Leerlinggegevens Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Burgerservicenummer Geboorteplaats en land Datum in NL (bij niet in NL geboren) Nationaliteit(en) Postcode/woonplaats nummer(s) Basisschool / BRIN nummer ouder(s)/verzorger(s) 1) 2) Dit formulier geldt als in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs pagina 1
Schooladvies basisschool In te vullen door de basisschool praktijkonderwijs vmbo basisberoepsgerichte leerweg vmbo basis-/kaderberoepsgerichte leerweg vmbo kaderberoepsgerichte leerweg vmbo kaderberoepsgerichte leerweg/mavo mavo mavo/havo havo havo/vwo vwo Plaatsingsadvies basisschool In te vullen door basisschool na overleg met ouder/wettelijk vertegenwoordiger/verzorger Locatie & eventueel leerroute praktijkonderwijs/basis Arkelstein leerroute pro leerroute pro/basis vmbo basisberoepsgerichte leerweg De Marke Zuid vmbo basisberoepsgerichte leerweg Het Stormink vmbo basisberoepsgerichte leerweg vmbo basis-/kaderberoepsgerichte leerweg De Marke Zuid 2-jarige vmbo basis-/kaderberoepsgerichte leerweg Het Stormink vmbo basis-/kaderberoepsgerichte leerweg vmbo kaderberoepsgerichte leerweg/mavo De Marke Noord vmbo kaderberoepsgerichte leerweg/mavo Het Stormink leerroute vmbo kaderberoepsgerichte leerweg/mavo persoonlijk leren vmbo kaderberoepsgerichte leerweg/mavo mavo/havo De Marke Noord mavo/havo leerroute Het Corberic mavo/havo Het Stormink leerroute mavo/havo persoonlijk leren mavo/havo havo/vwo De Boerhaave havo/vwo De Marke Noord leerroute Het Corberic havo/vwo Het Stormink havo/vwo atheneum De Boerhaave leerroute ecolyceum atheneum Het Stormink atheneum leerroute tto atheneum gymnasium De Boerhaave gymnasium leerroute ecolyceum gymnasium Dit formulier geldt als in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs pagina 2
Vrijwillige ouderbijdrage IBAN nummer Naam rekeninghouder Plaats rekeninghouder Dit is GEEN automatische incasso. Uw gegevens worden gebruikt bij eventuele terugbetaling. Ondersteuningsvraag In te vullen door de basisschool. In te vullen door de basisschool Leerling heeft een ondersteuningsvraag Nee Ja Leerling heeft een dyslexieverklaring Nee Ja Medische gegevens Naam huisarts nummer huisarts Onder behandeling specialist Medicijnengebruik Ja, namelijk Ja, namelijk Dit formulier geldt als in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs pagina 3
Overige opmerkingen Wens klasplaatsing Mijn zoon/dochter wil graag in de klas bij: We houden rekening met ingediende wensen. Garanderen kunnen we het niet. Terugkoppeling basisonderwijs Voor de leerkrachten in groep 8 is het van belang terugkoppeling te krijgen over hoe het met uw kind in het voortgezet onderwijs gaat. Dit als vervolg op het afgegeven schooladvies. Geeft u toestemming voor het verstrekken van de studievoortgang/resultaten van uw kind aan de basisschool? Ja Nee Dit formulier geldt als in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs pagina 4
Ondertekening Door onder dit formulier uw handtekening te zetten verklaart u: Kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het digitale overstap service onderwijs dossier. Dat de directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigde toestemming heeft, als het noodzakelijk is voor de toelating, informatie op te vragen bij de huidige school van uw kind en/of andere externe instanties. Toestemming te geven de informatie uit dit dossier te gebruiken voor het indienen van een aanvraag voor praktijkonderwijs bij het Samenwerkingsverband VO Deventer, indien uw kind voldoet aan de criteria voor praktijkonderwijs. Meer informatie: www.samenwerkingsverbandvodeventer.nl De informatie in het leerling-dossier wordt digitaal beschikbaar gesteld aan de directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigden. Als u bezwaar heeft tegen het opvragen van informatie bij de basisschool of andere instanties kunt u dat schriftelijk kenbaar maken bij de Centrale Directie van het Etty Hillesum Lyceum. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats Datum Naam ouder/wettelijk vertegenwoordiger/verzorger 1 Naam ouder/wettelijk vertegenwoordiger/verzorger 2 Naam directeur basisschool Handtekening ouder/wettelijk vertegenwoordiger/verzorger 1 Handtekening ouder/wettelijk vertegenwoordiger/verzorger 2 Handtekening directeur basisschool Basisschool: Wilt u voor uw eigen administratie een kopie maken van dit formulier als bewijs van in- en uitschrijving? NB: In verband met de wet op de privacy worden de door u verstrekte gegevens vertrouwelijk behandeld. Dit formulier geldt als in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs pagina 5