1 Definitie en afbakening Om wie gaat het? Wanneer noemen we iemand verslaafd? Waar kun je allemaal verslaafd aan raken? Door welke oorzaken ontstaat een verslaving? In dit eerste hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van een aantal definities van verslaving, stadia en ernst van verslaving en worden mogelijke oorzaken genoemd. Verder wordt een groot aantal verslavende middelen beschreven. 1.1 Verslaafd voorbeeld 1 Peter is een 38-jarige man die is opgenomen op een afdeling binnen de verslavingszorg voor cliënten met een drugsverslaving die willen stoppen met dat gebruik, een zogenaamde detoxificatieafdeling. Sinds zijn vijftiende jaar gebruikt hij cannabis en vanaf zijn achttiende heroïne en cocaïne. Hij heeft al jarenlang contact met de hulpverlening, vooral in de vorm van methadonverstrekking. Deze keer is het voor hem de derde maal dat hij wil afkicken en na deze periode wil hij een vervolgprogramma doen om ditmaal definitief te stoppen met het gebruik van middelen. Als doel stelt hij voor zichzelf een clean leven te gaan leiden, waarbij hij het liefst een huis in een buurt wil hebben waar niet gebruikt wordt. Daarnaast wil hij graag een baan en een vaste niet verslaafde vriendin. voorbeeld 2 Petra is een 28-jarige vrouw die dagelijks een fles wijn drinkt en daarnaast relatieproblemen heeft. Tijdens haar studietijd heeft zij regelmatig avonden meer dan acht glazen alcohol genuttigd. Zij heeft nooit drugs gebruikt. Via de huisarts krijgt zij regelmatig een herhalingsrecept voor Seresta. Vanwege diverse angst- en spanningsklachten werd dit middel voorgeschreven. Behalve af en toe een gesprek bij de huisarts heeft Petra geen professionele hulp. definitie en afbakening 9
voorbeeld 3 John is een 20-jarige student die weinig sociale contacten heeft. Het liefst blowt hij de hele dag omdat hij zich dan het lekkerst voelt en ontspannen is, maar vanwege zijn financiële situatie kan hij hooguit drie dagen per week voldoende blowen. Zijn studie vlot momenteel niet erg en hij heeft ook nergens echt zin in. Hij heeft geen contact met de hulpverlening en enkel een vriend die hij nog kent van de middelbare school komt wekelijks op bezoek om wat naar muziek te luisteren. voorbeeld 4 Annemarie is een 22-jarige studente die wekelijks uitgaat naar disco s en andere dansgelegenheden. Het liefst danst zij de hele nacht door en met xtc-pillen geeft dit haar nog meer plezier. De dag na het uitgaan heeft zij nodig om weer enigszins bij haar positieven te komen, maar zonder pillen is het veel minder aantrekkelijk om uit te gaan. In de hierboven beschreven voorbeelden wordt een aantal situaties geschetst waarbij het niet altijd even duidelijk is wie we nu wel of niet verslaafd noemen. In het voorbeeld van Peter lijkt het duidelijk dat hier sprake zal zijn van verslaving; bij Petra wordt het al wat minder duidelijk, en zou je bij John en Annemarie ook van verslaving spreken? In het volgende hoofdstuk worden de verschillende definities van verslaving besproken. 1.2 Begripsbepaling Verslaving is een verwarrend begrip omdat het niet eenduidig wordt gebruikt. Het is een sterk emotioneel en beladen begrip dat meestal ook een negatief stempel draagt (Casselman & Schippers, 1994). De hardwerkende vertegenwoordiger die af en toe te veel drinkt, of de tevreden maatschappelijk werker die iedere avond twee jointjes blowt, of de succesvolle zakenman die elk weekeind cocaïne gebruikt, zijn die verslaafd? Een criminele heroïneverslaafde of een zwaar verwaarloosde alcoholist die zwervend op straat leeft, zou je die verslaafd noemen? Wanneer is iemand verslaafd, waar leggen we de grens? Discussies waar niemand een eenduidig antwoord op kan geven. Ook termen als eetverslaving, gokverslaving, internetverslaving, seksverslaving of het begrip workaholic worden veel gebruikt om bepaald extreem gedrag te beschrijven. Reden waarom de term verslaving uit alle internationale classificatiesystemen is verdwenen. Toch kiezen we in dit cahier, in navolging van het algemene taal- en spraakgebruik, voor de term verslaving omdat deze term voor iedereen herkenbaar is en kort en krachtig verwijst naar de problematiek en hulpverlening waarover in dit cahier wordt geschreven. In de internationaal toegepaste indeling van psychiatrische stoornissen die 10 hoofdstuk 1
