Zwangerschapsdiabetes 11/2015 Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. JIJWIJ maand jaartal
Doel Het op eenduidige wijze diagnosticeren en behandelen van zwangerschapsdiabetes. Definitie Verstoring van de glucosetolerantie resulterend in hyperglykemie met manifestatie of eerste herkenning tijdens de zwangerschap. Dit is onafhankelijk van het feit of deze afwijkingen na de zwangerschap weer verdwijnen. Prevalentie Geschat op 3-5%. 60% herhalingsrisico in volgende zwangerschap, leeftijdsgebonden. Risicogroepen: GDM in voorgeschiedenis* BMI >30 Eerder kind GG >p95 of >4500gram Eerste graads familielid met diabetes (uitzondering DM >60 jaar) Etnische groepen: Zuid-Azië (India, Pakistan, Bangladesh, Hindoestanen), Afro-Caribiers, Noord Afrika (Marokko, Egypte) Midden-Oosten (Saoedi-Arabië, Arabische Emiraten, Irak, Jordanië, Syrië, Oman, Quatar, Koeweit, Libanon) Onverklaarde IUVD in voorgeschiedenis Polycysteus ovarium syndroom Leeftijd 40 jaar Uitvoerenden Gynaecologen, verloskundigen, verpleegkundigen polikliniek, diabetes verpleegkundigen, internisten Medisch beloop Hogere kans op perinatale en maternale complicaties als macrosomie, schouderdystocie (met letsels bij neonaat), neonatale hypoglykemie, neonatale hyperbilirubinemie. Metabole lange-termijn gevolgen voor zowel moeder als kind. Vrouwen met doorgemaakte GDM hebben een sterk verhoogde kans om binnen 5 jaar type 2 diabetes te ontwikkelen. Vrouwen die aan het eind van het eerste trimester al verhoogde glucose waarde hebben, hebben een groter risico op een gecompliceerde zwangerschap. Meer waarschijnlijk is hier sprake van een DM type 1 of 2. Lineaire relatie hogere glucose en kans op perinatale complicaties. Diagnostiek Screening Einde eerste trimester: -random, maar bij voorkeur nuchtere glucose Nuchter >6.1 mmol/l Random >7.8 mmol/l -indien afwijkend, 75gr-OGTT (orale glucose tolerantie test) Doel: opsporen pre-existente diabeten, risicostratificatie zwangerschap, toekomst. 2 Titel van het protocol maand jaar
Uitzonderingen: -*Bij vrouwen met GDM in voorgeschiedenis direct 75gr-OGTT -Vrouwen met een gastric bypass in de voorgeschiedenis mogen geen OGTT ivm risico op dumping klachten, bij hen wordt een Ontbijttest gedaan. Tussen 24-28 weken herhalen: -risicogroepen (zie eerder) -meerlingen 75gr-OGTT Diagnostiek Op indicatie indien in 2e-3e trimester een symptoom als positieve dyscongruentie, macrosomie (FAC>p90) en/of polyhydramnion (SDP>8) verdenking geeft. 75gr-OGTT (nuchter en 2 uur na inname suikerdrankje, niet eten in die periode). 75gr OGTT Veneus (mmol/l) Capillair (mmol/l) Nuchter 7.0 6.1 Na 2 uur 7.8 7.8 Afwijkend indien tenminste 1 afwijkende waarde SCHEMA: nuchtere Glucose random <6.1 >6.1-10.0 >7.8-10.0 >10.0 geen actie DM, 2 e lijn, internist 75gr-OGTT nuchter <6.1 (cap) <7.0 (ven) en na 2 uur <7.8 nuchter >6.1 (cap) >7.0 (ven) en/of na 2 uur > 7.8 geen actie 2 e lijn, dieetadviezen, DM opvolging Behandeling en zorgbeleid Afwijkende 75gr-OGTT, tenminste 1 afwijkende uitslag, consult verpleegkundige. Dieetadviezen. Bewegingsadvies (tenminste 1x per dag ½ stevig doorwandelen) 3 Titel van het protocol maand jaar
