Intensive Care: medisch eiland of geïntegreerde vluchtstrook? Historie De Intensive Care (IC) is de afdeling geworden waar intensieve monitoring en ondersteuning van vitale functies en organen van ernstig zieken plaatsvindt. Bij die hoogwaardige zorg zijn tal van specialismen betrokken. De intensivist is de eindverantwoordelijke specialist en coördineert de gang van zaken op de IC. Deze structuur wordt closed format genoemd. De multidisciplinaire betrokkenheid bij de IC komt tot uiting in de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC), een in 1991 opgericht overleg- en adviesorgaan waarin alle bij de IC betrokken wetenschappelijke verenigingen (WV-en) participeren. De voornaamste taken van de GIC zijn de adviezen over de visitaties van opleidingsklinieken enerzijds en (her)registraties anderzijds. Na een aanvankelijke periode van retrograde erkenning van specialist-intensivisten van 1991-1994 vinden de erkenningen antegraad plaats. De opleidingseisen zijn door alle WV-en goedgekeurd. Een antegraad opgeleide intensivist heeft het Europees ICexamen met goed gevolg afgelegd. De registratie als intensivist vindt plaats bij de moederverenigingen, niet bij de MSRC. NVIC De NVIC is de vereniging voor specialisten met het aandachtsgebied intensive care geneeskunde en artsen met belangstelling daarvoor. De NVIC stelt zich als kerntaken de kwaliteit van patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek, nascholing en ontwikkeling van richtlijnen voor de beroepsgroep. Daarnaast besteden zij aandacht aan de rechtspositie en beroepsbelangen van artsen die werkzaam zijn op Intensive Care afdelingen. De vereniging is op velerlei gebied (beroepsbelangen, financiering van IC afdelingen, capaciteitsproblemen etcetera) een aanspreekpunt voor overheden, ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Financiële kaders De honoraria op de IC zijn in afwijking van de DBC s vormgegeven als verrichtinggestuurde tarieven voor ligdagen. In de grotere perifere en academische ziekenhuizen zijn op de IC werkende intensivisten aanwezig,veelal voltijds in loondienst. In de meeste overige ziekenhuizen wordt de IC echter bemenst door specialisten in vrij beroep. Deze maken deel uit van maatschappen en zijn vaak verantwoordelijk voor de IC-zorg buiten kantooruren; de zogenaamde diensten. Vragen Dient de IC een zelfstandig specialisme te worden, met de NVIC als eigen vereniging, en een eigen opleiding en register binnen de MSRC? Met andere woorden: kan een streep gezet worden door de registratie als intensivist bij de moedervereniging? Daarmee wordt de IC-specialist ontkoppeld aan de moederspecialismen en in feite valt daarmee ook het doek voor de GIC. Zijn er bewijzen dat de zorg op de IC door ontkoppeling daadwerkelijk beter wordt? Of is hier vooral de wens tot een eigen specialisme vader van de gedachte? Wat zijn vervolgens de gevolgen vakinhoudelijk en financieel-technisch van de voorgestelde fragmentarisering in de opleiding tot medisch specialist?