binnen de psychiatrie en verslavingszorg wordt gebruikt, de dsm-iv (apa, 1994) wordt een aantal stoornissen die met verslaving te maken hebben beschreven. Verslaving zelf is geen term die in de dsm-iv gebruikt wordt. De officiële benaming is aan een middel gebonden stoornis. Deze stoornissen worden onderverdeeld in twee groepen: de stoornissen in het gebruik van een middel (afhankelijkheid en misbruik van een middel) en de stoornissen door het gebruik van een middel (waaronder: intoxicatie door een middel, onthouding van een middel, delirium door een middel, psychotische stoornis door een middel, angststoornis door een middel en slaapstoornis door een middel). De stoornissen door het gebruik van een middel zijn voor het werk binnen de psychosociale hulpverlening minder van belang, omdat zij vooral binnen de gespecialiseerde verslavingszorg zullen voorkomen. De belangrijkste begrippen in deze beschrijvingen zijn afhankelijkheid en misbruik van een middel. Afhankelijkheid wordt gedefinieerd als een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen: 1 tolerantie, zoals gedefinieerd door tenminste een van de volgende aspecten: a. een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; b. een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel; 2 onthouding, zoals blijkt uit ten minste een van de volgende aspecten: a. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom; b. hetzelfde middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden; 3 het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was; 4 er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden; 5 een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen, het gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan; 6 belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel; 7 het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel. A Misbruik wordt als volgt gedefinieerd: Een patroon van het onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende verschijnselen: definitie en afbakening 11
1 herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis; 2 herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is (bijvoorbeeld autorijden); 3 herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie; 4 voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein die worden veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel. B De verschijnselen hebben nooit voldaan aan criteria van afhankelijkheid van een middel uit deze groep middelen. Het begrip verslaving komt dus in de officiële diagnostiek niet voor. Er is in de ernstigste gevallen sprake van misbruik of afhankelijkheid, waarbij afhankelijkheid het meest in de buurt van verslaving komt. Een andere indeling die vaak wordt gebruikt (Van Epen, 1997) is die van de lichamelijke of geestelijke afhankelijkheid. Bij lichamelijke afhankelijkheid is er sprake van lichamelijke ontwenningsverschijnselen als het gebruik van het middel wordt gestaakt. Ook het begrip tolerantie speelt hierbij een rol. Dit laatste betekent dat iemand steeds meer van het middel nodig heeft om hetzelfde effect te verkrijgen. Deze lichamelijke afhankelijkheid speelt een rol bij middelen als alcohol, nicotine, opiaten zoals heroïne en methadon, en veel geneesmiddelen die tegen angst of slapeloosheid worden gebruikt. Geestelijke afhankelijkheid bestaat uit een zucht naar het middel die zeer moeilijk te weerstaan is. Dit speelt bijvoorbeeld bij stoffen als cocaïne, speed en nicotine en bij intensief gebruik van cannabis een rol. Van verslaving kunnen we dus het best spreken als er sprake is van lichamelijke en/of geestelijke afhankelijkheid. Hoe