren kan vormen. Angiografie Dit onderzoek is tegenwoordig uitzonderlijk, omdat MRI en een CT-scan goede alternatieven bieden. Een angiografie is een belastende test die aanleiding kan geven tot meer en ernstigere complicaties. Bij angiografie wordt een slagader in de lies aangeprikt en een catheter doorheen de grote lichaamsslagader opgevoerd tot in de halsslagader. Daar wordt dan kleurstof ingespoten. Dit geeft zeer goede beelden, maar de kleurstof kan wel overgevoeligheidsreacties veroorzaken. De kleurstof moet worden uitgewaterd via uw nieren, wat een extra belasting voor uw nieren kan vormen. 7. Welke niet operatieve behandelingen? De behandelingen die voor iedereen aan te bevelen zijn, zijn een gezonde levenswijze en preventieve behandelingen om verdere tromboses en embolieën te voorkomen. Een gezonde levensstijl Door gezonder te leven verbetert u de conditie van uw bloedvaten. Het is nooit te laat om er mee te beginnen. Stop met roken. Als het niet lukt om te stoppen, vraag uw huisarts om advies. Eet gevarieerd met veel vis, groenten en fruit. Vermijd zout en vet voedsel. Beweeg minimaal dertig minuten per dag. Matig alcoholgebruik is gezond. Vermijd echter overmatig drinken. Drink niet meer dan twee (voor vrouwen) of drie (voor mannen) glazen alcohol op een dag (wijn of bier bij het eten is ook alcohol). Medicijnen Om te verhinderen dat het bloed stolsels vormt op de plaque zal de arts meestal plaatjesremmers voorschrijven. Deze middelen werken het samenklonteren van de bloedplaatjes, een belangrijke fase in de stolselvorming, tegen. De beste en spotgoedkope plaatjesremmer is aspirine aan lage dosis. Omdat de dosis erg laag is, komen bijwerkingen weinig voor. Het risico op bloedingen neemt wel licht toe. Andere plaatjesremmers zijn dipyridamol (Persantine ) of clopidogrel (Plavix ). Clopidogrel mag enkel worden genomen als er een specifieke indicatie voor dit product bestaat. Statines worden cholesterolverlagers genoemd. Ze zijn ontwikkeld om het cholesterolgehalte te verlagen, maar de belangrijkste werking van statines is hun eigenschap om de atherosclerotische plaque te stabiliseren. Het is niet het bloedcholesterol maar de instabiele plaque die u bedreigt. Statines zijn daarom bijzonder werkzame medicijnen bij bestaande aderverkalking (atherosclerose). Het zorgvuldig nemen van statines verlengt uw levensduur en vertraagt het optreden van een nieuw infarct of beroerte, ongeacht het cholesterolniveau. Uiteraard dienen ook andere medische oorzaken van aderverkalking, zoals een hoge bloeddruk en suikerziekte, zo goed mogelijk behandeld te worden. 8. Hoe operatief behandelen? Open heelkunde: Halsslagaderoperatie (carotisendariëctomie) Wat? Let op uw gewicht en vermijd aan te komen. Een goed vermageringsdieet is een onderdeel van een levenslange verandering van levenswijze. Het is dus geen luxe om uw huisarts of diëtiste om advies te vragen. Zorg voor voldoende ontspanning en voldoende slaap. Bij een halsslagaderoperatie of carotisendariëctomie knipt de vaatchirurg de halsslagader open en haalt de binnenste laag van de vaatwand - waar de plaque zit - weg. Omdat het lichaam wordt geopend, is dit een