Antwoordkader De beantwoording van de vele vragen is niet gebaat bij haastige, opportunistische overwegingen over de erkenning door de MSRC of door inschrijving voor tranches bij het opleidingsfonds. De NIV en NVA pleiten voor een evenwichtige benadering. Het gaat immers om een gewichtige zaak. Als alle argumenten pleiten voor een nieuwe opleiding dan zij het zo. Maar als een analyse meer twijfel dan voordeel oproept, dan is het bestuurlijk onverantwoord om de bestaande gedegen opleiding binnen het moederspecialisme overboord te gooien. Daarnaast kan het, gezien de impact op de ziekenhuisorganisaties, van belang zijn de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) en andere partners in dit proces te betrekken. Om de gedachten te stimuleren bijgaand een korte uitwerking van enkele opmerkingen. Organisatorische aspecten Een deel van de huidige intensivisten werkt voltijds op de IC, een ander aanzienlijk deel is ook werkzaam in het moederspecialisme. De laatsten verzamelen het goede van twee werelden in zich: bijvoorbeeld de kennis van zowel IC als OK (anesthesie) en/of acute geneeskunde (interne). Met die kennis kunnen zij handelen vanaf de OK, polikliniek en/of SEH wanneer een ernstig zieke patiënt opname op de IC behoeft. Kortom geïntegreerd handelen ofwel het stroomlijnen van een bijzondere keten van zorg in de ziekenhuisorganisaties. Ontkoppeling van de opleiding van de basisspecialismen veroordeelt de intensivist van de toekomst tot een levenslang verblijf op de IC. Dat is verstrekkend: nooit meer op de OK, poli etc. Zal de arbeidsvreugde en inzet daarmee toenemen? Bovendien heeft een specialist in loondienst na zijn of haar 55 e de mogelijkheid tot reductie van diensten. Wie vangt dat op? Het heeft dus niet alleen personele consequenties voor de ziekenhuizen, maar betekent op individueel niveau ook een verminderd carrièreperspectief. Slechts op enkele grotere IC s die beschikken over cardio- en neurochirurgische IC-bedden, zijn meer mogelijkheden voor ontplooiing. Interne en anesthesiologiemaatschappen komen niet meer op de IC. De zorg daarvoor komt ook in middelgrote en kleinere ziekenhuizen alleen aan intensivisten toe. Inhoudelijke en opleiding aspecten Verenigingen als de Hematologie, Nefrologie en Infectieziekten functioneren uitstekend binnen de huidige MSRC- en NIV-opleidingskaders van 4 + 2 jaar. Enerzijds profileren zij zich middels eigen wetenschappelijke dagen en nascholingsuren. Anderzijds profiteren zij maximaal van de brede basis in het moederspecialisme. Een vereniging vertegenwoordigt dus niet altijd een specialisme. Vier jaar moederspecialisme interne en vijf jaar anesthesiologie vormen een volwaardige basisopleiding. Op de huidige IC s is daardoor de mix van up-to-date kennis van deze specialismen volledig aanwezig. Een korte vooropleiding van twee jaar anesthesie of interne zoals in de plannen van de NVIC betekent daarentegen een korte, niet afgeronde leercurve. Dit vinden de NVA en NIV een groot risico. Ongetwijfeld worden verrichtingen als het inbrengen van (centrale) lijnen en intubatie in de door de NVIC voorgestelde 4 jaar nog uitvoeriger aangeleerd, evenals het vervoer met de ambulance, maar de essentiële band met het moederspecialisme dooft uit. Dat is voor een geïsoleerd specialisme een groot probleem. Voor de interne vooropleidingen zoals cardiologie, long, MDL of reuma, geldt dat veel minder. Het zijn poortspecialismen die veel minder geïsoleerd staan en die dagelijks communiceren met de interne geneeskunde op SEH, poli of kliniek. De anesthesioloog op de preoperatieve polikliniek en/of OK communiceert veel met chirurgen en beschouwende consulenten. Een intensivist als zelfstandig specialisme heeft echter geen of nauwelijks interactie in de (poli)kliniek. 2/3
De IC wordt zo een eiland van smallere IC kennis. De vraag is of die versmalling uiteindelijk goed is voor de patiënt en voor de intensivist zelf. Moderne geneeskunde is lerend en integratief. Eilanddenken behoort tot het verleden. Een multidisciplinaire bespreking of consulentenronde met specialismen die verder niets meer op de IC te zoeken hebben verandert daar weinig aan. Het lijkt van belang ongelijkheden in de huidige opleidingsduur nader te bezien. Mocht de wens op verzelfstandiging op praktische argumenten berusten dan is er een taak voor de moederspecialismen (vertegenwoordigd in de GIC) in gesprek te gaan met de NVIC. Beroepsbelangen Intensivisten zullen in de toekomst geen deel