kunnen we nu in de praktijk van ons dagelijks werk mensen herkennen die verslaafd zijn? Een aantal kenmerken zijn dan van belang: In de eerste plaats moet er sprake zijn van afhankelijkheid, geestelijk of lichamelijk. Uitspraken van geestelijke afhankelijkheid zijn bijvoorbeeld: ik moet eerst een paar glazen bier drinken voordat ik dat meisje durf aan te spreken of ik moet nu even een sigaret roken. Lichamelijke afhankelijkheid ontstaat na langdurig gebruik van een bepaalde stof, waardoor het lichaam niet meer zonder die stof kan. Het uit zich bijvoorbeeld in het trillen van je vingers als je in de ochtend opstaat, waarbij het trillen weer overgaat nadat je een paar glazen alcohol hebt gedronken. In de tweede plaats is er sprake van een sterke zucht naar het middel. Het verlangen naar een pakje sigaretten nadat de laatste sigaret is opgerookt of de behoefte een fles wijn te gaan halen bij de supermarkt als er geen alcohol meer in huis is zijn voorbeelden van deze zucht naar het middel. 12 hoofdstuk 1
Op de derde plaats kunnen er onthoudingsverschijnselen of ontwenningsverschijnselen optreden indien de verslaafde stopt met het gebruik van het middel of flink minder gaat gebruiken. Er zijn grote verschillen tussen mensen, zoals de roker die flink chagrijnig en geïrriteerd wordt nadat hij is gestopt met roken terwijl een ander nauwelijks last heeft. Als vierde kenmerk is er de gewenning ofwel het verschijnsel dat iemand steeds meer van het middel nodig heeft om een bepaald effect te bereiken. Merkt iemand dat het na twee glazen wijn makkelijker wordt om je te ontspannen, dan zal dit na verloop van tijd pas bij drie of vier glazen optreden. Als vijfde en laatste kenmerk noemen we hier het verslavingsdenken. Aan de ene kant weet de verslaafde dat hij verkeerd bezig is en te veel van een bepaald middel gebruikt. Aan de andere kant kan hij of zij zich niet voorstellen hoe het is om zonder dat middel te moeten leven. Om met dit dilemma te kunnen leven worden vaak diverse problemen als gevolg van het gebruik ontkend. Een assortiment smoezen om aan te geven dat het roken, slikken of drinken best wel meevalt is vaak het gevolg, waarmee de verslaafde voor zichzelf het gedrag kan goedpraten. Vaak zijn deze smoezen ook mede het gevolg van de afkeuring die in de omgeving van de verslaafde wordt geuit. Diverse uitspraken zijn kenmerkend voor dit gedrag: die paar pilsjes per dag kunnen toch geen kwaad, mijn opa rookte op zijn negentigste nog en had er geen last van, ik kan best stoppen als ik dat zou willen, omdat mijn ouders zo weinig liefde hebben gegeven moet ik wel drugs gebruiken. Samenvattend kunnen we stellen dat er waarschijnlijk sprake is van een verslavingsprobleem als: het stoppen psychische en/of lichamelijke problemen oplevert; de gebruiker doorgaat, hoewel de gevolgen erg nadelig (kunnen) zijn; er een aantal keren vergeefs geprobeerd is om te stoppen of te minderen; de gebruiker zo aan het verslavende middel gewend is geraakt dat hij steeds meer en/of steeds vaker is gaan gebruiken (Den Bakker, 1995). In dit cahier zal deze begripsbepaling vooral gelden voor alcohol, tabak en drugs. Veel van het gedrag dat met verslaving samenhangt zal echter ook gelden voor gokken en internetverslaving en in dat verband ook toepasbaar zijn op dit gedrag. Om de breedte van het onderwerp te beperken zal aan deze vormen van verslaving niet apart aandacht worden besteed. Binnen de verslavingszorg worden gokken en aan internet gerelateerde verslavingen vaak wel behandeld, terwijl eetproblematiek en werkverslaving vaker binnen de ggz (psychiatrie) behandeld worden. De reden hiervoor is arbitrair en per verzorgingsgebied zijn er verschillen (Visiedocument, 2003). definitie en afbakening 13