open techniek. De vaatchirurg moet de halsslagader korte tijd afklemmen. Als de bloedcirculatie onvoldoende is, herstelt de chirurg de circulatie door een tijdelijke shunt te plaatsen. Een shunt is een buisje dat het bloed omleidt omheen het behandelde bloedvat. Na de operatie wordt de opening in de halsslagader gesloten met behulp van een patch. Dit is een stukje kunststof of een stukje vaatwand van een ader uit het been. Zodoende is de slagader ter plaatse wijder dan hij voor de ingreep was. In de praktijk is een halsslagaderoperatie een gevaarlijke operatie die gepaard gaat met vele en ernstige complicaties zoals: - een wondinfectie (een bacterie veroorzaakt een wondontsteking); - een longontsteking (veroorzaakt door plat te liggen en minder diep te ademen), - een trombose of een longembolie (door het weinig bewegen kunnen stolsels ontstaan in de aders van de benen, die bloedvaten in de longen kunnen verstoppen). Tijdens de operatie kunnen er stolsels losraken die een beroerte kunnen veroorzaken. Ook is het zo dat mensen met een vernauwing in de halsslagader een verhoogd risico op hartinfarct lopen. Door beroerte en infarct is er een behoorlijke kans op overlijden. Er kunnen zenuwen beschadigd raken, waardoor de patiënt slikstoornissen kan krijgen of problemen met de bewegingen van de tong. Er kan na de operatie een zogenaamde nabloeding optreden door een lek tussen de hechtingen. Deze kans is relatief groot bij de halsslagaderoperatie omdat extra bloedverdunning wordt gegeven om een trombose te voorkomen. Na de operatie kan de bloeddruk tijdelijk verhoogd zijn, waardoor er een - weliswaar kleine - kans bestaat op een hersenbloeding. Resultaten? Afhankelijk van de patiënt en de behandelende chirurg loopt de kans op overlijden of beroerte bij een symptomatische stenose op tot 8%. Bij asymptomatische vernauwingen is de kans op ernstige complicaties kleiner, maar zijn ook de voordelen van de ingreep veel kleiner. Gesloten heelkunde: Carotis Artery stenting Risico s? Bij Carotis Artery Stenting maakt de interventioneel radioloog de slagader in uw lies open en schuift langs deze slagader een slangetje met een leeg ballonnetje naar de vernauwde plaats in de halsslagader: doorheen de buikslagader naar de grote aortaboog, dan naar boven doorheen de gemeenschappelijke halsslagader, naar de splitsing in de inwendige en uitwendige halsslagader. Zodra het ballonnetje in de vernauwde plaats zit, wordt het opgeblazen. Dit rekt de vaatwand open en maakt zo de vernauwing ongedaan. Deze behandeling wordt altijd gecombineerd met het plaatsen van een buisje (stent) dat het vat openhoudt. Aangezien de arts langs binnenin de bloedvaten behandelt, is dit een endovasculaire, gesloten techniek. Een veel voorkomende complicatie van deze ingreep is, zoals bij de open ingreep, een beroerte door stolsels die vrijkomen tijdens de interventie. Een dergelijke nieuwe technologie evolueert snel, sneller dan ze kan worden onderzocht. Aanvankelijk zijn de risico s erg hoog en wordt de interventie voorbehouden voor die patiënten waarbij open heelkunde onmogelijk is. Door de voortschrijdende evolutie in de technologie en de toenemende ervaring wordt de ingreep echter veiliger. Recent werden beschermingsmiddelen ontwikkeld: een filter of ballon die boven de vernauwing wordt opengevouwen of opgeblazen en die afgescheurde klontertjes opvangt voor ze in de hersenen terecht kunnen komen. Deze nieuwe techniek, PCAS (van protected carotid artery stenting ), is een ernstig alternatief voor open heelkunde aan het worden.
