Tergooi strijdt samen met patiënten tegen ongezonde leefgewoontes WETE NSCH JOURNAAL

Tergooi strijdt samen met patiënten tegen ongezonde leefgewoontes Sepsis-calculator vermindert onnodig antibioticagebruik spectaculair WETE NSCH APS02/ 2019 JOURNAAL Wetenschapsjournaal 1 voor huisartsen, specialisten, a(n)ios, opleiders en paramedische professionals

Voorwoord Het nieuwe ziekenhuis De oplettende lezer heeft het misschien al gezien: een nieuw gezicht in het voorwoord van het Wetenschapsjournaal. Dat klopt. Sinds anderhalf jaar ben ik lid van de raad van bestuur van Tergooi, onder andere wetenschap valt in mijn portefeuille. Ik heb destijds de overstap van het UMC Utrecht naar Tergooi gemaakt, onder meer vanwege de enorme ambitie van dit ziekenhuis. Zes afgeronde promoties en negentien lopende promotietrajecten vanuit Tergooi zijn daar een mooi voorbeeld van. Wetenschap brengt vooruitgang in de behandeling van onze patiënten en energie en enthousiasme bij dokters en verpleegkundigen. Het is een van de redenen dat ik wetenschap een warm hart toedraag. Maar er is meer. Om toekomstbestendig te zijn, heeft Tergooi de wetenschap hard nodig. Zo helpt wetenschap ons met het bouwen aan het (virtuele) ziekenhuis. Het nieuwe ziekenhuisgebouw wordt dertig procent kleiner dan de twee huidige locaties bij elkaar. Hier hebben we voor gekozen omdat we geloven dat we met digitale zorg op afstand, zoals ehealth, met minder ziekenhuismeters toch goede zorg te blijven verlenen. Misschien zelfs betere zorg. Is ehealth een hype of levert het daadwerkelijk een bijdrage aan betere zorg? En onder welke omstandigheden werken digitale toepassingen optimaal? Wetenschappelijke onderbouwing is nodig om de werking en het nut van ehealth-toepassingen goed te bepalen. In deze editie van het Wetenschapsjournaal kunt u lezen hoe in Tergooi wetenschappelijk onderzoek loopt naar begeleiding via internet voor een gezondere levensstijl. De keuze voor een compacter ziekenhuisgebouw is gewaagd en toont lef en ambitie. Zeker in een tijd waarin de laagcomplexe zorg van de UMC s naar Tergooi verschuift, de vergrijzing en de groei van het aantal chronisch zieken toeneemt en zorgbudgetten niet meegroeien. Maar door de zorg op een andere manier in te richten, kunnen we de kwaliteit ervan blijven verbeteren en inspelen op de behoefte van patiënten. Tegelijkertijd houden we ziekenhuiszorg betaalbaar. Janneke Brink raad van bestuur 2 Wetenschapsjournaal 3 De huisarts Huisarts Eva van de Beek voelt zich het meest senang als zij patiënten persoonlijk kan begeleiden, of het nu in een palliatief proces is of met een gezondere leefstijl. Laatst verhuisde ze met de praktijk naar een gezondheidscentrum. Ik mis de intimiteit van de kleine praktijk. 4 Nieuws Chirurg in opleiding Emma Westerduin is gepromoveerd op complicaties na operaties aan de endeldarm. Bij patiënten met relatief gezonde longen op de intensive care hoeft het teugvolume van de beademing niet te worden aangepast. Kaz van Schilt onderzoekt of de hyperviewcamera perifeer vaatlijden sneller en efficiënter opspoort. 6 Zetten beloningen en voordeeltjes aan tot een gezondere leefstijl? Tergooi is een van de ziekenhuizen die meedoen aan een groot wetenschappelijk onderzoek van het Amsterdamse gezondheidsbedrijf Vital10 naar preventie van de tien welvaartsziekten. Helpen beloningen om mensen te stimuleren een gezonde leefstijl ook op de lange termijn vol te houden? Biologisch gezien eten we nu eenmaal graag wat we voorhanden vinden, en dat is niet altijd de gezondste keuze. 9 Cijfers Verrassende cijfers en feiten uit Tergooi. 10 De casus In de geheugenpoli van Tergooi wordt het verloop van Alzheimer bij tachtigplussers onderzocht. Dit heeft geleid tot interessante conclusies. Een hoger opgeleide kan veel meer hersenweefsel inleveren en nog dezelfde cognitie houden. 12 Samenwerken Het Centrum voor Levensvragen biedt terminale en palliatieve patiënten spirituele zorg, ook na hun ziekenhuisopname. De consulent onderzoekt samen met de patiënt wat voor hem of haar van waarde is en wat kracht en houvast geeft. 13 Retrospectief Apotheker Inger van Heijl onderzoekt onnodig antibioticagebruik. Het viel haar tegen dat ze erg moest aandringen op medewerking van ziekenhuizen. Je moet er bovenop zitten maar niet irritant worden. Dat vereist een slimme werkwijze. 14 15 16 Tergooi Onderzoekt Vooruit Koen van Rhee, ziekenhuisapotheker in opleiding, ontdekte via een casereport dat de hoge dosering nitroprusside bij pasgeborenen enkel kortdurend gegeven kan worden. Anders kan een forse cyanide-intoxicatie optreden. Hiermee won hij voor de tweede keer de publieksprijs tijdens het jaarlijks wetenschapssymposium Tergooi Onderzoekt Vooruit. Van Binnen Uit In Van Binnen Uit vertellen Tergooimedewerkers die trials ondersteunen over hun onderbelichte taken. Dit keer vertelt Mireille Hooftman, datamanager oncologische medicatiestudies, hoe zij onderzoeksgegevens verzamelt en registreert. De promovendus Pasgeboren kinderen krijgen soms onnodig antibiotica toegediend. De arts vermoedt dan dat zij lijden aan sepsis terwijl achteraf blijkt dat toch niet zo is. De sepsis-calculator kan de onnodige toediening van antibiotica grotendeels terugdringen, ontdekte Niek Achten. Het probleem is dat deze gevaarlijke aandoening heel zeldzaam is. Het Wetenschapsjournaal is een uitgave van Tergooi. Tergooi, Postbus 10016, 1201 DA Hilversum. Uw reactie kunt u sturen naar: kverloop@tergooi.nl Redactie: Karin Arkenbout, Paul van der Linden, Frans Plötz, Marco Postma, Karen Verloop Teksten: Carine Damen, Marc Laan, Hilde Postma, Karen Verloop, Caroline Wellink Fotografie: Studio Kastermans Vormgeving en drukwerk: de Toekomst Niets uit deze uitgave mag op welke wijze dan