meer uit maken van maatschappen. De ziekenhuizen zullen gedwongen worden meer fte s intensivisten in te zetten voor de dagelijkse zorg en de diensten op de IC. Registratie van twee typen intensivist, enerzijds specialist-intensivisten en anderzijds intensivisten is ongewenst, ook al is het tijdelijk. Het zijn dan twee specialismen met verschillende status, beloning en positie in het ziekenhuis. Tegenstrijdige belangen zijn niet uitgesloten. Het carrièreperspectief en de situatie na het 55 e jaar verschillen aanzienlijk tussen vrij beroep en dienstverband. Standpunt besturen NIV en NVA Een eigen opleiding IC en eigen register voor intensivisten is een stap terug: meer superspecialistisch domeindenken en minder multidisciplinair handelen. Het ontkoppelt de intensivist organisatorisch van de moederspecialismen. De huidige specialist-intensivisten verliezen hun waarde als dwarsverband in het ziekenhuis. Naast gevolgen voor de organisatie en beroepsbelangen is er een inhoudelijke probleem. Momenteel geldt voor de opleiding: 4 jaar (NIV) dan wel 5 jaar (NVA) specialisme, plus 2 jaar opleiding IC. De NVIC stelt voor: 2 jaar common trunk plus 4 jaar IC. Heldere argumenten dan wel bewijzen voor de meerwaarde van het NVIC-voorstel ontbreken. Tot slot: de NIV en NVA wil graag constructief meedenken indien de wens tot verzelfstandiging berust op onvrede over de verschillen in duur, kwaliteit van zorg en beloning bij de huidige opleiding tot intensivist binnen de moederspecialismen. 3/3
Aan de internisten - aandachtsgebied intensive care Aan de anesthesiologen en aios anesthesiologie Aan de leden van de JNIV (e-mail) Betreft: verzelfstandiging NVIC Utrecht, 19 april 2007 Geachte collegae, Recentelijk hebben de besturen van de NIV en de NVA een brief ontvangen van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), over erkenning als zelfstandig medisch specialisme Intensive Care geneeskunde. Het NVIC-bestuur wil met zijn leden over die plannen discussiëren tijdens een extra ALV op 24 mei aanstaande. Aan de hand van de discussie willen zij een voorstel formuleren met betrekking tot die erkenning. Het voorstel zal op de NVIC ALV van 14 juni in stemming gebracht worden. In het voorzittersoverleg van 22 januari 2007 van de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) waarin ondermeer NVIC, NVA, Heelkunde en NIV participeren was vanuit de NVIC desgevraagd geen nieuws over deze aanvraag. Behalve de brief hebben de NIV en NVA ook een verzoek ontvangen tot overleg met dr. C. Plasmans, oud-voorzitter van het Centraal College Medische Specialismen (CCMS). Hij is door de NVIC gevraagd de formele (on)mogelijkheden van verzelfstandiging en vooral de wens tot zelfstandig opleiden van medisch specialisten in kaart te brengen. Hoewel deze gang van zaken bestuurlijk weinig elegant is, willen de besturen NIV en NVA daar niet lang bij stilstaan. De vraag waar het om gaat is de volgende: is de IC geneeskunde in de Nederlandse ziekenhuizen gediend met een nieuwe opleiding, welke volledig ontkoppeld wordt van de moederspecialismen. Dat is een heel groot onderwerp met veel kanten, zowel vakinhoudelijk, opleidingsmatig als qua beroepsbelangen. Het raakt niet alleen de zittende specialisten die op een IC werkzaam zijn, maar ook toekomstige collega s. Het doel van de huidige brief met bijlage is daarom het zo goed mogelijk informeren van alle leden van de NVA en de leden van NIV en JNIV die ook lid zijn van de NVIC. Op deze wijze beogen de besturen voorafgaand aan de ALV van de NVIC te helpen bij een verantwoorde besluitvorming over de toekomst van de IC geneeskunde. Uiteindelijk gaat het om de beste zorg, op de beste wijze ingebed in de diverse ziekenhuizen. Dit betreft zowel academisch als perifeer, groot als minder groot, met opleiding als niet opleidingsbevoegd. In bijgaand overzicht getiteld Intensive Care: medisch eiland of geïntegreerde vluchtstrook? worden verschillende aspecten belicht. Daar de huidige specialist-intensivisten op een enkele uitzondering na afkomstig zijn uit de anesthesiologie en interne geneeskunde, zijn bestuurders van de NIV en NVA reeds met elkaar in contact getreden over verdere afstemming rondom dit onderwerp. Met vriendelijke groet, Mw.dr. P.H.L.M. Geelhoed-Duijvestijn Voorzitter NIV Dr. A.T. van Rheineck Leyssius Voorzitter NVA Dr. A. Dees Voorzitter BBC NIV J.C. Smid Voorzitter CBRA NVA Bijlage: Intensive Care: medisch eiland of geïntegreerde vluchtstrook? C.c. NVIC, CCMS, MSRC