Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen (Versie huisartsen)

Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen (Versie huisartsen)

Protocollen en Bereikbaarheid Trombosedienst Emmen Drs. J.G.J. Pouwels, Medisch Leider Trombosedienst

INHOUDSOPGAVE 1. Bereikbaarheid van de Trombosedienst Emmen 1 2. Medewerkers 2 3. Aan- en afmeldingsprocedure 3 4. Startdosering 4 5. Nevenmedicatie 5 6. Therapietrouw 6 7. Doorgeschoten instelling, te hoge INR 7 8. Bloedingen 8 9. Ingrepen 9-11 10. Afspraak met tandartsen over bloedige ingrepen 12

1. Bereikbaarheid van de Trombosedienst Emmen Bezoekadres : Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postadres : Postbus 30002 7880 RA Emmen Telefoon : 0591 69.10.50 werkdagen van 08.00 12.00 en 13.00 17.00 uur 0591 69.19.11 werkdagen van 17.00 08.00 uur en tijdens weekeinden en op feestdagen Fax : 0591 69.10.56 E-mail : trombosedienst@sze.nl Website : www.leveste.nl Priklocaties : zie website: www.leveste.nl > professionals > klinisch chemisch laboratorium > priklocaties Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 1

2. Medewerkers Medisch leider / Laboratoriumarts : Drs. J.G.J. (Jos) Pouwels 0591 69.10.75 j.pouwels@sze.nl Doseerartsen : Drs. K. (Kees) Gorter 0591 69.10.50 Drs. L. (Liesbeth) Vosmaer de Bruin 0591 69.10.50 Teamleider : Mevr. G. (Grietje) Batterink Boesjes 0591 69.10.55 g.batterink@sze.nl Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 2

3. Aan- en afmeldingsprocedure Bij aanmelden via de huisarts kunt u gebruik maken van het formulier op onze website: www.leveste.nl > professionals > klinisch chemisch laboratorium > aanmeldformulier Verzoeke dit formulier uit te printen, handmatig in te vullen en te faxen naar de Trombosedienst. Bij de aanmelding wordt ook aangegeven wie voor de patiënt als contactpersoon optreedt en, indien van toepassing, welke stopdatum moet worden aangehouden. Bij het aanmelden via een specialist krijgt de Trombosedienst informatie van de betreffende specialist, die separaat ook de huisarts informeert. Ook hierbij dient aangegeven wie als contactpersoon optreedt en, indien van toepassing, welke stopdatum moet worden gehanteerd. Indien de vitamine K antagonist voor bepaalde tijd is voorgeschreven signaleert de Trombosedienst de datum overschrijding en instrueert de patiënt te stoppen. Hierbij informeert de Trombosedienst schriftelijk de huisarts en, indien van toepassing, de voorschrijvend specialist. Bij andere verzoeken om te stoppen of toch door te gaan ontvangt de Trombosedienst graag schriftelijk informatie. Overlijden van een patiënt wordt schriftelijk of telefonisch doorgegeven. Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 3

4. Startdosering Als startdosering bij iemand die nooit eerder coumarines heeft gebruikt verzoeken wij u gebruik te maken van het volgende schema, rekening houdend met leeftijd en ernst van de relatieve contra-indicaties: - Bij gebruik van Acenocoumarol. < 70 jaar: dag 1 : 6mg (6 tablet) dag 2 : 4mg (4 tablet) dag 3 : controle INR en verder op advies TD : of 2mg (2 tablet) en dag 4 : controle INR en verder op advies TD > 70 jaar: dag 1 : 4 of 3 mg (4 of 3 tablet) (afhankelijk leeftijd en algemene toestand patiënt) dag 2 : 2 mg (2 tablet) dag 3 : controle INR en verder op advies TD : of 1 mg (1 tablet) dag 4 : controle INR en verder op advies TD. Bij deze startdosering is veel expertise en kunnen wij vrij nauwkeurig aangeven wat het vervolgschema zal worden. Bij andere start of latere controle zal het meestal (veel) langer duren voor een patiënt stabiel is ingesteld. Bij iemand die dit middel eerder heeft gebruikt adviseren wij u te letten op vroegere doseringen en zowel bij extreem lage (minder dan 1 tablet per dag) of eerdere extreem hoge gebruiken (meer dan 6 tabletten per dag) uw startschema aan te passen. - Bij gebruik van Fenprocoumon < 70 jaar: dag 1 : 9 mg (3 tablet) dag 2 : 6 mg (2 tablet) dag 3 : 3 mg (1 tablet) > 70 jaar: dag 1 : 9 mg (3 tablet) of 6mg (2 tablet) (afhankelijk leeftijd en algemene toestand patiënt) dag 2 : 3 mg (1 tablet) dag 3 : 1½ mg ( 1/2 tablet ) Controle INR graag op dag 3 of 4. Wanneer het om praktische redenen (lang weekeind, feestdagen) noodzakelijk is een of twee dagen langer te doseren, dan bij Acenocoumarol graag verlengen met 2 resp. 1 tablet per dag, bij Fenprocoumon met 1 resp. ½ tablet per dag. Verzoeke het medicijn om 18.00 uur s avonds in te nemen, zodat bij afwijkende INR de dosering voor die dag door de Trombosedienst nog kan worden aangepast. Bij nieuwe instelling en hoog risico wordt naast de vitamine K antagonist gestart met LMWH (low-molecular-weight heparin). Zodra de INR stabiel is (meestal 2x > 2.0) wordt dit middel door de Trombosedienst gestaakt. Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 4