ook worden verveelvoudigd zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever en auteursrechthebbenden. assistentes en ondersteunend perso- De intimiteit van de dorpspraktijk spreekt mij het meest aan. 1Waarom bent u huisarts geworden? Ik ben een generalist; ik kijk graag breed naar een patiënt. Ook vind ik het fijn patiënten echt te leren neel te delen. We kunnen hierdoor kennen en met ze mee te groeien als meer service bieden: bloedprikken familiearts. Mijn vorige praktijk was een dorpspraktijk in een stad met inloopspreekuren waarin we intensief contact onderhielden met onze patiënten. Ik houd erg van de intimiteit 2 5 van zo n kleine praktijk. Waar wordt u blij van? Als ik iemand verder kan helpen, die is vastgelopen: bijvoorbeeld een patiënt met een burn-out die ik weer op weg kan helpen met wat tips. Of als ik een patiënt in de laatste fase van zijn of haar leven goed kan begeleiden met palliatieve zorg. Als iedereen achteraf tevreden is over hoe de zorg is verlopen, geeft dat veel voldoening. Ik hou me ook graag bezig met leefstijl. Ik help mensen met overgewicht en suikerziekte graag die te veranderen ook al is dat niet altijd makkelijk. Zaken alleen oplossen met pillen, is 3 mijn stijl niet zo. Heeft u zorgen over het vak? De druk op huisartsen wordt steeds groter. We hebben steeds meer taken. Veel zorg is de afgelopen jaren vanuit de tweede lijn in de eerste lijn terecht gekomen. Het is wel terecht hoor, maar het is wel druk! We hebben ook steeds meer administratieve rompslomp: overal moet je papieren voor invullen. Het vinken, noem ik dat. 4 6 Waarom bent u dan toch verhuisd naar Terwijl ik liever vonk. U houdt van een kleine praktijk. een gezondheidscentrum? Het was altijd de bedoeling dat mijn praktijk uiteindelijk daar naartoe zou gaan. In Hilversum hebben patiënten behoefte aan multidisciplinaire gezondheidscentra, blijkt uit onderzoek. Daar zet de gemeente op in. Zelf heb ik er gemengde gevoelens over: ik zie de voor- en nadelen. Het is fijn om en ECG s maken bijvoorbeeld. Binnen een gezondheidscentrum overleg je ook gemakkelijk met de verschillende disciplines. In noodgevallen kun je elkaars patiënten opvangen. Maar sommige zaken vind ik jammer. De afstand tussen patiënten, assistentes en artsen is groter geworden. Ik mis de intimiteit van de kleine praktijk. Ook mijn inloopspreekuren heb ik opgegeven: die zijn onoverzichtelijk voor de assistentes. Is het ingewikkeld, dat samengaan? Zeker. Op voorhand hebben we vaak om de tafel gezeten: hoe moeten het pand en de inrichting worden? Daarnaast moesten we alle protocollen afstemmen, omdat we dezelfde assistentes delen. Het belangrijkste is: we hebben alle drie verschillende visies. Je moet het eens worden over essentiële punten: waar staan we? Wat is onze visie op zorg? We zijn nu bezig samen die visie te ontwikkelen. Daarbij moet je compromissen sluiten. In het begin is dat wat lastig. We zijn drie generaties huisartsen; de één is meer gewend samen te werken dan de ander. Langzaam zien we dat het beter gaat. We werken nu aan een gezamenlijk keurmerk. Dat helpt. Daardoor komt de samenwerking sneller op de rit te staan. We stemmen beter af - en de kwaliteit verbetert. Hoe verloopt de samenwerking met Tergooi? Goed! De specialisten zijn over het algemeen toegankelijk en welwillend om te overleggen. De communicatie is goed, ook al laat een ontslagbrief wel eens op zich wachten. Het is een fijn ziekenhuis om mee samen te werken. Ik ben erg tevreden. De huisarts Niet vinken, maar vonken, is het motto van huisarts Eva van de Beek (46). Onlangs is ze met haar huisartsenpraktijk van de Kamerlingh Onnesweg naar Medisch Centrum Liebergen verhuisd, samen met huisartsenpraktijk Pelgrim en huisartsenpraktijk Oost. Een gezamenlijke visie ontwikkelen: dat is de uitdaging. Eva van de Beek (46) studeerde geneeskunde aan de VU in Amsterdam, waarna ze de huisartsenopleiding bij het AMC volgde. Vanaf 2007 werkte ze vier jaar als waarnemend huisarts. In 2012 startte ze haar nul-praktijk in Hilversum Noord, waarmee ze in 2018 naar Medisch Centrum Liebergen verhuisde. Van de Beek volgde ook een opleiding Integrative Medicine and Health. Wetenschapsjournaal 3

Nieuws Groot beademingsonderzoek: huidige beleid voldoet Als een patiënt met relatief gezonde longen op de intensive care wordt beademd, wat is dan het meest gewenste ademteugvolume? Welke hoeveelheid lucht via de beademing veroorzaakt zo min mogelijk schade aan de longen en verhoogt, wanneer de patiënt is hersteld, hoe is de kwaliteit van leven? Tergooi deed mee aan een wereldwijd groot beademingsonderzoek. Dit resulteerde in het inzicht dat het huidige beleid voldoet én in een publicatie in het prestigieuze medisch tijdschrift JAMA. Bij patiënten met acute respiratory distress syndrom (ARDS) - een ernstige longaandoening die ontstaat door een ziekte van de longen of elders in het lichaam - moet het teugvolume van de beademing op de intensive care zo laag mogelijk zijn. Anders kan er schade aan de longen ontstaan. Het was nog niet bekend of dit ook geldt voor patiënten met relatief gezonde longen die op de intensive care aan de beademing liggen. Vandaar dat deze groep onder de loep werd genomen. De conclusie was dus dat huidige beleid voldoet. Het teugvolume hoeft bij deze groep patiënten niet lager te zijn dan de huidige standaard. Een lager teugvolume resulteerde niet in minder beademingsdagen, niet in een minder lang verblijf in het ziekenhuis en bracht ook geen mortaliteitsreductie, vertelt Gwendolyn de Vreede, ventilation practitioner in Tergooi. Teleurstellend? Het was een waardevol onderzoek, aldus De Vreede. Omdat het wetenschappelijke bewijs er nog niet was, wilden we met deze studie uitzoeken wat de beste en veiligste