laire chirurgen dan door het risico. In Engeland zijn er slechts weinig vasculaire chirurgen, waardoor te weinig en te laat wordt behandeld. In België is dit aanbod te ruim, waardoor er te veel en te snel wordt behandeld. Het evenwicht is erg moeilijk te maken. De bestaande onderzoeken met PCAS zijn echter nog moeilijk te interpreteren, de ervaringen zijn divers, de behandeling is nog grotendeels experimenteel. PCAS wordt het best voorbehouden aan zeer ervaren behandelende radiologen in zeer ervaren centra voor patiënten die een dringende ingreep nodig hebben, maar waarbij er concrete tegenindicaties zijn voor open heelkunde. Deze kunnen verscheiden zijn: - de vernauwing kan erg hoog liggen en slecht te bereiken zijn voor de heelkunde, - de patiënt is in een niet zo n goede conditie. In alle gevallen is een PCAS een ingreep met minstens evenveel complicaties dan open heelkunde, waardoor het zeker geen alternatief is voor het behandelen van asymptomatische vernauwingen. 9. Wanneer operatief behandelen? Een vernauwing van de halsslagader kan een urgentie zijn die vraagt om een hoogdringende ingreep. Die ingreep gebeurt doorgaans door een vaatchirurg, een arts die gespecialiseerd is in operaties aan de bloedvaten. Een operatie aan de halsslagader is gevaarlijk. Het operatierisico moet worden afgewogen tegen het langetermijnrisico op een beroerte. Als dit risico niet hoog genoeg is, is een behandeling met medicijnen een betere keuze. In de praktijk wordt de keuze voor het ene of het andere eerder gedreven door het aanbod van vascu- De eerste halsslagaderoperatie werd uitgevoerd in 1954, maar de succesvolle invoering moest wachten op de formele ontwikkeling van evidence based medicine (EBM) en de publicaties van de grote Europese en Amerikaanse onderzoeken in de vroege jaren 1990. Tot dan voerden voor- en tegenstanders een verhit debat in de medische pers. Ongeveer 8% van de patiënten riskeerden beroerte of dood, de voordelen op langere termijn waren niet goed gemeten. De grote onderzoeken veegden deze discussie van tafel: niet alleen is een halsslagaderoperatie voordelig, het is, bij juiste indicatie, zelfs een van de meest nuttige operaties die de heelkunde kan bieden! Over het algemeen geldt in de geneeskunde dat behandelingen van personen met een laag risico een strategie is die hoge risico s inhoudt. Iedere behandeling houdt risico s in, maar de halslagaderoperaties zijn van de riskantste operaties die er zijn. Dat maakt een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen noodzakelijk. 9.1 Behandelen bij symptomatische carotisstenose Bij een symptomatische carotisstenose kan een operatie nuttig zijn. De universiteit van Oxford heeft daarom een model ontwikkeld dat uw risico bij een symptomatische vernauwing bepaalt (beschikbaar op www.stroke.ox.ac.uk). Enkele eenvoudige vuistregels: - als de symptomen ernstiger zijn (een beroerte is erger dan een TIA (een kleine, kortdurende beroerte zonder blijvende gevolgen), een TIA erger dan gezichtsstoornissen); - als u man bent; - als u ouder bent; - als u een grotere vernauwing hebt; - als die vernauwing er onregelmatig uitziet; Het alternatief voor een operatie is een afwachtend beleid met plaatjesremmers, statines en een gezonde levenswijze. De belangrijkste complicatie van iedere operatie is een beroerte, die stelt u liever uit tot op hogere leeftijd.