1.3 Cijfers Over de hoeveelheid mensen in Nederland die verslaafd zijn aan verschillende middelen zijn geen exacte cijfers te geven. We gaan dan ook uit van min of meer betrouwbare schattingen (zie tabel 1.1). Zo zijn er voor de aan alcohol gerelateerde problematiek diverse geschatte cijfers. Deze problematiek vormt in ons land nog altijd het grootste deel van de verslavingsproblematiek, naast de verslaving aan nicotine. Het blijkt dat ruim 86% van de Nederlandse bevolking van 16 jaar en ouder weleens alcohol nuttigt. Leerlingen van middelbare scholen zijn de laatste tien jaar vaker gaan drinken. In Nederland zijn ongeveer 820.000 mensen die voldoen aan de diagnostische criteria voor alcoholafhankelijkheid of alcoholmisbruik (Bijl & Ravelli, 1998). Bij deze laatste groep is er sprake van afhankelijkheid en/of misbruik volgens de dsm-iv. Daarnaast zijn er ongeveer 150.000 mensen verslaafd aan slaap- en/of kalmeringsmiddelen en 70.000 aan gokken (Trimbos-instituut, 2002). Het cannabisgebruik in de Nederlandse bevolking wordt geschat op 408.000 personen in 2001 (Trimbos-instituut, 2002). Naar schatting zoekt minder dan 1% van de gebruikers hulp voor het gebruik. Over het gebruik van harddrugs en de verslaving daaraan zijn nog minder cijfers bekend. Enigszins betrouwbaar is de schatting van 26.000 tot 30.000 opiaatgebruikers (heroïne, methadon en morfine). Het gebruik van ecstasy (xtc) onder leerlingen van middelbare scholen loopt terug. Volgens een peiling van 2001 heeft minder dan 3% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder ooit ecstasy gebruikt (Trimbos-instituut, 2002). Vergelijken we deze cijfers met het aantal mensen dat daadwerkelijk hulp zoekt bij een instelling voor verslavingszorg, dan blijkt dat slechts 5 tot 6 procent van de mensen met een alcoholprobleem daadwerkelijk hulp zoekt. Van de problematische druggebruikers heeft echter 70-80% contact met de hulpverlening. Hier zijn diverse verklaringen voor te bedenken. In de eerste plaats is het gebruik van alcohol veel meer geaccepteerd dan dat van heroïne of andere drugs. Dit betekent dat mensen die veelvuldig alcohol gebruiken dit jaren kunnen doen zonder financieel, juridisch of anderszins maatschappelijk te ontsporen. De makkelijke verkrijgbaarheid en tolerantie binnen de maatschappij ten aanzien van alcohol zijn hier debet aan. Voor drugs zoals heroïne en cocaïne ligt dit totaal anders. Er is veel minder sociale acceptatie en de verkrijgbaarheid is beperkt tot handel in het criminele circuit met navenant hogere prijzen en een subcultuur die zich buiten het gezichtsveld van de burger afspeelt. Dit betekent dat de verslaafde aan deze middelen sneller in de problemen zal komen en dus eerder met hulpverlening in contact zal komen. In de tweede plaats is in Nederland het beleid vooral gericht op het beperken van de gezondheidsschade, in tegenstelling tot landen als Amerika waar het hele druggebruik zich bijna volledig binnen een juridisch kader afspeelt en verslaafden juist 14 hoofdstuk 1
als crimineel worden gezien. Dit betekent dat er in Nederland veel meer mogelijkheden zijn voor verslaafden om iets aan hun problematiek te doen zonder direct hun gebruik te moeten opgeven. In hoofdstuk 3 over voorzieningen en hoofdstuk 4 over methoden zal uitgebreid op deze verschillende vormen van hulp worden ingegaan. Tabel 1.1 Middelengebruik en behandeling in Nederland (populatie N=16 miljoen) Middel Geregistreerde Verslaafden In behandeling In behandeling gebruikers (jaarprevalentie) (jaarprevalentie) (percentage) (jaarprevalentie) Tabak 4.000.000 4.000.000 nihil nihil Alcohol 10.000.000 350.000 30.000 10% Benzodiazepinen 500.000 250.000 nihil nihil Heroïne 26.000 24.000 17.000 70% Cocaïne? > 20.000 6.000 < 30% Cannabis 500.000? 3.000? 