Seksueel misbruik: een zeer complexe vorm van kindermishandeling Seksueel misbruik heeft ernstige gevolgen voor de gehele ontwikkeling van het kind tot ver in de volwassenheid. Seksueel misbruikte kinderen verliezen hun vertrouwen, hun gevoel, hun veiligheid, hun onschuld, hun kind zijn. Over de complexiteit van de signalering en het lichamelijk onderzoek bij vermoedens van seksueel misbruik. Van seksueel misbruik spreken we als seksuele handelingen binnen een afhankelijkheidsrelatie (ouder-kind, volwassene-minderjarige) plaatsvinden. Seksueel misbruik kunnen we benaderen vanuit verschillende invalshoeken: vanuit de dader of vanuit het kind, vanuit de juridische, psychologische of sociologische context. Een definitie van seksueel misbruik vanuit het kind geformuleerd is: het initiëren en/of onderhouden van seksuele contacten met minderjarigen die plaatsvinden tegen de zin van het kind, zonder dat het kind - als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld - het gevoel heeft (gehad) die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan. 1 Volgens het Wetboek van Strafrecht zijn in feite alle seksuele contacten met mensen jonger dan 16 jaar strafbaar, dus ook als het gaat om een gewenst contact tussen twee 15-jarigen. Echter, in de praktijk worden seksuele contacten tussen leeftijdgenoten die plaatsvinden met wederzijds goedvinden niet vervolgd. Maar seks van een volwassene met een jongere onder de 16 jaar wordt wél vervolgd, ook zonder aangifte door de jongere of haar/zijn ouders. 2 Seksueel misbruik waarbij sprake is van lichamelijk contact tussen pleger en slachtoffer wordt onderverdeeld in niet-penetrerende (bijvoorbeeld aanraken, strelen en kussen van de geslachtsdelen en andere lichaamsdelen) en penetrerende contacten (orale, vaginale, anale contacten tussen pleger en slachtoffer, waarbij de pleger gebruik maakt van zijn penis, zijn vingers of van een voorwerp). Seksueel misbruik gaat echter niet altijd gepaard met lichamelijk contact. Tot de categorie zonder lichamelijk contact behoren alle seksuele handelingen, waarbij het kind als object wordt gebruikt (zoals kinderporno) en waarbij het kind gedwongen wordt mee te doen of als toeschouwer aanwezig te zijn. Het (mee)kijken naar pornofilms is hiervan een voorbeeld. De dader is vrijwel altijd een bij het kind bekende man In het algemeen wordt het bekijken of aanraken van de geslachtsdelen door kinderen, die in leeftijd niet meer dan vier jaar verschillen, en waarin er geen sprake is van geweld of dwang gezien als seksueel spel, zogezegd doktertje spelen. 3 Het gebeuren moeten we altijd in zijn context beoordelen om te bepalen of er sprake is van onschuldig seksueel spel of zorgelijk seksueel overschrijdend gedrag.
Hoe groot het is probleem? Het precieze aantal kinderen dat in Nederland seksueel wordt misbruikt is moeilijk te achterhalen. Hiervoor zijn verschillende redenen: jonge kinderen of gehandicapte kinderen hebben niet de mogelijkheid om erover te praten, een kind hoeft het niet als vreemd te ervaren en kinderen kunnen net als volwassenen pijnlijke herinneringen vergeten of verdringen. 3 Volgens een rapport van de Verenigde Naties zijn wereldwijd naar schatting 150 miljoen meisjes en 73 miljoen jongens onder de 18 slachtoffer van seksueel misbruik. De schattingen lopen echter per land sterk uiteen: bij meisjes van 7 tot 33 procent en bij jongens van 3 tot 29 procent, wat vooral komt door gebruik van verschillende definities, onderzoeksgroepen en onderzoeksmethoden. In Nederland wordt naar schatting 19 procent van de meisjes en 4 procent van de jongens vóór het 16e jaar slachtoffer van seksueel misbruik. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van het misbruik is 10 jaar bij de meisjes en 11 jaar bij de jongens (Bakker 2006; De Graaf e.a., 2005). De meeste onderzoeken maken gebruik van zelfrapportage bij volwassenen. Bij het AMK kwamen in 2008 ruim 1.500 meldingen binnen (2,9 procent van het totaal aantal meldingen) in verband met vermoedens van seksueel misbruik. Seksueel misbruik komt voor in alle milieus, bij alle soorten geloof en zowel bij autochtonen als allochtonen. Kinderen worden meestal door een familielid of bekende van de familie misbruikt en de pleger is in 98 procent van de gevallen een man. Jongens worden vaker dan meisjes buiten het gezin misbruikt. 