5. Nevenmedicatie Graag blijven wij als Trombosedienst op de hoogte van nieuwe nevenmedicatie, zeker waar deze invloed heeft op de werking van de vitamine K antagonisten. In het algemeen worden wij via de apotheken goed geïnformeerd. Zwak punt hierbij is de zelfmedicatie (vitamine preparaten of voedingssupplementen met vitamine K!). Graag in voorkomende gevallen uw regulerende oplettendheid! Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 5

6. Therapietrouw Bij aanwijzingen voor een gebrek aan therapietrouw instrueert de medewerker van de Trombosedienst allereerst opnieuw de patiënt en/of de persoonlijke coach. Afhankelijk van de oorzaak (zoals vergeetachtigheid of depressie) kan in overleg met de huisarts en de apotheek worden geadviseerd een medicijndoos aan te schaffen of de thuiszorg in te schakelen. Bij persisterende ernstige, risicoverhogende ontrouw kunnen voorschrijvende huisarts/specialist en Trombosedienst samen besluiten met het middel te stoppen. In voorkomende gevallen, waarin de Trombosedienst geen verantwoording meer over het gebruik kan dragen, zal de dienst van haar kant de controles staken. Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 6

7. Doorgeschoten instelling, te hoge INR Indien bij controle door de Trombosedienst de INR > 8,0 blijkt, krijgt de patiënt via de Trombosedienst een recept voor vitamine K, meestal 3 of 5 mg per os. Huisarts en patiënt worden door de Trombosedienst geïnformeerd, het middel wordt door de apotheek afgeleverd. Gebruikelijk volgt controle INR na 1 dag. Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 7

8. Bloedingen Ernstige bloedingen worden in de literatuur niet altijd op dezelfde wijze gedefinieerd. De Trombosediensten in Nederland definiëren en registreren: 1. Iedere bloeding die tot de dood leidt. 2. Iedere intracraniele bloeding. 3. Iedere bloeding die leidt tot bloedtransfusie en/of behandeling in een ziekenhuis. 4. Iedere gewrichtsbloeding, objectief gediagnosticeerd in het ziekenhuis, als ernstig. Alle andere bloedingen worden als niet ernstig geregistreerd. De handelwijze na het ontstaan van een bloeding zal afhangen van de ernst van de bloeding, de klinische situatie van de patiënt en de indicatie voor de antistollingsbehandeling. Bij een zeer kleine bloeding adviseren wij: - Afwachten als de laatste INR recent (< 2 weken) is gecontroleerd en in de therapeutische range lag en er geen verdere bijzonderheden zijn - Overige gevallen: INR bepalen binnen een week - Patiënt direct contact op laten nemen bij uitbreiding of recidief Bij overige niet-ernstige bloedingen: - Dosering verlagen (let op bij hoog risico op trombo-embolie): Acenocoumarol dosering verlagen gedurende 1 à 2 dagen. Fenprocoumon dosering verlagen en eventueel 1 à 2 mg vitamine K - INR zo spoedig mogelijk bepalen en dosering aanpassen of stop (bij INR = 4,0) en vitamine K, indien nodig - Zo nodig overleg adviserend specialist Bij bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn of niet ernstig lijken - Bij schedeltrauma overwegen de INR preventief te verlagen: Bij Acenocoumarol 1 dag stop, bij Fenprocoumon 1 à 2 mg vitamine K - Bedacht zijn op symptomen van een bloeding en de INR bij symptomen en/of na onderzoek snel verlagen met vitamine K Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 8