methode is die we landelijk en liefst zelfs wereldwijd kunnen toepassen. Nu weten we dat we met een teugvolume van ergens tussen de zes en acht milliliter per ideaal kilogram lichaamsgewicht goed zitten. Dan hoeven we de patiënt niet extra te sederen, is de behandeling voor de patiënt prettiger en is de uitkomst gelijk aan een lager teugvolume. Gerard Innemee, intensivist in Tergooi, vindt het goed dat er steeds opnieuw beademingsonderzoek wordt gedaan. Beademen met positieve druk is niet natuurlijk; de schadelijke stoffen die hierbij vrijkomen kunnen niet alleen de longen kwaad doen maar ook voor de rest van het lichaam. Meer onderzoek is nodig om te kijken hoe dit voorkomen kan worden. Als een geperforeerde of gangreneuze appendix niet binnen 8 uur wordt geopereerd leidt dit tot meer complicaties Bron poster J. de Jonge, symposium Tergooi Onderzoekt Vooruit 2019 Gepromoveerd Emma Westerduin promoveerde op vrijdag 10 mei aan de Universiteit van Amsterdam op onderzoek naar complicaties en hersteloperaties na verschillende soorten operaties met en zonder stoma vanwege endeldarmkanker. Ze kreeg haar bul uitgereikt in de Agnietenkapel in Amsterdam. Dr. Nanette van Geloven, chirurg in Tergooi, was haar copromotor. Bijna twee jaar werkte Emma Westerduin als onderzoeker bij Tergooi. Haar werk als arts-assistent chirurgie bij Tergooi was haar eerste baan. Daarnaast deed ze onder leiding van Van Geloven één dag in de week onderzoek naar naadlekkages na operaties voor tumoren in de endeldarm. Ook richtte ze haar onderzoek op redo-chirurgie : heroperaties waarbij na lekkage van een darmnaad opnieuw een darmnaad wordt gemaakt. Haar onderzoek wijst uit dat een nieuwe darmnaad vaak gaat lekken nadat een stuk darm is verwijderd. Dit kan een chronisch probleem veroorzaken. Een hersteloperatie is technisch vaak mogelijk, maar blijkt wel van invloed op de kwaliteit van leven. Het alternatief is een stoma. Een hersteloperatie lijkt alleen geschikt voor zeer gemotiveerde patiënten. Hyperviewcamera spoort perifeer vaatlijden op Tergooi gebruikt sinds begin dit jaar de hyperviewcamera. Kaz van Schilt onderzoekt of perifeer vaatlijden met deze camera sneller en efficiënter kan worden opgespoord. Is dat het geval, dan kan de hyperviewcamera op de poli en door de eerste lijn worden ingezet. Dat scheelt tijd en kosten. Een bijdrage van Stichting Vrienden van Tergooi heeft de aanschaf van de hyperviewcamera, ook wel Hyperview Imaging System, mogelijk gemaakt. Met deze draagbare camera maakt de arts foto s van de voetzolen van een patiënt en meet op basis daarvan het zuurstofgehalte in oppervlakkig weefsel. Een laag zuurstofgehalte kan duiden op een slechte wondgenezing en/of doorbloeding van de voeten, wat veroorzaakt kan worden door perifeer vaatlijden of diabetes. Kaz van Schilt, anios chirurgie in Tergooi, onderzoekt of de uitkomsten van de hyperviewcamera net zo betrouwbaar Dr. Emma Westerduin volgt op dit moment de opleiding tot chirurg binnen Tergooi. zijn als de uitkomsten van de nu nog gangbare enkel-armindex en teendrukmetingen. Dit doet hij samen met vaatchirurgen Evert-Jan Hollander en Nanette van Geloven en chirurg in opleiding Dominique Olthof. Bij deze drukmeting meten speciaal hiervoor opgeleide laboranten in het vaatlaboratorium de bloeddruk aan de enkel, voet of tenen. Van Schilt: Als de metingen van de hyperviewcamera correleren met de uitkomsten van de enkel-arm-index, zouden we de camera kunnen inzetten. Voordeel is dat dit in de poli- kliniek en in de eerste lijn kan worden gedaan; patiënten bij wie de uitkomst negatief is, hoeven dus niet meer naar het ziekenhuis voor uitgebreid onderzoek. Patiënten die wel perifeer vaatlijden of diabetes blijken te hebben, kunnen sneller worden gediagnosticeerd en doorgestuurd voor verder onderzoek, met als gevolg minder complicaties in de toekomst. Maar we onderzoeken nu eerst of het apparaat inderdaad datgene meet wat het zegt te meten. Bij een groot aantal patiënten met perifeer vaatlijden kijken we nu of de uitkomsten van beide onderzoeksmethoden vergelijkbaar zijn. 4 Wetenschapsjournaal Wetenschapsjournaal 5

Zetten beloningen en voordeeltjes aan tot een gezondere levenstijl? Digitale spaarkaart verleidt hartpatiënten tot gezondere leefstijl Mensen die hun ongezonde leefstijl aanpakken hebben minder snel last van welvaartsziekten als suikerziekte, kanker of een hartinfarct. Zij kunnen hierbij echter wel een steuntje in de rug gebruiken. Bijvoorbeeld een digitale spaarkaart met punten voor gezond gedrag, die recht geven op een gratis uitje of een bezoek aan een leefstijltrainer. Meerdere ziekenhuizen, waaronder Tergooi, gaan hiermee dit jaar aan de slag, in samenwerking met cardioloog Roderik Kraaijenhagen die zich heeft toegelegd op preventie van welvaartsziekten. Hartspecialist Roderik Kraaijenhagen windt er geen doekjes om: De meeste mensen zijn lui, als het er op aankomt gezond te leven. Onze omgeving werkt daar ook niet aan mee. Een mens is ontvankelijk voor vele verleidingen. Eten, drinken en weinig bewegen liggen dagelijks op de loer. Het gevolg is dat miljoenen gezonde mensen op een gegeven ogenblik last krijgen van de bekende welvaartsziekten als hart- en vaatziekten, kanker, longziekten, diabetes of reuma. Kraaijenhagen is eigenaar van het Amsterdamse gezondheidsbedrijf Vital10, genoemd naar de tien gezondheidsrisico s. De onderneming is samen met de universiteit Leiden en het LUMC initiatiefnemer van het BENEFIT-programma. Dit geeft mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een beloning wanneer zij hun leefstijl veranderen. Deze aanpak vormt een aanvulling op de reguliere zorg. Iedereen, ziek of gezond, kan lid worden van Vital10. BENEFIT geeft deelnemers een digitale