Na 1-2 weken 3 punts curve (nuchter, 1 uur na voedselinname en na 2 uur), groei echo en controle gynaecoloog. Referentiewaarden: <5,3, <7,8, <6,7 mmol/l capillair. Indien normalisering bloedsuikers en normale foetale groei, retour 1e lijn. De verloskundige controleert de glucose iedere 2-4 weken middels een 3-punts curve, en controleert de groei iedere 4 weken met indien nodig weer consult gynaecoloog. Indien de opvolging in het ziekenhuis blijft bij normale suikers tevens controle glucose iedere 2-4 weken via 3 punts-curve en controle groei iedere 4 weken. Indien geen normalisering van de suikers optreedt, wordt patiënte verwezen naar de internist voor medicamenteuze behandeling. Behandeling insuline eerste keus, al kunnen ook orale anti-diabetica worden overwogen. Bij de keuze voor insuline wordt ook de foetale groei (macrosomie en/of groeiversnelling) meegewogen. Bij (asymmetrische) macrosomie (FAC>p90) of foetale groeiversnelling is insuline behandeling geboden. Als aan het eind van het tweede trimester de FAC<p75 is en mate van Hyperglykemie beperkt, is er minder reden. Tegelijk moet men terughoudend zijn bij een FAC<p30 om een IUGR te voorkomen. In het algemeen wordt tot een zwangerschapsduur van 36 weken gestart met medicatie. DKS document 0833261 instructie begeleidingstraject diabetespatiënt tijdens zwangerschap. Internist/diabetesverpleegkundige Optimaliseren glucoses. Streven: Nuchter <5.3, na 1 uur <7.8, na 2 uur <6.7 mmol/l (capillair). Wordt in principe niet bepaald, maar anders HbA1c <43. Partus Kans op hyperglykemie bij neonaat (ook als er geen insuline wordt gebruikt) *GDM met dieet, geen tekenen macrosomie (FAC<p90), afwachten tot max 41 weken. Indien neonaat onverwacht toch >p90 consult kinderarts voor glucosecontroles. *GDM met dieet, foetale macrosomie (FAC>p90), inleiding overwegen 38-39 weken. Individueel kan worden afgewacht tot max 40 weken. Consult kinderarts voor glucosecontroles indien GG>p90. *GDM met medicatie of onvoldoende ingesteld met dieet na 36 weken: Inleiden 38-39 weken. Individueel afwachten tot max 40 weken. Consult kinderarts glucosecontroles indien medicatie gebruik of GG>p90. Overwegen primaire sectio bij GG >4500gram. Bij inleidingen/sectio geen insuline spuiten als men niet eet. Postpartum Controle neonatale glucoses. Indien macrosomie en/of insulinegebruik: observatie couveuse afdeling. Indien geen macrosomie: observatie op kraamafdeling. 4 Titel van het protocol maand jaar
Staken glucoseverlagende medicatie indien zwangerschapsdiabetes. Advies glucose controle na 6-8 weken ter uitsluiting van persisterende hyperglykemie via huisarts. Gezien verhoogde kans op DM2 jaarlijkse glucose controle via de huisarts geadviseerd. Adviezen gezonde leefstijl. Advies preconceptioneel consult bij nieuwe zwangerschapswens. Complicaties - Opmerkingen - Gerelateerde documenten - Bronnen 1 KNOV-richtlijn (http://www.knov.nl/voor-verloskundigen/richtlijnen-gedragscodes-enwerkafspraken/richtlijnen-in-samenwerking-met-de-knov/zwangerschap-bij-diabetes/) 2 NVOG-richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap 2010 (http://www.nvog-documenten.nl/) 3 Nederlandse diabetes federatie, zorgstandaard addendum diabetes en zwangerschap 2010 4 NICE guideline CG063, 2008, Diabetes in pregnancy 5 Werner E, Screening for gestational diabetes mellitus. Are the criteria proposed by the International association of the diabetes and pregnancy study cost-effective? Diabetes Care 2012;35:529-35 6 Falavigna M, Effectiveness of gestational diabetes treatment: a systematic review with quality of evidence assessment. Diabetes research and clinical practice, http//dx.doi.org/10/1016/j.diabres.2012.09.002 7 HAPO study cooperative research group, Hyperglycemia and Adversed Pregnancy outcome (HAPO) study. Associations with neonatal anthropometics. Diabetes 2009;58:453-9 5 Titel van het protocol maand jaar