9. Ingrepen Het risico op bloeding bij een invasieve ingreep wordt bepaald door het type, de grootte en de duur van de ingreep, de voorgeschiedenis (bloeding bij eerdere ingrepen), bijkomende ziekten die het bloedingsrisico verhogen en door het gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers. In het algemeen zal een ingreep met een hoog bloedingsrisico worden uitgevoerd bij een INR = 1,5 en kan een ingreep met een matig bloedingsrisico bij een INR van 1,8-2,2 plaats vinden. Diep intramusculaire injecties geven weliswaar een laag risico op een bloeding maar kunnen een groot invaliderend haematoom tot gevolg hebben. Daarom wordt aanbevolen bij vaccinatie subcutaan of intracutaan te injecteren. Noodzakelijke i.m. injecties kunnen nadat alternatieve toedieningsvormen zijn overwogen, worden uitgevoerd bij een INR 1,8-2,2 Bij invasieve ingrepen met een laag bloedingsrisico kan de behandeling met VKA worden gecontinueerd, mits de INR niet boven de therapeutische range ligt en lokaal hemostatische maatregelen mogelijk zijn. Hiertoe behoren kleine dermatologische excisies en cataract operaties indien geen retrobulbaire anesthesie wordt toegepast. Zie ook bijgaand ter informatie het protocol dat recent met de tandartsen werd afgesproken. Het risico op arteriële of veneuze trombo-embolie bij het onderbreken van de antistollingsbehandeling hangt af van de indicatie voor deze behandeling en van het additief risico door de ingreep zelf. Hoog (jaarlijks risico >10%) risico op arteriële trombo-embolie lopen patiënten met - Geïsoleerd AF zonder klepgebrek, CHADS 4-6 - Geïsoleerd AF met rheumatische hartziekte - AF met mechanische hartklepprothese of herseninfarct - Mechanische mitraalklepprothese - Recent geplaatste hartklepprothese ( < 3 mnd) - Hartklepprothese met extra risicofactor - Mechanische aortaklepprothese van oudere generatie - Intracardiale trombus Matig (jaarlijks risico 5-10%) - Geïsoleerd AF, CHADS 2-3 - Mechanische aortaklepprothese van nieuwe generatie, zonder extra risicofactoren. - Recidiverende TIA/herseninfarct zonder cardiale emboliebron Laag (jaarlijks risico < 5%) - Geïsoleerd AF, CHADS 0-1 - Cerebrovasculaire ziekte zonder recidiverend TIA/herseninfarct NB: CHADS score: C: Congestive heart failure 1 punt H: Hypertension 1 punt A: Age > 75 jr 1 punt D: Diabetes mellitus 1 punt S: Stroke -CVA/TIA- 2 punten Hoog (maandelijks risico > 10%) risico op veneuze trombo-embolie lopen patiënten met - Binnen 1-3 maanden na VTE - VTE met trombofilie - Recidiverend idiopathische VTE Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 9

Matig (maandelijks risico 2-10%) - VTE 3-6 maanden geleden Laag (maandelijks risico < 2%) - VTE langer dan 6 maanden geleden Voor de individuele patiënt bepaalt de afweging tussen het risico op een bloeding en op een trombo-embolie het perioperatieve beleid bij het al dan niet stoppen met de VKA, het al of niet overbruggen met LMWH en het tijdstip van hervatten van LMWH/VKA na de ingreep. Het beleid bij het onderbreken van de behandeling moet erop gericht zijn deze zo kort mogelijk te laten duren en te bereiken dat de INR op de dag van de ingreep de gewenste waarde heeft. Intercollegiaal overleg tussen alle bij de ingreep betrokkenen is essentieel om het uiteindelijk beleid te bepalen. Acenocoumarol heeft een korte halfwaardetijd van 8-14 uur. Het middel is na 2-3 dagen uitgewerkt. Langer dan 3 dagen stoppen is in de meeste gevallen niet nodig. Toediening van vitamine K evenmin. Na een kleinere ingreep kan Acenocoumarol op de avond van de ingreep worden hervat, bij een grotere op de avond van dag +1. De INR bereikt snel de therapeutische range, in het algemeen binnen een week. Als LMWH wordt toegediend kan deze worden gestopt als de INR > 2,0 of 2,5 is, afhankelijk van de therapeutische range. Schematisch: Tijdstip Acenocoumarol LMWH dag -3 Stop Geen dag -2 Geen Start LMWH dag -1 Geen Stop LMWH 24 uur vóór de ingreep dag van ingreep Controleer INR indien gewenst. Herstart bij laag Geen of matig nabloedingsrisico Acenocoumarol met 1,5x de gemiddelde dagdosering dag +1 Herstart bij hoog nabloedingsrisico Herstart LMWH na 24 uur Acenocoumarol met 1,5x de gemiddelde dagdosering dag tussen +3 en +7 Controleer INR Stop LMWH bij INR > 2,0 of 2,5 Fenprocoumon heeft een veel langere halfwaardetijd van 120-200 uur, waardoor het effect van stoppen pas na 5-10 dagen wordt gezien, er zijn bovendien grote inter-individuele verschillen. Bij toediening van vitamine K 36-48 uur vóór de ingreep is het effect op de dag van ingreep maximaal. Toediening van LMWH vóór de ingreep is nu niet noodzakelijk, alleen in speciale gevallen te overwegen. Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 10