spaarkaart, waarmee zij Vitaliteitspunten sparen. Via een app ruilen zij hun punten in voor allerlei voordeeltjes, zoals gratis bezoek aan een leefstijlcoach, korting op gezonde voeding of een ontspannen uitje. De organisatie werkt samen met diëtisten, voedingswinkels en sportscholen. Ook ziekenhuizen als Tergooi, Maxima MC, Jeroen Bosch en Alrijne hebben zich aangesloten als partners in de strijd tegen de tien risicofactoren die van een gezond mens een chronisch zieke kunnen maken. Verleiden tot gezondheid In een aantal Nederlandse ziekenhuizen begint dit jaar een groot wetenschappelijk onderzoek om uit te vinden hoe je mensen kunt verleiden tot een gezondere leefstijl. Kraaijenhagen: Uit studies blijkt dat in de westerse wereld slechts tien veel voorkomende beïnvloedbare risicofactoren goed zijn voor 70 procent van alle welvaartsziekten. Wij gaan proberen die risico s terug te dringen. De deelnemers aan het BENEFIT-programma worden regelmatig gecheckt op al die ziekteveroorzakers, vertelt hoofdonderzoeker Andrea Evers, hoogleraar aan de universiteit Leiden. Wij controleren op ongezonde eetgewoonten, De meeste mensen zijn lui, als het er op aankomt gezond te leven. bewegingsarmoede, slaapgebrek, roken, overgewicht, hoge bloeddruk, stress, cholesterol, bloedsuiker en disstress. Kortom, de belangrijke invloeden die in onze westerse samenleving inwerken op onze gezondheid. Een verbetering van leefstijl is niet op korte termijn lonend voor iemand, aldus Evers. Biologisch gezien eten we nu eenmaal graag wat we voorhanden vinden, en dat is niet altijd de gezondste keuze. In dit BENEFIT-programma gaan we mensen belonen om een gezonde leefstijl ook op de lange termijn vol te houden. Wij brengen de publieke zorg en de private wereld bij elkaar om de reguliere zorg te ontlasten, dat is het doel. Helpt belonen via spaarpunten eigenlijk wel? Hoe stimuleer je blijvend gezond gedrag bij mensen? Wekt persoonlijke begeleiding niet veel beter dan punten sparen via een app op je telefoon? Op deze vragen hopen de wetenschappers antwoorden te vinden. Evers: Wij weten dat je meer effect behaalt naarmate je mensen beter begeleidt. Maar persoonlijke coaching kost geld. Met een app en e-health-interventies bereik je wellicht meer mensen tegen lagere kosten. Wij gaan nu uitzoeken of dit werkt. Thuis bloeddruk meten Ook hartspecialist Kraaijenhagen gelooft in begeleiding op afstand via internet. Voor een gezonde leefstijl hoeven mensen heus niet steeds langs te gaan bij de huisarts of het ziekenhuis, vertelt de cardioloog. Ieder individu kan aardig goed zelf zijn gezondheidswaarden thuis meten, zoals je gewicht en je bloeddruk. Bloedwaarden zoals cholesterol en suiker controleer je simpel zelf met een vingerprik. Dat is nog goedkoper ook dan je te laten prikken in het ziekenhuis. Je stuurt de druppels per post naar een laboratorium en een dag later krijg je de uitslag. Je begeleidende BENEFITcoach krijgt bij verhoogde waarden een melding en kan contact met je opnemen voor een persoonlijk advies. De politiek heeft alle leefstijlinterventies in de zorg wegbezuinigd. Het hoofdidee achter het BENEFIT-programma is uiteindelijk te voorkomen dat mensen ziek worden en aan de medicijnen moeten. Kraaijenhagen: Preventie is heel belangrijk bij welvaartsziekten. Aderverkalking bijvoorbeeld begint al vroeg in de pubertijd, maar de symptomen komen vaak pas vijftig jaar later. Ons doel in dit project is uiteindelijk de-medicalisatie. Wanneer je de beïnvloedbare risicofactoren gezond houdt, stel je de welvaartsziekten uit. Dat leidt tot minder zorgvraag en dus tot verlaging van de kosten van de gezondheidszorg. 6 Wetenschapsjournaal Wetenschapsjournaal 7

8 Wetenschapsjournaal Een onderzoek in Rotterdam wees uit dat je zeven jaar langer leeft, wanneer je dat gezonder doet. Lachend: Al is het natuurlijk meer uitstel dan afstel. Uiteindelijk gaan we allemaal een keer dood. Nederland telt ruim vijf miljoen mensen met een chronische aandoening. Je zou zeggen dat er met preventie en zelfmanagement thuis heel wat geld te besparen valt. Toch bestaat er nog steeds geen samenhangende aanpak om welvaartsziekten aan te pakken, constateert Kraaijenhagen. Je zou mensen die uit zichzelf iets ondernemen om gezond te blijven bijvoorbeeld korting kunnen geven op het eigen risico van hun zorgpolis. Maar zoiets ligt politiek moeilijk. Hartpatiënten vallen een jaar na hun operatie al weer terug in ongezonde leefgewoonten. Proeftuin Daarom besloten de bedenkers van het BENEFITprogramma een proeftuin te beginnen voor preventie en revalidatie op afstand, via internet. De technologie hiervoor is voorhanden en wordt steeds betaalbaarder. Kraaijenhagen: Er vinden buiten de reguliere zorg om enorme ontwikkelingen plaats. De tech-industrie brengt gezondheidshorloges op de markt. Thuis bloeddruk meten is inmiddels heel gangbaar. Er komen steeds meer zorgapps op je mobiele telefoon, die bijhouden wat je beweegpatroon, slaapgedrag en stressgehalte is. En er zijn weegschalen die je vetgehalte weergeven. Wij haken met onze aanpak in op die golf van e-health-producten. Gemotiveerd blijven om gezonder te leven is helemaal niet zo vanzelfsprekend, weet cardioloog Kraaijenhagen. Patiënten zijn na een infarct en een dotterbehandeling tijdens de revalidatieperiode supergemotiveerd om gezond te leven. Hun conditie gaat met sprongen vooruit. Maar daarna neemt het leven van alledag weer de overhand. Na een jaar is driekwart van hen weer terug bij af qua ongezonde leefstijl. Dit komt onder meer door een gebrek aan nazorg na de hartrevalidatie. De zorgwereld heeft nooit iets gedaan aan dit terugvalverschijnsel. De huisarts doet trouw zijn bloedmetingen maar verdere interventie op het gedrag vindt nauwelijks