9.2 Behandelen bij asymptomatische carotisstenose Een asymptomatische carotisstenose wordt doorgaans ontdekt door een preventief Duplexonderzoek, vaak uitgevoerd bij een vaatpatiënt zonder neurologische klachten. Screening van mensen zonder specifieke klachten moet worden afgeraden, onder andere wegens de risico s van overbehandeling van een asymptomatische carotisstenose. Deze plaque heeft niets bewezen en is dus een stabiele plaque. Stabiele plaques zijn regelmatige vernauwingen zonder symptomen. Hier komen alle gevaren van preventief ingrijpen tot uiting: er is schade op korte termijn, maar op lange termijn is het niet zeker dat een ingreep baat heeft. In België worden zeer veel halsslagaderoperaties uitgevoerd, meer dan waar ook ter wereld. Vermoedelijk worden zeer veel asymptomatische carotisvernauwingen behandeld. Er zijn hier helaas geen gegevens over. Hoewel veel vaatchirurgen het tegendeel beweren, is een asymptomatische carotisstenose geen goede behandelindicatie. Op basis van wat we tot op vandaag weten, kunnen we stellen dat enkel zorgvuldig geselecteerde patiënten in handen van de beste chirurgen voordeel hebben bij een ingreep om een vernauwde halsslagader te behandelen. Dat geldt echter niet voor de gemiddelde patiënt in de gemiddelde chirurgische praktijk. Optimale medische therapie met statines en plaatjesremmers is steeds een goed alternatief. De beslissing kan lastig zijn. Een ernstige, onregelmatige vernauwing bij een verder gezonde zestiger is een mogelijke indicatie. Gladde of matige vernauwingen en vrouwelijk geslacht zijn zeker tegenindicaties. Bespreek met uw huisarts steeds het nut van een ingreep bij een vernauwde halsslagader zonder voorafgaande symptomen, ontdekt door een duplexonderzoek. Bij twijfel kunt u overwegen een neuroloog om een tweede advies te vragen. Neurologen hebben geen belang bij een operatie en zijn dus goed geplaatst om te evalueren of die voor u nuttig is. 10. Waar laat u zich het best behandelen? Vasculaire heelkunde is zoals topsport: wie veel oefent, is beter. Grote vasculaire heelkunde vergt een hoge graad van bekwaamheid en veel ervaring. Veel gegevens tonen dat er grote verschillen bestaan in operatieresultaten. Ziekenhuizen die veel dergelijke operaties doen, halen betere resultaten dan ziekenhuizen die er weinig doen. De ervaring van de chirurg is de bepalende factor. Een goede chirurg moet voldoende operaties uitvoeren, maar hij mag geen overbodige operaties uitvoeren. Bij een overaanbod van vaatchirurgen, riskeert men te veel behandelingen door te weinig ervaren chirurgen. Belangrijke overwegingen zijn - Voert de chirurg voldoende ingrepen uit? In de heelkunde geldt vaak de vuistregel één keer per week. Men verkrijgt optimale resultaten bij 50 behandelingen per jaar. Dat is erg streng. Bij minder dan 25 behandelingen per jaar beginnen complicaties op te lopen, minder dan één per maand is onvoldoende om de ervaring op peil te houden. Dat zijn gemiddelden. Vaatchirurgie is zoals topsport. Zoals er voetballers zijn die weinig trainen, en toch veel scoren, zijn er begaafde chirurgen. Maar gemiddeld heeft wie veel traint, de betere resultaten. - Wordt u behandeld in een erkend vasculair topcentrum? In de moderne geneeskunde wordt er geëchelonneerd. De huisarts is het manusje-van-alles: hij vangt alle klachten op en sorteert. Het secundaire ziekenhuis is het algemene ziekenhuis in de buurt, dat de meeste problemen die opname vergen goed aankan. Het tertiaire ziekenhuis is het hooggespecialiseerde ziekenhuis dat zich typisch bezighoudt met complexe problematiek. Uiteraard kunnen door samenwerking mengvormen bestaan: een secundair ziekenhuis kan voor een aantal samenwerkende ziekenhuizen ook het tertiaire referentiecentrum voor vaatheelkunde zijn. De beste resultaten worden behaald door een ervaren chirurg, ingebed in een sterk vasculair team als onderdeel van een zeer goed uitgerust tertiair vasculair centrum. Deze infrastructuur is immers peperduur. Als we dit samenvatten: in een goed tertiair centrum werken er minstens vier vaatchirurgen, die samen minstens 125 halsslagaderingrepen per jaar doen. Dergelijke gegevens zijn belangrijker voor de consument dan operatieresultaten: deze zijn gevoelig voor toeval en gemakkelijk te manipuleren. Dergelijke omzetgegevens zouden publiek beschikbaar moeten worden, waarbij kleinere centra de keuze krijgen tussen samenwerken of verdwijnen. in samenwerking met Dr. Luc Bonneux