2 Seksueel misbruik door een onbekende (man) betreft een minderheid. Zulke zaken halen vaak wel de media en doen ten onrechte het beeld ontstaan dat seksueel misbruik met name door onbekenden wordt gepleegd. Het is voor professionals die werken met kinderen belangrijk te weten welke signalen kunnen passen bij seksueel misbruik, omdat kinderen er vaak zelf niet over praten. Gedragssignalen en lichamelijke klachten Hoewel kinderen vaak direct of indirect gedwongen worden te zwijgen over het misbruik, spreken kinderen vaak wel door middel van hun lichaam. Het lastige is echter dat geen enkel gedragssignaal of lichamelijke klacht op zichzelf bewijzend is voor seksueel misbruik. Stress en angst kunnen leiden tot aspecifieke klachten als buikpijn of poepproblemen (zie het artikel op p.26-29 van dit nummer). Tabel 1 geeft een overzicht van lichamelijke en psychische klachten die gezien worden bij misbruikte kinderen, maar die ook een andere oorzaak kunnen hebben. Deze lijst is niet volledig en signalen kunnen per leeftijd verschillen. Zo hebben jonge kinderen met name klachten betreffende angsten, slaapstoornissen, voedings- of zindelijkheidsproblemen. Kinderen in de schoolgaande leeftijd kunnen op school minder presteren of in het contact met andere kinderen seksueel overschrijdend gedrag vertonen, dat niet passend is bij hun leeftijd of kennisniveau. Soms hebben meisjes die misbruikt worden een niet invoelbare angst voor zwangerschap. Ook geven kinderen soms in hun tekeningen en/of taal aanwijzingen voor seksueel misbruik. Bij pubers zien we mogelijk seksueel uitdagend gedrag. Jongens vertonen vaker agressief en crimineel gedrag (acting out) in tegenstelling tot meisjes, die vaker klachten krijgen als depressies (acting in),
eetstoornissen of een zelfmoordpoging doen. Bij deze groep is er vaak ook sprake van alcohol- en/of drugsmisbruik. Tabel 1. Lichamelijke en psychische klachten die kunnen wijzen op seksueel misbruik Broekpoepen, bedplassen (regressieklachten) Obstipatie (verstopping) Buikpijn Braken zonder duidelijke oorzaak Eetstoornissen Pijn in bovenbenen Afwijkend spring- en looppatroon Automutilatie (zelfbeschadiging/snijden) Depressiviteit Hyperventilatie Onderzoek bij vermoedens Lichamelijke afwijkingen kunnen nooit het enige bewijs vormen voor seksueel misbruik. Afwijkingen zijn hooguit het bewijs voor seksueel contact. Het verhaal, gedragssignalen en andere gegevens, zoals de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind kunnen bepalen of de aangetroffen afwijkingen het gevolg zijn van seksueel misbruik. Het lichamelijk onderzoek wordt, indien op de juiste wijze uitgevoerd door een ervaren arts, door kinderen goed geaccepteerd. Het lichamelijk onderzoek mag echter nooit leiden tot een tweede trauma. Omdat het kind en zijn ouders angstig kunnen zijn over de gevolgen van het misbruik (bijvoorbeeld voor infecties als HIV, in de toekomst niet meer zwanger kunnen worden en dergelijke) kan het lichamelijk onderzoek ook geruststellen en het begin zijn van het herstel na de traumatische ervaring. Er bestaan veel misverstanden rondom het maagdenvlies (hymen) en seksueel misbruik (zie tabel 2). Bij de beoordeling van het ano-genitaal gebied is het essentieel om kennis te hebben van de normale anatomie en normaalvarianten, om te kunnen beoordelen of afwijkingen in dit gebied kunnen passen bij seksueel misbruik. Recentelijk, (nog) niet gepubliceerd, Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat deze kennis bij (kinder)artsen onvoldoende is. Tabel 2. Misverstanden rondom het maagdenvlies en seksueel misbruik 4 Sommige meisjes worden zonder maagdenvlies (hymen) geboren. Een hymen kan beschadigd raken door sport, gymnastiek of paardrijden. Tampongebruik leidt tot dezelfde afwijkingen als een seksueel contact. Als een meisje ontmaagd is, is dit altijd te zien.. Letsels bij vrijwillige seksuele contacten zijn anders dan de letsels bij seksueel misbruik/geweld. Als een kind misbruikt is, moeten er letsels zijn die een arts kan constateren. Als er geen letsels zijn, mag geconcludeerd worden dat er geen misbruik heeft plaatsgevonden.