plaats. Waarom niet? Dat wordt niet vergoed. Alle leefstijlinterventies zijn wegbezuinigd. Dat is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, was de afgelopen jaren de heersende politieke opvatting. Digitale spaarkaart Een van de BENEFIT-programma s begint dit jaar in Amstelveen, waar de lokale Albert Heijn al interesse heeft getoond voor deelname aan de digitale spaarkaart. Ook diëtisten en sportscholen in deze regio willen meedoen. Kraaijenhagen: Het doel van dit project is vast te stellen of mensen warmlopen voor kortingen en of lokale bedrijven bereid zijn kortingen te geven in ruil voor gespaarde Vitaliteitspunten. Bij een eerste proef vorig jaar in Tergooi kwamen wij er achter dat artsen en verpleegkundigen niet goed kunnen volgen wat hun patiënten nu eigenlijk in de praktijk deden aan hun leefstijl. Daarom willen wij ervoor zorgen dat dat de behandelend arts of verpleegkundige bij een patiënt nagaat of deze zijn leefstijl wil veranderen. In dat geval ontvangt de patiënt een voucher, een tegoedbon voor deelname aan een BENEFIT-programma. De patiënt schrijft zich in op een website en krijgt een login op zijn persoonlijke gezondheidsomgeving, waar hij geholpen wordt ongezonde leefstijlen te veranderen. De zorgverlener wordt hierdoor ontlast en wij hopen dat mensen hun gezonde leefstijl langer volhouden. Hoofdonderzoeker Evers: De komende drie jaar gaat een tiental ziekenhuizen in deze richting experimenteren. Dit wordt een wetenschappelijke studie waaraan veel patiënten meedoen. Zij krijgen coaching van een persoon of via een digitale app. Sinds begin dit jaar vergoedt de zorgpolis telemonitoring en teleconsulten tijdens de hartrevalidatie. Kraaijenhagen: Dit maakt het voor ziekenhuizen aantrekkelijk mee te doen aan deze aanpak. Roderik Kraaijenhagen is cardioloog. Samen met zijn vrouw, internist Sabine Pinedo, richtte hij twee jaar geleden het particuliere Amsterdamse gezondheidsbedrijf Vital 10 op, gespecialiseerd in hartrevalidatie. Andrea Evers is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden. Zij is hoofdonderzoeker van het BENEFIT-project, dat poogt hart- en vaatpatiënten met beloningen te verleiden tot een gezonde leefstijl. 30 65 25 40 6 20 35 In Tergooi werken op beide locaties 30 Pendelservice parkeerterreinen Brengen en halen kerkdienst Activiteitenbegeleiding ouderen Koffie/thee schenken poliklinieken Hulp bij lezen en invullen formulieren Service patiënten verpleegafdeling en SEH De jongste vrijwilliger is 19 jaar, de oudste 86. Cijfers 421 vrijwilligers Kinderopvang De Speelboeg 100 Patiëntenvervoer 100 Gastvrouwen Het oudste jubileum voor vrijwilligers is tot nu toe 35 jaar

Casus Uniek Alzheimeronderzoek in de geheugenpoli van Tergooi De geheugenpoli in Tergooi (locatie Blaricum) heeft een unieke databank. Daarin is met name veel informatie terug te vinden over het verloop van Alzheimer bij tachtigplussers een groep waar relatief weinig onderzoek naar wordt verricht. Neuroloog Jules Claus: Het is ongelofelijk interessant deze populatie te onderzoeken. Het hele leven van patiënten komt voorbij. De geheugenpoli is tien jaar geleden opgezet door Claus in samenwerking met geriater Jacqueline Schuur. Met adviezen van Philip Scheltens, hoogleraar neurologie en directeur van het Alzheimercentrum van het VUmc. De man met de nodige ervaring, aldus Claus. Vier dagen per week kunnen patiënten, die zich zorgen maken over hun geheugen en die door hun huisarts zijn doorverwezen, terecht bij de poli. Ze worden in een straatje onderzocht, waar ze cognitieve testen, een hersenscan, een elektrocardiogram, lab en lichamelijk onderzoek én een gesprek met de neuroloog en geriater krijgen. Neuroloog Claus: De heteroanamnese is ook heel belangrijk: het gesprek met de partner of kinderen. Geriater Jacqueline Schuur: Uniek van deze geheugenpoli is dat patiënten zowel door de geriater als de neuroloog worden gezien. De ene week is de neuroloog de hoofd- behandelaar en heeft de geriater een kort gesprek met de patiënt, de volgende week is het andersom. In het multidisciplinair overleg wordt vervolgens de diagnose gesteld, in samenspraak met de neuropsycholoog en opleidingsassistenten. Claus: Dat levert soms stevige discussie op. Schuur: Ja, want we willen die diagnose die heel bepalend is voor iemands leven heel zorgvuldig stellen. We denken dat de diagnostiek het beste is als je het gezamenlijk doet. Daarom kijkt ook de neuropsycholoog mee, die beoordeelt of de testresultaten misschien zijn beïnvloed door psychische problemen, zoals angsten, depressies of overspannenheid. De zorgvuldige diagnostiek en methodiek van de straatjes hebben de geheugenpoli een goede naam bezorgd: patiënten uit omliggende regio s melden zich regelmatig. Inmiddels zijn er 3600 à 3700 patiënten gezien op de poli. Claus: De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij wie wij de diagnose Alzheimer stellen, ligt op 81,5 jaar. Dat is een relatief oude populatie, als gevolg van de enigszins vergrijsde populatie in het Gooi. Interessant is de vraag of dementie bij tachtigplussers anders verloopt dan bij jongere mensen. Schuur: Er zitten twee kanten aan: ziektes verlopen bij ouderen vaak net wat milder en langzamer. Aan de andere kant zijn ze vatbaarder voor de interferenties van andere bijkomende problemen. Als ze bijvoorbeeld door een lichamelijke ziekte een delier krijgen acute verwardheid dan weet je dat die het beloop van dementie versnelt. Juist doordat er vaak andere problemen spelen, zijn tachtigplussers niet makkelijk te includeren in onderzoeken, zegt Schuur: Het beeld is door andere problemen vaak vertroebeld; daardoor is het in wetenschappelijk onderzoek lastig je pure onderzoeksvraag te beantwoorden. Claus: Maar we hadden wél