1.4 Oorzaken Over waarom en waardoor iemand verslaafd raakt zijn meerdere theorieën en ideeën gevormd. De hele discussie aanleg of omgeving speelt ook binnen deze problematiek een belangrijke rol. Ook vanuit historisch perspectief is het van belang te kijken hoe de hulpverlening in de loop der jaren is georganiseerd. Voordat er professionele instellingen voor verslavingszorg waren werd de hulp aan mensen met bijvoorbeeld alcoholproblematiek vooral verstrekt door kerkelijke instellingen die zich bekommerden om de verslaafde en zijn gezin (vrouw en kinderen). Halverwege de twintigste eeuw werd deze zorg steeds meer overgenomen door instellingen voor maatschappelijke zorg zoals het Leger des Heils. Ook binnen de psychiatrie kwamen regelmatig mensen met alcoholproblematiek in beeld. In de laatste decennia van de vorige eeuw ontstonden de gespecialiseerde consultatiebureaus voor alcohol en drugs (cad s). Dit waren ambulante voorzieningen. Ook binnen de maatschappelijke hulpverlening waren er diverse initiatieven om de zorg voor alcohol- en drugsverslaafden te organiseren. Verschillende visies op de hulpverlening hebben altijd een rol gespeeld bij deze voorzieningen. Aan de ene kant waren er de voorzieningen die zich richtten op het beperken van de schade die de gebruiker door zijn gebruik ondervindt. Dit soort organisaties was in de benadering ook vaak gericht op het helpen van de verslaafde met zijn maatschappelijke problemen, zoals schulden, werk en problemen met justitie. Anderzijds waren er de op stopdefinitie en afbakening 15
pen en liefst levenslang niet meer gebruiken gerichte instanties (abstinentie). Bij deze behandelingen werd er meer gezocht naar de oorzaken van de verslaving en getracht de verslaafde te veranderen door hem een ander levensperspectief bij te brengen. Dit kon een min of meer religieus gerichte behandeling zijn of een sterk confronterende therapie met veel elementen van een zelfhulpprogramma en sterke onderlinge sociale controle. Daarnaast ontstonden er ook meer klinische voorzieningen en later deeltijdbehandelingen. Momenteel zijn de meeste instellingen voor verslavingszorg gefuseerd, soms met psychiatrische instellingen, soms enkel met instellingen voor verslavingszorg. Er wordt in de verslavingszorg steeds meer gesproken over het biopsychosociale model, waarbij rekening wordt gehouden met somatische, psychische, sociale, relationele, justitiële en financiële probleemgebieden. Er is sprake van een zekere aanleg om verslavingsproblemen te ontwikkelen. Als voorbeeld geldt het eventueel optredende controleverlies na het drinken van een aantal glazen alcohol. Voor mensen met een aanleg tot het ontwikkelen van verslavingsproblemen zou gelden dat zij meer moeite hebben om na het nuttigen van een aantal glazen alcohol te stoppen. Daarnaast speelt uiteraard de omgeving een belangrijke rol. Naast opvoedingsfactoren zijn ook de sociale contacten die iemand in zijn middelbareschooltijd heeft, met name de vrienden waar iemand mee omgaat, van belang. Ook de psychologische factoren, zoals het beeld dat iemand van zichzelf heeft of de beschikbare stijlen van problemen oplossen zoals het actief aanpakken, proberen ergens anders aan te denken of het uiten van emoties zijn voorbeelden van zogenaamde coping-stijlen: hoe gaat iemand in periodes van stress met de situatie om. In die zin moeten verslavende middelen gezien worden als een vorm van coping waarbij met name de kortetermijneffecten, die over het algemeen positief zijn, aanleiding zijn tot het gebruik van het middel. Een voorbeeld hiervan is de student die dagelijks na thuiskomst van zijn colleges en werkgroepen een flinke hoeveelheid alcohol nodig heeft om zich te kunnen ontspannen. Na een aantal jaren deze gewoonte te hebben merkt hij dat hij steeds vroeger op de dag de behoefte aan alcohol begint te ontwikkelen en ook in meer situaties de alcohol denkt nodig te hebben, zoals diverse sociale situaties waarin hij zich niet op zijn gemak voelt. Rond twee uur in de middag denkt hij continu aan de biertjes na zijn verplichte studieonderdelen. Blijkbaar heeft de man geen copingmechanismen om tijdens de werkgroepen en in sociale situaties de spanningen minder op te laten lopen. Hij vindt het bijvoorbeeld zeer moeilijk om tijdens de hoorcolleges vragen te stellen uit angst om voor dom versleten te worden. Het biopsychosociale model is geen verklaringsmodel maar een model om alle mogelijke factoren te beschrijven die bij een bepaalde persoon bij het ontstaan van verslavingsproblemen een rol hebben gespeeld. Het gaat hierbij vaak om elkaar versterkende factoren die elk apart niet tot problemen hoeven te leiden maar in combinatie wel. 16 hoofdstuk 1