Lichamelijke afwijkingen bij vermoedens van seksueel misbruik kunnen we indelen in vier categorieën: 1. Normaal of niet gerelateerd aan seksueel contact: noch bevestiging noch verwerping van het vermoeden. 2. Niet-specifiek: afwijkingen zijn gevolg van seksueel contact of van iets anders. 3. Suspect: seksueel contact vormt meest waarschijnlijke verklaring voor afwijkingen. 4. Duidelijk bewijs: seksueel contact is enig mogelijke verklaring. Naast lichamelijk letsel kunnen ook seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA s) een aanwijzing geven voor seksueel misbruik. Met name een positieve kweek van gonorroe of syfilis is bij jonge kinderen bewijs voor seksueel misbruik. SOA s en huidziektes in het genitaal gebied kunnen echter ook verkeerd worden geïnterpreteerd als passend bij seksueel misbruik, vaak met desastreuze gevolgen. Indien er een vermoeden bestaat van seksueel misbruik zijn bij het onderzoek drie opties mogelijk: 1. het is gebeurd; 2 het is niet gebeurd; en 3. ik weet het niet. In de praktijk is het verstandig om te kiezen voor de laatste optie, waarbij de nadruk hoort te liggen op ik. Het kind weet het wel en zal mogelijk door middel van zijn of haar gedrag signalen afgeven aan de onderzoeker, om het vermoeden te onderbouwen of te verwerpen. Het is belangrijk om de verzamelde gegevens door middel van het gesprek en lichamelijk onderzoek zo objectief mogelijk te bekijken. Daarnaast moeten artsen - anders dan dat ze tot op heden bij het stellen van een diagnose gewend zijn de gegevens zoveel mogelijk beschrijvend weergeven en een interpretatie achterwege laten. Het betekent ook dat zij bij vermoedens van seksueel misbruik geen zekere uitspraak doen, waar geen zekerheid bestaat. 4 Kinderen die seksueel misbruikt worden, kunnen enerzijds geen en anderzijds veel verschillende signalen afgeven door middel van hun gedrag, fysieke of psychische klachten. Geen enkel signaal op zichzelf is bewijzend voor seksueel misbruik. Dat maakt de signalering van deze ernstige vorm van kindermishandeling uitermate complex en beladen. Het is de kunst voor een volwassene om deze geheimtaal van kinderen te ontcijferen en op een niet beschuldigende manier te kunnen luisteren naar hun verhaal over het seksueel misbruik. Roland Verdouw vertrouwensarts en redactielid van TKM Literatuur 1. Gezondheidsraad (1992), Medische aspecten van seksueel misbruik bij kinderen. Den Haag: Gezondheidsraad. 2. Movisie (2009), Factsheet Seksueel geweld, feiten en cijfers. Utrecht: Movisie 3. C.J. Hobbs, H.G.I. Hanks, en J.M. Wynne (1993), Child Abuse and Neglect. A Clinician s Handbook. London: Churchill Livingstone. 4. R.A.C. Bilo, en A.P. Oranje (1998), Het ongelukshuidje. Deel 3. Seksueel misbruik. Z.p.: de Weezenlanden. 5. P.S. Pinheiro (2006), World Report on Violence against children. Genève: Verenigde Naties.
6. Royal College of Paediatrics and Child Health e.a. (2008), The Physical Signs of Child Sexual Abuse. An Evidence-based Review and Guidance for Best Practice. Suffolk: Lawenham