die enorme dataset liggen van die bijna 4000 patiënten. Mijn collega Salka Staekenborg en ik besloten die in te voeren in de computer, zodat we met onze eigen databank onderzoek konden doen. Een student was vervolgens een jaar bezig met alle data in de computer in te voeren. Het leidde al tot vier publicaties. Claus: Onze eerste publicatie ging over de vraag: Klopt het dat dementie bij ouderen bijna altijd gemengde dementie is? In richtlijnen gaat men er altijd vanuit dat dat zo is: dat er hetzij door herseninfarcten, hetzij door wittestofafwijkingen een vasculaire component in zit. Maar wij zijn nagegaan: komen wittestofafwijkingen in de hersenen van Alzheimerpatienten in onze populatie nou meer voor dan bij controlepatiënten? Het antwoord is: nauwelijks! Je ziet die wittestofafwijkingen zowel bij controlepatiënten als bij Alzheimerpatiënten. In onze populatie is het meer een leeftijdseffect. Wij vinden ook niet veel meer herseninfarcten bij Alzheimerpatiënten, vergeleken met de controlegroep. Dus dat sprookje hebben we van tafel geveegd. In een volgend onderzoek van Salka Staekenborg en Jules Claus wordt een andere aanname ontkracht: dat wittestofafwijkingen altijd invloed hebben op cognitief functioneren. Dat is in onze populatie alleen bij érnstige wittestofafwijkingen enigszins het geval dat is slechts acht procent van het totale aantal patiënten. Hun laatste artikel gaat over cognitieve reserves en het beschermend effect van opleiding. Dat staat momenteel erg in de belangstelling. Wat wij zien is dat er een sterk effect van opleiding is op cognitie. Op het moment dat wij de diagnose Alzheimer stellen, blijkt dat hoogopgeleiden bij eenzelfde niveau van cognitie veel sterkere hippocampusatrofie hebben dan lager opgeleiden. Een hoger opgeleide kan veel meer hersenweefsel inleveren en nog dezelfde cognitie houden. Dat komt doordat hersenen van een hoger opgeleide meer netwerken hebben. Er kan meer kapot omdat er meer overblijft. En áls er iets kapot gaat, zijn er betere compensatiemechanismen. 10 Wetenschapsjournaal Wetenschapsjournaal 11

Samen werken Retrospectief Centrum voor Levensvragen biedt terminale en palliatieve patiënten spirituele zorg. Angst en zorgen hebben invloed op lichamelijke klachten 2013 begonnen als projectapotheker in Tergooi (net afgestudeerd). 2014 lid van het antibioticateam, het A-team. Combinatie van onderzoek doen en als apotheker werken. 2015 begonnen met promotieonderzoek (UMCU) over juist antibioticagebruik bij patiënten met longontsteking in Tergooi. Apotheker Inger van Heijl onderzoekt onnodig antibioticagebruik Aan het begin ben je heel naïef 2019 resultaten van zo n 4200 geïncludeerde patiënten zijn binnen. Het Centrum voor Levensvragen biedt professionele ondersteuning aan patiënten met zingevings- en levensvragen. Als zij deze zorg al in Tergooi ontvingen, zetten de consulenten van het Centrum deze thuis voort. Everdien Gardner van het Centrum voor Levensvragen Gooi en Vechtstreek nam het initiatief voor de samenwerking met Tergooi. In Tergooi vind ik veel kennis en bereidheid om de spirituele zorg te geven. Wat geeft mij de kracht om door te Daarnaast kunnen angst en zorgen leven? Wil ik nog verder? Palliatieve lichamelijke klachten verergeren. En en terminale patiënten worstelen dat terwijl steeds meer mensen juist bijna allemaal met zingevings- en thuis willen sterven. levensvragen. Alleen komen ze er niet snel uit en daarom krijgen ze, De consulenten van het Centrum tijdens hun ziekenhuisopname, voor Levensvragen zijn geschoold geestelijke of spirituele zorg aangeboden. Maar hoe gaat het verder, als ervaring met gesprekken over als geestelijk verzorgers en hebben de patiënt weer naar huis gaat? belangrijke menselijke vragen. Zij hebben diverse levensbeschouwelijke achtergronden. De consulent Tot voor kort kreeg een patiënt na thuiskomst geen begeleiding meer, onderzoekt samen met de patiënt vertelt Everdien Gardner, die het wat voor hem of haar van waarde is Centrum voor Levensvragen in 2018 en wat kracht en houvast geeft. opzette. Dit deed zij samen met Tergooi, Vivium, Amaris, Hilverzorg, Het Centrum voor Levensvragen Inovum en Kajan. Niet zelden viel zo werkt met zzp ers die ook vaak iemand daardoor in een zwart gat. een werkkring in het ziekenhuis hebben, vertelt Gardner. Dat is fijn want daardoor blijf je na ontslag uit het ziekenhuis met dezelfde persoon te maken hebben. De consulent kan hierdoor ook gericht doorverwijzen naar een collega. Er zijn daarnaast consulenten betrokken bij de PaTzgroepen (samenwerking huisarts en wijkverpleging) en het toekomstige Transmurale Palliatieve Team. Op deze wijze is de geestelijke verzorging ingebed in de totale zorg. Meer informatie: centrumlevensvragengooi.nl. Gericht inzetten van antibiotica dringt het onnodig gebruik hiervan terug en gaat resistentie tegen. In Tergooi werd een antibioticateam (het A-team) geformeerd om na te gaan in hoeverre de richtlijnen voor antibioticatoediening werden nageleefd. Het promotieonderzoek van apotheker Inger van Heijl, lid van het A-team, naar antibioticagebruik bij longontstekingpatiënten was een logische vervolgstap. Bij slechts dertig procent van deze groep werd de richtlijn gevolgd. Toen ik in 2012 een wetenschappelijke stage in Tergooi liep, wist ik dat onderzoek doen echt iets voor mij was. Ik hoef niet zo nodig met patiënten te werken, het zijn meer de medicijnen en de ziektes die mij interesseren. Er wordt bij longontstekingen smallspectrum-antibiotica geadviseerd maar artsen dienen vaak breedspectrum-antibiotica toe. Om dit te reduceren hebben we een stewardship-interventie ingevoerd: educatie, audit en feedback aan artsen. Sinds 2014 moeten ziekenhuizen een antibioticateam hebben. De teamleden