1.5Stadia en ernst van verslaving Uiteraard is niet iedereen die alcohol of drugs gebruikt verslaafd aan die middelen. Het grootste deel van de groep mensen die deze middelen gebruiken doet dit op een verantwoorde manier. Wel hebben sommige middelen op grond van de eigenschappen die te maken hebben met hun chemische structuur een grotere potentie in zich om verslavend te werken. Dit geldt voornamelijk voor de groep van de opiaten, waaronder heroïne, methadon en morfine. Daarnaast hebben ook nicotine en alcohol een werking die de kans op een lichamelijke verslaving groot maakt. Als je kijkt naar het proces van verslaafd raken, kun je verschillende fases onderscheiden (Den Bakker, 1995). 1 De eerste fase bestaat uit experimenteren. In deze fase maakt men kennis met alcohol of drugs. Het motief om ermee te beginnen en te experimenteren is vaak nieuwsgierigheid of de neiging mee te willen doen. Vaak wordt het gebruik van met name drugs na een aantal keren gestaakt. 2 Een eventueel volgende fase is die van het geïntegreerd gebruik. Gedurende deze fase wordt regelmatig gebruikt of gedronken. Er worden hoofdzakelijk positieve effecten ondervonden. Er is geen directe schade en bij het stoppen treden geen onthoudingsverschijnselen op. Deze fase kan op elk moment gestopt worden en kan jarenlang blijven bestaan. 3 In een aantal gevallen neemt het gebruik geleidelijk of plotseling toe, waardoor een fase van excessief gebruik kan ontstaan. In deze fase speelt het gebruik van het middel een steeds grotere rol in het leven van de gebruiker. De negatieve kanten van het gebruik komen steeds meer naar voren, maar stoppen of minderen lukt nauwelijks. 4 De laatste fase wordt verslaving genoemd. In deze fase is er sprake van een relatief autonoom proces. Deze fase wordt gekenmerkt door wat Van Dijk (1970) vicieuze cirkels noemt. Vicieuze cirkels Er zijn vier vicieuze cirkels, waarbij de eerste gekenmerkt wordt door onthoudingsverschijnselen die bij het staken van het middel optreden en dusdanig ernstig zijn dat de betrokkene niet kan stoppen zonder ziek te worden. Dit wordt de farmacologische cirkel genoemd. Bij de tweede vicieuze cirkel heeft het overmatig gebruik van de middelen de hersenfunctie nadelig beïnvloed, zodat zelfbeheersing, wilskracht en het vermogen om verstandige keuzes te maken verminderen, met als gevolg dat er minder weerstand tegen het gebruik van de stof bestaat. Dit wordt de ik-verzwakkende cirkel genoemd. Bij de derde cirkel ontstaan als gevolg van het drinken of gebruik vaak schuld- en schaamtegevoelens die door het gebruik van de stof verminderen. De gebruiker kan steeds minder goed bepaalde onlustgevoelens hanteren. Dit noemen we de psychische cirkel. Tot slot is er sprake van een sociale desintegratie op het gebied van gezin, definitie en afbakening 17
werk en vriendenkring. Door deze isolatie en uitstoting komt de verslaafde vaak alleen nog maar in contact met andere verslaafden, waardoor de verslaving zich verder continueert. Deze vierde cirkel is de sociale cirkel. De mate waarin deze vier cirkels een rol spelen is voor een deel afhankelijk van de stof; zo geldt voor opiaten dat de farmacologische vicieuze cirkel reeds in de beginfase van het gebruik een belangrijke rol speelt. In de praktijk van de psychosociale hulpverlening zijn vooral de diverse fasen van gebruik van belang. Als het middelengebruik in diverse werksituaties aan bod komt, is het belangrijk om een inschatting te maken van de fase waarin de cliënt zich bevindt. Deze fase heeft betekenis voor de aanpak binnen eventuele hulpverlening. Bij het onderdeel over motiverende gesprekstechnieken (4.1) zal dit verder concreet worden uitgewerkt. 