Schematisch: Tijdstip Fenprocoumon Vitamine K LMWH dag tussen -5 en -2 Controleer INR, stop of verlaag dosering bij INR boven therapeutische range dag -2 Geen 36-48 uur vóór ingreep dag -1 dag van de ingreep Geen Controleer INR indien gewenst. Herstart Fenprocoumon met 1,5-2x de gemiddelde dagdosering INR bij ingreep 1,8-2,2 bij INR 2,0-3,0: 0-4 mg bij INR 3,0-4,0: 5-9 mg bij INR > 4,0: 10 mg INR bij ingreep = 1,5 bij INR 2,0-3,0: 5-7 mg bij INR 3,0-4,0: 8-10 mg bij INR > 4,0: 10 mg dag +1 Start LMWH na 24 uur dag tussen +5 en +7 Controleer INR Stop LMWH bij INR > 2,0 of 2,5 Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 11

10. Afspraak met tandartsen over bloedige ingrepen Niet bloedige ingrepen zoals periodieke controle, sonderen, gaatjes vullen, wortelkanaalbehandeling, oppervlakkig tandsteen verwijderen boven het tandvlees, kunnen tijdens gebruik gewoon plaats vinden. Bij bloedige ingrepen zoals dieper tandsteen verwijderen onder het tandvlees, kroonomslijping, flapoperatie, extractie 1-3 elementen, plaatsen 1 3 implantaten, moeten risico s worden afgewogen. Enerzijds geeft tijdelijk stoppen met antistolling een duidelijk verhoogd risico op trombose met ernstige consequenties, anderzijds geeft doorgebruiken van de antistolling geen klinisch significante nabloedingen, zelfs niet bij extractie van meerdere elementen, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan: - Zo atraumatisch mogelijk werken. - Na extractie de wond hechten. - De patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeding gestopt is. - De patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% Tranexaminezuur mondspoeling, 4 maal daags gedurende 5 dagen vanaf de ingreep. - De patiënt ontvangt mondelinge en schriftelijke instructies over het postoperatieve beloop en de te nemen maatregelen bij een nabloeding. - De patiënt meldt zich telefonisch bij de tandarts als een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is. - De tandarts of zijn vervanger is voor de patiënt bereikbaar buiten kantooruren. - De INR is niet hoger dan 3,5. - Is de INR > 3,5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld, dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. - Patiënt mag tijdens/na de ingreep geen aspirine of NSAID s gebruiken. Wij spraken het volgende beleid af: - Tandarts stelt bloedige ingreep voor aan patiënt. - Patiënt neemt contact op met Trombosedienst: INR wordt 3 dagen voor de ingreep bepaald (bij weekeind 2 of 4 dagen tevoren). De Trombosedienst zorgt voor een juiste INR op het moment van de ingreep. Indien onmogelijk informeert de Trombosedienst de patiënt, die zelf contact opneemt met zijn tandarts. In voorkomende gevallen overlegt de Trombosedienst telefonisch met de tandarts. - Tandarts geeft recept voor 5% Tranexaminezuur mondspoeling: R/ Tranexaminezuur 50mg/ml mondspoeling 200ml S/ 4x daags mond zacht met 10 ml spoelen gedurende 5 dagen, niet inslikken! In voorkomende gevallen zijn wij als Trombosedienst ook bereid een recept hiervoor te schrijven. Bereikbaarheid en Protocollen Trombosedienst Emmen 12