8 Van Leeuwen M, Diabetes gravidarum. Behandeling vermindert kans op complicaties. NTVG 2011;155:A2291 9 Coustan D, The HAPO study: Paving the way for new diagnostic criteria for GDM. AJOG 2010;202:654 10 Horvath K, Effects of treatment in women with gestational diabetes:systematic review and metaanalysis. BMJ 2010;340:c1395 11 Hong JU, Fetal macrosomia and pregnancy outcomes. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009;49:504-509 12 Takacs Witkop C, Active compared with expectant management of labor in women with gestational diabetes. OG 2009;113:206-217 13 Landon M, A multicenter, randmized trial of treatment for mild gestational diabetes. NEJM 2009;361:14 6 Titel van het protocol maand jaar
(screening) Zwangerschapsdiabetes Week Professional Actie Beleid Informatie 7-9 Verloskundige Echoscopiste Vitaliteitsecho Intake BMI/RR Counseling PNS/PND Kraamzorg Uniforme foldermateriaal zwanger, leefstijl, prenatale screening. Zwangerschapscursussen, moeders voor moeders. 10-12 Verloskundige/ Gynaecoloog Echoscopiste Termijnecho Lab-uitslagen bewaken Vroegsignalering Bloedonderzoek: Zw-screening. Glucose/OGTT zie risicogroepen Erkenning, SEO/GUO Kraamzorg regelen Folder borstvoeding Controle* Op indicatie:pns/pnd Toestemming informatie opvragen/obstetriebespreking 12 Echoscopiste Op indicatie: NT meting 12-13 Verloskundige/Gyn NT uitslag doorgeven OGTT gestoord = overdracht zkh Zwangerschapsdiabetes obstetriebespreking/zorgpad vaststellen/casemanager 16 Verloskundige/Gyn Lab-uitslagen, SEO /GUO geregeld? Uitleg zorgpad Voorlichtingsavond Folder Rh/bloedgroep Controle* 19-21 Echoscopiste SEO/GUO 20-22 Verloskundige/Gyn Bespreken SEO /GUO Controle* 24-25 Verloskundige/Gyn Controle* Waarschuwingssignalen, belinstructies, leven voelen. BV/FV 27-28 Verloskundige/Gyn Controle* bloed prikken: Hb Folder BV/FV op indicatie: Rhesus D/c (IAS)/OGTT Indien gestoord verwijzing verpleegkundige, dieet. Zie protocol. 30 Verloskundige/Gyn Uitslagen bespreken Op indicatie anti-d Pijnbestrijding, houdingen tijdens bevalling, hoe bereid je je voor, geboorteplan Echoscopiste Controle* Groeiecho 32 Verloskundige/Gyn Controle* Pijnstilling bespreken Op indicatie: consult anesthesist Evt geboorteplan bespreken Plaats partus/belinstructies
Week Professional Actie Beleid Informatie 32-34 Kraamzorg Intake/huisbezoek 32-34 Gynaecoloog Controle zkh Indien indicatie, P0 en/of wens Klinisch bevallen 34 Verloskundige/Gyn Controle* Groeiecho Hielprik/gehoorscreen Echoscopiste 36 Verloskundige/Gyn Controle*/ Gewicht Evt liggingscontrole multipara 38 Gynaecoloog Controle* Insuline gebruik. Inleiding plannen. Dieet: inleiding-expectatief 39 Verloskundige/Gyn Controle* 40 Verloskundige/Gyn Controle* Partus: thuis/poliklinisch/klinisch * RR, UZO, cortonen +/- 5 telefonische consulten/acute zorgvraag 8 Titel van het protocol maand jaar