1.6 Soorten middelen Er zijn verschillende manieren om de stoffen waaraan iemand verslaafd kan raken in te delen. Een manier is de onderverdeling in legale en illegale middelen. Aangezien er per land grote verschillen bestaan in welke stoffen legaal en welke illegaal zijn, is dit geen bruikbare indeling. Een andere indeling van drugs is die van harddrugs en softdrugs, waarbij oorspronkelijk voor cannabisproducten de term soft en voor alle andere drugs de term hard werd gebruikt. Deze indeling wordt steeds minder gebruikt, omdat de cannabisproducten van tegenwoordig door hun sterke concentratie thc (het werkzame bestanddeel van cannabis) nauwelijks nog als soft zijn te kwalificeren. Deze indeling binnen de Opiumwet bestaat uit twee lijsten. Op lijst 1 staan alle middelen die volgens de overheid een onaanvaardbaar groot risico met zich meebrengen. Dit zijn bijvoorbeeld heroïne, cocaïne, amfetamine, lsd en xtc. Op lijst 2 staan hennepproducten zoals hasj en weed en slaap- en kalmeringsmiddelen zoals Valium en Seresta. Deze middelen kennen eveneens risico s bij gebruik maar deze risico s zijn volgens de overheid minder groot dan bij de middelen van lijst 1. In de Opiumwet, waarin alle middelen zijn opgenomen die door de overheid als drugs worden beschouwd, komen alcohol, koffie en tabak niet voor. Deze middelen hebben wel degelijk effect op ons bewustzijn en zijn dus wel in de volgende indeling terug te vinden. Een indeling die veel wordt gebruikt gaat uit van de werking die de stof heeft op het bewustzijn. Dit heeft te maken met de definitie van drugs, namelijk stoffen die een bewustzijnsverandering teweegbrengen en ook om deze reden worden gebruikt (Van Epen, 1997). Er zijn dan drie soorten stoffen te onderscheiden. Bewustzijnsverlagende middelen, verdovende middelen of psycholeptica Deze stoffen veroorzaken vaak een toestand van rust, kalmte en een nei- 18 hoofdstuk 1
ging tot slapen. Negatieve gevoelens zoals angst, pijn en verdriet worden niet meer beleefd. Hieronder vallen stoffen zoals opiaten, alcohol, slaap- en kalmeringsmiddelen en snuifmiddelen zoals ether, tri of aceton. Bewustzijnsverhogende middelen, opwekkende of stimulerende middelen of psychoanaleptica De effecten van de stoffen zijn tegenovergesteld aan die van de vorige groep: men wordt meer wakker en alert en meer bij dingen betrokken. Er kunnen grotere lichamelijke en geestelijke prestaties worden verricht. De eetlust wordt geremd. Er treedt vaak slapeloosheid op. Voorbeelden zijn koffie, nicotine (licht effect), amfetamine (speed), cocaïne en cafeïne. Bewustzijnsveranderende middelen, tripmiddelen of psychodysleptica Deze stoffen veroorzaken effecten die het best omschreven kunnen worden als een gevoel van leven in een andere wereld, veranderingen in de zintuiglijke waarneming, veranderingen in het beleven van tijd en ruimte. Vaak mystieke en religieuze ervaringen. Het maken van een trip (trippen) kan het best omschreven worden als een licht psychotische toestand met soms hallucinaties en wanen. Ook grote angst en radeloosheid, depressieve gevoelens en gevoelens van zinloosheid kunnen optreden. Voorbeelden van deze middelen zijn cannabisproducten (hasj, marihuana en weed), lsd en ook snuifmiddelen en paddo s. Individueel gezien worden de effecten van het middel eveneens bepaald door andere factoren. De dosis kan een rol spelen. Alcohol geeft in lage dosis een opwekkend effect (makkelijker praten, drukker en actiever worden) terwijl in hogere dosis de slaperigheid toeneemt en een zeer hoge dosis zelfs tot coma kan leiden. Daarnaast speelt de omgeving waarin gebruikt wordt en het verwachtingspatroon vaak een rol in de effecten die worden ervaren. Cannabis kan in een tolerante omgeving een prettig effect hebben, terwijl in een omgeving die het gebruik afkeurt deze effecten negatief kunnen zijn en het gebruik tot een angstige ervaring leidt. definitie en afbakening 19