evalueren wat artsen voorschrijven en als dat tegenstrijdig is met de richtlijn wijzen ze hen daar op. Deze gegevens gebruiken wij voor mijn onderzoek. Deze data hebben we geanalyseerd. Aan het begin van het onderzoek ben je heel naïef: je denkt dat ziekenhuizen wel enthousiast terugmailen als je ze vraagt mee te doen. Natuurlijk willen ze graag, maar ze hebben het ook erg druk. Van de dertig ziekenhuizen die ik aanschreef, reageerde meer dan de helft niet. Ik ben gaan bellen, heb hele schema s gemaakt met wie ik wanneer sprak. Je moet er bovenop zitten maar niet irritant worden. Dat vereist een slimme werkwijze. Een andere hobbel was dat we weinig geld hadden. De ziekenhuizen kregen weinig betaald voor de data die ze invoerden. We hebben de helft zelf moeten invoeren, dat was een hell of a job. Gelukkig deden de meesten mee uit eigenbelang. Sinds 2015 moet elk ziekenhuis een A-team hebben. Meedoen met mijn onderzoek betekende dat ik de interventies deed. Dat konden ze dan bij eventuele inspecties laten zien en het kostte hen minder tijd dan wanneer ze het zelf zouden doen. Zonder de interventies wordt in dertig procent van de longontstekinggevallen de richtlijn gevolgd. Artsen waren zich daar vaak niet bewust van. We hebben de interventies stapsgewijs ingevoerd. Iedere drie maanden kwamen er twee ziekenhuizen bij. Steeds lieten we zien hoe vaak de richtlijn werd gevolgd aan de hand van de gemeten resultaten. Inger van Heijl verricht onderzoek naar juist antibioticagebruik bij patiënten met longontsteking. Als lid van het A-team in Tergooi kwam ze in contact met de onderzoeksgroep in UMCU (Universitair Medisch Centrum Utrecht). Haar onderzoek is een samenwerking tussen Tergooi en deze onderzoeksgroep. 12 Wetenschapsjournaal Wetenschapsjournaal 13

Tergooi Onderzoekt Vooruit Van Binnen uit Koen van Rhee wint tweede keer publieksprijs Ik duik graag de boeken in als een behandeling niet volgens scenario verloopt De Sherlock Holmes van Tergooi Onderzoeksresultaten van allerlei studies moeten worden verzameld en geregistreerd. Onderzoekers hebben daar zelf geen tijd voor. Daarom doet de datamanager het voor ze. Hoe gaat dat? Mireille Hooftman, datamanager oncologische medicatiestudies in Tergooi, vertelt. Toedienen van bloeddrukverlager nitroprusside kan tot een cyanideintoxicatie leiden. Ook als er geen sprake is van risicofactoren bij de patiënt. Met een casereport over een patiëntje dat dit overkwam won Koen van Rhee, ziekenhuisapotheker in opleiding, voor de tweede keer de publieksprijs tijdens het jaarlijks wetenschapssymposium Tergooi Onderzoekt Vooruit. Toen een jaar geleden een meisje van een maand oud werd geopereerd aan een hartdefect, ontstond er bij haar een zeer hoge bloeddruk waarvoor een bloeddrukverlager moest worden ingezet. Dat werd nitroprusside, een bloeddrukverlager die ook cyanide bevat. Van nitroprusside is bekend dat het een cyanide-intoxicatie kan veroorzaken maar dit gebeurt dan veelal pas na drie dagen en als de patiënt ook risicofactoren als nier- of leverfunctiestoornissen heeft. Bij dit kindje trad deze intoxicatie echter al binnen veertien uur na toediening op, terwijl de dosering conform de normale standaard was en bekende risicofactoren waren uitgesloten. De intoxicatie werd herkend, waarop de arts toediening van het geneesmiddel staakte. Het herstel zette zich in. Gelukkig liep dit goed af. Maar we wilden natuurlijk achterhalen waarom deze intoxicatie was opgetreden, vertelt Koen van Rhee, bijna afgestudeerd ziekenhuisapotheker en promovendus in Tergooi. Niet alleen uit nieuwsgierigheid, maar ook omdat het belangrijk is eventueel nog onbekende bijwerkingen van dit geneesmiddel te melden, zodat deze in de doseerstandaard worden opgenomen. Na bestudering van de literatuur vond de ziekenhuisapotheker in opleiding dat de hoge dosering nitroprusside enkel kortdurend gegeven kan worden. In de doseerstandaard stond niet vermeld welke dosering voor kortdurend en welke dosering voor langdurig gebruik geschikt is. Die on- duidelijkheid heeft er toe geleid dat bij dit kindje een forse cyanide-intoxicatie optrad. Dit hoeft nu niet meer te gebeuren; dankzij het casereport dat wij hierover hebben geschreven, is kinderformularium aangepast. Het is de tweede keer dat Van Rhee de publieksprijs won tijdens Tergooi Onderzoekt Vooruit. Twee jaar geleden nam hij de prijs mee naar huis voor zijn presentatie over aanbevel- ingen rond het antidotum voor digoxine. Hijzelf geeft aan dat het vooral toeval is. In Tergooi word ik gestimuleerd onderzoek te doen. Als je iets opvallends of afwijkends tegenkomt tijdens je werk, dan is het nuttig er iets mee te doen. Ik heb nu het geluk gehad dat op basis van die bevindingen, ook daadwerkelijk een protocol of doseerrichtlijn is aangepast. Ja, dat motiveert zeker om de boeken in te duiken als een behandeling niet volgens verwachte scenario s verloopt. Jij bent sinds kort niet meer researchmedewerker, maar datamanager: wat is het verschil? Toen mijn functie als medisch secretaresse op de longafdeling vier jaar geleden verdween, ben ik het datamanagement rond een net opgestarte studie naar immunotherapie gaan doen. Al snel deed ik dit ook voor medicatiestudies van andere vakgroepen. Als researchmedewerker voerde ik daarnaast allerlei administratieve taken uit. Omdat het aantal studies in rap tempo toenam, werd dit teveel. Bovendien worden de farmaceuten steeds strenger met de deadlines rond de dataverwerking. Daarom ben ik sinds kort datamanager; ik verzamel de onderzoeksresultaten van alle oncologische medicatiestudies die in Tergooi lopen. Bij welke medicatiestudies ben jij betrokken? Voordat een farmaceut een nieuw medicijn op de markt kan brengen, wordt in diverse fases onder meer de werkzaamheid en veiligheid onderzocht. Als wij voldoende patiënten voor de studie hebben én we kunnen binnen de gestelde tijd data verzamelen en registreren, doen we mee. Veelal studies naar behandeling van vergevorderde kanker. Meestal wordt onderzocht of het nieuwe medicijn beter werkt dan het bestaande en of het bijwerkingen heeft. Welke patiëntgegevens verzamel jij voor deze studies? Wij voeren patiëntinformatie in de database van de farmaceut. Zo zijn er vragen over de medische voorgeschiedenis: wanneer is de kanker ontstaan? Welke onderzoeken zijn er toen gedaan? Welke behandelingen heeft de patiënt gehad? We noteren de bijwerkingen van het nieuwe medicijn en elke zoveel weken wordt met een CT-scan de status van de tumor bekeken. Veel informatie haal ik uit ons eigen elektronisch systeem. Maar ik heb ook overleg met de hoofdonderzoeker en de studiecoördinatoren. Wij werken altijd volgens het protocol van de farmaceut; ik ben intern een extra controle daarop. Je doet dus veel speurwerk? Inderdaad. Ik voel me soms echt de Sherlock Holmes van Tergooi. Dan worden bijvoorbeeld bijwerkingen genoteerd, maar dan check ik samen met de behandelend onderzoeker of deze daadwerkelijk vanwege het medicijn zijn en niet gerelateerd aan de voorgeschiedenis van de patiënt. Het is elke keer een puzzel met altijd stukjes die niet meteen passen. Wat zou je aan je werk willen veranderen? Ik zou wel een collega willen hebben. Ik heb het vaak te druk en dan nemen researchcoördinatoren mijn werkzaamheden over. Dat is zonde, want zij kunnen hun tijd beter besteden aan andere zaken, zoals het coördineren van een studie en opzetten van nieuwe studies. Ik wil me inschrijven in het kwaliteitsregister van de beroepsvereniging; om geregistreerd te blijven moet ik dan jaarlijks studiepunten halen. Met dit keurmerk laten we als ziekenhuis zien dat we topkwaliteit leveren. Mireille Hooftman datamanager 14 Wetenschapsjournaal Wetenschapsjournaal 15

De promovendus Sepsis-calculator belangrijk wapen in de strijd tegen onnodig antibioticagebruik bij pasgeborenen Pasgeboren kinderen krijgen soms onnodig antibiotica toegediend. De arts vermoedt dan dat zij lijden aan sepsis terwijl achteraf blijkt dat toch niet zo is. De sepsis-calculator kan de onnodige toediening van antibiotica grotendeels terugdringen, ontdekte Niek Achten. Sepsis is een levensbedreigende ontregeling van het lichaam, vaak in reactie op een bacteriële infectie. Ongeveer vijf procent van de baby s krijgt antibiotica, vertelt Niek Achten. Achteraf blijken de meesten helemaal geen sepsis te hebben gehad. De onderzoeker ontdekte dat het gebruik van antibiotica bijna gehalveerd kan worden wanneer kinderartsen gebruik maken van een sepsis-calculator. Dat is een computermodel waarmee je veel beter dan tot nog toe het risico berekent of een pasgeborene inderdaad lijdt aan sepsis. Het probleem is namelijk dat deze gevaarlijke aandoening heel zeldzaam is. Slechts één op de duizend geborenen krijgt ermee te maken. Maar veel allerkleinsten vertonen verschijnselen die erg veel lijken op die van sepsis, bijvoorbeeld een versnelde ademhaling. De arts heeft in zo n geval maar enkele uren om te beslissen of hij antibiotica zal toedienen. De kindjes hebben een beperkt immuunsysteem en weinig reserves. Dan kan een sepsis binnen enkele dagen acuut dodelijk aflopen. Het maken van een kweekje van de bacteriën in het lab kost dagen tijd. De dokter neemt daarom geen risico en geeft antibiotica. Better safe than sorry, luidt de motivatie. Maar antibiotica is minder onschuldig voor pasgeborenen dan twintig jaar geleden gedacht werd. Het kind wordt weggehaald bij de moeder om in het ziekenhuis een infuus en bloedafname te krijgen. Ook op de lange duur kan antibiotica negatieve gevolgen hebben. Bijvoorbeeld een duidelijke verandering in de darmflora van het kind. En jaren later zien we nog verhoogde risico s, zoals auto-immuunziekten. Promovendus Achten besloot in 2015 in Tergooi te onderzoeken of de sepsis-calculator, die kort daarvoor in de Verenigde Staten ontworpen was, artsen inderdaad beter zicht geeft op de vraag of een zuigeling lijdt aan sepsis. De calculator staat online en de arts voert anoniem de zichtbare ziekteverschijnselen bij het kind in, bijvoorbeeld snelle ademhaling. Ook andere verdachte gegevens neemt de calculator mee in zijn oordeel, zoals een te vroege geboorte en koorts bij de moeder tijdens de bevalling. Het resultaat was tamelijk spectaculair. Ik ontdekte dat artsen die de calculator gebruiken, 44 procent minder vaak besluiten tot antibiotica, aldus Achten. Trots vertelt hij dat hij en zijn mede-onderzoekers deze bevindingen vorig jaar hebben gepubliceerd in het vakblad European Journal of Pediatrics. Ik ben erg blij dat dit straks betere zorg voor pasgeborenen oplevert. De calculator werkt in iedere smartphone en is dus makkelijk toegankelijk. Het onderzoek bij bijna vierduizend pasgeborenen was een monnikenwerk. Het verzamelen van de gegevens duurde langer dan gedacht. Ik moest het de eerste jaren combineren met mijn werk als zaalarts, inclusief de nachtdiensten. Dat was een hele puzzel, maar met hulp van collega s is dit gelukt. Dit jaar krijg ik een wetenschapstoelage van het ziekenhuis, nu kan ik mij volledig aan het onderzoek wijden. Hopelijk zal ik hierdoor in 2020 promoveren. In mijn proefschrift beschrijf ik hoe de calculator de zorg kan verbeteren. Niek Achten (1990) studeerde geneeskunde in Utrecht en liep een wetenschapsstage aan de Vanderbilt University in Nashville. Hij werkte als artsassistent kindergeneeskunde in Nederland en Suriname. Zijn promotieonderzoek voert hij uit in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo en in Tergooi locatie Blaricum, samen met het AMC.